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CURSO: DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

UNIDAD 3: FASE 4 - INFORME PSICOLÓGICO Y DE CONTEXTOS

GRUPO 403024_6

CLAUDIA CATALINA MELENDEZ FRANCISCO LOPEZ JULIAO MAIGEL DE JESUS FOLGOZO FRANKLIN ANTONIO IBARRA DAYANA PAEZ

TUTORA: LUISA FERNANDA CLAVIJO

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES ECSAH PSICOLOGIA

BARRANQUILLA 2018

APORTES FRANCISCO LOPEZ JULIAO Definir la diferencia entre evaluación e informe psicológico. Una evaluación psicológica es un proceso de recogida de información dirigida por un psicólogo especializado, hay diferentes herramientas (test y entrevistas) creadas para este fin. Normalmente la evaluación aporta información sobre el funcionamiento y capacidades de la persona en determinadas áreas, y ayuda a predecir el comportamiento y funcionamiento en el futuro. A menudo el objetivo es identificar posibles síntomas y/o realizar un diagnóstico, su finalidad por la que se realiza este proceso determina las pruebas y el posterior informe. El informe psicológico es documento escrito, minucioso e histórico de hechos referidos a una evaluación psicológica, su objetivo de trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, tests, todos dentro del marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo. El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. Los informes psicológicos pueden ser de diversos tipos según para qué se soliciten. Los hay judiciales, personales, los dirigidos a padres y educadores e, incluso hoy día los que se realizan para obtener el certificado de Idoneidad para la adopción. Para mayor ilustración encontré en el siguiente enlace sin identificar autor, fecha u otro dato. http://colpsicologostuc.org.ar/wordpress2016/wpcontent/uploads/2011/10/criterios_para_informe_psico.pdf Esta información transcrita textualmente muestra en forma ordenada datos interesantes a tener en cuenta sujetos a debatir (para esto es esta sección del foro) la cual verifique que coincide con muchas lecturas referenciadas abajo. CRITERIOS DE INFORME PSICOLOGICO 1. CERTIFICADO/CONSTANCIA 1.1. Concepto Es un documento manuscrito que informa de la ocurrencia de hechos o situaciones relacionadas con la persona atendida por el psicólogo, debiendo basarse en registros objetivables. 1.2. Finalidad a. Certificar comparecencias del atendido b. Certificar el curso del tratamiento o asistencia c. Brindar Información: tiempo de tratamiento, horarios.

d. Indicar licencia laboral: tiempo y motivo. 1.3. Estructura Por ser un documento de valor legal, debe contener las mismas formalidades del Informe: en papel membretado en el que conste apellido y nombre y número de matrícula profesional, como también el domicilio y localidad. Por no contener necesariamente descripción de causas psicológicas, no es necesario la constancia de síntomas y/o motivos de consultas. El Certificado/Constancia también contendrá: Apellido y nombre del consultante, número de documento y/o de afiliación al sistema de seguridad social. El contenido debe estar transcripto en forma manuscrita por el psicólogo, en forma corrida y sin espacios en blanco para evitar riesgos de agregados. Si es necesario la utilización de párrafos, el psicólogo deberá completar los espacios con líneas de puntos. 2. INFORME PSICOLÓGICO 2.1. Concepto Es un documento manuscrito que informa de la ocurrencia de hechos o situaciones relacionadas con la persona atendida por el psicólogo, debiendo basarse en registros objetivables. 2.2. Finalidad La finalidad del informe será siempre la de presentar resultados y conclusiones de la evaluación Psicológica. En función del motivo de demanda de la evaluación, el Informe podrá destinarse a finalidades diversas, tales como: asesoramiento, diagnóstico, pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es el motivo de petición de la evaluación, el que define el objetivo del Informe. 2.3. Estructura Independientemente de las finalidades a que se destine, el Informe es un elemento de naturaleza y valor científico, debiendo ser su redacción clara, precisa y coherente, y accesible a la comprensión del destinatario. Los términos técnicos deben por lo tanto, estar acompañados de las explicaciones y fundamentos teóricos que lo sustenten. Independientemente de la finalidad del Informe, el mismo debe contener como mínimo cuatro partes: 2.3.1. Encabezamiento Es la primera parte del Informe, y aquí tiene: • Datos del autor del Informe: nombre y apellido del psicólogo, domicilio y número de matrícula profesional. • Datos del evaluado: nombre y apellido, edad, domicilio. • Finalidad: motivo de la evaluación, ya sea para inicio o prórroga de tratamiento, pericia judicial, evaluación laboral, etc. 2.3.2. Introducción Esta parte es la destinada a la narración sucinta de los hechos. Se inicia con las razones de la demanda de evaluación, seguida de la información recolectada por el psicólogo. Esta

información se refiere a los datos de la persona evaluada, los hechos y/o síntomas presentados por el solicitante, y también la descripción del proceso realizado y los procedimientos o técnicas utilizadas en la recolección de datos. La introducción es una manera de narrar o exponer los datos, contextualizándolos en la metodología empleada, posibilitando asimismo la comprensión del material analizado. Puede haber variaciones en la narración, provenientes del estilo de redacción del psicólogo, de la diversidad de demandas de evaluación, de la terminología técnica propia de los instrumentos utilizados. Importa destacar que la estructura del Informe será la misma. Entonces, la introducción cuenta con: • Los hechos motivadores causantes de la demanda de evaluación • Los procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección de datos, en el marco referencial teórico que los sustentan. Presentar modelos para este punto es una tarea compleja. El psicólogo hará una narración detallada de los hechos obtenidos a través de la metodología aplicada (entrevista, número de entrevistas, tests aplicados, etc.). Es decir, indicará como obtuvo los datos y qué referencia teórica sostiene la metodología aplicada. 2.3.3. Descripción Es la parte del Informe donde el psicólogo hace una exposición descriptiva en forma metódica, objetiva y con fidelidad a los datos recogidos. En esta exposición, debe respetar la fundamentación teórica que sustenta el instrumental técnico utilizado, tanto como los principios éticos y las cuestiones relativas al secreto profesional, recomendándose que debe ser relatado lo que fuera necesario para el esclarecimiento del caso, todo de acuerdo con lo que dispone el Art……del Código de Ética Nacional. Esta parte, es importante ya que la descripción y el análisis fundamentado guiarán al psicólogo para las conclusiones de la evaluación solicitada, y facilitará el entendimiento por parte del solicitante. El psicólogo en esta parte podrá valerse de citaciones o transcripciones, que reforzarán las conclusiones y su análisis. No debe hacer afirmaciones sin sustento en los datos obtenidos y en las teorías, debiendo tener lenguaje preciso, claro y exacto especialmente cuando se refiere a datos de naturaleza subjetiva, cuidando el resguardo del secreto profesional de acuerdo con las normas éticas y deontológicas. El contenido debe tener: • Una presentación clara (enumerarlos incluso) de los hechos o datos que son el sustento y fundamento del juicio; • Si el dato ha sido obtenido por un método (técnica de medición), cuál es y de dónde se infiere; • Explicitación de la categoría que van a ser leídos o interpretados esos datos o hechos; • Observaciones, donde puede explicitarse lo que resultó insuficiente o recomendable de continuar analizando. 2.3.4 Conclusiones Es la parte final, conclusiva del Informe. El psicólogo va a especificar y dar énfasis a las evidencias encontradas en el análisis de los datos a partir de las referencias adoptadas, que

sostengan el resultado al que el psicólogo llegó, sustentando así la finalidad que se propuso. Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe entonces el juicio estar en consonancia directa con los hechos. Las suposiciones o las hipótesis, no pueden formar parte de un informe psicológico. 2.3.4.1 Estructura de la Conclusión Es la parte narrada de forma objetiva, directa, donde después de breves Consideraciones el psicólogo expone el resultado. Luego de esta narración, Conclusiva, el Informe queda cerrado, con la indicación de la fecha y la firma del psicólogo Estructura de informe psicológico 1. Datos generales. 1.  Nombre.  Edad.  Sexo.  Lugar y fecha de Nacimiento.  Ocupación.  Estado civil.  Lugar y fecha de entrevista y evaluación.  Grado de escolaridad. 2. Motivo de consulta. 3. Observaciones generales de la consulta. 4. Antecedentes relevantes. 5. Pruebas psicológicas aplicadas. 6. Interpretacion de los resultados. 7. Conclusiones. 8. Recomendaciones. 9. Firma. Propuesta de intervención desde la Psicologia Educativa Psicología Educativa Disciplina que estudia los procesos de enseñanza – aprendizaje a fin de comprender y mejorar tales procesos; para ello aplica los métodos y las teorías de la psicología, los propios, así como los de otras disciplinas afines al campo educativo. Se concentra en el estudio psicológico de los problemas cotidianos de la educación de los que derivan principios, modelos, teorías, procedimientos, métodos de instrucción e investigación. Stanley Hall (Adolescencia – Primer Psicólogo Educativo). Henry Wallon (Desarrollo y Educación). Jean Piaget (Teoría Psicogenética – El desarrollo intelectual). Erik Erikson (Teoría Psicosocial – El desarrollo de la personalidad).

Lev Vigotsky (Teoría Sociocultural – ZDP / Andamiaje. Edward L. Thorndike (Aprendizaje animal). John B. Watson (Fundador del Conductismo). Burrhus Frederick Skinner (Condicionamiento operante – ingeniería social). La psicología educativa interviene en los ámbitos personales, familiares, organizacionales, institucionales, socio-comunitario y educativos en general, donde la intervención educativa o académica es un programa específico o una serie de pasos para ayudar a un niño a mejorar en un área de necesidad, utilizando estrategias de intervención como el conjunto coherente de recursos utilizados por un equipo profesional disciplinario o multidisciplinario. Dentro de la intervención y las estrategias de intervención se proponen tres grandes áreas: Procesos cognitivo Factores psicosociales Factores escolares Proceso cognoscitivo • Lograr la atención, concentración y memoria para mejorar el desenvolvimiento personal al interior del medio social. • Utilizar estrategias de autocontrol, basadas en la autorreflexión de sus propios actos. • Fomentar la autoestima positiva, partiendo del reconocimiento del esquema corporal. • Explorar el entorno familiar y social, teniendo en cuenta la participación del niño en el nivel. • Realizar actividades que conlleven a la asimilación de nociones básicas del pensamiento lógico-matemático; tales como, conservación, clasificación, seriación y correspondencia. • Iniciar el proceso de lecto-escritura, reconociendo su funcionalidad en el medio social. Habilidades Comunicativas: • Comprender textos orales sencillos; tales como, descripciones, narraciones y cuentos breves. • Escuchar, interpretar y ejecutar de instrucciones simples. • Expresar libremente pensamientos, necesidades, o sentimientos a través de lenguaje gestual o verbal. • Identificar algunos medios convencionales de comunicación Factores psicosociales (Orientación para la familia): • Ofrecer al niño-a un ambiente de seguridad, comunicación, serenidad, comprensión y afecto. • Eliminar actitudes de sobreprotección. • Evitar los estilos de autoridad rígidos y la exigencia excesiva de perfección en el niño-a.

• Desarrollar hábitos correctos de autonomía y rutinas en la dinámica familiar adecuados a su edad en relación a la alimentación, higiene, vestido, orden… • Asignar responsabilidades adecuadas a su edad que repercutan positivamente en la familia. • Establecer normas básicas de funcionamiento en el hogar. • Incidir en lo positivo, destacando sus puntos fuertes, reforzando las tareas que el niño realiza adecuadamente y utilizando con frecuencia el refuerzo social. • Buscar actividades físicas de carácter lúdico que permitan descargar las tensiones que experimentan los niños durante la jornada escolar. • Facilitar al máximo la interacción con sus compañeros, vecinos y amigos de su edad (actividades extraescolares, salidas, parques, fiestas, espectáculos). • Mantener una comunicación recíproca y continuada con la escuela para coordinar las acciones. • Enseñar conductas adecuadas de interacción social no verbal y verbal (cómo saludar, cómo pedir jugar, cómo acercarse,…). • Actuar como mediador con otros niños (comenzar a jugar con el niño y los otros para facilitar la interacción entre ellos). • Jugar con él y otros niños a juegos que requieran una limitada producción verbal (el parchís; la oca; dominós; juegos de cartas, quién es quién,...) • Planificar situaciones que faciliten la comunicación verbal con otros (invitar a niños a casa, ir a hacer recados, compras, acudir al parque o a la plaza, acudir a cumpleaños…) • Reforzar todas las aproximaciones verbales y no verbales del niño hacia otros compañeros (comentar con él lo agradable que resulta estar y jugar con otros, tener amigos, invitar a amigos a casa…) • Ampliar progresivamente el círculo de amigos con los que comienza a hablar (repetir las situaciones exitosas con frecuencia e introducir poco a poco las nuevas relaciones) • Eliminar comentarios que hagan referencia a que no habla, (preguntar si ha hablado en clase, si ha cantado en música, cuando va a comenzar a hablar,..) • No reñirle ni anticiparle consecuencias negativas (no amenazarle con posibles castigos, repetir curso,…) • Evitar las comparaciones con otros hermanos, compañeros u otros niños. (Señalar que otros niños hablan más y mejor, son más simpáticos,…) • Evitar comentarios que le sugieran cuándo puede empezar a hablar, cuándo es el momento idóneo, cómo puede hacerlo (indicar el momento idóneo para hablar o cómo lo tiene que hacer,..) • Nunca forzarle a hablar en situaciones sociales en las que se observe ansiedad excesiva (no insistir en que responda al saludo o preguntas de amigos o conocidos). Factores escolares (orientación para la escuela)

• Posibilitar en las dinámicas del aula la planificación y el diseño de actividades en grupo (juego social y trabajo cooperativo, etc.). • Evitar la sobreprotección, no haciendo las tareas que el niño puede hacer. • Asignar pequeñas tareas de responsabilidad dentro del aula y del centro educativo ajustadas a la edad (hacer recados, repartir/recoger material, borrar la pizarra, pedir fotocopias al conserje…) • Incrementar dentro de la programación de aula las actividades que impliquen contacto físico entre los niños (hacerse cosquillas, formar “montones”, darse abrazos…) • Crear un clima de seguridad, aceptación y confianza en el aula favorable a la comunicación verbal. • Programar tiempos de coordinación de todo el profesorado que interviene en la atención educativa del grupo al que pertenece el alumno. • Mantener estrecha relación con la familia para el trasvase de información y el ajuste de las pautas y estrategias a implantar en el ámbito familiar. • Buscar y compartir momentos de comunicación con el alumno para el desarrollo de una vinculación afectiva y comunicativa. • Realizar juegos en los que el profesor participe con el alumno (juegos de movimiento, de mímica, verbales, de turnos…) • Planificar y diseñar actividades y juegos de preparación al habla que no exijan interacción verbal, pero sí comunicación corporal y producción de sonidos. • Juegos de movimiento corporal (imitación de gestos, adivinar objetos o acciones mediante mímica, dirigir a un compañero con los ojos vendados…) • Juegos de producción de sonidos corporales (palmadas, soplidos, golpes con pies…) • Juegos con sonidos inarticulados y articulados (encadenamiento de sonidos, gradación de sonido, asociación de sonidos a movimientos,..) • Realizar actividades y juegos de habla enmascarada, en las que al niño se le ve la cara mientras habla (títeres, marionetas, hablar por teléfono dentro de una casita, máscaras, juegos de hablar al oído…). • Partir siempre de lo que el niño es capaz de hacer en cada momento, planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva, actividades de mayor complejidad. • Reforzar siempre cualquier aproximación del niño a la respuesta exigida. • Ir aumentando la exigencia y las situaciones de intercambio comunicativo, evitando con ello la acomodación del niño y del entorno al nivel alcanzado.

APORTES MAYGEL FOLGOZO Paso 1: Debate frente a la definición de la categoría del informe psicológico y su aporte (Implicación) dentro del proceso de evaluación psicológica Un informe psicológico es un escrito con el que se cierra un proceso de diagnóstico psicológico, es la forma más común de presentar y comunicar los resultados de una evaluación, es un documento en donde se consigna la información esencial obtenida en una evaluación psicológica realizada, contiene lo que se ha comprendido de la persona dentro de un contexto particular y en un momento dado, dependiendo de la categoría del mismo. Se puede decir que existen tres categorías de Informes Psicológicos: 1. El que se elabora en función al modelo psicológico. Estos pueden ser:     

Psicodinámico Humanista Conductual Cognitivo conductual Neuropsicológico

2. El que se elabora en función a la especialidad Pueden ser:       

Clínico Educativo De Excepcionalidad Organizacional Comunitario Deportivo y Forense 1. El informe Científico.

Este se centra de manera particular en el problema del paciente. De manera general estas categorías permiten integrar de forma dinámica los hallazgos obtenidos en el proceso de evaluación psicológica con las conclusiones que guíen la toma de decisiones más conveniente, para cada caso y dependiendo de la categoría, por lo cual el informe debe de transmitir de manera clara y concisa los hallazgos principales, las conclusiones y las recomendaciones pertinentes al caso; debe centrarse en la persona evaluada, en la información que sobre de ella se consiguió y

debe incluir únicamente la información exacta que permita cumplir con el propósito o motivo por el cual se solicitó la evaluación Paso 2: Elaborar propuesta de estructura (Solo los apartados) de informe psicológico en foro Con base en la información extraída de los documentos aportados para la presente Unidad, mi propuesta de Estructura de Informe Psicológico sería la siguiente:

1. DATOS GENERALES:      

Nombre del paciente: Edad y sexo: Fecha de nacimiento: Escolaridad: Numero de entrevistas: Nombre del Evaluador: (Psicólogo)

2. MOTIVO DE CONSULTA 3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL   

Fecha de inicio y duración del problema. Factores precipitantes del problema. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.

4. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS) DEL PACIENTE. a) Personales no patológicos   

Historia prenatal. Desarrollo psicomotriz. Desenvolvimiento escolar.

b) Personales Patológicos   

Historia médica. Desórdenes mentales anteriores. Otros desórdenes patológicos.

5. HISTORIA FAMILIAR La niña vive en su casa con la familia nuclear compuesta por papá, mamá y hermana mayor. Además vive con dos primos y una señora a la cual le han arrendado una habitación.

La mamá reporta que “la figura de autoridad es el papá pues viene de una familia dominante”. El papá reportó haber sido tímido durante su infancia. Los padres y la hermana son muy afectuosos con la niña, la consienten y constantemente están pendientes de ella ya que nunca la dejan sola por mucho tiempo. El motivo constante de pelea con la niña es el desinterés y demora por parte de la niña por cumplir con las responsabilidades personales y del colegio. Sin embargo se evidencia sobreprotección por parte de ellos hacia ella como por ejemplo bañarla en las mañanas porque ella “es muy despaciosa”, entre otros, lo que ha impedido que se establezcan responsabilidades claras tanto en la casa como en el colegio. El papá desautoriza a la mamá cuando la castiga, según él “porque la grita feo” y por parte de los dos no se evidencian contingencias claras. En situaciones sociales ellos responden a su conducta de hablar en secreto evitando que ella interactúe verbalmente con otras personas ya que a ella le desagrada que le insistan que hable. La hermana reporta que comparten todo el tiempo que están juntas porque ella juega a los mismos juegos que la niña, además tiene suficientes juguetes en la casa incluyendo el televisor y el computador siendo los más relevantes para ella. En una ocasión los papás la castigaron quitándole estos dos objetos, pero la hermana reporta que no lo hicieron de manera adecuada porque le permitieron ver en otro televisor. La niña ha dormido y duerme actualmente con la hermana, según reporte de la hermana porque “ya estamos acostumbradas, además el calor mutuo nos hace falta”. 6. GENOGRAMA (estructura y relaciones familiares) La niña vive en su casa con la familia nuclear compuesta por papá, mamá y hermana mayor. Además vive con dos primos y una señora a la cual le han arrendado una habitación. La mamá reporta que “la figura de autoridad es el papá pues viene de una familia dominante”. 7. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL La niña se enoja cuando sus padres la presionan para que hable o cuando en ocasiones no le dan lo que ella pide. La pone feliz patinar, jugar con la hermana y en general con lo que le gusta, es afectuosa con su familia y ellos también lo son con ella. Cuando pierde algo, la niña presenta una actitud pasiva frente a ello y en ocasiones si pierde algún objeto su mamá se lo busca, es muy dependiente emocionalmente. 8. OBJETIVOS DE EVALUACIÓN Identificar las razones que propiciaron el comportamiento de la niña, sus orígenes para iniciar un proceso de intervención psicológica que permite la eliminación de la consulta, aprovechando la corta edad de la paciente y evitar que el problema se intensifique con el paso de los años. 9. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN       

Entrevista a los referentes Entrevista a la niña Cuestionario de Datos Personales – CDP Observación en consulta Historia de Desarrollo Cuadernos del colegio Cuestionario de docentes

10. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS   

Contexto Familiar. Contexto Educativo. Contexto Social.

11. DIAGNÓSTICO 12. PRONÓSTICO 13. RECOMENDACIONES 14. PLAN TERAPÉUTICO

APORTES FRANKLIN IBARRA Definición de la categoría de Informe Psicológico y su aporte (implicación) dentro del proceso de Evaluación Psicológica.

El informe psicológico es una comunicación cuyo formato puede ser oral o escrito, es una síntesis de la evaluación o diagnóstico llevado a cabo que incluye una indicación del tratamiento más adecuado o recomendaciones de actuación. Un informe psicológico es un documento científico, ya que supone el producto de un proceso ajustado a normas a través del cual se han obtenido unos resultados de los que se derivan una serie de acciones quedan respuesta a los objetivos previamente formulados. El proceso debe ser realizado por un experto (el psicólogo evaluador) que asume la responsabilidad de todas sus acciones. Un informe psicológico debe contar con los suficientes datos para identificar a su autor, así como para que su contenido sea replicable o contrastable por otros evaluadores. Por lo tanto, todo informe debe constar delos siguientes puntos: •Autor. •Objetivos por los que se realizó la evaluación. •Datos de identificación del/los sujeto/s evaluado/s. •Técnicas utilizadas en la recogida de información: cada caso exige procedimientos específicos sujetos a normas o reglas científicas. El informe es también necesario como vehículo o transmisor de información a otras personas. Por ello, podemos considerar al informe como el medio más importante de comunicación de los resultados de la evaluación. Esto requiere que el informe sea comprensible para la persona a la que va dirigido. Hay que tener en cuenta que la exploración psicológica puede ser realizada a demanda del propio sujeto, de personas allegadas a él, o de otros profesionales. Así, los resultados derivados de una evaluación que se presenten en un informe deberán ser expresados de manera tal que puedan ser comprendidos por la persona a la que van dirigidos. Todo esto implica que en el informe deberá figurar la persona o entidad que demandó la evaluación y a la cual se dirige el informe, pero también deberá ser redactado teniendo en cuenta al receptor. Es decir, el lenguaje utilizado, su extensión y su contenido formal deberán adecuarse al caso con el fin de hacer transmisibles los resultados de la evaluación. Existen investigaciones (Pelechano 1976, Rucker 1967) que ponen de manifiesto las dificultades para la comprensión de términos psicológicos. Pelechano (1976) considera que las características que un informe psicológico debería contener para hacerlo comprensible a quien va dirigido son las siguientes: •Equilibrio entre los datos y las abstracciones o teorías. •Estar adaptado a la situación personal propia que presente cada cliente. •Utilización de ilustraciones directas (ejemplos de conductas proporcionadas por el examin ador).

•Facilitar la toma de decisiones. • Además, el evaluador debería tener habilidades de comunicación adecuadas para comentar los resultados al cliente sin causarle ningún tipo de perjuicio, y •Explicar sistemáticamente las partes de las que consta el informe. INFORME PSICOLÓGICO El Informe Psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, tests, todos consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo. El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. La finalidad del informe será siempre la de presentar resultados y conclusiones de la evaluación Psicológica. En función del motivo de demanda de la evaluación, el Informe podrá destinarse a finalidades diversas, tales como: asesoramiento, diagnóstico, pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es el motivo de petición de la evaluación, el que define el objetivo del Informe. Independientemente de las finalidades a que se destine, el Informe es un elemento de naturaleza y valor científico, debiendo ser su redacción clara, precisa y coherente, y accesible a la comprensión del destinatario. Los términos técnicos deben por lo tanto, estar acompañados de las explicaciones y fundamentos teóricos que lo sustenten. Independientemente de la finalidad del Informe, el mismo debe contener como mínimo cuatro partes: . Encabezamiento: Es la primera parte del Informe, y aquí tiene: • Datos del autor del Informe: nombre y apellido del psicólogo, domicilio y número de matrícula profesional. • Datos del evaluado: nombre y apellido, edad, domicilio. • Finalidad: motivo de la evaluación, ya sea para inicio o prórroga de tratamiento, pericia judicial, evaluación laboral, etc. Introducción Esta parte es la destinada a la narración sucinta de los hechos. Se inicia con las razones de la demanda de evaluación, seguida de la información recolectada por el psicólogo. Esta información se refiere a los datos de la persona evaluada, los hechos y/o síntomas presentados por el solicitante, y también la descripción del proceso realizado y los procedimientos o técnicas utilizadas en la recolección de datos. La introducción es una manera de narrar o exponer los datos, contextualizándolos en la metodología empleada, posibilitando asimismo la comprensión del material analizado. Puede haber variaciones en la narración, provenientes del estilo de redacción del psicólogo, de la diversidad de demandas de evaluación, de la

terminología técnica propia de los instrumentos utilizados. Importa destacar que la estructura del Informe será la misma. Entonces, la introducción cuenta con: • Los hechos motivadores causantes de la demanda de evaluación • Los procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección de datos, en el marco referencial teórico que los sustentan. Presentar modelos para este punto es una tarea compleja. El psicólogo hará una narración detallada de los hechos obtenidos a través de la metodología aplicada (entrevista, número de entrevistas, tests aplicados, etc.). Es decir, indicará como obtuvo los datos y qué referencia teórica sostiene la metodología aplicada. Descripción Es la parte del Informe donde el psicólogo hace una exposición descriptiva en forma metódica, objetiva y con fidelidad a los datos recogidos. En esta exposición, debe respetar la fundamentación teórica que sustenta el instrumental técnico utilizado, tanto como los principios éticos y las cuestiones relativas al secreto profesional, recomendándose que debe ser relatado lo que fuera necesario para el esclarecimiento del caso, todo de acuerdo con lo que dispone el Art……del Código de Ética Nacional. Esta parte, es importante ya que la descripción y el análisis fundamentado guiarán al psicólogo para las conclusiones de la evaluación solicitada, y facilitará el entendimiento por parte del solicitante. El psicólogo en esta parte podrá valerse de citaciones o transcripciones, que reforzarán las conclusiones y su análisis. No debe hacer afirmaciones sin sustento en los datos obtenidos y en las teorías, debiendo tener lenguaje preciso, claro y exacto especialmente cuando se refiere a datos de naturaleza subjetiva, cuidando el resguardo del secreto profesional de acuerdo con las normas éticas y deontológicas. El contenido debe tener: • Una presentación clara (enumerarlos incluso) de los hechos o datos que son el sustento y fundamento del juicio; • Si el dato ha sido obtenido por un método (técnica de medición), cuál es y de dónde se infiere; • Explicitación de la categoría que van a ser leídos o interpretados esos datos o hechos; • Observaciones, donde puede explicitarse lo que resultó insuficiente o recomendable de continuar analizando. Conclusiones Es la parte final, conclusiva del Informe. El psicólogo va a especificar y dar énfasis a las evidencias encontradas en el análisis de los datos a partir de las referencias adoptadas, que sostengan el resultado al que el psicólogo llegó, sustentando así la finalidad que se propuso. Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe entonces el juicio estar en consonancia directa con los hechos. Las suposiciones o las hipótesis, no pueden formar parte de un informe psicológico PROPUESTA DE ESTRUCTURA INFORME PSICOLÓGICO

Nombre: DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Estado Civil: Edad: Sexo: Nivel de Escolaridad: Lugar y fecha de Nacimiento: DINAMICA FAMILIAR: Familia Primaria: Integrada Por: Cuantos integrantes y número que ocupa en orden descendente: Situaciones Familiares relevantes en la niñez y/o adolescencia: Familia Secundaria: Integrada por: Cuantos Integrantes y número que ocupa en orden descendente: ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del reportado. EXAMEN MENTAL     

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Apariencia en general (aseo, edad, raza, sexo, estatura, peso, expresión facial, aseo, vestido, negligencia espacial y somática, uso de cosméticos, etc.). Nivel de conciencia: Alerta o vigilia normal/ Letargia o somnolencia/ Obnubilación o abotagamiento/ Precoma o semicoma/ Coma. Nivel de afecto. Apropiado/ restringido/ inapropiado/ lábil/ aplanado. Estado de ánimo: Expansivo/ disfórico depresivo/ disfórico ansioso/ irritable/ eutímiconormal. Conducta motora observada: inmóvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad, sudoración, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas, estereotipias, movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los movimientos del examinador, mira de frente, posición y postura, movimientos en reacción a algún tema especial, etcétera. Normalidad/ Déficit leve/ Déficit moderado/ Déficit grave de: -memoria inmediata; memoria a corto de plazo; -memoria a largo plazo; -pensamiento abstracto; -cálculo; – Atención, -Concentración

ELEMENTOS DE PERSONALIDAD

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Rasgos de personalidad: histriónicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de evitación, antisociales, de dependencia, etc. Actitudes: durante la entrevista y/o pruebas psicológicas; las consideradas por el reportado, por ejemplo: cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, apático, complaciente, defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc.. Egocentrismo: Alto/ mediano/ bajo. De tipo: Intelectual (creencias e ideas rígidas, uso de intelectualización y racionalización, rechazo de ayudas); Afectivo (amistades, pareja y familiares, promiscuidad sexual, excesiva reacción ante la frustración); Social (querer destacar o liderar en grupos, necesidad de reconocimiento y aceptación). Labilidad afectiva: Alta/ mediana/ baja. (caprichoso, voluble, influenciable, sugestionable, dependiente, desordenado, impuntual, vive el presente, temor al rechazo social, bajo planteamiento de metas, ambivalencia ante las figuras de autoridad, realiza acciones de las que luego se arrepiente porque en el fondo no deseaba hacerlas, su temperamento puede influir en el grupo inmediato, etc.) Heteroagresividad: Escasa/ Intermitente/ Continuada. Alta/ Mediana/ Baja. Verbal/Física/Paraverbal. Normal/ Anormal/ Patológica. Especificar áreas de manifestación. Autoagresividad: Sí/No. Alta/ Mediana/ Baja. Especificar áreas de manifestación y si ha habido intentos de suicidio. Indiferencia afectiva: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si hay falta de remordimientos, apatía, falta de contacto emocional, irresponsabilidad en imprudencias, etc. PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las áreas sugeridas, por ejemplo: control de impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relación de pareja; etcétera; describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo que presenta el reportado. PRONÓSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/ Desfavorable. Con/ Sin las áreas positivas y/o negativas que sobresalen en el reportado. FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realizó (aron) la(s) sesión(es). FECHA DE REVALORACIÓN: Mencionar la fecha en que se realizó la actualización.

APORTES DAYANA PAEZ Paso 1: definición de la categoría de Informe Psicológico y su aporte (implicación) dentro del proceso de Evaluación Psicológica. El informe psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, test, todos consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo. El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. Fernández Ballesteros (2005) indica que, el informe supone un documento escrito, que presenta los resultados de las exploraciones efectuadas, con base en las cuales se realizan una serie de concretas recomendaciones o, se llevan a término determinados tratamientos con el propósito de dar respuesta a los objetivos planteados por el sujeto o por el derivante. En base a lo anterior se puede decir que su aporte para el proceso de evaluación psicológica es que atiende las demandas y problemas presentados por el paciente o derivante, es un reporte que se centra en el sujeto evaluado, y la información contenida responde al motivo de la evaluación. Con la información obtenida en la evaluación se emite un informe en el que se especifican los resultados obtenidos, así como las implicaciones que estos tienen en la vida de la persona. Estos resultados servirán como guía para la elaboración de un plan de tratamiento individualizado que se ajuste a las necesidades de cada paciente. ESTRUCTURA DE INFORME PSICOLÓGICO

1. Datos de identificación Nombre: Edad: Sexo: Escolaridad: Ciudad donde reside: Fecha de nacimiento: 2. Procedimientos utilizados Entrevistas, test, registros objetivos, cuestionarios u otros procedimientos. 3. Objetivos del reporte psicológico

Describe claramente el motivo por el cual el usuario y/o los familiares acuden a solicitar una evaluación psicológica. 4. Descripción sintética del grupo familiar y de otras personas significativas 5. Descripción del paciente, observaciones y comentarios Incluye una descripción sobre las características físicas y psicológicas del evaluado, entre otras, apariencia, aliño, actitud ante la evaluación y formas particulares de interacción social, basadas en la observación sistemática de sus conductas durante todo el proceso psicodiagnóstico. 6. Descripción de rasgos de carácter y de la personalidad Incluir la dinámica psicológica, grado de madurez de la personalidad, características emocionales e intelectuales, relaciones entre desempeño intelectual, social, profesional y emocional. 7. Antecedentes Reúne los hallazgos básicos sobre la historia de vida del sujeto: sobre la dinámica familiar, desarrollo, salud, hábitos, conducta y juegos o intereses, área escolar, laboral, sexual y social, eventos significativos actuales, al citar solo la información pertinente y acorde con los objetivos, contexto y persona solicitante. 8. Área cognoscitiva

(Atención, percepción, juicio, pensamiento, lenguaje, etc.) 9. Área afectiva:

Respuestas afectivas del sujeto, resultado de la interacción de factores innatos y aprendidos. 10. Áreas libres de conflicto: Detección de los recursos y fortalezas yoicas del sujeto como base para el diseño de la intervención terapéutica. 11. Pronóstico Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el tipo de alteración, la gravedad, recursos personales y sociales. 12. Sugerencias de intervención Incluye las recomendaciones pertinentes al caso que deberán ser realistas y estar estrechamente relacionadas con la conflictiva detectada y la jerarquía de síntomas. 13. Firma Básicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluación y con ello las responsabilidades éticas inherentes.

APORTES CLAUDIA MELENDEZ Definición de la categoría de Informe Psicológico y su aporte (implicación) dentro del proceso de Evaluación Psicológica. El informe psicológico es una herramienta muy importante en las evaluaciones psicológicas, y para poder realizarlo se recurre a entrevistas personales y a pruebas de valoración, lo más habitual es que sean tests psicométricos. Dichos informes valoran áreas y aspectos que pueden variar en función de la persona sobre quien se realiza. Los resultados de las evaluaciones son de gran ayuda para que el psicólogo pueda determinar el rumbo que ha de tomar el proceso terapéutico. ¿Cuál es su objetivo? El objetivo de los informes psicológicos es aportar información exhaustiva sobre el estado del paciente. En estos informes se presentan datos fiables que ayudan a comprender el problema o la inestabilidad que padece una persona y sirven para conocer y justificar, en cierta medida, algunas de sus conductas. Tipos de informes psicológicos Estos informes pueden ser de diversos tipos según para qué se soliciten. Así, se destacan los judiciales, personales, los dirigidos a padres y educadores y, por último, los que se realizan para obtener el certificado de Idoneidad para la adopción. Los judiciales evalúan todos los aspectos que influyen en el comportamiento legal de las personas, y suelen solicitarse en casos de malos tratos y custodia de menores, entre otros. Los informes que se dirigen a padres y educadores tienen como objetivo proporcionar todos los detalles del niño para que su desarrollo pueda ser saludable y equilibrado, mientras que los personales son aquellos que solicita una persona para conocer su estado mental y así saber qué necesita para mejorar su bienestar y calidad de vida. Por último, las autoridades encargadas de gestionar las adopciones solicitan también informes psicológicos de los padres adoptantes, que son muy completos y están destinados a conocer si realmente tienen la idoneidad para convertirse en padres de un niño adoptado. ¿Los informes psicológicos son vinculantes ante la ley? Uno de los aspectos más interesantes de estos informes es si son o no vinculantes ante la ley, si una persona que atraviesa por un proceso legal puede verse afectada por los resultados negativos de un informe. La respuesta es NO. El juez tomará en consideración todo lo que refleja el informe, pero su decisión final no tiene por qué estar ligada al mismo. Así lo disponen los artículos 609 y 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil

En nuestra tradición como psicólogo el registro escrito es reemplazado por la comunicación directa y verbal de las conclusiones, de hecho, encontramos hoy en día algunas instituciones en las cuales los profesionales no entregan informes. En cambio, hay ámbitos, como el forense, en los que el informe constituye la forma legítima de comunicación –en este caso, con el juez y con las partes.

Si bien no es exigible formalmente en todo ámbito de trabajo, lo estamos incorporando más frecuentemente en nuestra práctica porque cada vez son más solicitados por el mismo interesado o por los remitentes (otros profesionales, maestros, empresas, etc.). INFORME PSICOLOGICO (CASO AA) 1. I.

Datos Generales

Nombre del paciente: Edad y Sexo: Fecha de Nacimiento: Escolaridad: Institución educativa: Numero de entrevista: Fecha del informe Evaluadores: 1. Motivo de Consulta El motivo de consulta es la razón por la que el paciente busca ayuda. Por lo general, es el primer enunciado completo, o los primeros dos, de la respuesta a la pregunta inicial: “Platíqueme del problema que lo trajo aquí”. El motivo de consulta es importante por dos razones: 1. Porque suele ser el problema predominante en la mente del paciente; sugiere el área que se debe explorar primero. 2. En contraste, a veces el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún problema. Cuando esto sucede, advierte acerca de la autoobservación, inteligencia o cooperación del paciente. Las primeras palabras del paciente no siempre expresan la verdadera razón para buscar ayuda. Algunos no la reconocen y otros pueden sentirse avergonzados o temerosos de lo que les puedan decir. Algunas veces se puede determinar la motivación subyacente del paciente sólo cuando pensamos que la evaluación inicial ha concluido. Sin importar qué clase de queja inicial se presenta, se debe anotar con las palabras exactas del paciente, para después contrastarla con lo que crees que lo ha impulsado a buscar ayuda.

1. Historia del Problema Actual Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta: A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual. B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran). Aquí plasman de manera concreta sus hipótesis de posibles causas del problema. C)

Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).

1. Historia clínica o Antecedentes (Anamnesis) A) Personales no patológicos Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como: 1. Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo. 2. Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos. 3. Desenvolvimiento escolar. Abarca las historias de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc. 4. Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc. B) Personales Patológicos Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros: 1. Historia médica. Diagnóstico, fechas y tratamiento. 2. Desórdenes mentales anteriores. Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento. 3. Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.).

1. Dinámica Familiar Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos. Situación socioeconómica y cultural de la familia. Rol del sujeto en la familia. Relación de los miembros entre sí. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia.

1. Historia del Estado Mental A) Descripción General 1. Apariencia general. 2. Conducta y actividad motora. 3. Actitud hacia el examinador. B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.). C) Humor, sentimientos y afecto (Análisis de rasgos afectivos analizados en la niña) 1. Humor (lo referido a su estado de ánimo). 2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos. 3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva). D) Alteraciones perceptivas (Análisis del proceso cognitivo perceptual de la niña, en este caso, no se presentan alucinaciones o ilusiones, tampoco despersonalización y/o des realización, por lo que en este apartado sólo ubican análisis de su proceso de percepción. 1. Alucinaciones o ilusiones. 2. Despersonalización y des realización. E) Proceso del pensamiento (Ubican análisis de proceso cognitivo de pensamiento, de acuerdo a cada apartado y explicación en paréntesis de cada uno respectivamente. En caso de no evidenciar trastornos del pensamiento simplemente se menciona que no se evidencian

dentro del caso). 1. Curso del pensamiento Productividad. (Abundancia o escasez de ideas). Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.). 2. Contenido del pensamiento Preocupaciones (que más maneja el sujeto). Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto. Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento general, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración. 3. Orientación (Ubican análisis de proceso cognitivo de orientación. ¿La niña se ubica en tiempo y lugar?, en caso de no tener información al respecto solo se menciona que no se reporta dicha información dentro del caso). 1. Tiempo. 2. Lugar. 4. Memoria (Ubican análisis de proceso cognitivo de memoria, no es necesario atender a estos apartados relacionados a continuación específicamente). 1. Remota (años). 2. pasado reciente (meses). 3. Memoria reciente (días). 4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista). 5. Control de impulsos (Ubican análisis de manejo de función ejecutivo de control de impulsos, no es necesario atender a estos apartados relacionados a continuación específicamente). Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales. 6. Juicio crítico (Ubican análisis de proceso cognitivo de pensamiento crítico, no es necesario atender a estos apartados relacionados a continuación específicamente). Capacidad de tomar decisiones en una situación dada. Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas. Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría. 7. Confiabilidad Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto

1. Objetivos de la Evaluación Teniendo en cuenta el motivo de consulta, qué les interesaría a Uds. como psicólogos evaluar del Caso y de cada contexto en el que el cliente se desenvuelve (Social, familiar y Educativo. Recuerden que los objetivos siempre deben iniciar por verbos y deben estar encaminados a la búsqueda de variables que permitan mejorar la compresión y la transformación de la problemática en general. No son objetivos de intervención o terapia sino sólo de evaluación.

1. Técnicas de Evaluación Deben seleccionar qué instrumentos van a utilizar para recoger información y cumplir así con los objetivos propuestos, en este apartado debe recordar que hay múltiples instrumentos como Entrevista, Auto informes, Pruebas psicológicas, Observación, entre otros. Dependiendo de lo que elijan, si no es instrumento ya creado, deberán crearlo y deben presentar instrumentos para reconocer el funcionamiento de los sistemas y el funcionamiento de la niña en cada contexto. De cada instrumento que podrían usar presentarán lo siguiente: 1. Tipo de instrumento: 2. Nombre: 3. Objetivo de aplicación: 4. Contenido del Instrumento: En que consiste el instrumento y que pretenden con su aplicación.

1. Presentación de resultados Como no se tienen resultados reales de los procesos de Evaluación propuestos, deben hacer una caracterización de lo que se tiene en el caso, pueden suponer alguna información. 1. Contexto Familiar: Se debe describir las dinámicas familiares que se daban antes de que este sistema se desajustara y cómo Mario se relacionaba en este sistema, es importante sustentar desde lo teórico la importancia del sistema familiar en el desarrollo de un sujeto, para acompañar el desarrollo de este apartado 2. Contexto Educativo: Se hace una descripción de las dinámicas escolares vividas dentro de su entorno académico y cómo estas inciden en Mario, pero a su vez, cómo el comportamiento de él incide en el desarrollo de las dinámicas en su colegio actual. 3. Contexto Social: Se hace una descripción de las dinámicas del contexto social donde está inmerso Mario (Colombia, siglo XXI, hechos sociales inmersos en esta época) y como éstos inciden en él.

1. Recomendaciones Para confirmar o descartar diagnósticos se pueden sugerir las siguientes recomendaciones: Una revisión de hospitales previos y otros expedientes, Pruebas de laboratorio, incluyendo estudios radiográficos, Evaluación neuropsicológica formal, Entrevistas con familiares. Se puede recomendar otros terapeutas (cuando el caso o algo del mismo no es de nuestra expertos), hospital mental (aplica cuando el paciente es un peligro para sí mismo o para los demás, no puede cuidarse a sí mismo, albergues, ayuda legal, grupos de apoyo.

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