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• Luis Angel Vega

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INFORME PSICOLÓGICO HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL I.

IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre y Apellido: Edad: Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil: Ocupación : Dirección: Estado Civil: Religión:

II.

Claribel Reyna Almerco Rojas 36 años Hospital “2 de Mayo” Lima Comprometida Asistente Contable Jr. Los cuarzos 1856 Inca Manco Capac-SJL Comprometida Católica

MOTIVO DE CONSULTA Paciente acude a consulta porque se siente con fatiga, cambios de ánimos recurrentes, tristeza por recuerdos del pasado y sentimientos de desesperanza debido a su enfermedad.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta: A) Fecha de inicio y duración del problema. Claribel refiere que padece la enfermedad de Trastorno depresivo persistente (Distimia) desde los 26 años de edad. Manifiesta que, en aquellos años, al principio de la enfermedad tenía poco apetito, y empezaron a aparecer dolores abdominales y gastrointestinales, creyendo que eran fisiológicos, ocasionando malestares físicos, como dolor de espalda de estómago, emocionales en cuanto a tristeza y llanto constante, pensando que esto le estaría ocasionando una personalidad depresiva y de ansiedad. Sin embargo, la vida diaria en aquellos tiempos, el estado de ánimo para ella era continuamente cambiante; refiere que, de ratos estaba alegre, otras tristes, otras intolerante y con poco carácter. A raíz

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de ello, trataba de estar sola, de que nadie se diera cuenta que presentaba estos dolores físicos y emocionales. B) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Refiere haber sentido cambios emocionales, tristeza y sentimientos negativos hacia sus amistades y familiares, y que en algunas situaciones sus vecinos y compañeros de trabajo se burlaban de ella por su estado emocional; puesto que, andaba triste y de mal humor constantemente, el cambio emocional que presentaba y las burlas que tenían hacia ella, provocaría aversión hacia estas personas por el constante burla que tenían de ella por el descuido personal que presentaba en su vestimenta descuidada y sin peinarse.

III.

HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS) A)

Personales no patológicos Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como: 1)

Historia prenatal. Embarazo planificado, con aparente normalidad.

2)

Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fue recibido.

3)

Desenvolvimiento escolar. La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 5 años. Manifiesta que, sentía temor al ir a la escuela porque creía que su madre la iba a abandonar, también porque no conocía a nadie y porque temía a que se burlaran de ella cuando la verían llorar. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades con sus compañeros, lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Termino la instrucción primaria a la edad de 11 años; su materia preferida era matemática, el área que le causaba dificultad era historia y educación física; puesto que le resultaba aburrido el curso de historio y en cuanto a la educación física timidez al mostrarse el uniforme diminutivo que se solía usar.

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4)

Adolescencia. La entrevistada menciona que en la adolescencia le gustaba salir mucho con sus amigas, participaba en los eventos del colegio, aunque siempre se mostraba tímida, se relacionaba muy bien con todos, menciona que durante la adolescencia tuvo un enamorado, fue una relación y una experiencia muy bonita y que aun recuerda.

5)

Adultez. La entrevistada menciona trabajar en una empresa SA de Unique como contadora contable, de esta manera ayuda a pagar el departamento en donde vive. Empezó a trabajar a los 19 años, como cajera en un restaurant, luego cajera de una botica, cuando concluyeron sus estudios empezó a trabajar como asistente contable en el estudio contable “Góngora EIRL”, donde pudo realizar sus prácticas pre profesionales, más adelante pudo conseguir trabajo donde labora actualmente mencionando que le va muy bien y le apasiona lo que hace.

6)

Historia psicosexual. La entrevistada menciona haber menstruado por primera vez a la edad de 12 años, siendo siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que, conocía acerca del tema porque su madre le había explicado, así que lo tomo como algo normal. Ha tenido 3 enamorados, empezó a tener una vida sexual activa a los 22 años, En su relación actual mencionan que es estable, sin embargo refiere que al comienzo de su relación le fue difícil porque tenía miedo de volver a pasar lo que ya había vivido antes.

Personales Patológicos

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Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad 7)

actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:

Historia médica. C.R.A.R refiere que padece la enfermedad de Trastorno depresivo persistente (Distimia) desde los 26 años de edad, empezó ahí mismo su tratamiento que duro 3 años.

IV.

HISTORIA FAMILIAR La entrevistada es natural de Lima. Su padre de 65 años de edad, es albañil, lo considera una persona responsable y estricto, no vive con él, ya que la entrevistada vive actualmente en un departamento a unas cuadras de su casa. Su madre de 59 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella. Sin embargo, manifiesta que, nunca fue castigada físicamente y verbalmente cuando vivía con sus padres. La entrevistada menciona que ambos padres son quienes establecían las normas en casa. Manifiesta tener 2 hermanos, Miguel de 26 años quien trabaja en un taller mecánico, no es casado y no tiene hijos, refiere tener una buena relación con él y que es tranquilo e inteligente y su madre le otorgaba autoridad; Jherson de 24 años, es conviviente, tiene 1 hijo varón de 1 año, refiere no tener una buena relación con él. Manifiesta que tiene un carácter impulsivo, en sus estudios fue el más descuidado y ocioso. La entrevistada menciona que siempre ha vivido con sus padres. Ha sido criada con mucho amor y con normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedecía. Prefería más a su madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Refiere que, decidió vivir en un departamento cuando mantenía una relación con su expareja. Sin embargo, al terminar dicha relación se fue a vivir a un departamento cercano a su hogar.

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V.

GENOGRAMA

65

62

59

60 b 1980 d 1990

b 1975

26

18

24

36

VI.

25

38

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A) Descripción General La paciente de 36 años de edad, es de apariencia sana. La postura que adopto, dejó notar disposición para colaborar. De cabello era semi-largo de color negro y lacio. Asimismo, vestía de manera casual con un pantalón jean azul marino, un polo de color negro, chompa abierta de lana y balerinas de color negro. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal. La paciente muestra ser flexible, disposición para colaborar; se le pudo percibir amabilidad, tranquila, relajada y sincera, denotándose en su expresión facial; asimismo, ágil a nivel motor. La paciente es colaboradora, no muestra resistencia a brindar información personal; asimismo, prestaba atención a las preguntas e indicaciones que se le formulaban. B) Lenguaje

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La examinada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado. Asimismo, mostrando una sonrisa armoniosa. C) Humor, sentimientos y afecto 1. Humor El humor de la paciente es lábil, pasa en el transcurso de estar tranquila y sonriente a estar triste y con sentimientos de desesperanza. 2. Afecto Su afecto muestra ansiedad y depresión, pues es congruente con su humor. D) Alteraciones perceptivas La examinada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones. .

E) Proceso del pensamiento Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente; además responde adecuadamente a ciertas preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo es buena. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento es lógico, aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad “Trastorno depresivo persistente (Distimia)”. F) Orientación Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy espontánea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, cuál es su edad, el que día estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se encuentra.

G) Memoria

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La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su cumpleaños, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su niñez; adolescencia y también tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país. Asimismo, no evidencia dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos o palabras. H) Control de impulsos La examinada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad, puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicóticos o de personalidad. Sin embargo, siempre y cuando se sienta a gusto o satisfactorio la conversación con la otra persona. Puesto que, si la otra persona reacciona de una manera impulsiva, la examinada hará lo mismo. I)

Juicio crítico Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, ya sea en conducta, comportamiento o emocional, es consciente de su situación y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.

J) Confiabilidad La examinada presenta una información con buena confiabilidad y además posee una buena capacidad para informar su situación de una manera apropiada y transparente. Puesto que, su expresión facial denotaba en ella sinceridad en concorde a la entonación de voz que manifestaba. VII.

OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS A)

Se realizaron 5 sesiones

B)

No se realizó entrevista con familiares.

C)

Claribel es una persona que presenta características de un Trastorno de personalidad por dependencia; sin embargo, también presenta patologías sugestivas en Desorden Delusional y Depresión Mayor. Posiblemente, debido a las situaciones que vivencia día a día a causa de su enfermedad.

D) Pruebas especializadas.

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Aplicación del test MCMI -III Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III. Aplicación del test de la familia. Aplicación de test de la persona bajo la lluvia. Aplicación del test de Beck- depresión

VIII.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL EJE I. Trastornos clínicos. Trastorno depresivo persistente (Distimia) [300.4] EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental. Trastorno de la personalidad por Dependencia [301.6] EJE III. Problemas médicos. Ningún Diagnostico EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales. Conflictos en las relaciones interpersonales. Presión laboral Problemas de pareja EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF). EEAG = 53

IX.

EVALUACION NO AXIAL

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F.34.1 DISTIMIA Depresión crónica del estado de ánimo, que se prolonga al menos varios años, que no es suficientemente severa para justificar el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente, leve, moderado o grave. F .60.7 Trastorno dependiente de personalidad Trastorno de personalidad caracterizado por la excesiva dependencia de personas para tomar decisiones más o menos importantes en su vida, gran temor al abandono. X.

PRONÓSTICO Paciente sigue en tratamiento, no presenta resistencia por lo cual el pronóstico se establece como: ADECUADO si no abandona el tratamiento y sigue las instrucciones correctamente.

XI.

RECOMENDACIONES -

Se recomienda que el paciente tenga acceso a compartir momentos de sociabilidad.

-

Se sugiere que dentro del proceso el evaluado pueda ver otras áreas de trabajo.

-

El tratamiento psicológico de elección para la depresión moderada, grave o resistente es la terapia cognitivo-conductual.

-

La terapia de pareja es considerable para poder tener compresión y apoyo mutuo.

__________________________ Kiara Villegas Fernández Estudiante del VI ciclo de Psicología UCV

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