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• Angie Paola FAJARDO GUERRERO

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CENTRO REGIONAL IBAGUÉ- TOLIMA, CURSO DE PRUEBAS 21501 CLAUDIA KARINA LÓPEZ

INFORME COGNITIVO

Presentado por Andrea Corina Peña Díaz

Corporación Universitaria Minuto de Dios Facultad de Ciencias Humanas Psicología 2020

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1. IDENTIFICACIÓN Nombre: Sebastian Diaz Fecha de nacimiento: Escolaridad: Bachiller

11/11/2003

Procedencia: Honda Tolima Estado Civil: Soltero Teléfonos: EPS:Sanitas Entidad: Remitido por:Medicina Gral.

Sexo: Hombre Documento:1006128921 Lugar de Edad:16 nacimiento: Ibagué Ocupación:Es tudiante Lateralidad: Zurdo Dirección: Calle 10#15-23 E-mail: Tipo de vinculación: beneficiario

Texto de interconsulta: Motivo de Atención:Consulta de control o seguimiento por psicologia 2.ANTECEDENTES El paciente tuvo una infancia normal empezando a caminar a la edad de 19 meses,Padres de creencias cristianas bien arraigadas de las cuales el paciente fue partícipe hasta la edad donde su interés por la música lo llevó a ingresar a una banda marcial generando así distanciamiento con su padres pero sin llegar a romper su buena relación.Posee una buena relación con su hermana, comparten gustos y aficiones pero, al igual que con sus padres, no hay comunicación en cuanto a temas personales, posee un gran círculo de amigos en su mayoría parte de su salón de clases pero hay dos en especial a los que considera su círculo más íntimo.

Familiares: No refiere Personales: Traumáticos:No refiere Toxico-alérgicos:No refiere Farmacológicos:No refiere Hospitalizaciones: 2 semanas previas a la consulta

Fecha: 17/09/2020 Aspecto Físico:Adecuado Habla y lenguaje: Adecuado

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3.EXAMEN MENTAL

Orientación:Las tres esferas Afecto:Depresivo Actividad Motora: Pensamiento:Lábil Alteraciones perceptivas: Ninguna

Bradiquinesia Estado de ánimo: Ideación Suicida y/u homicida: Presente

Atención, Concentración y Memoria: Atento

4. HISTORIA DE LA CONDICIÓN ACTUAL Motivo de consulta: Paciente remitido por medicina general después de una crisis de ansiedad presentada a raíz de una fuerte discusión con su padre,Comenzó a no poder respirar, sentir taquicardia y tuvo que salir corriendo de su la habitación donde se generaba la discusión encerrándose en el baño, manifestando que prefería morirse porque sus padres no querían. Evolución ambulatoria

Atendiendo a la evaluación y a la información recogida, tanto en las entrevistas clínicas como en los cuestionarios administrados, se puede determinar la presencia de un diagnóstico, según criterios del DSM-V (APA, 2014), de F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]. Intervención cognitivo conductual en un caso de confusión emocional y bajo control de la ira © Revista de Casos Clínicos en Salud Mental (2015) 1: 101-116 Los niveles de adaptación de la persona son adecuados en las áreas de su vida (laboral, familiar, de pareja y social), por lo que hace que no se pueda determinar la presencia de ningún trastorno mental en el eje I ni el resto de los ejes de la evaluación multiaxial.

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INFORME DE VALORACIÓN RESULTADOS. Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA; Miguel Tobal y Cano Vindel, 2002). El ISRA mide la frecuencia de respuestas de ansiedad en el triple sistema de respuestas (cognitiva, fisiológica y motor) y en diversas áreas situacionales (situaciones de evaluación, situaciones interpersonales, situaciones fóbicas y situaciones de la vida cotidiana). Con este inventario pudimos evaluar los niveles de ansiedad que presentaba el paciente en los sistemas de respuesta y con qué frecuencia respondía con ansiedad ante las diferentes áreas situacionales que evalúa dicho instrumento. Está formado por 224 ítems, con 22 situaciones y 24 respuestas desarrolladas dentro de los tres sistemas de respuestas, y una situación abierta para que el paciente puede exponer una situación concreta. R/.Las puntuaciones obtenidas por el paciente se encuentran en el centil 60 en el rasgo de ansiedad. A nivel cognitivo y motor presenta un nivel de ansiedad moderado a marcado (centil 50), elevando a un centil 75 en el sistema de respuesta fisiológico. En las áreas situacionales o rasgos específicos se presentan las siguientes puntuaciones: en las áreas de ansiedad de evaluación, interpersonal y ante situaciones de la vida cotidiana presenta una ansiedad severa con un centil de 75; y en las situaciones fóbicas una ansiedad mínima con un centil de 25 Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2;Miguel Tobal, Casado, Cano Vindel y Spielberger, 2001). El cuestionario ayudó a comprobar el estado, rasgo y expresión de ira del paciente. Está formado por 49 ítems englobados por tres grandes escalas para evaluar estado, rasgo y expresión de ira. La escala Estado está formada por 10 ítems y consta de tres subescalas: Sentimiento, Expresión Física y Expresión verbal. La escala Rasgo da lugar a su vez a dos subescalas: temperamento y reacción de ira; de nuevo compuesto por 10 ítems. Y por último, la escala de Expresión de la cual se obtienen cuatro escalas: Ira interna, Ira externa, Control de ira y Expresión de ira; compuesta por 24 ítems. Las puntuaciones reflejaron centiles muy elevados en las escalas de expresión de ira externa, temperamento e índice de expresión de ira, con un centil de 90-95. Por el contrario, Tejón López, O. y Gutiérrez Díaz, G. © Revista de Casos Clínicos en Salud Mental (2015) 1: 101-116 las escalas con un centil menor fueron: expresión de ira interna (centil 5), control de ira interna (centil 20) y el control de ira externa (centil 7). sado,

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Conclusiones: Los objetivos generales y específicos planteados en la intervención se han conseguido de manera satisfactoria. La regulación emocional ha aumentado y se han incrementado las expresiones emocionales y el control interno de la ira. Desde el punto de vista cualitativo, el paciente argumenta que se encuentra mucho más seguro y relajado. Han aumentado las expresiones emocionales con familiares y amigos como, por ejemplo, hablar con sus familiares en persona sobre su condición sexual, el inicio de una relación sentimental, viajes a otra provincia para ver a su pareja, etc. Estos datos fueron claves para comprobar que el paciente estaba consiguiendo una mayor seguridad y un aumento de la expresión verbal y emocional en situaciones familiares y sociales. Otro dato importante a destacar es que las técnicas de reestructuración cognitiva han sido claves para que el paciente pudiera eliminar el excesivo control de las cosas, eliminando pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas orientados a cómo debían ser las cosas. A la par, dichas técnicas han ayudado a que el paciente afronte de manera más adecuada los problemas. FIRMA DEL PROFESIONAL andrea corina peña diaz

CONSENTIMIENTO INFORMADO Aceptó participar libre y voluntariamente en la EVALUCIÒN COGNITIVA como ejercicio académico del estudiante identificado con C.C. 1105793269 del programa de psicología de la corporación Universitaria Minuto de Dios. Se me ha explicado LA EVALUACIÒN COGNITIVA sólo tendrá fines académicos y no será divulgado ante terceros. Toda la información recolectada se maneja con estricta confidencialidad. Es claro y entiendo que en la ley 1090 del 2006 por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético. Encontramos dentro del Título II de las disposiciones generales el Artículo 2º de los principios generales; que los psicólogos que ejerzan su profesión en Colombia se regirán por varios principios universales entre los cuales se encuentra la confidencialidad y tendrán la obligación básica respecto a la información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos. Revelarán tal información a los demás solo con el consentimiento de la persona o del representante legal, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un evidente daño a la persona u a terceros. Adicional a ello informarán a sus usuarios de las limitaciones legales de

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la confidencialidad.

Los instrumentos de evaluación a utilizar son: 1. Inventario de Solución y Afrontamiento de Problemas 2. Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo

Con la aceptación positiva declaro que he entendido el ejercicio en que voy a participar. Y confirmó:

Si participó X

No participó __

Firma: Juan Sebastian Diaz Nombre. Juan Sebastian Diaz T.I. 1006128921

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