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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS «Francisco García Salinas»

UDI: NEUROLOGÍA

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR BACTERIAS, VIRUS Y HONGOS Luis Fernando Benítez Haro. 8° ME Docente: Dr. José Juan Romo Quintero.

Introducción  Las infecciones en el sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia médica.  Pueden clasificarse según diferentes criterios: según la forma de presentación y curso clínico, según la región del SNC afecto o según el tipo de agente causante. – Bacterianas: Meningoencefalitis agudas, meningoencefalitis subagudas, abscesos, empiema subdural, mielitis-absceso epidural. – Víricas. – Micóticas. – Parasitarias. – Infecciones por toxinas bacterianas.

BACTERIANAS

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS AGUDAS  La meningitis por meningococo tiene frecuentemente una presentación dramática y puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas horas.

Cuadro clínico  Fiebre, rigidez de nuca y cambio del estado mental.  Cefalea.  Fotofobia.  Raquialgias por irritación radicular, disminución del nivel de conciencia, crisis epilépticas, clínica neurológica focal por afectación encefálica (alteraciones del lenguaje, debilidad de extremidades, diplopía…) o de pares craneales.

 Muchas veces los pacientes tienen un rash cutáneo petequial en el tronco y las extremidades inferiores. Este puede, por contigüidad de las lesiones, formar áreas extensas de equimosis. La púrpura fulminante es una forma grave de manifestación de la sepsis por meningococo; es causada por coagulación intravascular diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades.

Diagnóstico  Cuadro clínico.  Exploración física:

 Analítica sanguínea con hemocultivo.  TAC o IRM cuando hay sospecha de hipertensión endocraneana.  Estudio de LCR (Punción lumbar).

Tratamiento  Se sugiere la terapia empírica más conveniente para iniciar el tratamiento. Luego, al obtener los resultados del cultivo con las pruebas de sensibilidad antibiótica se decidirá el tratamiento definitivo

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS SUBAGUDAS: MENINGITIS TUBERCULOSA  La infección por el VIH es el principal factor de riesgo para desarrollarla . Otras condiciones favorecedoras son la diabetes mellitus , el alcoholismo, las neoplasias y los esteroides .  La meningitis tuberculosa se desarrolla en dos fases. En la primera, por diseminación hematógena, los bacilos llegan a nivel subcortical-parenquimatoso y en la segunda se liberan bacilos y material granulomatoso al espacio subaracnoideo o ventricular formando densos exudados.

Cuadro clínico  Con fines pronósticos se reconocen tres estadios de la enfermedad. a) Estadio 1: el paciente está consciente y no presenta signos neurológicos focales. b) El estadio dos: el paciente está confuso pero no está en coma, y tiene signos neurológicos focales como hemiparesia o parálisis de pares craneales. c) Estadio tres: el paciente se encuentra en coma o en estupor; tiene compromiso múltiple de pares craneales, hemiplejía o paraplejía. )Afectación de pares craneales (más frecuentemente III, y también II, VII y VIII).

Diagnóstico  Clínica.  Debe sospecharse en determinados grupos de riesgo: inmigrantes procedentes de lugares con alta incidencia de infección por TB, consumo de alcohol o drogas y estados de inmunosupresión.

 LCR.

 La tuberculina positiva puede apoyar el diagnóstico, pero su negatividad no lo descarta.

 En la RMC se puede observar el compromiso de las meninges basales que realzan al inyectar el gadolinio; los sitios más comprometidos son la fosa interpeduncular, la cisterna ambiens y la región quiasmática. Este realce es más frecuentemente observado en los pacientes VIH positivos. Las neuroimágenes también son de ayuda para el diagnóstico de hidrocefalia, la presencia de vasculitis por la infección y para caracterizar los granulomas.

Tratamiento  Se aceptan dos tipos de régimen: uno corto de seis meses, con cuatro fármacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al día y estreptomicina 1g IM (500 mg en ancianos o con peso menor de 50 kg). Luego un período de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana o diario. En los niños este segundo período debe ser de 10 meses. En los casos de resistencia se debe incluir otro medicamento como etambutol en vez de estreptomicina y seguir luego con dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses.

 El uso de glucocorticoides es discutido por algunos que consideran que puede alterar la interpretación del LCR y disminuir la penetración de los medicamentos en el espacio subaracnoideo. Sin embargo esto no se halla completamente demostrado. Se ha observado en estudios de seguimiento que tiene una influencia benéfica sobre el pronóstico neurológico y disminuye la mortalidad, así como un mejor procedimiento intelectual en los niños.

ABSCESOS  Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (1 de cada 10.000 pacientes hospitalizados).  Habitualmente son secundarios a diseminación de gérmenes por contigüidad.

 En diversos estudios se han observado varias etapas , aunque es algo muy variable en función, por ejemplo, de la virulencia de cada microorganismo.  Suelen diferenciarse: una fase de cerebritis temprana en los tres primeros días tras la inoculación; tardía, con aparición de necrosis, en los seis siguientes; de formación inicial de una cápsula de tejido conectivo durante los días décimo a decimotercero; y de finalización de dicha cápsula a partir del día decimocuarto.

Cuadro clínico  Cursan con cefalea, déficits focales y crisis epilépticas. Aproximadamente el 50% asocian fiebre.  El empeoramiento agudo de la cefalea y fiebre junto con nucalgia o rigidez de nuca sugieren la rotura del absceso a espacio subaracnoideo. La apertura a sistema ventricular está asociada a una mortalidad del 80%.

 La ubicación de los abscesos es determinante en el patrón de presentación clínica. Por ejemplo, suelen existir: cefalea, alteración de conciencia, hemiparesia y alteración del habla en las lesiones frontales; cefalea, defecto campimétrico o afasia en las temporales; ataxia, dismetría, nistagmo y vómitos en las cerebelosas; y cefalea, hemiparesia, vómitos y disfagia en las de tronco.

Diagnóstico  La anamnesis, exploración física y analítica general pueden no mostrar datos de infección.  La Punción Lumbar está contraindicada ante la sospecha de absceso cerebral o demostración de éste en neuroimagen.  La TC y/o RM cerebral muestran la existencia de una o más masas con edema perilesional y captación de contraste en anillo. En una fase precoz de cerebritis, en la que aún no ha ocurrido el encapsulamiento, puede verse únicamente hipodensidad/hipointensidad.

Tratamiento  En adultos se utiliza ceftriaxona 4g/día IV (o cefotaxima 2g/4h IV) asociado a metronidazol 500-750 mg/6h IV.  Si se sospecha origen estafilococócico se añadirá vancomicina 500mg/6h IV o nafcilina 2g/4h IV.  El tratamiento debe mantenerse 6-8 semanas según la evolución clínica y radiológica.  El uso de corticoides únicamente se recomienda en casos de grave hipertensión intracraneal junto con manitol; éste también debe administrarse antes de la cirugía.  El tratamiento quirúrgico puede ser necesario, bien mediante punciónevacuación estereotáxica, bien mediante resección por craniectomía abierta. Está indicado en pacientes en los que empeora el nivel de conciencia, en los abscesos de fosa posterior o junto a la pared ventricular y en aquellos en los que la evolución clínica o radiológica no es satisfactoria con tratamiento antibiótico.

EMPIEMA SUBDURAL  Es poco frecuente y se manifiesta con intensa cefalea, fiebre, rigidez de nuca, crisis convulsivas, déficits focales y deterioro clínico rápido.  Debe sospecharse ante un síndrome meníngeo con signos de afectación hemisférica unilateral y extensa y en niños menores de 5 años no vacunados tras meningitis por H. influenzae.  El tratamiento debe iniciarse con urgencia: abordaje quirúrgico por craniectomía, cultivo del material purulento drenado (en el 25% de los casos no se aísla ningún germen) y antibioterapia durante al menos 3 semanas

ABSCESO EPIDURAL MEDULAR  Los gérmenes más frecuentes son S. aureus, estreptococos, enterobacilos y con menos frecuencia M. tuberculosis, Brucella, hongos o parásitos (cisticercosis, equinococosis).  Estos llegan al espacio epidural por contigüidad o vía hematógena (desde la piel y vía intravenosa en consumo de drogas); ocasionalmente puede ocurrir tras PL, cirugía local o anestesia epidural.  Se manifiesta con dolor en espalda, dolor radicular y rápida progresión a una afectación mielo-radicular.

 Debe practicarse una RM a la mayor brevedad y la PL está contraindicada por el riesgo de herniación y diseminación de los gérmenes al espacio subaracnoideo.

Tratamiento  El tratamiento de carácter urgente comprende descomprensión quirúrgica y antimicrobianos durante 3-4 semanas (6-8 semanas si se asocia con osteomielitis)

NEUROBORRELIOSIS  Las manifestaciones neurológicas suelen aparecer en la fase 2 (inicial diseminada),alrededor de un mes después de que surja el eritema crónico migratorio.  Los datos clínicos más comunes son cefalea, parálisis facial y/o otros pares craneales y neuropatía periférica. Puede cursar con meningitis, encefalitis y/o mielitis.  En la etapa 3 (tardía persistente),meses e incluso años después de la adquisición de la infección, puede instaurarse una encefalitis subaguda o crónica y una polineuropatía.

Diagnóstico  El análisis del LCR demuestra linfocitosis. El cultivo del LCR suele ser negativo. La detección del microorganismo mediante PCR en LCR es específica, pero poco sensible. La serología positiva únicamente demuestra exposición a la borrelia, y no enfermedad actual, y puede ser negativa en las primeras semanas. El test con mayor especificidad es la determinación del anticuerpo específico frente a B. burgdorferi en el LCR.

Tratamiento  Administración de ceftriaxona (2 g/día, IV) o cefotaxima (2 g/8 horas, IV) o penicilina (3 millones de U/4 horas, IV),durante 2 a 4 semanas, manteniendo vigilancia por la posible aparición del síndrome de Jarich-Herxheimer, más frecuente cuando el tratamiento se inicia en un estadio inicial de la enfermedad.

NEUROBRUCELOSIS  Es una zoonosis endémica en nuestro país, con una incidencia de 7 casos por 100.000 habitantes por año, en su mayor parte relacionados con la exposición profesional.

 CUADRO CLÍNICO Cursa a menudo con alteraciones cognoscitivas o psiquiátricas, como trastornos de conducta o de concentración, aunque rara vez se objetiva la invasión del SNC. Cuando ello sucede, lo más habitual es que se manifieste como meningitis crónica.  DIAGNÓSTICO La prueba diagnóstica más sensible y específica es la detección de anticuerpos específicos en el LCR. Las pruebas clásicas (Rosa de bengala, aglutinación y Coombs) presentan falsos negativos, y el cultivo pocas veces es positivo.  TRATAMIENTO Para erradicar la infección y evitar recaídas se recurre al tratamiento combinado con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol, durante al menos 3 meses. Es posible que levofloxacino sea una alternativa adecuada al cotrimoxazol . Algunos autores recomiendan el uso de corticoides las dos primeras semanas.

VIRALES

MENINGOENCEFALITIS VÍRICAS  ETIOLOGÍA:

ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLE (VHS)  Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en Estados Unidos (10% de los casos); el tipo 1 afecta en el 90% de los casos a adultos y el tipo 2 es más frecuente en neonatos.  El virus es transportado en forma retrograda a través del nervio trigémino y se establece en el ganglio trigeminal en donde permanece latente. Cuando la reactivación del virus ocurre, puede alcanzar el sistema nervioso por mecanismos aun no aclarados. El sitio de predilección de la infección es la corteza temporal y el sistema límbico.

 CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas son fiebre y cefalea, generalmente con crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia y del comportamiento, cuadro confusional o signos focales. Debe sospecharse en cualquier paciente con fiebre y alteración de conciencia con o sin otros signos focales.  DIAGNÓSTICO El LCR por lo regular muestra presión alta, pleocitosis a expensas de linfocitos (5 a 500 células/mm3) una leve a moderada elevación de las proteínas y una glucosa normal o ligeramente disminuida.

La RMC es la neuroimagen de elección para el diagnostico de encefalitis herpética. La anormalidad característica es una señal de alta intensidad en T2 en el lóbulo temporal en su parte medial e inferior extendiéndose a la ínsula.

 TRATAMIENTO Aciclovir IV a una dosis de 10-30 mg/kg/día por dos a tres semanas. Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. Se han identificado VHS resistentes a aciclovir en pacientes trasplantados y con SIDA. El foscarnet ha mostrado ser efectivo en estos casos.

VIRUS DEL HERPES ZOSTER (VHZ)  Tras producirse la infección primaria, el Virus Herpes Zoster (VHZ), permanece latente en las células de los ganglios de la raíz dorsal.  Al reactivarse se manifiesta con dolor y lesiones vesiculosas en el dermatoma correspondiente; posteriormente puede aparecer meningoencefalitis que se manifiesta típicamente 710 días después de la erupción cutánea con clínica similar a otras meningitis víricas pero con frecuencia acompañada de crisis convulsivas.  Pueden aparecer síntomas focales tardíos por vasculitis (arteria carótida y sus grandes ramas en el herpes oftálmico y arterias medulares en herpes dorsal)

Al examinar la porción extrínseca de los pares craneales III, IV, VI, al seguir el paciente el movimiento del dedo del examinador que se movió de derecha a izquierda vemos como el ojo derecho sigue al dedo hasta el ángulo interno de la hendidura parpebral, mientras que el ojo izquierdo llega solo hasta la línea media, evidenciando la paresia del VI par craneal izquierdo. Alterándose la vía de la mirada conjugada lateral.

Diagnóstico y tratamiento  El LCR es similar al del VHS. El virus puede cultivarse o identificarse por PCR de LCR.

 El tratamiento en la forma cutánea se realiza con aciclovir oral y en las meningoencefalitis igual que en encefalitis por VHS. Puede administrarse corticoides en caso de mielitis o de vasculopatía e inmunoglobulinas del VHZ como profilaxis de pacientes inmunodeficientes seronegativos y embarazadas expuestos al VHZ (125 unidades/10 kg de peso vía i.m. en las primeras 96 horas, preferiblemente en las primeras 48 horas del contacto).

Otros HERPES VIRUS  El citomegalovirus (CMV) puede provocar encefalitis severas en fetos y en pacientes inmunodeprimidos.  En la encefalitis por CMV se administrará ganciclovir (5 mg/kg/12 horas, IV) o foscarnet (60 mg/kg/8 horas, IV) durante 15 a 21 días, aunque después de este tratamiento de inducción debe mantenerse el fármaco durante tiempo indefinido con intención supresora. Pueden emplearse ambos fármacos combinados, prestando especial atención a los posibles efectos adversos

ENTEROVIRUS  Generalmente provocan enfermedades subclínicas o ligeramente febriles, pero también pueden producir meningitis aséptica, encefalitis, poliomielitis anterior aguda, ataxia anterior aguda, neuropatía óptica y periférica, polineuritis de pares craneales y mialgia epidémica.  La meningitis por enterovirus es la meningitis más frecuente, secundaria mayoritariamente a coxsakie virus y ecovirus que se transmiten por vía orofecal y raramente por la respiración.

 Generalmente se asocia a cuadros febriles, faríngeos y digestivos a finales del verano y el otoño. Otros hallazgos sugestivos de infección por enterovirus son el exantema característico de la herpangina o el de la boca, manos y pies.  El LCR tiene entre 250 y 1000 leucocitos/ml con un 10-15% de polimorfonucleares. El diagnóstico se realiza por PCR con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%.  La meningitis es autolimitada y únicamente precisa tratamiento sintomático. Rara vez es grave o deja secuelas salvo algunas formas de infección como la provocada por el Enterovirus 70, que cursa con conjuntivitis hemorrágica y dos semanas después parálisis flácida de miembros inferiores.

RETROVIRUS Los virus patógenos para el hombre son el virus linfotrópico T humano (VLTH) tipo I y tipo II y el VIH.  Retrovirus de la inmunodeficiencia no humana. Virus Linfotrópico T humano (VLTH) tipo I y tipo II En Europa y Estados Unidos la incidencia de infecciones por VLTH es más elevada en homosexuales y consumidores de drogas intravenosas. La mayoría de los seropositivos son asintomáticos y menos del 1% desarrollan la clínica típica consistente en paraparesia espástica.

 El virus tiene un periodo de incubación de 20 años por lo que la clínica suele aparecer a los 50 años de edad, como una paraparesia espástica o mieloneuropatía progresiva (en raros casos se presenta como mielitis transversa aguda).  También puede darse ataxia cerebelosa, miositis, nistagmus, vértigo, sordera, neuritis del nervio óptico, leucemia de linfocitos T del adulto, uveítis, síndrome de Sjögren, artropatía y alveolitis linfocitaria.  El VLTH-II se asocia con la leucemia de células peludas atípica, micosis fungoide, otros cánceres hematológicos y una mielopatía similar al VLTH tipo I.  El tratamiento se dirige contra el componente inflamatorio de la enfermedad con metilprednisolona y si no hay respuesta con inmunoglobulinas.

HONGOS

 Las micosis más frecuentes de SNC de forma global son secundarias a C. neoformans y Cándida albicans, seguidas de Coccidioides, Aspergillus y Cigomicetos (Mucor).  Habitualmente ocurren en sujetos inmunodeprimidos, pero algunos como Cryptococcus neoformans, Hystoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis y Blastomyces dermatitis pueden afectar a sujetos sanos.

C. NEOFORMANS  C. neoformans generalmente da lugar a una meningitis de carácter subagudo-crónico. Los hallazgos clínicos, de LCR y radiológicos plantean el diagnóstico diferencial con la meningitis tuberculosa. El diagnóstico definitivo viene de la demostración del hongo mediante tinción con tinta china, antígeno o cultivo. El tratamiento consiste en la combinación de anfotericina B liposoluble y 5-fluocitosina; en pacientes inmunodeprimidos debe realizarse prevención secundaria con fluconazol de por vida.

CANDIDA ALBICANS  C. albicans es, de todas las candidas, la que con más frecuencia afecta al SNC. Suele cursar como encefalitis por múltiples microabscesos intraparenquimatosos secundarios a vasculitis. Debe sospecharse siempre que simultáneamente exista candidiasis cutánea y oftálmica. Se trata igual que C. neoformans.

H. CAPSULATUM  H. capsulatum, debido a su tendencia a invadir vasos sanguíneos, puede provocar síntomas de tipo vascular, pero puede manifestarse como meningitis basal, cerebritis o abscesos. Sólo ocurre en zonas endémicas, pero puede tardar en manifestarse clínicamente por lo que es importante interrogar sobre la existencia de viajes a zonas de mayor incidencia.

ASPERGILLUS  La infección por Aspergillus ocurre en personas inmunodeprimidas o con enfermedades debilitantes, siendo los más propensos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca o trasplante.  La afectación del SNC puede tener lugar por invasión directa (infecciones de senos paranasales) o por diseminación hematógena por lo que puede provocar abscesos cerebrales o bien síndromes deficitarios de perfil vascular (vasculitis, aneurismas micóticos, hemorragias cerebrales).  La infección pulmonar puede alcanzar por contigüidad las vértebras torácicas y desde ahí extenderse al espacio epidural. La tasa de mortalidad es alta.  El tratamiento con anfotericina B es de dudosa eficacia, siendo más eficaz la forma de anfotericina B lipososómica (AmBisome).

MUCORMICOSIS  En la mucormicosis los factores de predisposición más importantes son la diabetes y la acidosis; con menos frecuencia el cáncer (sobre todo leucemias y linfomas), drogadicción, utilización de quelantes del hierro en hemocromatosis y trasplante renal.  Generalmente asienta en la cavidad nasal y senos paranasales y la supuración nasal de color negro es muy sugestiva de mucormicosis.  A nivel del SNC produce una reacción tisular necrotizante y trombosis de vasos cercanos a la infección (seno cavernoso y carótida interna).  El pronóstico es habitualmente fatal, con algunos casos de supervivencia en diabéticos si se corrigen rápidamente la hiperglucemia y la acidosis y se inicia precozmente tratamiento con anfotericina B.

BIBLIOGRAFÍA  I. Gastón, J. Muruzábal, P. Quesada, E. Maraví, INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN URGENCIAS, Anales Vol. 31, Suplemento 1, 2008.  http:// www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/publicaciones/prot_ein f_1.pdf  http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf