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neurología neonatal

Malformaciones del sistema nervioso central: correlación neuroquirúrgica Juan C. Jiménez-León, Yaline M. Betancourt-Fursow, Cristina S. Jiménez-Betancourt

Resumen. Las malformaciones congénitas del sistema nervioso central se relacionan con alteraciones en la formación del tubo neural, en las que se incluyen la mayoría de las entidades de tratamiento neuroquirúrgico, disrafismos y craneosinostosis, alteraciones de la proliferación neuronal, microcefalias y megalencefalias, anomalías de la migración neuronal, lisencefalia, paquigiria, esquisencefalia, agenesia del cuerpo calloso, heterotopías y displasias corticales, malformaciones raquimedulares y disrafias medulares. En el presente trabajo se clasifican las diferentes malformaciones del sistema nervioso central susceptibles de corregirse mediante cirugía en el menor tiempo posible y se exponen los mecanismos de génesis de estas lesiones cada vez mejor estudiadas desde las áreas neurogenética y neuroembriológica. Esto involucra la posible conexión de áreas de conocimiento novedosas, como los mecanismos de alteración de la inducción dorsal (cierre del tubo neural) y ventral (telencefalización) con los mecanismos actuales de corrección, y también las anomalías de la proliferación y diferenciación celular de la migración neuronal y, finalmente, el complejo de malformaciones que afectan la fosa posterior y las posibilidades actuales de corrección de éstas.

Hospital General de Castellón; Castellón, España (C.S. JiménezBetancourt). Instituto Neurológico; Instituto Docente de Urología (Y.M. Betancourt-Fursow). Escuela de Medicina; Universidad de Carabobo (J.C. Jiménez-León). Valencia, Venezuela.

Palabras clave. Craneosinostosis. Disrafismos craneales. Disrafismos espinales. Hidrocefalia congénita. Malformación de Chiari. Malformación de Dandy-Walker. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central.

E-mail: [email protected]

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Jiménez León. Centro Policlínico Valencia. Avda. Carabobo. Torre C. Piso 1. Cons. 112. Urb. La Viña. Valencia 2001, Venezuela.

Declaración de intereses: Los autores manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo.

Introducción Las anomalías congénitas del sistema nervioso central (SNC) constituyen una importante causa de minusvalía infantil, con una incidencia que varía entre 0,8 y 1,3 cada 100 nacidos vivos. Se asocian a una amplia variedad de síndromes genéticos y anomalías cromosómicas. Para comprender mejor las anomalías del SNC, recordaremos brevemente cómo es el desarrollo normal de dicho sistema. En el desarrollo normal del embrión, en la fase germinativa entre la primera y segunda semana postovulatoria, se inicia el período embrionario, desde la segunda semana hasta el fin del segundo mes. En él, las tres capas generan cambios extraordinarios (ectodermo, mesodermo y endodermo). El mesodermo subyacente se denomina ‘inductor’ y envía señales al ectodermo, que es el tejido inducido, instruyéndolo a desarrollar el tejido neural, la formación de la cresta y el tubo neural. Al plegarse el ectodermo neural a lo largo del embrión, en la fase de neurulación primaria, se cierran el neuroporo anterior (días 24-26) y después el neuroporo posterior (días 26-28). La fase de regionalización y especificación del SNC ocurre a lo largo del tubo neural en sentido rostrocaudal y dorsoventral. En la porción rostral se forma el cerebro anterior, medio y posterior, y en la parte caudal, la médu-

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la espinal. Este proceso resulta de la interacción de genes que definen los territorios de los diferentes tipos de células germinales, que se distribuyen por un patrón guiado por los genes denominados Sonic hedgehog, que actúan co­mo moléculas señalizadoras de las áreas neurales del embrión [1]. Las células más dorsales del tubo neural (cresta neural) forman, mediante la proliferación y migración, la mayor parte del sistema nervioso periférico. Muchas células proliferan dentro del tubo neural y se adelgazan y desplazan a través de las paredes, moviéndose para ocupar posiciones clave en el neurodesarrollo; por ejemplo, el desarrollo del córtex del cerebro anterior (prosencéfalo), donde la zona de la matriz germinal, tejido adyacente a la luz del tubo neural (el futuro sistema ventricular), contiene células madre neurales, que son las precursoras de las neuronas y de los dos tipos de células gliales, los oligodendrocitos y los astrocitos, que migran a través de células gliales radiadas a ocupar sus lugares en las diferentes seis capas de la corteza cerebral [2]. Aunque cada célula del SNC está específicamente programada y ubicada en su lugar, se inician el crecimiento axonal y las sinapsis, así como la creación de las redes neuronales y gliales. El mecanismo que controla estas conexiones es complejo y no se entiende por completo. Algunas células fallan en sus conexio-

Aceptado tras revisión externa: 04.06.13. Cómo citar este artículo: Jiménez-León JC, BetancourtFursow YM, Jiménez-Betancourt CS. Malformaciones del sistema nervioso central: correlación neuroquirúrgica. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S37-45. © 2013 Revista de Neurología

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nes y van hacia la apoptosis, que es el resultado del fallo en obtener los factores de supervivencia producidos por las células diana pluripotenciales [2].

Alteraciones en la formación del tubo neural: anomalías de la inducción dorsal Cuando se produce un defecto en el cierre del tubo neural (craneal o caudal), se origina un disrafismo (comunicación persistente entre el neuroectodermo posterior y el ectodermo cutáneo). El tubo neural se fusiona entre el día 18 y 26 tras la ovulación. Alteraciones en la formación del tubo neural pueden provocar anencefalia, encefaloceles y espina bífida abierta y oculta. En relación con la etiología de ests malformaciones, se habla de un origen multifactorial. Se trata del grupo de malformaciones más frecuentes del SNC y su prevalencia varía entre las diferentes poblaciones, con cifras entre 0,8 y 1 cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores asociados comunes a estas lesiones, tanto genéticos como medioambientales, se incluyen el déficit de folatos, madres adolescentes, bajo nivel socioeconómico, ingesta de ácido valproico o exposición a radiaciones y antagonistas del folato, como el trimetoprim, la carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital [3]. El riesgo de recurrencia para gestantes que tuvieron un hijo con defecto del cierre del tubo neural es del 1,5-5%, y puede llegar hasta un 10% en las anencefalias [3,4]. En el Reino Unido, la anencefalia y la espina bífida tienen igual prevalencia, y juntas constituyen el 95% de todos los defectos de cierre del tubo neural [1]. Actualmente, muchos países, en sus programas de prevención, incluyen la ingesta de polivitamínicos que contengan ácido fólico para reducir la incidencia de estos defectos. Una ingesta mínima de 400 µg/día antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas del embarazo previene muchos de los defectos de cierre del tubo neural [4]. El diagnóstico prenatal de los defectos de cierre del tubo neural puede realizarse midiendo los niveles de α-fetoproteína en el suero materno y en el líquido amniótico mediante amniocentesis las primeras 18 semanas del embarazo. Un nivel alto de α-fetoproteína impone realizar ultrasonido de alta resolución, que puede detectar estos defectos precozmente antes de las 20 semanas y permitir así el control de la patología [1,3].

Disrafismos craneales Cuando existe fallo global del cierre cefálico del tubo

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neural, se produce la anencefalia, condición letal, afortunadamente infrecuente por el rápido diagnóstico prenatal. Existe degeneración de las células neurales, ausencia de tejido mesodérmico dorsal y ausencia del hueso craneal, y sólo están presentes restos distales del SNC, como el tallo y la médula espinal, asociados a raquisquisis cervical y exencefalia (herniación del tejido cerebral). Algunos neonatos pueden tener automatismos de succión, reflejo de Moro y crisis que remedan los espasmos infantiles. Su sobrevida es de días o semanas [3]. La atelencefalia consiste en un defecto en el que existe el hueso craneal, pero no se desarrollan las estructuras por encima del diencéfalo; por tanto, no existe corteza cerebral. En el grupo de los encefaloceles, en los que existe un defecto mesenquimal con herniación de estructuras cerebrales y sus cubiertas a través de él, están descritos el cráneo bífido, el encefalomeningocele –donde sólo hay protrusión de las meninges a través de un defecto, generalmente de la línea media–, los encefaloceles anteriores (etmoidales, esfenoidales, nasoetmoidales y frontonasales) –que se asocian a hipertelorismo–, anomalías ópticas, alteraciones endocrinas y asociación a fístulas de líquido cefalorraquídeo. Este grupo de entidades son susceptibles de corrección quirúrgica mediante abordaje del defecto y duroplastia para prevenir la aparición de meningitis recurrente; actualmente, podemos abordarla por vía transesfenoidal o combinando técnicas craneales y esfenoidales en colaboración con los endoscopistas de otorrinolaringología. Finalmente, los encefaloceles posteriores, con contenido occipital o cerebeloso, pueden asociarse a malformación de Arnold-Chiari y a anomalías de la unión occipitocervical, susceptibles de corrección neuroquirúrgica [5].

Disrafismos medulares Se originan por un cierre defectuoso del neuroporo posterior y comprenden una amplia variedad de malformaciones, desde las más benignas, como la espina bífida oculta sin lesión neurológica, hasta las más complejas, como el mielomeningocele. En la espina bífida oculta hay un defecto en el cierre del arco posterior, generalmente de L5, asintomático la mayoría de las veces. Se detecta por alguna exploración radiológica en la que se observa la falta de cierre. La espina bífida tiene dos variantes: el meningocele, donde sólo hay meninges en el saco disráfico; y el mielomeningocele, donde hay médula espinal, raíces y meninges, generalmente en ubicación dorsolumbar, lumbar o lumbosacra. Esta ubi-

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cación está directamente relacionada con el déficit neurológico asociado. La etiología de la espina bífida se corresponde con un defecto primario del cierre posterior del tubo neural, presente ya en la cuarta semana tras la concepción, que involucra factores genéticos y ambientales [6]. La espina bífida y la anencefalia son las dos malformaciones más frecuentes del tubo neural y afectan a 1-2 de cada 1.000 nacidos vivos. Raramente se asocian alteraciones cromosómicas en los pacientes con espina bífida. El factor teratógeno más frecuente es el déficit de ácido fólico en las primeras semanas de gestación, que, correlacionado con malnutrición, nivel socioeconómico bajo, diabetes o consumo de alcohol o de ácido valproico por la madre, produce un aumento de incidencia de malformaciones del tubo neural. El 80-90% de las disrafias espinales quísticas corresponden a mielomeningoceles, que son lumbosacros en el 80% de los casos. Existe déficit sensitivo y motor, dependiendo del nivel lesional, que involucra el control esfinteriano. Los niños sobrevivientes deben ser cuidados en unidades multidisciplinarias con manejo ortopédico, urológico, fisioterápico y psicoterapéutico. El 5% de este grupo corresponde a meningoceles, mucho más benignos, sin tejido nervioso dentro del quiste meníngeo. No se asocian a hidrocefalia y el examen neurológico es normal [7]. Cuando existen anomalías medulares asociadas o médula anclada (tethered cord syndrome), puede aparecer incontinencia de esfínteres, trastornos locomotores o alteración refleja [8,9]. La hidrocefalia es la complicación más importante de los mielomeningoceles lumbosacros. Se presenta en un 90% de los casos y se asocia a la malformación de Chiari II en un 70% de los casos, en los que se produce un descenso de las tonsilas cerebelosas y de la médula oblonga debajo del foramen magno hasta C2. Esta distorsión de las estructuras de la fosa posterior asociada al mielomeningocele puede causar alteración de los pares craneales bajos y apneas (muchas veces confundidas con crisis epilépticas) [8]. Los mielomeningoceles se complican frecuentemente con meningitis, bien ascendente por infección del quiste, bien secundaria al tratamiento de la hidrocefalia. Se diagnostican frecuentemente en la época prenatal. Si el diagnóstico se hace tardíamente en el tercer trimestre, los pacientes precisan tratamiento quirúrgico; si es precoz, se realiza por imágenes, ecografía o resonancia magnética (RM), y con niveles de α-fetoproteína. El abordaje debe ser lo más precoz posible antes de la ruptura del saco meníngeo malformado. Se ha intentado su re-

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Figura 1. Esquemas sagitales y axiales del mielomeningocele. Se muestra un esquema sagital con el borde de la piel displásica y el contenido del saco, y con la médula espinal anclada y las raíces. En el corte axial se esquematiza el plano de acceso quirúrgico de la lesión, donde se diseca y repara la duramadre y las capas dérmicas hasta un margen sano. (Figura de los autores).

paración in utero, practicando una derivación ventriculoamniótica y una cobertura del defecto con membrana amniótica que podría mejorar el pronóstico de estos neonatos, ya que reduciría la masa disráfica y la hidrocefalia al nacer [10]. Desde el punto de vista práctico, es una de las intervenciones que más se realizan en neonatos. La técnica de la reparación del saco herniado y su contenido se diseca y recoloca meticulosamente. Mediante técnica magnificada se disecan las raíces y se cierra la duramadre y la piel redundante. Se puede realizar tercerventriculostomía endoscópica, ya que constituye una hidrocefalia obstructiva, pero un alto porcentaje termina en shunts ventriculoperitoneales [11]. Un esquema personal del abordaje lo mostramos en la figura 1. Finalmente, algunas disrafias espinales ocultas se asocian a estigmas dérmicos, como nevos, lunares vellosos, senos dermales o masas subcutáneas, donde, si existe déficit neurológico, se impone la realización de una RM; en ella podemos encontrar comunicación a lipomeningoceles o senos dérmicos que se asocian a lipomas intramedulares. Éstos pueden producir meningitis recurrentes. En algunos casos, una banda ósea divide el canal medular en dos mitades, la diastomatomielia, que resulta difícil de manejar, ya que su resolución quirúrgica es delicada y controvertida [1,7,9].

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Trastornos de la regionalización: anomalías de la inducción ventral El desarrollo anormal de la porción anterior del tubo neural (prosencéfalo mediobasal) y sus estructuras asociadas (causadas por disturbios en la inducción ventral, donde se implican las tres capas germinales) afectan la telencefalización (división y expansión lateral de la vesícula cerebral primaria), y se asocian defectos de la línea media craneofacial. Esta anomalía se relaciona con cromosomopatías (trisomías 13 y 18) y factores ambientales [2,3]. La forma más grave de esta malformación es la holoprosencefalia, en la que existe un fallo del prosencéfalo al dividirse en los dos hemisferios cerebrales. Existe desorganización de la corteza cerebral y hay un menor número de neuronas, que están desorientadas y no adoptan una laminación normal. Está asociada a las trisomías 13-15 y 18 [12]. Estos trastornos se asocian a alteraciones morfológicas de la línea media facial, desde las formas más leves, como la aplasia olfatoria, hasta las más graves, como la ciclopía (anoftalmia asociada a agenesia nasal), en la que se desarrolla un solo ojo en la línea media en la zona medionasal no formada o se forma un esbozo de nariz en forma de probóscide. La cebocefalia es otra anomalía facial, caracterizada por una nariz pequeña con un solo orificio nasal situada debajo de unos ojos subdesarrollados y muy juntos. La anomalía facial menos grave es el labio leporino o agenesia premaxilar, que tiene diferentes grados de dismorfía [3,12]. El diagnóstico prenatal es posible mediante ecografía fetal, buscando el hipotelorismo y la estructura facial, y mediante RM, que se asocia a retraso psicomotor variable, tetraplejía espástica y convulsiones [12,13].

Trastornos en el desarrollo cortical: anomalías en la proliferación y diferenciación celular Una vez cerrado el tubo neural, se producen alteraciones en la proliferación celular anteriores a la migración neuronal y la corticogénesis. Existe una estrecha relación entre las alteraciones de la migración neuronal y las de la proliferación celular, y aquí vamos a describir la microcefalia, la macrocefalia y la hemimegalencefalia. En la microcefalia hay una variante, que es la microcefalia vera, en la que existe desproporción craneofacial y una importante pérdida de neuronas en las capas II y III del neocórtex. Se han descrito patrones de herencia autosómica dominante de expre-

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sividad variable y autosómica recesiva [14]. Es importante determinar la circunferencia cefálica baja en el período neonatal e investigar si existe asociación con craneosinostosis, hecho que podría requerir cirugía precozmente. Cuando existe una causa genética de la microcefalia, se pueden asociar anomalías significativas, como liberación piramidal, espasticidad y dificultades graves del aprendizaje. Éstas forman parte de más de 450 síndromes de la base de datos dismorfológicos de Oxford [1]. Entre las causas no genéticas de microcefalia, se incluye la radiación ionizante en el primer trimestre del embarazo, infecciones intrauterinas, tóxicos y fármacos, y eventos hipoxicoisquémicos perinatales. Esto último se expresa con una circunferencia cefálica normal al nacer, pero con una curva decreciente. En la microcefalia radial, existen cerebros pequeños que conservan su estructura cortical radial en columnas, pero con reducción de elementos neuronales y gliales, y cursa con retraso mental y epilepsia. En la macrocefalia-megalencefalia, existe un exceso de proliferación celular, a veces de tipo pseudotumoral o hamartomatoso. La clínica se relaciona con la etiología del proceso. Muchas veces, la macrocefalia es familiar, y hay asociación con retraso del aprendizaje, anomalías neurológicas y convulsiones. La hemimegalencefalia es el agrandamiento unilateral de un hemisferio cerebral o cerebeloso. Es una alteración compleja que incluye trastornos tanto de la proliferación como de la migración. El patrón de las circunvoluciones del hemisferio afecto es anormal y se observan áreas de paquigiria o polimicrogiria. El neocórtex pierde su organización laminar, se observan células gigantes multinucleadas y son frecuentes las heterotopías neuronales y gliales. Cursa con retraso mental variable, hemiparesia y epilepsia, muchas veces precoz y de difícil control [3]. Puede presentarse de forma aislada o en el contexto de síndromes neurocutáneos, asociada a errores innatos del metabolismo, como anomalías de la cadena respiratoria [4], o como una encefalopatía focal progresiva, y requerir una hemisferectomía para el control de la epilepsia, como en la enfermedad de Rasmussen, con relativo buen pronóstico [15].

Anomalías de la migración neuronal Las neuronas, al migrar, pueden fallar o no llegar al sitio originalmente fijado por el patrón genético programado dentro de la corteza cerebral. Estas anomalías pueden ser focales o difusas. Cuando las neuronas no alcanzan la zona periventricular, se

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producen heterotopías periventriculares. Si las neuronas, al migrar, no completan su trayecto cortical, se produce la lisencefalia. Si unas neuronas no finalizan esta migración y otras la completan, se producen heterotopías en banda o nodulares. Este complejo proceso de migración puede alterarse por causas genéticas y adquiridas, dependiendo de la edad gestacional, y será más o menos grave. En las formas graves se produce lisencefalia (agiria, paquigiria o polimicrogiria) y en las formas menores hay laminación anormal del neocórtex o microdisgenesias, focales o multifocales [16,17]. En el complejo agiria-paquigiria, la lisencefalia o agiria es una malformación importante de la corteza cerebral caracterizada por una superficie cerebral lisa, sin surcos. La paquigiria representa una forma menos grave, con corteza engrosada y escasez de surcos cerebrales. La lisencefalia clásica (de tipo I) es un trastorno de la migración neuronal producido por alteración en la expresión de los genes que median en la migración. El gen de la lisencefalia (LIS-1) codifica la subunidad β del factor activador de plaquetas acetilhidrolasa [18], y su mutación da lugar a engrosamiento del córtex cerebral, con disposición cortical en cuatro capas anómalas, frecuentemente asociado a heterotopías neuronales y disgenesia del cuerpo calloso [3,19]. Hay un claro límite entre la sustancia gris y la sustancia blanca, y la proporción entre ambas es de 4 a 1. Comprende un espectro de asociaciones sindrómicas variables: el síndrome de MillerDieker, que presenta lisencefalia clásica y crisis epilépticas frecuentes, se identifica con una deleción en la región 17p13.3 en el 92% de los casos; además, existen secuencias de lisencefalia aislada y de lisencefalia ligada al cromosoma X-heterotopía subcor­ tical en banda (LISC-HSCB) [17-19]. Mutaciones en un segundo gen del cromosoma X, DCX (doublecortin), causan también este tipo de lisencefalia. La microlisencefalia es una lisencefalia con microcefalia congénita grave e hipoplasia marcada del cerebro y el cerebelo. En la lisencefalia con hipoplasia cerebelosa, la lisencefalia cerebrocerebelosa no presenta microcefalia tan intensa como la descrita anteriormente. En la lisencefalia tipo II, o síndrome de WalkerWalburg (displasia de tipo cobblestone), se describe una corteza gruesa y granular resultado de una proliferación mesenquimal. Está cubierta de meninges engrosadas, existe malformación cerebral y muscular, y los recién nacidos presentan anomalías oculares con displasia retiniana, macroftalmia y anomalías del segmento anterior ocular. Existen niveles elevados de creatincinasa y mutaciones dentro del

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complejo distrofina asociadas a esta malformación. Es una malformación cerebral compleja que asocia cinco tipos de alteraciones: lisencefalia, ventriculomegalia, anomalías de la sustancia blanca, hipoplasia del cerebelo y tallo cerebral, y polimicrogiria cerebelosa. Se asocia con malformaciones oculares o distrofia muscular congénita y agrupa tres síndromes con herencia autosómica recesiva [3,19,20]. Existe un grupo especial de trastornos de la migración que genera heterotopías. Consiste en la disposición inhabitual, fuera de las capas corticales, de elementos neuronales o gliales. Las heterotopías periventriculares son grupos anormales de neuronas en la región subependimaria que pueden corresponder a un síndrome malformativo complejo, o masas aisladas de heterotopías asintomáticas. Pueden ser clínicamente silentes o asociarse a epilepsia y trastornos del desarrollo. Las heterotopías subcorticales se dividen en dos grupos: heterotopías nodulares de la sustancia gris, que se encuentran en asociación con otros trastornos de migración y pueden causar crisis parciales, y heterotopías subcorticales laminares, también conocidas como heterotopías en banda o doble corteza [16]. Las displasias corticales son alteraciones focales y limitadas de la organización de la corteza cerebral, en las que se altera la disposición radial y laminar de las células, con heterotopías neuronales y gliales. Son frecuentes las células gigantes multinucleadas. Suelen descubrirse en el contexto de una epilepsia parcial refractaria y son potencialmente quirúrgicas [21]. La polimicrogiria (microgiria) se caracteriza por presentar macroscópicamente un cerebro con un gran número de pequeñas circunvoluciones, separadas por amplios surcos y leve engrosamiento focal de la corteza cerebral. Se presenta generalmente después del quinto mes de embarazo. Su etiología es multifactorial y se relaciona con infecciones virales intrauterinas (citomegalovirus y virus de EpsteinBarr), causas genéticas e hipoxia. Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión de la lesión y su ubicación. Existe un síndrome perisilviano bilateral (síndrome opercular anterior), que puede corroborarse mediante RM [13], en el que se visualiza la apariencia de la polimicrogiria. Estos pacientes presentan parálisis pseudobulbar con disartria, pérdida del control voluntario facial y dificultad para alimentarse por trastornos en la motilidad lingual (se ha notificado ocurrencia familiar) [14]. En la polimicrogiria se asocian heterotopías neuronales, ventriculomegalia y áreas de paquigiria. Entre los diversos síndromes se describe la polimicrogiria bilateral

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parcial, unilateral y las esquisencefalias. Esta última es la forma más grave. Expresa un fracaso total y segmentario en la formación de la matriz germinal o de la migración de los neuroblastos contenidos en dicha zona, y se produce una fisura que va desde la corteza hasta la superficie ventricular. Se involucra un mecanismo isquémico en el territorio de la arteria cerebral media que dificulta los mecanismos de reparación celular e interfiere con la migración neuronal en la zona. Puede ser uni o bilateral, y asociarse a displasias corticales y ausencia del septo pelúcido. Los bordes de la esquisencefalia presentan corteza polimicrogírica [14,20].

Trastornos de la organización cortical Algunos pacientes presentan microdisgenesia cortical, que es una anormalidad microscópica de la organización cortical de sus capas. Se ha descrito en cerebros de pacientes con epilepsia, autismo, esquizofrenia y síndrome de alcohol fetal. Las investigaciones en esta área para explicar la disfunción cerebral son motivo de amplios estudios y discusiones. Existen alteraciones de la organización cortical macroscópica que pueden detectarse por neuroimágenes (tomografía axial computarizada y RM) y están asociadas a encefalopatías epilépticas o a pacientes con epilepsia de inicio precoz y refractario, tanto focal como generalizada. La resección de estas áreas de displasia cortical es objeto importante para la cirugía de la epilepsia [22].

Anomalías de las estructuras de la línea media cerebral asociadas o combinadas Existen anomalías que representan una superposición entre diferentes clases de malformaciones. Los períodos teratógenos están espaciados estrechamente y se superponen, sobre todo ante las causas ambientales. Cuando son síndromes determinados genéticamente, se afecta más de un proceso del desarrollo. La agenesia del cuerpo calloso puede ser asintomática, con una prevalencia no bien determinada, pero puede oscilar entre 0,05-70 de 10.000 en la población general y aumenta a 230 de 10.000 en niños con trastornos del desarrollo. La agenesia del cuerpo calloso puede ser completa o parcial; cuando es completa, hay ausencia del cíngulo. Debe distinguirse la agenesia del cuerpo calloso verdadera de la asociada a malformaciones más complejas del prosencéfalo, como en la holoprosencefalia. Cuan-

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do existe alargamiento asociado de los cuernos occipitales ventriculares, esta malformación se denomina colpocefalia [16]. La agenesia del cuerpo calloso aislada puede ser hereditaria, pero el locus aún no se ha mapeado y la trasmisión genética no sindrómica es infrecuente. Se ha asociado a las trisomías 13 y 18, y se ha notificado en más de 20 síndromes malformativos autosómicos y ligados a X. La agenesia del cuerpo calloso constituye parte del síndrome de alcohol fetal y se observa, además, en la acidosis láctica y en la hiperglucemia no cetósica. Cuando observamos agenesia del cuerpo calloso como lesión única, puede ser asintomática, pero generalmente hay trastornos en la integración de las funciones de los hemisferios, y en algunos niños hay retraso mental, epilepsia y parálisis cerebral [3, 4]. Puede diagnosticarse con ultrasonido prenatal a las 20 semanas de gestación. Si se diagnostica al final del embarazo, el pronóstico y el consejo a los padres son más complejos, ya que muchos casos pueden tener curso benigno y asintomático. Decidir la interrupción del embarazo dependerá de la asociación a otras malformaciones en el feto [23]. La displasia septoóptica es la ausencia del septo pelúcido con hipoplasia de los tractos ópticos. Se describen dos subtipos: la de tipo I, sin anomalías concomitantes; y la de tipo II, asociada a anomalías de la migración neuronal [24].

Malformaciones de las estructuras de la fosa posterior Al final de la cuarta semana de gestación, el tubo neural se divide en las tres vesículas primordiales: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo; este último, a su vez, se subdivide en metencéfalo y mielencéfalo. Los hemisferios cerebelosos (neocerebelo) se derivan fundamentalmente del metencéfalo, mientras que el vermis (paleocerebelo) se deriva del mesencéfalo. Las malformaciones de las estructuras de la fosa posterior incluyen aplasia o hipoplasia de los hemisferios cerebelosos, que pueden asociarse a malformaciones del tallo cerebral. Las malformaciones del vermis incluyen las siguientes:

Malformación de Dandy-Walker Hay agenesia total o parcial vermiana, dilatación del IV ventrículo y alargamiento de las estructuras de la fosa posterior. Aquí se produce una atresia de los forámenes de Luschka y Magendie, con persistencia de la estructura membranosa anterior, que obstruye el IV ventrículo, aislándolo. Existe una di-

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latación quística del IV ventrículo, que comunica con una megacisterna magna o hidrocefalia evolutiva de tipo obstructivo. Se asocia a otras anomalías en un 68%, y en un 25% existen malformaciones no neurológicas asociadas, como defectos de la línea media facial y cardiopatías congénitas. Se trata de un evento no familiar [25]. Existen variantes de la malformación de Dandy-Walker que incluyen agenesia vermiana incompleta, con ausencia de quiste grande en el IV ventrículo, que puede solaparse como un quiste aracnoideo de la fosa posterior o una megacisterna magna; en algunos casos se asocia a errores innatos del metabolismo. Puede existir atresia completa de las foraminas del IV ventrículo, que es una situación diferente a la malformación de Dandy-Walker, aunque es infrecuente. Se desarrolla una hidrocefalia rápidamente progresiva, y existe una membrana fibrótica y una reacción gliótica que bloquean los forámenes de la fosa posterior. Los pacientes deben derivarse lo más rápidamente posible o intentar una tercerventriculostomía endoscópica [11,25].

Aplasias e hipoplasias cerebelosas Pueden ser relativamente frecuentes. A veces son un hallazgo en un estudio de RM. Suelen ser unilaterales y pueden asociarse a otras anomalías del SNC, como ectopia de los núcleos del tallo cerebral, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia y holoprosencefalia. Pueden cursar de forma asintomática o conllevar ataxia, retraso mental y variantes de una parálisis cerebral atáxica [25]. Pueden asociarse a alteraciones de la organización de la corteza cerebelosa, que es un hallazgo relativamente frecuente en una RM, y no suelen tener trascendencia, a no ser que estén asociadas a otra patología [13,25].

Síndrome de Joubert Es un trastorno autosómico recesivo, más frecuente en varones, caracterizado por ausencia o hipoplasia de la porción posteroinferior del vermis. Puede haber hipotonía neonatal o hiperpnea episódica en el período neonatal, que alternen con pausas de apnea, movimientos oculares anómalos, ataxia, retraso mental de grado variable, anomalías oculares (displasia retiniana y coloboma coroidoretiniano), asimetría facial, dismorfía facial y quistes renales [3,14]. También puede haber polidactilia en algunos casos, nefronoptisis y fibrosis hepática. La RM es diagnóstica, ya que la imagen formada por la hipoplasia del vermis, pedúnculos cerebrales elevados y adelgazamiento mesencefálico con una fosa inter-

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peduncular profunda produce el signo del molar en el corte axial de la RM.

Malformación de Chiari La primera descripción de esta malformación la hizo John Cleland en 1883, pero fue Hans von Chiari en 1891 quien describió una serie pacientes con una malformación de la fosa posterior, donde hay descenso de las tonsilas cerebelosas a través del foramen magno, y las clasificó en cuatro tipos según su gravedad. Puede describirse como una anomalía en la posición del cerebelo, aislada o asociada a otras estructuras del neuroeje [25]. Se asocia a siringomielia en un 25-75% de casos. La forma más frecuente en el niño es la de tipo II, que se asocia a mielomeningocele [26]. Experimentalmente, se han reproducido modelos de la malformación al generar hipoplasia de la fosa posterior, lo que conlleva la obstrucción del sistema de drenaje de la fosa y la aparición del descenso de las tonsilas y la hidromielia [27]. Estos trabajos fueron cruciales para plantear la corrección quirúrgica a través de una ampliación de la fosa posterior con plastia de la duramadre occipital. Malformación de Chiari de tipo I Es más frecuente en el adulto entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Consiste en un descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, con ocasional descenso del bulbo raquídeo. Este descenso puede ser asintomático. Se considera que un descenso de hasta 5 mm por debajo de la línea del agujero magno es normal. Cuando el descenso es mayor, produce, generalmente, siringomielia, y allí se asocian los síntomas mixtos de la lesión de la unión craneocervical y los generados por la siringomielia en sí. Los pacientes presentan alteraciones de la sensibilidad termoalgésica en los miembros, con disociación siringomiélica (falta de sensibilidad al calor, con quemaduras frecuentes, ataxia, dolor nucal intenso y asociación a hidrocefalia). La corrección quirúrgica se realiza mediante craniectomía de la fosa posterior, resección del arco posterior del atlas y duroplastia. Eso conlleva una nueva circulación del líquido cefalorraquídeo y una fosa posterior más grande, que acomoda mejor los elementos que estaban estrechos dentro de una fosa posterior hipoplásica, que genera la malformación y la mala circulación del líquido cefalorraquídeo y produce la hidrosiringomielia [25]. Malformación de Chiari de tipo II Se denominada también malformación de Arnold-

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Figura 2. Resonancia magnética sagital de paciente con malformación de Chiari; en las tres imágenes superiores se observa la malformación preoperatoria con las tonsilas descendidas debajo del foramen magno en C2 y con cavidad siringomiélica desde C2 hasta el nivel dorsal bajo. En las tres imágenes inferiores, correspondientes al postoperatorio seis meses después de la cirugía, las tonsilas están desplazadas y la cavidad siringomiélica se ha reabsorbido.

Malformación de Chiari de tipo III Es la combinación de un encefalocele occipitocervical con una fosa posterior pequeña, lo que condiciona un desplazamiento completo de los elementos del tallo cerebral y, ocasionalmente, del cerebelo. Se asocia con otras anomalías cerebrales, como displasia tentorial, agenesia parcial o total del cuerpo calloso y agenesia del septo pelúcido. Es la forma menos frecuente, pero más grave, de la malformación, muchas veces incompatible con la vida [25]. Malformación de Chiari de tipo IV Consiste en una hipoplasia cerebelosa grave asociada a hipoplasia de las estructuras del tallo cerebral. También puede asociarse a mielomeningocele, pero se considera independiente de las otras tres formas de la malformación [25]. Las malformaciones de la fosa posterior, que incluyen defectos del mesencéfalo, rombencéfalo y mielencéfalo, se diagnostican ahora mejor gracias al soporte de su base genética y a la calidad de las imágenes. Faltaría mencionar, entre las entidades menos frecuentes, la lisencefalia relacionada con malformaciones del mesencéfalo y rombencéfalo, el síndro­ me oculocerebrocutáneo, la rombencefalosinapsis, el síndrome de Chudley-McCullough, la hipoplasia pontocerebelosa de tipos 1 al 6 y las distroglicanopatías, entre las que encontramos el síndrome de Walker-Walburg, la enfermedad músculo-ojo-cerebro y la distrofia muscular de Fukuyama [29].

Conclusiones Chiari y es la más frecuente en niños. Consiste en un desplazamiento axial descendente de las estructuras de la fosa posterior, vermis, amígdalas, bulbo raquídeo, protuberancia y IV ventrículo por debajo del agujero magno. La asociación con mielomeningocele lumbar e hidrocefalia es la norma. Las manifestaciones clínicas en el neonato son variables, con deterioro neurológico troncoencefálico, estridor respiratorio y apnea, disfagia, opistotonos y tetraparesis. En edades mayores predominan la ataxia, nistagmos y afección de pares craneales bajos. La corrección quirúrgica se impone en este tipo de casos con un trabajo más complejo, que implica shunt ventriculoperitoneal (no son buenos candidatos para neuroendoscopia ventricular), corrección del mielomeningocele y corrección de la fosa posterior con duroplastia [28]. Los resultados quirúrgicos son satisfactorios (Fig. 2).

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Las malformaciones del SNC son un complejo grupo de entidades que se estudian y diagnostican cada vez más. Los avances en su diagnóstico genético aportan una mejor comprensión de los mecanismos intrínsecos que modulan el proceso de neuroembriogénesis; para ello, la clasificación y los trabajos propuestos por Sarnat [19,30] aportan una vía de fusión diagnosticoterapéutica, al darle soporte genético a la morfogénesis neural, aunque la clave de esto es la prevención de la malformación, el adecuado control preconcepcional y prenatal, su manejo estricto en el primer mes de concepción y la detección temprana de las malformaciones más complejas, con un adecuado asesoramiento familiar y genético. Una vez que estemos manejando una malformación, las oportunidades de corrección neuroquirúrgica son cada vez mayores, desde la intervención in utero de la hidrocefalia y el mielomeningocele hasta la corrección de disrafismos o epilepsias re-

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Neurología neonatal

fractarias por displasia, o la práctica de hemisferectomía en entidades como la hemimegalencefalia o la esquizencefalia. Hay también opciones cada vez más accesibles para corregir malformaciones de Chiari mediante cirugía descompresiva de la fosa posterior con duroplastia, con la consecuente resolución de la siringomielia asociada. Finalmente, toda esta labor multidisciplinaria va a madurar en la medida en que integremos grupos de trabajo para entidades específicas con mayor experiencia y mejor curva de aprendizaje en su tratamiento. Bibliografía 1. Verity C, Firth H, Constant CF. Congenital abnormalities of the central nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 (Suppl 1): S3-8. 2. Gleeson G, Walsh CA. Neuronal migration disorders: from genetic disease to development mechanisms. Trends Neurosci 2000; 23: 352-9. 3. Aicardi J. Malformations of the central nervous system. In Aicardi J, ed. Diseases of the nervous system in childhood. 3 ed. London: Mac Keith Press; 2009. p. 41-102. 4. García-Peñas JJ, González-Gutiérrez Solana L, Ruiz-Falcó Rojas ML. Malformaciones congénitas del sistema nervioso central. In Verdú A, García A, Martínez B, eds. Manual de neurología infantil. 1 ed. Madrid: Publimed; 2008. p. 235-44. 5. Bell W. Occipital encephaloceles. In Rengachary S, Wilkins R, eds. Neurosurgical operative atlas. Vol. I. Park Ridge, IL: AANS; 1999. p. 379-86. 6. Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural tube defects. N Engl J Med 1999; 341: 1509-19. 7. George T, Gabriel E. Repair of meningoceles. In Rengachary S, Wilkins R, eds. Neurosurgical operative atlas. Vol. I. Park Ridge, IL: AANS; 1999. p. 213-9. 8. Alva-Moncayo E, Horta-Martínez AJ, Castro-Tarín M, Bautista de Anda R, Granados-García IA, Huitron-Nava H. Asociación entre malformaciones congénitas del sistema nervioso central y epilepsia en pacientes pediátricos de México. Rev Neurol 2004; 39: 222-6. 9. Verdú-Pérez A, Alcaraz-Rousselet MA. Síndromes disráficos espinales. In Verdú A, García A, Martínez B, eds. Manual de neurología infantil. 1 ed. Madrid: Publimed; 2008. 10. Meurli M, Moehrlen U. Fetal surgery for mielomeningocele: a critical appraisal. Eur J Pediatr Surg 2013; 23: 103-9. 11. Jiménez-León JC, Jiménez CS, Betancourt YM. Neuroendoscopy. Its usefulness in the hydrocephalus management of children

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Central nervous system malformations: neurosurgery correlates Summary. Congenital malformations of the central nervous system are related to alterations in neural tube formation, including most of the neurosurgical management entities, dysraphism and craniosynostosis; alterations of neuronal proliferation; megalencefaly and microcephaly; abnormal neuronal migration, lissencephaly, pachygyria, schizencephaly, agenesis of the corpus callosum, heterotopia and cortical dysplasia, spinal malformations and spinal dysraphism. We expose the classification of different central nervous system malformations that can be corrected by surgery in the shortest possible time and involving genesis mechanisms of these injuries getting better studied from neurogenic and neuroembryological fields, this involves connecting innovative knowledge areas where alteration mechanisms in dorsal induction (neural tube) and ventral induction (telencephalization) with the current way of correction, as well as the anomalies of cell proliferation and differentiation of neuronal migration and finally the complex malformations affecting the posterior fossa and current possibilities of correcting them. Key words. Chiari malformation. Congenital hydrocephalus. Congenital malformations of the central nervous system. Cranial dysraphism. Craniosynostosis. Dandy-Walker malformation. Spinal dysraphism.

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