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Anexo N° 1 Formato de historia clínica de la niña y el niño 1 PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD N° de Historia Clínica

Código Afiliación SIS u otro Seguro :

Apellidos

CUI/DNI

Nombres

Sexo:

M

F

F. de Nac.

Dirección / Referencia Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño

Edad

DNI

Problemas y Necesidades

N°

Prestaciones de salud

1

Atencion del recién nacido

2

Control de Crecimiento y desarrollo del niño.

3

Administración de Micro nutrientes (suplemento)

Hierro Vitamina "A" Otros

4

Sesión de estimulación temprana

5

Consejería Nutricional

6

Administración de vacuna

7

Detección, Dx y Tto de:

Anemia Parasitosis

Atención odontológica 8

Salud Bucal

Aplicación de barnices y/o sellantes Tto. Recuperativo (obturac.y/o exodonc.)

9

Visita Familiar Integral

10

Atención de patologías prevalentes

11

Sesiones educativas

12

Sesiones demostrativas

13

Otros

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

2 Nº de Historia Clínica Cod. Afiliación SIS u otro Seguro

Establecimiento de Salud:

DATOS GENERALES Apellidos

Nombres

Sexo:

M

F

Edad:

F Nac: Lugar de Nacimiento:

CUI/DNI

Domicilio/Referencia

Grado de Instrucción

Centro Educativo

G.S. Rh

Teléfono Domicilio

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor

Edad

Grado de Instrucción

Estado Civil

Ocupación

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor

Edad

Grado de Instrucción

Estado Civil

Ocupación

Cod. Afiliación: SIS ( ) Otro ( )

Identificación (DNI)

Religión

Identificación (DNI)

Cod. Afiliación: SIS ( ) Otro ( ) Religión

I. Antecedentes Personales: 1. Antecedentes Perinatales: 1.1 Embarazo

1.3 Nacimiento

Normal

Complicado

Patología(s) durante la gestación:

Nº de embarazo Atención Prenatal:

Si

No

Nº APN

3.Patológicos

Edad Gest. al nacer (sem):

TBC

Peso al nacer (gr):

SOBA / Asma

Talla al nacer (cm)

Epilepsia

Perímetro cefálico

Infecciones

Perímetro Torácico

Hospitalizaciones

Inmediato

1.2 Parto:

Si

APGAR

Parto Eutócico

Complicado

Complicaciones del parto

no

Transfusiones sang.

Respiración y llanto al nacer:

Lugar de APN

si

1 min

No

Cirugia

5m

Alergia a medicamentos

Reanimación

Si

No

Patología Neonatal

Si

No

Otros antec.

Especifique:

Especifique: II. Antecedentes Familiares

Lugar del parto EESS

Hospitalización Domicilio

Consult.Partic.

Si

No

Quién

2. Alimentación

Atendido por:

Primeros 6 meses:

Profesional de Salud

Técnico

ACS

Familiar

LME Mixta: Artificial

Inicio de Alimentación complementaria

Otro (especificar)

Suplemento de Fe < 2 años

Si

No

Tuberculosis ASMA VIH-SIDA. Diabetes Epilepsia Alergia a medicinas Violencia familiar Alcoholismo Drogadicción Hepat.B Padre(P),Madre(M),Hno(H)

Tiempo de hospitalización

Si No

III. Vivienda/Saneamiento Básico

Abuelo/a(A),Otro(O)

Agua potable

Si

No

Especificar:

Desague

Si

No

Especificar:

BCG

HVB

APO

Pentavalente

1º

2º

3º

1º

2º

1º

2º

3º

4º

5º

1º

2º

3º

4º

3

Neumococo

Rotavirus

Influenza

2º

1º

2º

3º

1º

7º

8º

9º

10º

11º

1º

1º

2º

3º

4º

1º

SPR 1º

2º

R

AMA

DPT 1º R

2º R

Inmunizaciones

Tamizaje

3º

4º