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• Levit Gachuz

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05 / Enero/ 2016

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO

REPORTE DE PRÁCTICA:

CLINOPATOLOGÍA DE GASTROENTEROLOGÍA DR. RAÚL CONTRERAS OMAÑA.

ALUMNOS:    

ANDRADE MATA JEIMY ARIZDELY BADILLO SOLIS ROSALEN CASTELAN ARMENTA ANEL GUTIERREZ GALICIA STEFANY

ENERO- JUNIO 2016.

Paciente: V.O.A Edad: 67 años. Género: FEMENINO

HABITUS EXTERIOR Paciente femenino encamado, con apariencia de 65 a 70 años de edad, refleja desgaste físico; de constitución media y de conformación aparentemente íntegra, presenta un aumento de volumen abdominal, su actitud es forzada atribuido a la venoclisis y por la posición fetal en defensa al malestar, facie pálida con edema palpebral y expresión indolente, no presenta movimientos anormales, la marcha no fue valorada dado al estado de reposo del paciente y con estado de conciencia somnoliento- consiente.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino que acude a unidad de salud hospitalaria IMSS el día 28 de Diciembre del año 2015 por aumento de volumen progresivo a nivel abdominal. Con agregados de edema en miembros inferiores, diarrea, astenia, dolor de cabeza. Comenzó con su padecimiento aproximadamente 5 meses atrás con menor volumen abdominal, oliguria y astenia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE APARATO DIGESTIVO El paciente refirió que no presentaba dolor abdominal, negó presentar lesiones en la boca, halitosis negada, presentaba diarrea al ingerir grandes cantidades de agua: cada 4 o 5 veces al día, refirió oliguria, astenia, dolor de espalda, disnea, sensación de saciedad con las comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales y alteración del ritmo intestinal. Se le interrogo a la paciente si

presentaba disfagia, odinofagia, alguna regurgitación, pirosis, agruras, vomito, eructos, hipo, melena, borborigmos, pujo, tenesmo, ictericia todos negados. El paciente comento que hace 15 años aproximadamente sufrió de padecimientos renales, continuas infecciones urinarias con detección de quiste que después desapareció por completo.

ANTECEDENTES RELEVANTES Paciente refiere antecedentes de disfunción renal en la familia. Ha presentado con anterioridad retención de líquidos en menor incremento de volumen. Hábitos de alimentación elevados en sodio y carentes de agua. EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCION: Estática: se puede observar un abdomen globoso, no simétrico, con alguna estrías hipocromicas localizadas de manera longitudinal, sin redes venosas, cicatriz umbilical distendida.

Dinámica: los movimientos respiratorios no se veían mucho por el aumento de volumen en abdomen, ausencia de movimientos peristálticos y palpitaciones, no visibles. PALPACION: La temperatura cutánea normal, textura cutánea lisa; detecta algunos estímulos dolorosos y un gran aumento de volumen. A la palpación profunda se conoce una consistencia dura pero con presencia de líquido, la paciente presentaba dolor tras la opresión. PERCUSION: Se encuentra matidez en zona hepática. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

ASCITIS