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PROGRAMA ACADÉMICO DE INTERNADO DE PREGRADO UNIVERSIDAD DEL NORESTE TAMPICO, TAMPS.

MÓDULO MEDICINA INTERNA CIRROSIS HEPÁTICA

MEDICINA INTERNA Cirrosis Hepática

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CIRROSIS HEPÁTICA Introducción. La cirrosis es un transtorno que se define por sus caracteristicas histopatologicas y tiene muchas manifestaciones clinicas y complicaciones, algunas de las cuales pueden ser letales. Sea cual sea a causa, las caracteristicas patologicas consisten en la aparicion de fibrosis en un grado tal que se produce una distorsion estructural y se forman nodulos de regeneracion. Esto da por resultado una disminucion de la masa hepatocelular , y por tanto de la funcion. Las manifestaciones clinicas son resultado de cambios patologicos y reflejan la gravedad de la hepatopatìa. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensacion en la funcion y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y los que tienen una cirrosis descompensada. La hipertension portal es una complicacion importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicion de la ascitis y la hemorragia por varices esofagogastricas, dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfuncion hepatocelular origina ictericia, transtornos de la coagulacion e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatia portosistemica. Las complicaciones son las mismas independientemente de la causa. Se clasifica en cirrosis alcoholica, debida a hepatitis viral cronica, cirrosis biliar y otras causas menos frecuentes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptogena y causas diversas. CIRROSIS ALCOHÒLICA El consumo cronico y excesivo de bebidas alcoholicas ocasiona diferentes tipos de hepatopatia cronica, como la hepatopatia alcoholica, hepatitis alcoholica y cirrosis alcoholica. Asimismo, contribuye a la lesion hepatica en pacientes con otras hepatopatias, como hepatitis C, hemocromatosis. El consumo cronico produce fibrosis sin que ocurra inflamacion o necrosis concomitantes. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal, Cuando alcanza cierto grado se destruye la estructura normal y se sustituyen los hepatocitos con nodulos regenerativos. En la cirrosis alcoholica , los nodulos tienen un diametro < 3 mm; esta forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo del alcohol se pueden formar nodulos de mayor tamaño , lo que da origen a una cirrosis micronodular y macronodular mixta.

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PATOGENIA El etanol se absorbe en el intestino delgado y, en menor grado, por el estómago. La enzima alcohol-deshidrogenasa gástrica inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas enzimáticos se encargan del metabolismo del alcohol: ADH citosólica, el sistema microsómico oxidante de etanol y la catalasa peroxisómica. La mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehído, la cual es una molécula muy reactiva que puede tener efectos múltiples. Por último el acetaldehído es metabolizado a acetato por la Aldehído deshidrogenasa. La ingestión de etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos y reducir la síntesis de proteína, la glucosilacion y la secreción. El acetaldehído es una molécula muy reactiva que se combina con proteínas para formar aductos de proteínas y acetaldehído que interfieren en las actividades enzimáticas específicas, entre las que se encuentran la formación de microtúbulos y el tránsito de proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito mediada por Acetaldehído, determinadas especies de oxigeno reactivo desencadenan la activación de células de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibrinógenas que inician y perpetúan la activación de la célula estrellada, con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular. El tejido conjuntivo aparece en zonas periportales y conecta las triadas portales con las venas centrales formando nódulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos y con el aumento de la producción y almacenamiento de colágeno, aunado a una destrucción constante del hepatocito, el hígado se contrae y se retrae. Este proceso tarda de años a décadas y son necesarias lesiones repetidas. MANIFESTACIONES CLINICAS. Para establecer el diagnostico se necesita una anamnesis exacta con respecto de la cantidad y duración del consumo de alcohol. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, nausea, vómito, diarrea, anorexia y malestar general. Otra posibilidad es que tengan complicaciones más específicas de la hepatopatía crónica, como ascitis, edema, hemorragia de tubo digestivo superior. En la exploración física, el hígado y el bazo suelen estar aumentados de tamaño, y el borde hepático es firme y nodular. Otros datos incluyen ictericia de la esclerótica, eritema palmar, telangectasias, crecimiento de la parótida, hipocratismo digital, emaciación muscular o aparición de edema y ascitis. Los varones pueden tener una disminución del pelo corporal y ginecomastia, lo mismo que atrofia testicular.

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Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis compensada en fase incipiente. También en la hepatopatía avanzada suelen presentarse muchas anomalías. Es posible que ocurra anemia por hemorragia de TD, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo por la hipertensión portal, las plaquetas están reducidas en las primeras etapas de la enfermedad. La bilirrubina total sérica es normal o aumentada en caso de enfermedad avanzada. La bilirrubina directa se encuentra alta en pacientes con bilirrubina total normal. Los tiempos de protrombina están prolongados y no responden a la administración de vitamina k, lo habitual es que se incrementen las concentraciones de alanina y aspartato, en sujetos que continúan con el consumo de alcohol. DIAGNOSTICO La biopsia hepática ayuda a confirmar un diagnóstico, pero en caso de que el paciente siga ingiriendo alcohol se pospone por lo menos 6 meses a fin de determinar si hay una enfermedad residual no reversible. En los enfermos que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a cinco años es de < 50%. TRATAMIENTO La abstinencia es parte fundamental del tratamiento. Además, los enfermos necesitan un buen estado nutricional y supervisión médica a largo plazo. Complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la encefalopatía porto-sistémica necesitan atención y tratamiento específicos. En ocasiones, cuando no hay infección, se administran glucocorticoides. Se ha demostrado mejoría de la supervivencia. El tratamiento se restringe a los individuos con un valor de función discriminante >32. CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRONICA B O C. El VHC es un virus no citopático y es posible que la lesión hepática sea regulada por factores inmunitarios. De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (hepatitis C virus), alrededor del 80% llega a presentar hepatitis C crónica y de ellos, cerca del 20 al 30% padecerá cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. Muchos de estos individuos también han consumido bebidas alcohólicas. Se debe esperar que un porcentaje incluso más alto continúe hasta desarrollar cirrosis en un periodo más largo. En Estados Unidos, alrededor de cinco millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C y casi 3.5 a cuatro millones tienen viremia crónica. El avance de la hepatopatía por hepatitis C crónica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formación de nódulos, que culmina en la aparición de la

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cirrosis. En la cirrosis por VHC, el hígado se encuentra pequeño y retraído y en la biopsia hepática se ven las manifestaciones características de una mezcla de cirrosis micronodular y macronodular. Además del aumento en la fibrosis, se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesión e inflamación hepatocelular de los lóbulos. Se observan datos semejantes en sujetos con cirrosis por hepatitis B crónica. De los individuos expuestos al virus de hepatitis B, cerca del 5% padecerá la forma crónica de la enfermedad y alrededor del 20% de ese grupo de enfermos tendrá cirrosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO Los pacientes con cirrosis debida a hepatitis C o B crónica presentan los síntomas y signos habituales de la hepatopatía crónica. Son manifestaciones frecuentes: fatiga, malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anomalías de laboratorio. Para el diagnóstico es necesaria una valoración de laboratorio, que incluye pruebas de RNA del VHC cuantitativas y análisis de genotipo, o estudios serológicos VHB que incluyen HBsAg, anti-HBs, HBeAg (antígeno e de la hepatitis B), anti-HBe y determinación cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B.

TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL El tratamiento de las complicaciones gira en torno al tratamiento específico de la que se presente. Se trate de Hemorragia por varices esofágicas, ascitis y edema o encefalopatía. En individuos con hepatitis B crónica, múltiples estudios han demostrado efectos beneficiosos del tratamiento antiviral, el cual es eficaz para la supresión viral, según se manifiesta por una disminución en las concentraciones de DNA del HBV y una mejora en las características histológicas al disminuir la inflamación y la fibrosis. Diversos estudios clínicos y series de casos han demostrado que los pacientes con hepatopatía descompensada pueden compensarse con el tratamiento antiviral orientado contra la hepatitis B. Los fármacos disponibles en la actualidad son lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir. El tratamiento de individuos con cirrosis causada por hepatitis C es un poco más difícil, porque no suele ser fácil tratar los efectos secundarios del interferón pegilado y la ribavirina. Las citopenias (de plaquetas, leucocitos y eritrocitos) que limitan las dosis o los efectos secundarios graves pueden obligar a suspender el tratamiento. No obstante, si los pacientes pueden tolerar el tratamiento y éste tiene éxito, el beneficio es mayor y se reduce la evolución de la enfermedad.

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CIRROSIS POR ALCOHOLICO

HEPATITIS

AUTOINMUNITARIA

E

HIGADO

GRASO

NO

Otras causas de cirrosis poshepatítica son la hepatitis autoinmunitaria y la cirrosis consecutiva a esteatohepatitis no alcohólica. Muchos pacientes con hepatitis autoinmunitaria (AIH, autoimmune hepatitis) presentan cirrosis ya establecida. Es típico que no se beneficien del tratamiento inmunodepresor con glucocorticoides o Azatioprina porque la AIH se ha "extinguido". En estos casos, la biopsia hepática no demuestra un infiltrado inflamatorio importante. Para establecer el diagnóstico se necesitan marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra músculo liso (ASMA, anti-smooth-muscle antibody). Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamación activa acompañada de incremento de las enzimas hepáticas, el empleo de inmunodepresores conlleva un beneficio considerable. Cada vez es más frecuente que los individuos con esteatohepatitis no alcohólica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que continúa, se identifica a un número mayor de pacientes con hígado graso. De éstos, un subgrupo importante padece esteatohepatitis no alcohólica y evolucionan a una fibrosis y cirrosis acentuadas. En los últimos años, cada vez se ha reconocido más que muchos enfermos que se consideraban portadores de cirrosis criptógena de hecho tienen esteatohepatitis no alcohólica. A medida que avanza su cirrosis, se tornan catabólicos y luego pierden los signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohólica es similar al de otras formas de cirrosis. CIRROSIS BILIAR Tiene características patológicas que son diferentes de otras y, sin embargo, las manifestaciones de la hepatopatía terminal son las mismas. La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necro inflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa de las vías biliares. Por consiguiente, dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la retención anormal de bilis: intrahepática y extrahepática. Es importante la distinción por razones terapéuticas evidentes. La obstrucción extrahepática se beneficia de la descompresión quirúrgica o endoscópica de las vías biliares, en tanto que los procesos colestásicos intrahepáticos no mejorarán con estas intervenciones y necesitan una estrategia diferente. Las principales causas de los síndromes de colestasis crónica son la cirrosis biliar primaria ,la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria y la ductopenia idiopática del adulto. Estos síndromes se distinguen clínicamente entre sí por las pruebas de anticuerpos, los datos colangiográficos y la presentación clínica. Sin embargo, todos comparten las manifestaciones histopatológicas de la colestasis crónica, como estasis de

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colato, depósito de cobre, transformación xantomatosa de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular. Además, puede haber inflamación portal crónica, actividad de la interfaz e inflamación lobular crónica. La ductopenia es resultado de esta enfermedad progresiva ya que los pacientes desarrollan cirrosis. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA La PBC se presenta en casi 100 a 200 individuos por millón y hay una fuerte preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 años. Se desconoce la causa; se caracteriza por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibres pequeño y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestásicas y la cirrosis biliar se caracteriza por un incremento en la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva. El trasplante hepático es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. Se han propuesto diversos tratamientos, pero el ácido ursodesoxicólico (UDCA, ursodeoxycholic acid) es el único tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia ya que reduce la rapidez de progresión de la enfermedad. Los anticuerpos antimitocondriales (AMA, antimitochondrial antibodies) se presentan en cerca del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. ANATOMÍA PATOLÓGICA Los análisis histopatológicos de las biopsias hepáticas han resultado en la identificación de cuatro etapas de la enfermedad. La lesión incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y es un proceso inflamatorio necrosante de las vías portales. Las vías biliares medianas y pequeñas son infiltradas con linfocitos y experimentan destrucción de los conductos. Puede ocurrir fibrosis leve y a veces estasis biliar. Conforme avanza, el infiltrado inflamatorio se vuelve menos intenso, pero se reduce el número de vías biliares y hay proliferación de conductillos biliares más pequeños. El aumento de la fibrosis sobreviene con la expansión de la fibrosis periportal hacia la fibrosis conectora

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los pacientes con CBP se les establece el diagnóstico mucho antes de las manifestaciones y la mayoría no presenta síntomas. Cuando ocurren éstos, los más destacados consisten en un grado importante de fatiga desproporcionada. Se presenta prurito en cerca del 50% al momento del diagnóstico y llega a ser debilitante. Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. La exploración física puede mostrar ictericia y otras complicaciones que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema. El dolor óseo resultante de la osteopenia o la osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnóstico. DATOS DE LABORATORIO Los datos de laboratorio en la CBP muestran elevación en la glutamiltranspeptidasa y la fosfatasa, junto con aumento leve en las aminotransferasas (ALT y AST). Las inmunoglobulinas casi siempre se incrementan, en particular la IgM. La hiperbilirrubinemia se presenta una vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la anemia se observan en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo. DIAGNÓSTICO La cirrosis biliar primaria habrá de considerarse en los pacientes con anomalías crónicas en las enzimas hepáticas colestásicas. A menudo se presenta en mujeres de mediana edad. Los estudios de anticuerpos antimitocondriales (AMA) son negativos y habrá de recordarse que hasta en 10% de los sujetos con CBP son negativos los AMA. La biopsia hepática es muy importante en estos enfermos con cirrosis biliar primaria negativa para AMA. En los que son negativos para AMA con enzimas hepáticas colestásicas se descartará colangitis esclerosante primaria por medio de una colangiografía. TRATAMIENTO: CIRROSIS BILIAR PRIMARIA El tratamiento es diferente para la cirrosis biliar primaria que para otras formas de cirrosis El ácido ursodesoxicólico mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas. La mejoría es mayor cuando el tratamiento se inicia en una etapa incipiente; Se administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por día. Está demostrado que el ácido UDC reduce la velocidad de la progresión de la cirrosis biliar primaria, pero no la resuelve ni cura la enfermedad. Los principales síntomas de la cirrosis biliar primaria son fatiga y prurito y es importante el tratamiento sintomático. El prurito se trata con antihistamínicos, antagonistas de receptores opiáceos (naltrexona) y rifampicina. Hay una mayor frecuencia de osteopenia y

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osteoporosis en individuos con hepatopatía colestásica y deben realizarse estudios de la densidad ósea.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Aún se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica. Este produce obstrucción del árbol biliar intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. Los cambios patológicos muestran proliferación de las vías biliares, lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A veces se observa fibrosis periductal en biopsia y es de gran utilidad para establecer el diagnóstico. A medida que progresa la enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la colangitis esclerosante primaria. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y las consecuencias relacionadas. Se puede presentar osteopatía metabólica, como la que se observa en la cirrosis biliar primaria y debe tratarse. DATOS DE LABORATORIO Es típico que a los pacientes se les identifique durante una valoración de las enzimas hepáticas anormales. La mayoría tiene un incremento por lo menos del doble en los valores de ALP y también pueden tener aumento de las aminotransferasas. Las concentraciones de albúmina están reducidas y los tiempos de protrombina prolongados en una proporción sustancial de los casos al momento del diagnóstico. Puede corregirse en cierto grado el tiempo de protrombina prolongado con la vitamina K parenteral.

Los autoanticuerpos a menudo son positivos en pacientes con el síndrome superpuesto, pero es típico que sean negativos en los que sólo tienen colangitis esclerosante primaria. Un autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutrofílico perinuclear es positivo en cerca del 65% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Más del 50% de los individuos con esta última enfermedad también presenta colitis ulcerosa; por consiguiente, una vez que se establece un diagnóstico de colangitis esclerosante primaria se llevará a cabo la colonoscopia para buscar datos de colitis ulcerosa.

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DIAGNÓSTICO Para establecer el diagnóstico se necesitan estudios colangiográficos. La colangiopancreatografía por resonancia magnética se ha utilizado para la valoración inicial. Una vez que se detecta a los pacientes debería realizarse la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para asegurarse de si existe una estenosis dominante. Los datos colangiográficos típicos en la colangitis esclerosante primaria son la formación de estenosis multifocales y la formación de cuentas que afectan tanto las vías biliares intrahepáticas como las extrahepáticas. Por lo general estas estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vías biliares normales o un poco dilatadas que tienen una distribución difusa y que producen el aspecto típico de rosario. La vesícula biliar y el conducto cístico pueden estar afectados hasta en 15% de los casos. En forma gradual sobreviene cirrosis biliar y los enfermos evolucionan a una hepatopatía descompensada con todas las manifestaciones de la ascitis, la hemorragia por varices esofágicas y la encefalopatía. TRATAMIENTO: COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA No hay un tratamiento específico para la colangitis esclerosante primaria, aunque en la actualidad se están realizando estudios con el empleo de ácido ursodesoxicólico en dosis altas (20 mg/kg por día) para determinar su beneficio. La dilatación endoscópica de las estenosis dominantes es de utilidad, pero el tratamiento final es el trasplante hepático. CIRROSIS CARDIACA Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica del lado derecho tienen lesiones hepáticas crónicas y cirrosis cardiaca. ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha prolongada se presenta un aumento en la presión venosa que se transmite por la vena cava inferior y las venas hepáticas a las sinusoides hepáticas, los cuales se dilatan y se congestionan de sangre. El hígado aumenta de tamaño y se edematiza y con la congestión pasiva prolongada y la isquemia relativa a causa de la circulación deficiente, los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es típico que los pacientes tengan signos de insuficiencia cardiaca congestiva y presenten un hígado firme y aumentado de tamaño en la exploración física.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico suele establecerse en una persona con cardiopatía clara que tiene elevación de la ALP y hepatomegalia. Se puede diferenciar del síndrome de Budd-Chiari al observar la extravasación de eritrocitos en este último síndrome, pero no en la hepatopatía cardiaca. La flebopatía obstructiva también afecta el flujo de salida hepático y tiene manifestaciones características en la biopsia de hígado. El tratamiento se basa en la atención de la cardiopatía subyacente. OTROS TIPOS DE CIRROSIS Hay otras causas menos frecuentes que pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen hepatopatías metabólicas hereditarias como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de antitripsina-1 (1AT) y la fibrosis quística. La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo en el depósito hepático de este, desencadena fibrosis portal que progresa a cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer hepatocelular. La frecuencia de las manifestaciones terminales debidas a la enfermedad es relativamente baja y menos del 5% de los pacientes que son genotípicamente susceptibles evolucionará a la hepatopatía. El diagnóstico se establece con los estudios séricos de hierro que muestran un incremento en la saturación de transferrina y un aumento en la concentración de ferritina. El tratamiento consiste en flebotomías terapéuticas. La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar el exceso de cobre, lo que lleva a su acumulación en el hígado. Este trastorno es relativamente raro y afecta a uno de cada 30 000 individuos. El diagnóstico rápido, antes que las manifestaciones terminales se vuelvan irreversibles, puede llevar a una mejoría clínica significativa. Para establecer el diagnóstico es necesario determinar las concentraciones de ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas; las concentraciones de cobre en orina de 24 h, que están altas. Los datos típicos en la exploración física, como son los anillos corneales de Kayser-Fleischer y los datos

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característicos en la biopsia hepática. El tratamiento es con fármacos que producen quelación del cobre. La deficiencia de 1AT se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la proteína 1AT, lo que imposibilita la secreción de esta proteína por el hígado. No se sabe cómo la proteína retenida desencadena hepatopatía. Los pacientes con deficiencia de 1AT con máximo riesgo para padecer hepatopatía crónica tienen el genotipo ZZ, pero sólo 10 a 20% de estos individuos la manifestará.

El diagnóstico se establece con la determinación de las concentraciones de 1AT y el genotipo. En la biopsia de hígado se observan glóbulos característicos resistentes a diastasa que captan el ácido peryódico de Schiff (PAS). El único tratamiento eficaz es el trasplante hepático, que es curativo. La fibrosis quística es un trastorno hereditario raro que afecta a caucásicos que descienden de europeos del norte. Se puede presentar una cirrosis tipo biliar y algunos pacientes obtienen el beneficio del empleo crónico del ácido ursodesoxicólico PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS La evolución clínica de los pacientes con cirrosis avanzada a menudo se complica por el número de secuelas importantes que puede ocasionar la enfermedad. Incluyen hipertensión portal y sus consecuencias de hemorragia por varices gastroesofágicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorenal y carcinoma hepatocelular. Complicaciones de la cirrosis Hipertension Portal Varices Gastroesofagicas Gastropatía Hipertensiva Portal Esplenomegalia, Hipersesplenismo Ascitis Peritonitis Bacterina Espontanea Sindrome Hepatoreal Tipo 1 Tipo 2 Encefalopatía Hepatica Sindrome Hepatopulmonar Hipertension Portopulmonar Destrucción

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Desnutricion coagulopatia Desficiencia de Factor Fibrinolisis Trombocitopenia Osteopatia Osteopenia Osteoparosis Osteomalacia Anomalias Hematológicas Anemia Hemólosis trombocitopenia Neutropenia

HIPERTENSIÓN PORTAL La hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática a >5 mmHg. Es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicos que ocurren en forma simultánea: 

un aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo



un incremento del flujo sanguíneo esplácnico consecutivo a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico.

La hipertensión portal es la causa directa de las dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por varices y la ascitis. La hemorragia por varices es un problema inmediato que puede ser letal con una mortalidad de 20 a 30% asociada a cada episodio hemorrágico. El sistema venoso portal normalmente drena la sangre de estómago, intestino, bazo, páncreas y vesícula biliar, en tanto que la vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica. La sangre desoxigenada del intestino delgado drena hacia la vena mesentérica superior junto con la sangre de la cabeza del páncreas, el colon ascendente y parte del colon transverso. A la inversa, la vena esplénica drena el bazo y el páncreas y a ella se une la vena mesentérica superior, que trae sangre del colon transverso y de la porción descendente

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del colon y también de los dos tercios superiores del recto. Por consiguiente, la vena porta normalmente recibe sangre de casi todo el aparato digestivo. Las causas de la hipertensión portal suelen subclasificarse como pre, intra y poshepáticas. Las causas prehepáticas son las que afectan al sistema venoso portal antes que entre en el hígado; incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena esplénica. Las poshepáticas comprenden las que afectan las venas hepáticas y el drenaje venoso del corazón; incluyen síndrome de Budd-Chiari, flebopatía obstructiva y congestión cardiaca crónica del lado derecho. Las causas intrahepáticas contribuyen a más del 95% de los casos de hipertensión portal y están representadas por las principales formas de la cirrosis. Las causas intrahepáticas de la hipertensión portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Estas últimas comprenden enfermedad veno-oclusiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis hepática congénita y esquistosomiosis. Las causas sinusoidales están relacionadas con la cirrosis por diversas causas. La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en Estados Unidos y se encuentra hipertensión portal de importancia clínica en >60% de los cirróticos. Los trastornos de la coagulación que pueden originar trombosis de la vena porta son policitemia verdadera; trombocitosis idiopática; deficiencias en proteína C, proteína S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, así como anomalías en el gen que regula la producción de protrombina. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las tres principales complicaciones de la hipertensión portal son las varices gastroesofágicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por consiguiente, los pacientes pueden presentar hemorragia de la porción superior del tubo digestivo causada por varices esofágicas o gástricas identificadas en el examen endoscópico, con la aparición de ascitis y edema periférico o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia concomitantes en los estudios de laboratorio sistemáticos. VARICES ESOFÁGICAS En la última década se ha acostumbrado la detección de varices esofágicas en cirróticos conocidos por medio del examen endoscópico. Estos estudios de detección sistemática han demostrado que cerca del 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatológico presenta varices. Asimismo, se prevé que alrededor del 33% de los pacientes con varices tendrá hemorragia.

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Algunos factores que anticipan el riesgo de hemorragia, como la intensidad de la cirrosis (clase de Child, calificación de MELD), el punto máximo de la presión en cuña de la vena hepática, el tamaño y ubicación de la varice y algunos estigmas endoscópicos, como los signos de rojo cardenal, manchas hematoquísticas, eritema difuso, color azuloso, manchas rojo cereza o blancas "en pezón". DIAGNÓSTICO En los cirróticos en quienes se realiza un seguimiento crónico, la aparición de hipertensión portal suele manifestarse por trombocitopenia, presentación de esplenomegalia o surgimiento de ascitis, encefalopatía o varices esofágicas con o sin hemorragia. Las varices se identificarán por medio del examen endoscópico. Los estudios de imágenes abdominales, sean tomografía computarizada (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI), ayudan a demostrar un hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal con circulación colateral intraabdominal. Se pueden realizar procedimientos de radiología intervencionista para determinar las presión en en cuña y libre de la vena hepática, las cuales permitirán el cálculo del gradiente de presión en cuña a presión libre, el cual es equivalente a la presión portal. El gradiente promedio normal de presiones en cuña libre es de 5 mmHg y los pacientes con un gradiente >12 mmHg corren el riesgo de hemorragia por varices.

TRATAMIENTO: HEMORRAGIA POR VARICES El tratamiento de la hemorragia por varices como una complicación de la hipertensión portal se divide en dos categorías principales: 1) profilaxis primaria y 2) prevención de la recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por varices. Para la profilaxis primaria se necesita la detección por endoscopia de todos los pacientes con cirrosis. Una vez que se identifican las varices con mayor riesgo, se puede efectuar la profilaxis primaria con antagonistas adrenérgicos no selectivos o por medio de la ligadura de las varices con bandas elásticas. En diversos estudios se ha valorado la ligadura de las varices con bandas elásticas y la escleroterapia de las varices como métodos para efectuar la profilaxis primaria. La estrategia una vez que han presentado hemorragia consiste primero en tratar la hemorragia aguda, que puede ser letal, y después prevenir una nueva hemorragia. El tratamiento de la hemorragia aguda implica el empleo de vasoconstrictores, por lo general somatostatina u octreótido. El taponamiento con globo (sonda de Sengstaken-

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Blakemore o sonda de Minnesota) se puede utilizar en pacientes que no se someten a tratamiento endoscópico inmediato o que necesitan estabilización previa al tratamiento endoscópico. Algunos endoscopistas utilizan la escleroterapia como tratamiento inicial, sobre todo cuando la hemorragia es abundante. La ligadura se utiliza para controlar la hemorragia aguda en >90% de los casos y se repetirá hasta que se haya logrado la obliteración de todas las varices. Cuando las varices esofágicas se extienden hacia la parte proximal del estómago, la ligadura con banda tiene menos éxito. En estas situaciones, se considerará la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Con esta técnica se crea una derivación portosistémica por medio de un acceso percutáneo utilizando una endoprótesis metálica expansible, que se avanza bajo control angiográfico hasta las venas hepáticas y luego por el parénquima hepático para crear un cortocircuito portocaval directo. La TIPS se reservará en quienes el tratamiento endoscópico o médico no da resultados o en aquellos que representan un riesgo quirúrgico alto.

ASCITIS La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Con mucho, la causa más frecuente de ascitis es la hipertensión portal relacionada con cirrosis; sin embargo, habrá que recordar que también pueden concurrir las causas malignas o infecciosas de la ascitis y, por supuesto, la diferenciación cuidadosa de otras causas es importante en la atención del paciente. PATOGENIA La presencia de hipertensión portal contribuye a la aparición de ascitis en los cirróticos Hay un incremento en la resistencia intrahepática, que produce un aumento de la presión portal, pero también hay vasodilatación del sistema arterial esplácnico, lo cual, a su vez, produce un aumento en la afluencia venosa portal. Estas dos anomalías ocasionan un aumento en la producción de linfa esplácnica. El óxido nítrico es causa del efecto vasodilatador. Estos cambios hemodinámicos originan retención de sodio al desencadenar la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona y la aparición de hiperaldosteronismo. La retención de sodio produce acumulación de líquido y expansión del volumen de líquido extracelular. La retención de sodio es la consecuencia de la respuesta homeostática causada por el llenado insuficiente de la circulación arterial a consecuencia de la vasodilatación arterial en el lecho vascular esplácnico.

MEDICINA INTERNA Cirrosis Hepática

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La hipoalbuminemia y la reducción en la presión oncótica plasmática contribuyen a la difusión de líquido del compartimiento vascular hacia la cavidad peritoneal. La hipoalbuminemia se debe a una merma en la función sintética del hígado cirrótico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes advierten un incremento del perímetro abdominal que a menudo se acompaña de la aparición de edema periférico. La aparición de ascitis suele ser gradual Los pacientes por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el abdomen antes de percatarse que está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera la función respiratoria y los individuos refieren disnea. También puede ocurrir hidrotórax hepático en estas circunstancias y contribuir a los síntomas respiratorios. Los pacientes con ascitis masiva a menudo están desnutridos y presentan emaciación muscular y debilidad excesivas.

DIAGNÓSTICO Se establece por medio de la exploración física y a menudo se complementa con los estudios de imágenes abdominales. Los pacientes tendrán flancos prominentes, pueden tener una onda líquida o presentar matidez cambiante. Se detectan grados de ascitis por medio de ecografía o CT. El hidrotórax hepático es más frecuente en el lado derecho e implica una abertura en el diafragma con el flujo libre de líquido ascítico hacia la cavidad torácica. Cuando presentan ascitis, se recomienda una paracentesis diagnóstica a fin de caracterizar el líquido. En los cirróticos, la concentración de proteína del líquido ascítico es muy baja y la mayoría de los enfermos tiene una concentración de proteína en líquido ascítico 1.1 g/100 ml, es muy probable que la causa sea la hipertensión portal; esto suele ser el caso en los cirróticos. Cuando es