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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 5.- CIRROSIS HEPATICA 1.- Clasificación y codificación del Diagnostico CIE-10 K70 Enfermedad Alcohólica del Hígado; K74 Fibrosis y Cirrosis del Hígado; R18 Ascitis. 2.-Preguntas a resolver por esta guía 1.- Cuales son las evidencias de las recomendaciones diagnosticas y de tratamiento en la Cirrosis Hepática. 2.- Cuales son los algoritmos diagnósticos y de Tratamiento de la Ascitis, de la hemorragia de tubo digestivo, de la evaluación del paciente con cirrosis. 3.-Aspectos Generales Justificación. Una de las principales causas de hospitalización en el servicio de medicina interna del Hospital General de México es la cirrosis hepática junto a sus complicaciones y enfermedades que la acompañan o preceden. Se estima que en México existen entre 100000 y 200000 pacientes con cirrosis. El manejo de los pacientes se ha llevado a cabo tradicionalmente de acuerdo a la experiencia de cada médico así como fundamentado en el devenir diario de la actividad hospitalaria. Es necesario establecer pautas a seguir en el manejo de los pacientes con esta enfermedad que se encuentren bien fundadas en los reportes de la literatura internacional y que hayan sido plenamente validadas en estudios amplios y tengan un nivel de evidencia que nos de tranquilidad al momento de adoptarlas para la práctica diaria con nuestro grupo de pacientes. El objetivo a perseguir además, es brindar al médico especialista en formación que tendrá contacto directo con estos pacientes durante sus actividades asistenciales cotidianas una herramienta de fácil acceso y con información práctica para realizar las primeras y principales intervenciones con los pacientes. Otras Definiciones. Ascitis. Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Es la complicación más común de la cirrosis. Se clasifica de acuerdo a su magnitud o bien de acuerdo a la respuesta mostrada ante el tratamiento. Child-Pugh, clasificación. Es un modelo predictivo de mortalidad entre los pacientes con cirrosis hepática. Cirrosis hepática. Representa un estado avanzado de fibrosis hepática caracterizado por distorsión de la arquitectura hepática y formación de nódulos de regeneración. Representa un estado de afección hepática irreversible. Los pacientes con cirrosis son susceptibles a múltiples complicaciones y se reduce de manera importante su esperanza de vida. No tiene una sola causa, participan en su formación varias entidades distintas. Encefalopatía hepática. Son el espectro de anomalías neuropsiquiátricas potencialmente reversibles que se observan en los pacientes con insuficiencia hepática. MELD (Model for End Stage Liver disease). Es un modelo predictivo utilizado inicialmente entre los pacientes en espera de transplante y que actualmente se ha incrementado su uso fuera del contexto de transplante como predictor de desenlace de los pacientes. Evidencia de las recomendaciones diagnósticas y de Tratamiento. Existen distintos modelos para graduar la evidencia de las recomendaciones. Se hace mención a continuación a las recomendaciones más relevantes en el contexto de la cirrosis hepática así como su nivel de evidencia. Más adelante se citan las referencias y se detalla el valor de cada escala de graduación. x Los principales hallazgos paraclíncos encontrados en los pacientes con cirrosis hepática son trombocitopenia, anemia, leucopenia, prolongación de los tiempos de coagulación, hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina y aminotransferasas incrementadas, hipoalbuminemia. Evidencia nivel 3.

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA x A los pacientes con sospecha de insuficiencia hepática crónica se les debe solicitar citometría hemática completa, tiempos de coagulación, pruebas de funcionamiento hepático y química sanguínea. Evidencia grado C. x En etapas iniciales la insuficiencia hepática puede ser asintomática o bien tener como única traducción clínica: anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga. Nivel 3 de evidencia. x Con el progreso de la enfermedad se presentan signos sugestivos de hipertensión portal de los cuales los más frecuentemente vistos son ictericia, ascitis, hepatomegalia. Nivel 3 de evidencia. x En todos los pacientes con insuficiencia hepática y sospecha de ascitis se debe medir diario el perímetro abdominal y el peso. Evidencia grado C. x En los pacientes con hallazgos clínicos y de laboratorio sugestivos de cirrosis se recomienda como parte de los estudios de imagen a solicitar el ultrasonido con doppler. Nivel de evidencia 3 y grado C. x El suspender o limitar el consumo crónico de alcohol a menos de 60 gramos por día disminuye el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática crónica. Evidencia grado C x Los pacientes con infección por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar insuficiencia hepática crónica. Nivel 3 de evidencia. x Los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B tiene 14% de probabilidad de desarrollar cirrosis hepática, en tanto que el riesgo de aquellos con infección crónica por el virus de la hepatitis C se eleva a 20%. Evidencia nivel III. x Se recomienda identificar a los pacientes con factores de riesgo para desarrollar infección por virus de hepatitis b Y/o C y realizarles pruebas de función hepática y detección serológica. Evidencia grado C x La biopsia hepática se sugiere en aquellos casos con insuficiencia hepática crónica sin etiología conocida. Nivel 3 de evidencia. x Antes de la biopsia hepática se deben tomar citometría hemática y tiempos de coagulación. Nivel de evidencia grado C. x El tratamiento de la ascitis en el paciente con cirrosis hepática consiste en el uso de diuréticos, espironolactona, furosemida cuando ésta es grado II. Nivel de evidencia 1. x Se recomienda dosificar los diuréticos comenzando con dosis de 100mg al día e incrementar hasta 400 mg al día de acuerdo a la respuesta. En caso de no haber mejora en la magnitud deseada se inciará con furosemide 40 mg al día e incrementar la dosis hasta 160 mg al día de acuerdo a la respuesta. Evidencia grado A. x Se evaluará la respuesta al tratamiento diurético de acuerdo a la pérdida de peso del paciente, 0.5 kg por día en el paciente sin edema periférico y 1 kg por día en el paciente con edema periférico. Evidencia grado A. x Para el tratamiento de la ascitis grado III se recomienda realizar paracentesis evacuadora y continuar usando diuréticos. En caso de que la paracentesis sea de menos de 5 litros se recomienda utilizar 125 ml de expansor del plasma por cada litro extraído. Si se evacúan más de 5 litros se recomienda utilizar 8 a 10 gramos de albúmina intravenosa por litro extraído. x En el tratamiento de la ascitis refractara se recomienda realzar paracentesis evacuadora de repetición, y de requerir más de tres evacuaciones al mes el paciente se sugiere colocar prótesis intrahepática portosistémica. Evidencia nivel 2. Grado B.

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA x Todos los pacientes con insuficiencia hepática crónica y cirrosis con ascitis que tengan sospecha de peritonitis bacteriana espontánea deberán ser sometidos a paracentesis diagnóstica. Evidencia grado D. x En los pacientes con sospecha de encefalopatía hepática se sugiere solicitar como protocolo diagnóstico diferencial: citometría hemática completa, electrolitos séricos, glucosa, azoados, electroencefalografía. Evidencia grado 4 x Además de corregir los factores desencadenantes, para el tratamiento de la encefalopatía hepática se sugiere administrar disacáridos no absorbibles por vía oral o rectal, antibióticos no absorbibles o l-ornitina laspartato. Evidencia grado D. x Se recomienda en los pacientes con suficiencia hepática crónica una dieta hipercalórica, con aporte proteico entre 0.8 a 1.5 g/kg, rica en fibra, con aporte de sodio de 1 a 2 gramos y con restricción de líquidos si hay hiponatremia. Evidencia grado II. x Los pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis deben ser canalizados para planear transplante hepático de acuerdo a sus características: Child-Pugh >7 y MELD >10. x Un gradiente de presión venosa hepática mayor de 10 es mm Hg es predictivo para la formación de várices. Evidencia 1bA. x Todos los pacientes con cirrosis deben ser evaluados en la búsqueda de várices esofágicas al momento del diagnóstico. Evidencia 5D. x El tratamiento de la enfermedad hepática de base complicaciones. Evidencia 1 bA.

disminuye la hipertensión portal y previene sus

x No existe indicación para el uso de betabloqueadores como preventivos del desarrollo de várices esofágicas. Evidencia 1bA. x La medición del gradiente de presión venosa hepática sólo se recomienda en estudios clínicos. Evidencia 5D. x Los pacientes con várices esofágicas pequeñas e insuficiencia hepática Child C están en riesgo de sangrado por lo cual deberán comenzar tratamiento con betabloqueador para prevenir el primer evento de sangrado variceal. Evidencia 1bA. x Los pacientes con várices esofágicas medianas o grandes deben ser sometidos a ligadura endoscópica o a tratamiento con betabloqueador para prevenir el desarrollo del primer sangrado. Evidencia 1aA. x En el tratamiento del sangrado variceal se deben transfundir concentrados eritrocitarios buscando una cifra meta de hemoglobina entre 7 y 8 g/dl. Evidencia 1bA. x Se debe iniciar profilaxis antimicrobiana en todos los pacientes con cirrosis y sangrado de aparato digestivo alto. Evidencia 1aA. x El estado C de la clasificación de Child-Pugh, MELD >18 y la falla para controlar el sangrado o el resangrado temprano son las variables más consistentes para predecir mortalidad a las 6 semanas. Evidencia 2bB. x Los pacientes con cirrosis hepática y sangrado digestivo alto deben ser sometidos a endoscopía en las primeras 12 horas de su admisión hospitalaria. Evidencia 5D. x Si se sospecha sangrado variceal se debe comenzar tratamiento con fármacos vasoactivos además del tratamiento endoscópico. Evidencia 1aA. 93

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El tratamiento endoscópico es el recomendado para los pacientes con sangrado variceal. Evidencia 1aA.

x La ligadura es la modalidad de tratamiento de elección para el sangrado variceal agudo, siendo una alternativa la escleroterapia si la ligadura es técnicamente difícil. Evidencia 1bA. x El tratamiento con adhesivo tisular es el recomendado para el tratamiento de sangrado aislado de várices gástricas. Evidencia 5D. x El uso de sonda de balones es un tratamiento temporal en sangrado masivo hasta que se comienza el tratamiento definitivo y debe utilizarse por un máximo de 24 horas preferiblemente en un área de cuidados intensivos. Evidencia 5D. x Para el tratamiento del sangrado persistente a pesar del tratamiento sugiere la realización de cortocircuitos portosistémicos. Evidencia 2bB.

farmacológico y endoscópico se

x El tratamiento combinado con ligadura y betabloquadores es el de elección para prevenir el resangrado. Evidencia 1aA. x En los pacientes que no se pueda realizar la ligadura endoscópica el tratamiento combinado con beta bloqueadores y mono nitrato de isosorbide es la opción a manejar. Evidencia 1aA. x En los pacientes en quinees no se pude dar el tratamiento con betabloqueadores la opción a elegir es la ligadura endoscópica. Evidencia 5D.

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Algoritmo diagnostico y terapéutico de ASCITIS

DIAGNOSTICO Historia Clínica Examen físico Ultrasonido abdominal Pruebas de funcionamiento hepático Función renal Electrolitos séricos y urinarios

Excluir otras causas de ascitis

CLASIFICAR GRADO DE ASCITIS VER CUADRO 1 ¿Peritonitis Bacteriana Espontanea? HACER PARACENTESIS DIAGNOSTICA EN ASCITIS GRADO 2 Y 3 - Estudio citologico y citoquímico (A1)

SI

NO - Realizar paracentesis si hay: Dolor abdominal Resistencia muscular abdominal Fiebre Encefalopatía Falla renal Acidosis Leucocitosis (B1)

TRATAMIENTO MEDICO Restricción de sodio 2000 mg/día Suspender consumo de alcohol DIURETICOS: Espironolactona Iniciar 100 mg/día, incrementar c/7 días hasta 400mg/día máximo (A1) Perdida menor a 2 kg/semana, hiperkalemia AGREGAR

DIAGNOSTICO

Furosemide Iniciar 40 mg/día, máximo 160mg/día (A1)

- Cuenta de neutrófilos >250/mm (1A) o - Pacientes sin edema pérdida de 0.5 kg/día - Pacientes con edema pérdida de 1kg/día (A1)

- < 250/mm3 + síntomas (fiebre, leucocitosis) (1B)

Suspender diuréticos si hay hiponatremia severa 5 Lts administar albumina 8g x cada litro Iniciar tratamiento diurético en  temprana (2A)

Si:

Ceatinina > 1 mg/dl BUN > 30 mg/dl

forma

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA ¿Ascitis refractaria

PROFILAXIS Día 1

1.5 g/kg de albúmina

PROFILAXIS PERITONITIS ESPONTÁNEA CRITERIOS: -

Tratamiento al menos 1 semana con dosis máxima de espironolactona y furosemide, asi como restricción de sodio a 1.5mg/dl)

-

Lactulosa vía oral

En estadio 3: enema (300 ml en 1L de agua)

En el evento agudo 45 ml de lactosa VO, cada hora hasta lograr evacuación Ajustar dosis para lograr 3 evacuaciones diarias (10-15 ml c/8 hrs) -

Rifaximin Neomicina

1200mg/día Agudo 3 – 6 gramos/día Crónico 1 – 2 gramos/día

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Tablas de apoyo Grados de ascitis Grado Grado I (leve) Grado II (moderada) Grado III (grave)

Características Detectable sólo por ultrasonido Distención discreta simétrica del abdomen Gran cantidad de ascitis con distención abdominal marcada

No complicada Refractaria a tratamiento

Resistente a diurético

Intratable con diurético

Sin infección o asociación con síndrome hepatorrenal Aquella que no cede o con recurrencia temprana luego de dos paracentesis y que no se puede prevenir con dos fármacos Es refractaria a la restricción de sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diuréticos (espironolactona 400mg / día y furosemide 160 mg / día) al menos 1 semana Es refractara al tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociadas al uso de diuréticos.

Escala de Child-Pugh

Criterios de West para encefalopatía hepática

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Calidad de la evidencia del Am Fam Physian 2006

Escala del grado y fuerza de la recomendación utilizada por Am Fam Physian

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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Escala de recomendación utilizada por Practice Guidelline hepatic encephalophaty

Escala de gradación de las recomendaciones utilizada por el grupo de trabajo Baveno V (sistema Oxford)

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