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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA NOMBRE: ___________________________________________ C.I: _________________________ SEXO: M__ F__ EDAD: ______ FECHA DE NACIMIENTO: _________ PESO: __________ OCUPACION:____________________DIRECCION:_________________________________ _______________________ TELEFONOS: _______________ / _________________ ANTECEDENTES PERSONALES: _______________________________________________________ ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: __________________________________________________ HISTORIA NUTRICIONAL (Cantidad y Calidad): __________________________________________ ________________________________________________________________________________ HISTORIA PSIQUIATRICA: ___________________________________________________________ DIAGNOSTICO MEDICO: ____________________________________________________________ HISTORIA DE ENFERMEDAD (ANAMNESIS MEDICA): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

FORMULARIO MENTAL. ACTIVIDAD *Orientación: ¿El año en que estamos? ---------------------------------------------------------------------------¿La estación del año? --------------------------------------------------------------------------------¿La fecha de hoy? ------------------------------------------------------------------------------------¿El día de la semana? --------------------------------------------------------------------------------¿El mes? ------------------------------------------------------------------------------------------------*Donde Estamos:

PUNT OS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

¿Región, zona geográfica? --------------------------------------------------------------------------¿Estado? -----------------------------------------------------------------------------------------------¿Ciudad? -----------------------------------------------------------------------------------------------¿Nombre o tipo de local en dónde estamos? -------------------------------------------------¿Piso o plana? -----------------------------------------------------------------------------------------*Registro: Nombrar 3 objetos en 3 segundos, con una pausa entre cada uno de ellos. Aplicar 1 punto a cada objeto que el paciente consiga nombrar. Repetir los objetos hasta que el paciente nombre los tres. Puntuar solo la primera tentativa. *Atención y Calculo: Hacer que el paciente reste 7 de 100 y continuar la operación con el valor obtenido (es decir, resta seriada de 7). Aplicar 1 punto a cada respuesta correcta. Interrumpir la prueba después de 5 respuestas correctas. *Memoria: Hacer que el paciente recuerde el nombre de los tres objetos presentados en la fase de registro. Aplicar 1 punto a cada objeto recordado. *Nombrar: Señalar un bolígrafo y un reloj. Aplicar un punto a cada objeto que el paciente consiga nombrar.

ACTIVIDAD *Repetición: Anotar los términos repetidos por el paciente: no, si y más. *Lectura: El paciente debe leer y obedecer la orden siguiente ofrecida por escrito: “cierre los ojos”. *Comprensión: El paciente debe hacer las 3 fases de una orden: 1. Coger un papel con la mano derecha; 2. Doblar el papel por la mitad; 3. Colocarlo en el suelo. Aplicar 1 punto para cada fase realizada. *Escritura: El paciente debe escribir una frase escogida por el mismo. Aplicar 1 punto a las frases a las frases que contengan sujeto y objeto, y que

3

5

3

2

PUNT OS 1

1

3

1

tengan sentido. Ignorar los errores de ortografía. *Diseño: Amplíe el diseño que aparece abajo hasta que tenga 1 a 5 cm y 1 solicite al paciente que lo copie. Aplicar 1 punto si todos los lados y ángulos aparecen representados y si los lados de intersección forman un cuadrado. NOTA: la puntuación inferior a 26 puntos puede indicar la necesidad de otras pruebas de evaluación. El diagnostico cognoscitivo determinado mediante esta prueba varía según el nivel educativo del paciente.

ÍNDICE DE BARTHEL (AVD). - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos Vestirse

- Necesita ayuda - Dependiente

- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, Arreglars afeitarse, maquillarse, etc. e - Dependiente

Deposicio - Continencia normal nes (valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas semana previa) - Incontinencia

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta

Micción (valórese la semana - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda previa)

10 5 0

5 0

10 5 0

10 5 0

- Incontinencia Usar el retrete

- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...

10

- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo

5

- Dependiente

0

- Independiente para ir del sillón a la cama - Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo Trasladars e - Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo

10 5 0

- Dependiente

- Independiente, camina solo 50 metros - Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 Deambula metros r - Independiente en silla de ruedas sin ayuda

15 10 5 0

- Dependiente

- Independiente para bajar y subir escaleras Escalones - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo - Dependiente

10 5 0

TOTAL Máxima Resultad o puntuación

15

Grado de dependencia

100 puntos

< 20

Total

(90 si esta en silla de ruedas)

20-35

Grave

40-55

Moderado

≥ 60

Leve

100

Independiente

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

EVALUACION DEL DOLOR. LOCALIZACION DEL DOLOR (Zona): __________________________ HACE CUANTO TIEMPO: _____ IRRADIADO: Si__ No__ Zona__________________ SUPERFICIAL: __ PROFUNDO: __ DURACION DEL DOLOR: __________ ESPECIFIQUE (Paciente): _____________________________ ____________________________ FRECUENCIA: _______________________ MOVIMIENTOS Y ACTIVIDADES QUE INTENSIFICAN EL DOLOR: ____________________________ ________________________________________________________________________________ MOVIMIENTOS ACTIVIDADES, MEDICAMENTOS, QUE ALIVIAN EL DOLOR: ___________________ ________________________________________________________________________________ INTENSIDAD DEL DOLOR (Escalas): Escala Visual Analógica (Simple)

Esla Visual Analógica (Numérica)

Escala Visual Grafica

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

EVALUACION POSTURAL. VISTA ANTERIOR

VISTA POSTERIOR

VISTA LATERAL DERECHA

VISTA LATERAL IZQUIERA

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR (Postura Antiálgica o Síndrome Postural): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA.



EXAMEN FISICO:

FECUENCIA CARDIACA (FC): __________ PRESION ARTERIAL (PA): ___________ NIVEL DE CONCIENCIA: Colaboración ( )

Indiferencia

Depresión ( ) Emocional ( )

Negativismo ( )

Euforia 

( )

( )

Agresividad ( ) Liberación

Inestabilidad ( )

INSPECCION:

Edema en Tejidos Blandos (Zonas): ___________________________________________________ Estado de Piel: __________________________ Estado de Las Uñas: ________________________ 

PALPACION: PALPACION

PRESENCIA DE DOLOR SI NO

Zonas Blandas:

Zonas Oseas:



EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ESTIMULO

RESPUESTA Normoest esia

Hiperest esia

Hipoete Disest sia esia

Sensibilidad Táctil Dolor Superficial Temperatura

SENSIBILIDAD PROFUNDA ESTIMULO Batiestesia Vibración

RESPUESTA Normoest esia

Hiperest esia

Hipoete Disest sia esia

Dolor Profundo

SENSIBILIDAD CORTICAL

HALLAZGO

Somatognopsia Esterognosia Discriminación de dos puntos Grafestesia Barognosia 

EXPLORACION DE DERMATOMAS:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:

_________________________________________________

DERMATOMAS NIVEL METAMERICO EVALUADO

Normoest esia

RESPUESTA Hiperest Hipoete Disest esia sia esia

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:

_________________________________________________

DERMATOMAS NIVEL METAMERICO EVALUADO

Normoest esia

RESPUESTA Hiperest Hipoete Disest esia sia esia

 TONO MUSCULAR: Normotonía (

)

Acotaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hipertonía (

)

Especifique (Zonas , Músculos Afectados, Rigidez o Espasticidad): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Hipotonía (

)

Especifique (Zonas, Músculos Afectados, Flaccidez o Atrofia): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Patrón Flexor o Extensor (Si lo tiene): ________________________________________________________________________________ COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________



EXPLORACION DE LOS REFLEJOS:

REFLEJO Normoref exia

RESPUESTA Hiperref Hiporref exia exia

Arrefe xia

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________



RANGOS ARTICULARES:

MIEMBRO O SEGMENTO

RANGO ARTICULAR

MIEMBRO O SEGMENTO

RANGO ARTICULAR

Patrón Capsular (Si lo presenta), Segmento(s): _________________________________________ ________________________________________________________________________________



SENSACION FINAL: MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR

TIPO DE SENSACION FINAL

DOLOR SI SI SI SI SI SI



NO NO NO NO NO NO

FUERZA MUSCULAR:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:

MÚSCULO

GRADO DE FUERZA MUSCULAR (0-5) SEGÚN ESCALA DE VALORACION

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:



MÚSCULO

GRADO DE FUERZA MUSCULAR (0-5) SEGÚN ESCALA DE VALORACION

PRUEBAS ESPECIALES:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:

_________________________________________________

PRUEBA

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR:

_________________________________________________

HALLAZGO

PRUEBA

HALLAZGO

ANALISIS CLINICOFUNCIONAL FISIOTERAPEUTICO:___________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

CONCLUSIONES DEL CASO Y TRAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:_________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________