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• Johnny Fernandez

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HOSPITAL GENERAL DE MEXICO “EDUARDO LICEAGA” DEPARTAMENTO DE NEUROONCOLOGIA

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Nombre: Eduardo Salvador Gonzales Espejel Cama: Edad: 66 años Sexo: Masculino Edo. Civil: Casado Ocupación: Comerciante Escolaridad: Carrera Técnica Religión: Católica Lugar de origen: Distrito Federal Dirección o residencia: Col. Industrial Calle imperial #79 Del. GAM Lateralidad: Derecha Interrogatorio: Directo

AHF (Antecedentes heredo familiares) Refiere tener carga hereditaria de enfermedades tiroideas no especificadas, y CA no especifico por parte de su madre. Cronicodegenerativos, cardiacos, infectocontagiosos y neurológicos interrogados y negados.

(APNP) Antecedentes Personales No Patológicos  Habita casa propia construida de concreto , cuenta con servicios básicos de urbanización (agua potable, luz eléctrica, gas), sin convivencia con animales viven únicamente el , hacinamiento negativo. Hábitos higiénicos regulares. Baño diario. Aseo dental 1 vez al día. Alimentación buena en calidad y cantidad. Tabaquismo activo inicia a los 23 años fumando de 1 a 6 cigarrillos al día , Alcoholismo inicia a los 18 años cada fin de semana, hasta llegar al aestado de embriagez.  Toxicomanías negadas, cuenta con esquema completo de vacunación.

(APP) Antecedentes Personales Patológicos Quirugicos: reparación del Tendón de Aquiles, hace 40 años por traumatismo Alergicos: Hilo Seda qirurgica. Transfusionales interrogados y negados.

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Padecimiento Actual Inicia su padecimiento actual hace 10 dias por presentgar cefalea de tipo punzante, de intensidad 8/10, sin irradiaciones,no refiere vomito ni mareo,acude al medico quien solo le prescribe analgésicos, con el cual disminuye la cefalea sin embargo 48hrs previas a su ingreso el dolor aumenta a 10/10, por lo que decide acudir al servicio de urgencias, de donde se traslada por el aparente controlmetabolico al servicio de enf¡docrinologia y se solicita una TAC de cráneo por la disminución del estado de alerta, encontrando imágenes sugestivas de un padecimiento cerebral

Interrogatorio por aparatos y sistemas  Aparato Respiratorio: Sin alteraciones referidas  Aparato Digestivo: Estreñimiento, flatulencias, reflujo gastroesofagico  Aparato Cardiovascular: Sin alteraciones referidas  Aparato renal y urinario: Sin alterciones referidas  Aparato genital masculino : Sin alteraciones referidas.  Sistema Endócrino: Aparente descontrol metabolico  Sistema Hematopoyético y Linfático: Palidez cutánea generalizada.  Piel y Anexos: Palidez de tegumentos.

Signos Vitales T/A 120/80

TEMP 36ºC

FREC.C. 67PPM

FREC.R. 20RPM

PESO ----- TALLA---------

Habitus Exterior

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Paciente masculino de la 7° década de edad, complexión normal, permanece en cama en decúbito dorsal despierto, orientado en tiempo lugar y persona, neurológicamente integro, cooperador al interrogatorio y a la exploración. Edad aparente igual a la cronológica. Palidez de piel y tegumentos. Regular estado de hidratación.

Exploracion Neurologica 

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Escala de coma de Glasgow 15 pts, orientado en tiempo, persona y espacio, con adecuada memoria a corto y largo plazo, contenido del pensamiento y lenguaje coherente.

 NERVIOS CRANEALES I: Identifica ollores en ambas narinas II: Precibe formas con visión central a 7 mestros de manera bilateral, colorimetría sin alteraciones. FONDO DE OJO: presencia de papila con cexcavacion fisiológica sin alteraciones de manera bilateral con bordes definidos vasos sanguíneos bien definidos, sin datos de hemorragia III, IV.VI: Pupilas de 3mm de manera bilateral con reflejos normales, pupilas isométricas y movimietos normales V: Sensibilidad normal en sus 3 ramas, con adecuada contracción y tono de musculo masetero y temporal. VII: Simetria facial y adecuada gesticulación VIII: Percibe sonidos de manera bilateral IX: Presencia de velo del aladar central con uvula central, reflejo nauseoso presente, sin alteraciones a la deglución XI: X Adecuado tono y fuerza de los musculos esternocleidomastoideo y trapecio XII: Movimientos extrínsecos de la lengua sin alteraciones sin desviación a la protucion  SISTEMA MOTOR Adecuado tono y trofismo de las 4 extremidades, fuerza 5/5 de manera bilateral tanto en extremidades torácicas como en pélvicas, reflejos de estiramiento, pectoral, bicipital,estiloradial y aquileo 2/4 de manera bilareral. Babinski con resouesta flexora bilateral  SISTEMA SENSITIVO Sensibilidad dolor y temperatura sin alteraciones Propiocepcion sin alteraciones

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Exploración Física  Cabeza: normocéfalo, sin alteraciones de volumen, sin movimientos anormales, simétrico, piel cabelluda sin descamaciones ni lesiones dérmicas, se mueve libremente sobre el cráneo, liso, huesos indistinguibles, sin hiperestesia, sin detectar inflamación o depresiones a la palpación, Orejas: sin deformidad, agenesia o hipoplasia; implantación normal; tamaño de acuerdo a su constitución, no tiene lesiones ; al explorar conducto auditivo externo se observa abundante cerumen.  Cuello: es simétrico, movimientos normales, piel intacta con resequedad en la piel, no tiene cicatrices ni abscesos; al palpar las arterias carótidas no presentan tortuosidad, pulsaciones normales, sin presencia de soplos; tráquea central, sin protrusiones ni pulsaciones; no se palpan ganglios linfáticos.  Tórax: normolíneo, tórax anterior con ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y frecuencia, sin soplos, tórax posterior, con ruidos respiratorios normales, normal transimision de la voz, movientos de amplexion y amplexación normales sin integrar síndrome pleuropulmonar.  Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda de epigastrio y marco cólico, sin datos de irritación peritoneal, descompresión no dolorosa, sin viceromegalias, peristaltismo normal, sin alteraciones en frecuencia o intensidad. Puntos ureterales negativos, Giordano negativo.  Genitales externos: Diferido  Piel : Palidez de tegumentos presencia de escara en glúteo .

Diagnósticos  SINDROMATICO: Sx Cerebeloso Izquierdo  ETIOLOGICO: Infeccioso  NOSOLOGICO: Probable absceso parieto-occipital derecho

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