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HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA FORMATO NOMBRE: GOMEZ CHAVEZ LETICIA EDAD: FEMENINO 23ª. EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: HOGAR ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA RELIGIÓN: CATOLICA DOMINANCIA O LATERALIDAD MANUAL: DIESTRA FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/04 LUGAR ORIGEN: MÉXICO, D. F. LUGAR RESIDENCIA: EDO. MEXICO DOMICILIO: CUARTA CERRADA, AGUSTÍN DE ITURBIDE MZ 10 LT 5, COL. SAN SIMON C., ECATEPEC TELEFONO: 55-54-34-67 INTERROGATORIO: DIRECTO FAMILIAR RESPONSABLE: MARIA RODRÍGUEZ QUEZADA EXPENDIENTE: 1071407-03 FECHA REALIZACIÓN: 27-03-04 REALIZO: DR. JIMENEZ R2-NC KARNOFSKY: 100 100= Normal, no hay síntomas ni rastros de enfermedad 90= el paciente continua con actividad normal, síntomas menores 80= actividad normal con esfuerzo: algunos síntomas 70= capaz de autocuidarse: incapaz de continuar con actividad normal 60= necesita atención ocasional: puede satisfacer la mayoría de sus necesidades 50= necesita bastante ayuda y asistencia medica frecuente 40= incapacitado: necesita ayuda y asistencia especiales 30= muy incapacitado: hospitalizado, muerte no inminente 20= muy enfermo: necesita atención médica constante 10= moribundo: los procesos mortales avanzan rápidamente 0= muerte AHF. Abuela materna finada por Ca. mama, Abuelo paterno finado por cirrosis hepática alcohólica, Madre viva con DM II en control, Padre finado por Neumonía y complicaciones de DM II, tia con HAS en control, niega otros antecedentes heredo-familiares de importancia. APNP. Habita casa propia, de tipo urbano, hecha de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, cohabita con 2 personas en 3 habitaciones, Hacinamiento (-), Convivencia con animales (+) 1 perro, Tabaquismo (+) desde los 16ª años a razón de 6 cigarros al día, Alcoholismo (+) cada 15 días sin llegar a la embriaguez, otras toxicomanías negadas, alimentación variada, suficiente en cantidad y eficiente en calidad, sin intolerancias alimenticias, baño y cambio de ropa a diario, aseo dental 2 vec /día, desconoce tipo sanguíneo, Combe (-), esquema de inmunizaciones al corriente, niega uso de prótesis, realiza actividad deportiva cada 15 días. AGO. Menarca 15ª., ritmo 28x6, eumenorreica, regular, IVSA: 22ª., PS: 1, Gesta 2, Cesárea 0, Para 2, Aborto 0, FUM 05/11/03, FUP 12/02/03, MPF: hormonal oral por 3 años, DIU desde hace 5 años, DOCACU: hace 1 año negativo a cancer, DOCMAMA: autoexploración mamaria ocasional sin hallazgos de importancia. APP. Niega enfermedades congénitas, refiere sarampión y varicela en la niñez sin complicaciones, refiere 2 hospitalizaciones previas por embarazos, niega quirúrgicos, traumáticos, alérgicos, transfusionales, crónico degenerativos o infectocontagiosos, actualmente en tratamiento medico con ranitidina 150mg vía oral cada 12hs por síntomas sugestivos de gastritis aguda. PA. Lo inicia desde hace 2 meses, al presentar cefalalgia intensa de inicio progresivo, tipo punzante, frontal, bilateral, irradiada a ambas regiones occipitales, que se excacerba al realizar actividad física y disminuye con el reposo y con la ingesta de analgésicos, refiere la presencia de estado nauseoso intermitente y vómitos ocasionales de contenido alimentario, refiere disminución progresiva de la agudeza visual desde hace 15 dias, desde hace 3 días alteraciones para la marcha al presentar lateropulsión a la derecha, acude a consulta de esta unidad donde se decide su ingreso para su estudio.

IPAYS. Síntomas generales: perdida de 5kg por hiporexia desde hace 2 meses Digestivo: refiere estreñimiento intermitente

Cardiopulmonar: niega sintomatología Urinario: niega sintomatología

E. F. Femenino de la 3ra. década de la vida, de edad aparente acorde a la cronológica, facies (no característica, algica, parkinsoniana, parálisis facial, etc.), actitud libremente escogida (instintiva, forzada), íntegra, bien conformada, constitución media, buen estado nutricional, sin movimientos anormales, marcha sin alteraciones, somatotipo mesomórfica, con buena coloración e hidratación de tegumentos. PESO: 74kg TALLA: l.65 TA: 110/80mmHg FC: 80x´ FR: 20x´ T: 36 IMC : 1.28 Cráneo normocefalo sin exostosis ni hundimientos, cara simétrica, ojos con pupilas isocóricas y normoreflécticas, conjuntivas bien hidratadas, nariz recta con narinas permeables, cavidad oral bien hidratada, conductos auditivos externos permeables, cuello cilíndrico con traquea central y móvil, sin adenomegalias ni crecimiento tiroideo, tórax normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, campos pulmonares bien ventilados con buena entrada y salida de aire, sin fenómenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad y frecuencia, abdomen semigloboso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes y de buena intensidad y frecuencia, genitales externos acordes a edad y sexo, extremidades superiores e inferiores simétricas, sin alteraciones de su superficie, con pulsos periféricos presentes y sincrónicos, adecuado llenado capilar.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. *FUNCIONES MENTALES SUPERIORES 1. EDO. ALERTA: Despierto, Somnoliento, despierta al estimulo verbal, aplicar y consignar escala Glasgow. Estuporoso, despierta al estimulo algico, aplicar y consignar escala Glasgow. Coma, sin respuesta, aplicar y consignar escala Glasgow GLASGOW: APERTURA: ESPONTÁNEA 4 OCULAR AL HABLA 3 AL DOLOR 2 AUSENTE 1

RESPUESTA: ORIENTADA VERBAL CONFUSA PALABRAS INAPROPIADAS SONIDOS GUTURALES AUSENTE

5 4 3 2 1

RESPUESTA: MOTORA

OBEDECE LOCALIZA RETIRA FLEXION DECORTICACION EXTENSIÓN DE DESCEREBRACION AUSENTE

6 5 4 3 2 1

2. ORIENTACIÓN: PERSONA ¿Cuál es su nombre, su edad ? TIEMPO ¿Qué dia es hoy, fecha? ESPACIO ¿En donde estamos, que lugar es este, en que ciudad esta? 3. LENGUAJE

CLARO?, COHERENTE?

Disartria: dificultad en la pronunciación de la palabra Bradilalia: lentitud en la pronunciación de la palabra Idioglosia: es el lenguaje en los niños cuando comienzan a hablar Palilalia: consiste en repetición involuntaria de una misma frase Afasia de Broca, motriz o de expresión: el enfermo no habla o solo emite algunas palabras, hace un gran esfuerzo para hablar, el enfermo se da cuenta de su déficit y tiene gran frustración; lesión cortico-subcortical, en al area de broca (3ra. Circonvolución frontal hemisferio dominante) 4. ATENCIÓN GLOBAL, CONSERVADA, AFECTADA 5.FONDO GENERAL DE CONOCIMIENTOS, ALTO, MEDIO, BAJO 6.GNOXIAS, FACULTAD DE RECONOCER ESTIMULOS GNOXIA VISUAL: CAPACIDAD DE RECONOCER IMÁGENES, FORMAS, COLORES GNOXIA AUDITIVA: CAPACIDAD DE RECONOCER TONOS, MELODÍAS, SONIDOS SOMATOGNOSIA: NOCIÓN DE ESQUEMA CORPORAL AGNOSIA: IMPOSIBILIDAD DE RECONOCER CIERTOS ESTIMULOS 7.PRAXIAS, FACULTAD DE REALIZAR AUTOMÁTICAMENTE CIERTOS MOVIMIENTOS PARA UN FIN DETERMINADO (SE PIDE PERSINARSE, INDICAR COMO SE PEINA, ABROCHAR UN BOTON) 9.RACIOCINIO, ¿SI USTED VA LLEGANDO A SU CASA Y VE QUE SALE HUMO QUE PENSARIA QUE PASA? 10. ABSTRACCIÓN, INTERPRETAR UN REFRAN “AL MEJOR CAZADOR SE LE VA LA LIEBRE” 11. CALCULO, A 100 RESTELE 7 Y LUEGO OTROS 7, SUMAS Y MULTIPLICACIONES SENCILLAS 13.MEMORIA, INMEDIATA, MEDIATA Y TARDIA

*NERVIOS CRANEANOS I: Percibe e identifica olores de forma bilateral (Identificar con ojos cerrados TABACO MENTA, con cada narina por separado) II: Agudeza visual Ojo Der. 20/20, Ojo Izq. 20/20. (Alteraciones de refracción se evaluan con anteojos puestos) Colorimetría normal Campimetría conservada (se pide se tape un ojo y con el otro mire el ojo del examinador) Fundoscopia con papilas ópticas que presentan bordes bien delimitados, conserva excavación fisiológica y pulso venoso espontáneo, sin resistencia al colapso venoso, relación A-V 3:1, presencia o ausencia de hemorragias o exudados III, IV, VI: Pupilas simétricas de 3mm de diámetro, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes, movimientos oculares sin alteraciones, (interrogar presencia de diplopía). V: Reflejos corneales y maseterino conservados. Sensibilidad (dolor-pinchazo y temperatura) en 3 ramas trigeminales conservada Tono, trofismo y fuerza muscular de músculos temporales y maseterinos conservados. VII: Movilidad de músculos de gesticulación conservada, simetría facial (arrugar frente, elevar cejas, cerrar ojos con fuerza, mostrar dientes, desviar las comisuras bucales, soplar y silvar; valorar pliegues frontales conservados, borramiento de surcos nasogenianos. Sensibilidad gustativa de 2/3 anteriores de lengua conservada (cuatro sabores: amargo, dulce, salado, ácido) VIII: COCLEAR: Agudeza auditiva conservada (hipoacusia, anacusia), percibe adecuadamente sonido de diapasón de 128Hz, pruebas de Rine, Weber y Swabach en caso de hipoacusia VESTIBULAR: Interrogatorio de vertigo y acufenos, valorar presencia de nistagmus reflejo cocleopalpebral conservado IX: Se explora sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (cuatro sabores), valorar contracción de pared posterior de fari nge X: Movilidad del velo del paladar conservada de forma simétrica, úvula central, reflejo nauseoso presente. XI: Tono, trofismo y fuerza muscular de músculos trapecio y esternocleidomastoideos sin alteraciones de forma bilateral. XII: Tono, trofismo y movimientos linguales sin alteraciones

*SISTEMA MOTOR Tono (hipertonía, hipotonía) y trofismo (hipotrofico, hipertrofico) Reflejos de estiramiento muscular ++/+++ generalizados (Clonus, hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia) Reflejos patológicos (ausentes, presentes y cuales), Hoffman, Babinsky (Oppenheim-fricción tibia, Gordon-compresión pantorrilla, Schäfer-pellizcar tendón aquiles) Fuerza muscular 5/5 proximal y distal en las cuatro extremidades 5/5 normal 4/5+, contrarresistencia fuerte, 4/5, contrarresistencia moderada, 4/5- contrarresitencia leve 3/5, moviliza contra gravedad, no contra resistencia 2/5, moviliza en plano horizontal, no contra gravedad 1/5, contracción muscular 0/5 sin contracción, plejía

*SISTEMA SENSITIVO Sensibilidad superficial: Alteraciones (anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parestesia) Sensibilidad táctil: toque suave con torunda de algodón Sensibilidad dolor: punta de alfiler Sensibilidad temperatura: tubos con agua fria y caliente Sensibilidad profunda: Alteraciones (hipopalestesia, apalestesia) Barestesia: ejerciendo presión en varios puntos y preguntar donde se ejerció mas presión Barognosia: mediante pesas de diverso valor, preguntar que pesa mas Palestesia: uso de diapasón de 128 ciclos, vibrar y colocar en superficies oseas, percepción y comparación Batiestesia: movilizar el dedo de una extremidad y preguntar sentido en que se movió y posición en que quedo Estereognosia Reconocer objetos por palpación sin verlos (monedas, llaves) Sensibilidad táctil epicritica o sensibilidad de 2 puntos Utilizando compas de Weber, o 2 extremos agudos sobre superficie cutánea, preguntar si percibe una o dos puntas

*SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO Ausencia de nistagmus, Diadococinesia (Eudiadococinesia, disdiadococinesia) Metría (Eumetría, dismetría) Marcha parética, espastica, ataxica

*SIGNOS MENÍNGEOS Y EXTRAPIRAMIDALES Rigidez de nuca Brudzinky, flexión cabeza- flexión muslos Kerning, elevación miembros inferiores extendidos- flexión de la rodilla Binda, rotación cabeza- elevación hombro

*PARACLINICOS DESCRIBIR RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: LABS: TAC: RNM: EEG: EMG:

*IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDROMATICO: SÍNDROME DE FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES cuando esta afectada alguna de las funciones cerebrales superiores, especificar cual. (Confusional o demencial) SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL vómito en proyectil, edema de papila, cefalalgia SÍNDROME CEREBELOSO, puede estar constituido por vertigo, marcha titubeante, dismetria,adiadococinesia SINDROME MENÍNGEO, rigidez de nuca, signos meníngeos presentes, cefalea, vómitos, fotofobia SÍNDROME PIRAMIDAL, afección motora de alguna extremidad, paresia o plejía ANATOMICO: lugar sospechado de la lesión ETIOLÓGICO: causa especifica lesion, neoplasia, infecciosa, vascular, degenerativa COMENTARIO: Se ingresa para determinar conducta neuroquirúrgica al protocolo de estudio. DR. RAMOS MJSNC

DR .LORENZO MB DR. HERNANDEZ MB DR. VELÁSQUEZ R4NC DR. RICO R2NC

DR. SOTO R5NC