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• Rita Villalobos

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HISTORIA CLINICA INFANTIL DATOS PERSONALES Nombre completo: ___________________________________________ Edad_________ sexo__________ fecha de nacimiento______________ Número posicional: _________________ Escolaridad: _______________________ Ocupación: ________________________ Teléfono: __________________________ DATOS FAMILIARES Nombre del padre o tutor: _______________________________________ Edad________ escolaridad: ______________ ocupación: _____________ Nombre de la madre: ___________________________________________ Edad________ escolaridad: ______________ ocupación: _____________ Estado civil de los padres: _______________________________________ ¿Cuántas personas viven en la casa? _______________________________ PERSONAS CON LAS QUE VIVE EL NIÑO Padre: _____ madre: _____ hermanos: _____ abuelos: _____ otros: ¿Algún miembro de la familia tiene alguna adicción?__________ ¿Quién? __________________ ¿qué adicción? ______________________ ¿Qué religión profesa su familia? _________________________________ CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA DEL NIÑO ¿Últimamente ha presentado algunos cambios de conducta? ¿Cuándo fue la última vez que abrazo a su hijo? ¿Cuándo fue la ultima vez que jugo con él (ella)? ¿Sabe que es lo que más le gusta comer? ¿Sabe quiénes son los amigos de u hijo (a)? ¿Sabe qué es lo que más le gusta realizar en la escuela a su hijo (a)? ¿Le ha preguntado a su hijo que es lo que más se le dificulta aprender en la escuela, para poder ayudarlo?

¿Por qué lo manda a la escuela?