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UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Departamento. Materno - Infantil

HISTORIA CLINICA

Curso: Pediatría II

Docente: Dr. Andrés Silva Horna Dr. Paulo Delgado Seminario

Alumno: Ludwing Alexander Zeta Solis

Piura – Perú 2019

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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Hospital Servicio Cama Condición

: Hospital de la Amistad Perú – Corea Santa Rosa II-2 Piura. : Hospitalización de Pediatría : N°06 : Asegurado - Sistema Integral de Salud (SIS).

I. ANAMNESIS:  Tipo  Fuente  Fecha de H. C.  Hora  Fecha de ingreso al hospital  Hora de ingreso al hospital  Forma de ingreso al hospital

: Indirecta : Confiable (madre es la persona responsable de la niña) : 18 de octubre del 2019 : 10:30 am : 14 de octubre del 2019 : 17:41 pm : Emergencias

1. FILIACIÓN PACIENTE:       

Nombres y Apellidos Edad Sexo Raza Lugar de procedencia Domicilio Fecha de nacimiento

: Nuñez Jiménez Kiara Yareli : 6 años : Femenino : Mestiza : Morropón – Piura : Caserío Palo Colorado, Yamango, Morropón : 12 de agosto de 2013

     

Nombre de la madre Edad Grado de instrucción Ocupación Estado civil Religión

: Deysi Liliana Jiménez García : 32 años : Secundaria completa. : Ama de casa : Conviviente : “La luz del mundo”

     

Nombre del padre Edad Grado de instrucción Ocupación Estado civil Religión

: Gilmar Huamán Gonzales : 37 años : Secundaria incompleta. : Agricultor. : Conviviente : Católico

INFORMANTE  Nombre del Informante : Madre  Grado de responsabilidad con el paciente: Alta

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2. ENFERMEDAD ACTUAL     

Síntoma(s) principales : Fiebre, convulsiones, edema palpebral, palidez, aftas orales. Tiempo de enfermedad : 4 semanas Forma de inicio : Insidioso. Curso : Progresivo. Relato cronológico: Madre refiere que paciente de 6 años de edad, sin antecedentes patológicos, hace 4 semanas presentó fiebre de 39°C, además de pequeñas aftas orales y adenopatías cervicales por lo que es llevada a consultorio médico donde recibe tratamiento, la fiebre cesa hasta que 1 semana después reaparece acompañada de edema palpebral e hiporexia; las aftas orales y adenopatías continúan y se agregan unas lesiones costrosas entre las fosas nasales y labio superior; madre repite tratamiento para la fiebre notando mejoría en la paciente, sin embargo 1 semana antes del ingreso la paciente vuelve a presentar fiebre acompañada del cuadro descrito y que no cede a tratamiento, un día antes del ingreso paciente presenta convulsiones por lo que es traída al presente hospital por emergencias. Tratamiento recibido antes del ingreso: 1. Acetaminofen



Funciones biológicas: .1. Apetito : disminuido .2. Sed : conservada .3. Sueño : aumentado. Actual: día 9 hrs – noche 10 hrs. Basal: día 4 hrs – noche 8 hrs. .4. Orina : 3 – 4 veces al día. Coloración amarillenta, sin alteraciones. .5. Deposiciones: frecuencia y consistencia no han variado. Refiere coloración marrón sin rastros de sangre. .6. Estado de actividad: conservado, activo, sin limitación de movimientos.

3. ANTECEDENTES PERSONALES: .7. Fisiológicos a. Prenatales: Madre tuvo controles mensuales desde el segundo hasta el noveno mes de gestación.  Edad de gestación de la madre: 26 años  Nº de gestación: Segunda  Problemas de la madre durante el embarazo del niño: Ninguna.  Historia del embarazo:  Estado de salud de la madre : Saludable  Alimentación materna : Variada  Fármacos recibidos : No refiere  Enfermedades durante el embarazo : Niega  Traumatismos y/o Hemorragias : Niega  Exposición a tóxicos : Niega.

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b. Natales y neonatales:  Lugar de nacimiento : Morropón  Personal asistencial : Médico y obstetra  Parto : Eutócico  Edad Gestacional : 38 semanas.  Tiempo que demoró en llorar : No refiere  APGAR : No refiere  Peso al nacer (gr) : 3230 gr  Talla al nacer (cm) : 49 cm  Perímetro cefálico : No refiere  Perímetro torácico : No refiere  Perímetro abdominal : No refiere  Malformaciones congénitas : No refiere  Ictericia, onfalitis, otros problemas: No refiere c. Post-Natales: - Alimentación desde nacimiento: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Luego dieta variada. d. Inmunizaciones:  Madre refiere que la paciente cuenta con todas las vacunas, pero no presenta en la entrevista el carnet de vacunación. .8. Antecedentes patológicos a. ITU al año de edad b. Hernia inguinal izquierda c. Intervenciones Quirúrgicas: Niega d. Hospitalizaciones: Niega e. Traumatismo: Niega f. Alergias: Niega. g. Transfusiones: Niega .9. Antecedentes patológicos familiares: No refiere, familiares aparentemente sanos. .10. Antecedentes socioeconómicos, ambientales y epidemiológicos  Vivienda: Material noble, con servicios de luz, agua, pero no desagüe.  Habitaciones: Tiene 2 dormitorios 1 baños, sala y cocina. Viven 4 personas.  Crianza de animales: no refiere  Ingresos económicos: 1200 soles aproximadamente  Viajes, residencias anteriores: no refiere  Contacto con personas enfermas: Niega  Exposición a tóxicos y/o tabaquismo: Niega

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II. DATOS RECOGIDOS EN EL AREA DE EMERGENCIA DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU-COREA SANTA ROSA II-2 PIURA (*):  Fecha: 14/10/19  Hora: 09:00 hrs.  Molestia principal: Fiebre, convulsiones, aftas bucales, adenopatías.  Enfermedad actual: Tiempo de enfermedad: 1 mes  Exploración física: o Antecedentes:  ITU al primer año de vida.  Hernia inguinal izquierda. o Examen físico:  Funciones vitales:  Temperatura: 37.9°C  Frecuencia respiratoria: 33 resp/min  Frecuencia cardiaca: 108 lat/min  Saturación de Oxigeno: 98%  Peso: 19 kg Paciente en aparente mal estado general, buen estado de hidratación y regular estado de nutrición, hemodinámicamente estable, que presenta O2 suplementario por cánula binasal y vía permeable en el dorso de la mano derecha. 

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Examen específico:  Piel y faneras: normotenso, llenado capilar menor de 2seg, TCS conservado, hidratado, elasticidad conservada, palidez generalizada ++/+++ y petequias en manos y pies. Edema palpebral.  Linfáticos: presencia de adenopatías cervicales.  Cabeza: Normocefalo, no dolor a la palpación, no tumoraciones.  Cuello: simétrico, cilíndrico, móvil, no doloroso.  Ojos, oídos, nariz: de características normales.  Aparato respiratorio: MV audible en ACP, no ruidos agregados. FR: 33rpm.  Aparato cardiovascular: Rítmicos, buena intensidad, regulares. No impresiona soplo cardiaco.  Abdomen: levemente distendido, B/D, levemente doloroso a la palpación profunda, RHA +. Hígado y Bazo palpables y de tamaño aparentemente aumentados.  Genito urinario: orina +, no alteraciones.  Sist. Musculo esquelético: movilización activa de extremidades.  Sist. Neurológico: Despierto, activa y colaboradora al examen.

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III. PLAN DIAGNOSTICO PESO PARA LA EDAD Edad: 6 años/ Peso: 19 kg Conclusión: Peso adecuado para la edad ya que se encuentra entre el

percentil 15 y 50.

1. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA LISTADO DE DATOS BÁSICOS E IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Listado de datos o síntomas y signos y antecedentes seleccionados para fines del diagnóstico (Datos Base). - Fiebre - Taquipnea - Palidez - Petequias - Aftas bucales - Lesiones eritematosas y costrosas en fosas nasales y labio superior - Convulsiones - Adenopatias - Edema palpebral - Dolor abdominal - Distención abdominal HISTORIA CLÍNICA

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- Hepatoesplenomegalia Datos de laboratorio resaltantes: - Eritrocitos: 2.56 x 10^6 / uL. - Hemoglobina: 6.7 10^6g / dL - Hematocrito: 20.1% - Plaquetas: 182x10^3/uL - Leucocitos: 1.14x10^3/uL - Neutrófilos: 57% - Segmentados: 57% - Linfocitos: 32% SINDROMES: - Síndrome anémico - Síndrome febril - Síndrome doloroso abdominal - Síndrome convulsivo PROBLEMAS - Anemia - Fiebre - Convulsiones - Dolor abdominal DIAGNOSTICO PRESUNTIVO - Leucemia - Lupus eritematosos sistémico pediátrico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Anemia hemolítica - Bartonelosis - Neutropenia febril - Púrpura de Henoch-Schonlein - Tuberculosis - Vasculitis asociada a ANCA - VIH - ITU (sobreagregada a los otros diagnósticos).

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Leucemia linfoblástica aguda: es más frecuente en el grupo de edad de la paciente y es el tipo de cáncer más frecuente en niños, además como podemos observar en la siguiente tabla, la paciente presenta hígado palpable, bazo palpable, palidez, fiebre y petequias, signos descritos en casi todos los pacientes con esta patología. Además la fiebre no responde al tratamiento aparentemente adecuado. La paciente presenta palidez, fatiga, petequias, típicas también en esta patología.

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Lupus eritematoso sistémico pediátrico: se suele definir por una edad de inicio antes de los 18 años y no existen criterios diagnósticos específicos para el LES pediátrico. Su presentación clínica es muy heterogénea y los criterios existentes fueron realizados en un comienzo para población adulta, sin embargo los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR) para el LES y los criterios de clasificación de las Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) más recientemente desarrollados han sido validados en poblaciones con LES pediátrico.

De estos criterios, nuestra paciente presenta erupción malar, convulsiones, leucopenia, linfopenia. Solamente faltaría confirmar alguna de los criterios inmunológicos y

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estaríamos cumpliendo con el mínimo requerido para establecer a la paciente con una LES pediátrico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Anemia hemolítica: encontramos una hemoglobina baja y además encontramos eritrocitos y hematocrito disminuido, con presencia de palidez, petequias, fatiga. Tendríamos que observar cómo están los reticulocitos y otros exámenes para determinar esta patología. La fiebre puede estar presente también, sin embargo hay algunos datos que no podrían ser explicados por esta patología, por eso no es el primer diagnóstico presuntivo. Bartonelosis: debido a la zona de donde proviene la paciente y además porque en la fase aguda presenta fiebre y anemia grave (Fiebre de la Oroya) puede presentar también hepatoesplenomegalia, petequias y puede tener sobreinfecciones que podrían explicar el dolor abdominal. Neutropenia febril: debido a que es una fiebre que no ha respondido a tratamiento, con una leucocitopenia marcada y una neutropenia menor a 1000. Púrpura de Henoch-Schonlein: puede explicar las petequias, el dolor abdominal, las lesiones cutáneas y bucales que presenta la paciente, la fiebre. Además que las petequias no son debido a trombocitopenia, un criterio que nos acerca a P. de HenochSchonlein. La anemia también puede estar presente en esta patología. Tuberculosis: epidemiológicamente el lugar de donde proviene la paciente tiene una alta tasa de prevalencia de TBC y la manifestación en niños no es predominantemente pulmonar, podríamos estar ante una MEC tuberculosa que está empezando ya que tiene fiebre y convulsiones, sin embargo la ausencia de signos meníngeos nos aleja un poco a este diagnóstico además de los hallazgos hematológicos. Otras vasculitis asociadas a ANCA. ITU: Debido a ser una niña con antecedente de ITU previa, que presenta fiebre de etiología aún desconocida, sueño aumentado y requerimiento de O2 suplementario, no podemos descartar la posibilidad de una ITU sobreagregada en el paciente. IV.

PLAN DIAGNÓSTICO

Estudio morfológico de sangre periférica (útil en el dx de leucemia, anemia y bartonelosis, en éste último se busca evidencia el parásito en los glóbulos rojos) Aspirado de médula ósea, útil en la determinación de leucemia. Hemograma: El hemograma completo (CBC) con reactivos de fase aguda y diferencial puede proporcionar evidencia de apoyo para leucemia, LES, anemia y procesos infecciosos, pero no debe utilizarse como el único criterio para determinar diagnóstico: Recuento sanguíneo completo: El CBC se debe obtener en niños que requieren ingreso hospitalario. Sin embargo, los hallazgos se superponen y no se pueden diferenciar de manera confiable entre los agentes etiológicos.

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Hemoglobina y Hematocrito: los rangos normales para HGB y hematocrito (HCT) varían sustancialmente con la edad, por lo que es importante utilizar normas ajustadas por edad y sexo. Se pueden obtener resultados falsos extremadamente elevados de valores de HGB y HCT cuando se miden utilizando muestras capilares (p. Ej., "Palos" de dedos o talones), particularmente cuando se usan mediciones de microhematocrito, aunque la probabilidad de enmascarar una anemia significativa es baja. También pueden producirse resultados falsos con contadores automáticos en presencia de lipemia, hemólisis, leucocitosis (con recuentos de glóbulos blancos> 50 x 10 9 / L) o niveles altos de inmunoglobulina. Índices de GR - Los índices de glóbulos rojos son una parte integral de la evaluación del niño anémico. Éstos incluyen: ● Volumen corpuscular medio (MCV): el MCV se mide directamente mediante contadores automáticos de células sanguíneas y representa el valor medio (en femtolitros [fL]) del volumen de glóbulos rojos individuales en la muestra de sangre. Los valores normales para el MCV varían según la edad (los lactantes han aumentado el MCV en comparación con los niños mayores). En los recién nacidos prematuros, los valores de VCM aumentan con la disminución de la edad gestacional. El MCV es el parámetro de RBC más útil al evaluar a un paciente con anemia y se usa para clasificar la anemia de la siguiente manera: -

Anemia microcítica se define como la anemia con un bajo valor de MCV (es decir, ≤2.5 º percentil para edad, raza y sexo).

-

Anemia normocítica se define como anemia con un valor normal MCV (es decir, entre las 2,5 th y 97,5 th percentil para edad, raza y sexo).

-

Anemia macrocítica se define como anemia con un alto valor MCV (es decir, ≥97.5 º percentil para edad, raza y sexo).

Debido a que los reticulocitos tienen un MCV mayor que las células maduras, los pacientes con grados significativos de reticulocitosis pueden tener valores elevados de MCV frente a los RBC normocíticos. ● Ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW): el ancho de distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida cuantitativa de la variabilidad de los tamaños de RBC en la muestra (anisocitosis). Los valores normales varían poco con la edad y generalmente están entre el 12 y el 14 por ciento. ● Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC): la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es un índice calculado (MCHC = HGB / HCT), que arroja un valor de gramos de HGB por 100 ml de RBC. Los valores de MCHC varían según la edad (los bebés tienen valores más altos que los niños mayores) y el sexo (los hombres tienen valores ligeramente más altos que las mujeres) del niño. MCHC también aumenta con la disminución de la edad gestacional. Las mediciones de MCHC pueden variar ligeramente según la tecnología utilizada y deben interpretarse utilizando el rango normal para el laboratorio específico. La anemia también se puede clasificar en base a MCHC:

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La anemia hipocrómica se define como anemia con bajo MCHC (≤32 g / dL) .

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La anemia normocrómica se define como la anemia con valores MCHC en el rango normal (33 a 34 g / dL) .

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La anemia hipercrómica se define como anemia con MCHC alto (≥35 g / dL) .

La hipocromía y la hipercromía generalmente se pueden apreciar en el frotis periférico Se debe pedir también reticulocitos si estamos pensando en anemia hemolítica, lo cual también es útil en el dx de LES (ya que la anemia hemolítica es uno de los criterios diagnósticos para LES). Solicitar concentración de complemento (C3 y C4) y medición de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN bicatenario (ADNbc), anticuerpos contra los antígenos nucleares extraíbles (Ro/SSA, La/SSB, Smith y ribonucleoproteína [RNP]) y anticuerpos antifosfolipídicos. En el LES pediátrico, ciertos autoanticuerpos se detectan con mayor frecuencia que en los adultos, como anti-ADNbc, inmunoglobulina (Ig) G o IgM anticardiolipina, anticuerpos antihistona y antirribosómicos P. Al igual que en los adultos, el lupus con ANA negativos es extremadamente infrecuente en niños y adolescentes. Estudio de Inmunoglobulinas: en la Púrpura de Henoch-Schonlein habitualmente hay un aumento de IgA con IgG e IgM normales. Prueba De VIH BK en esputo y PPD para descartar tuberculosis. Radiografia de Torax: En el caso de las radiografías nos ayudaría para descartar otras causas del requerimiento de O2 suplementario que presenta nuestro paciente y por la sospecha de TBC. TAC cerebral: descartar otra causa de las convulsiones. Hemocultivo, coprocultivo, urocultivo, cultivo de aspitado nasofaríngeo y estudio de LCR para descartar alguna probable infección subyantente al problema de salud y además por la leucopenia presente que hace más susceptible a infecciones a la paciente. Examen de Orina y Urocultivo: Debido al diagnóstico diferencial de ITU. En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se suele considerar necesario realizar confirmación microbiológica del diagnóstico de infección urinaria.

V.

PLAN TERAPEUTICO INICIAL

1. CFV cada 4 horas 2. Hidratación con NaCl 0.9% y Dextrosa al 5%. 3. Aislamiento invertido. 4. Brindar antibiótico profilaxis 5. Anticonvulsivante. 6. O2 según saturación.

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NOTA DE EVOLUCIÓN Cama: 06 Servicio: Pediatría Fecha: Martes 21 de octubre del 2019. Hora: 2:30 pm Paciente de sexo femenino de 6 años de edad, en su 8vo día de hospitalización, con los siguientes diagnósticos: 1. Anemia hemolítica autoinmune 2. Bicitopenia secundaria a proceso infeccioso 3. D/C MEC 4. D/C leucemia 5. D/C coagulopatia 6. Neumonía intrahospitalaria 7. Sinusitis maxilar

S: Madre refiere que paciente amaneció sin poder mover brazo y pierna derecha, además continúa sin poder hablar desde hace 4 días. No manifiesta otras molestias. Diuresis y deposiciones (+). O: Paciente en aparente mal estado general, regular estado de hidratación y nutrición, en decúbito dorsal, ventila por cánula binasal, portadora de via permeable en mano derecha. • • • •

FC: 78 x’ FR: 24 x’ Tº: 37ºC Sat O2: 98% • Piel y faneras: normotérmico, normotenso,regular estado de hidratación, llenado capilar < 2 seg, palides +++/+++, petequias en miembros inferiores. • Cabeza: Normocefalo. Cabello de buena implantación, sí adenopatías cervicales. • Cuello: cilíndrico, sin masas, móvil. • Aparato respiratorio: MV audible en AHT, crepitantes en base pulmonar izquierda. • Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, sin impresiones de soplo. • Abdomen: Globuloso, B/d RHA (+), no doloroso, con signo del pliegue negativo. • SNC: Despierto, reactivo a estímulos, afasia de expresión, hemiparesia derecha (fuerza 2/5).

A: Paciente afebril en mal estado general, con evolución estacionaria y con la aparición de un ACV isquémico aparentemente (sujeto a evaluación por neurología). P: 1. Descartar ACV isquémico 2. ATB de amplio espectro. 3. Esperar resultados de exámenes auxiliares.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, revised 4th edition, Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. (Eds), International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon 2017. 2. Rabin KR, Gramatges MM, Margolin JF, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology, 7th edition, Pizzo PA, Poplack DG (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2015. 3. Brandow AM. Pallor and anemia. In: Kliegman RM, Lye PS, Bordini BJ, Toth H, Basel D, eds. Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 37. 4. McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schönlein purpura. Eur J Pediatr. 2010;169:643-50. 5. Cesar Gonzáles R., Ciro Maguiña V., Felipe Heras M., Luis Conde-Salazar G.. Bartonelosis (Fiebre de la Oroya o Verruga Peruana): ¿Enfermedad ocupacional?. Med. segur. trab. [Internet]. 2007 Dic [citado 2019 Oct 24] ; 53( 209 ): 35-41. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0465546X2007000400006&lng=es.

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