Citation preview

HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGICA INFANTIL

Entrevistador: _____________________________________

Fecha: _______

1. IDENTIFICACIÓN Nombre: _______________Edad: ______Sexo: _______ Fecha y lugar de nacimiento:_________________ Tipo de sangre: O +_ Dirección: ___________________________ Número de teléfono: _______ Escolaridad: primaria Ocupación: _______________ EPS: ___________ Nombre del padre: ________________ Edad: ___ Dirección: ___________________________Teléfono: _____________ Ocupación: ___________________ Nombre de la madre: ________________Edad: ______ Dirección: __________________Teléfono: ________Ocupación: ________ Remitido por: ________________________ Motivo de consulta: Elaborar una serie de pruebas neuropsicológicas con el fin de diagnosticar su nivel de cognición y procesos mentales.

2. ANTECEDENTES: - Embarazo y parto Número de embarazos: _____ Edad del parto: _________ Condiciones del embarazo: Normal____ Medicamento durante el embarazo: _Ninguno_ Tiempo del embarazo: _9 meses__ Tipo de parto: __Natural_ Condiciones del recién nacido: Normales y acordes a dichas._____ Descripcion del cuidado: ___Fue acorde a las circunstancias para su salud._________ -

Desarrollo

Giros: _____________ Gateo: ________________ Marcha: _________________ Control de esfínteres: ___Adecuados_____

Sonrisa social: _____________________________________________________ Balbuceo: ___Correcto__________ Primeras palabras: _________________ Frases gramaticalmente correctas:_______________ 3. Escolaridad Edad de ingreso al jardín: _____ Adaptación social: ________________________ Rendimiento académico: __________________ Principales dificultades: _______ __________________________________________________________________ Edad de ingreso al colegio: ____ Adaptación social: _______________________ Rendimiento académico: __________________ Principales dificultades: _______ __________________________________________________________________ Presenta repetición escolar: _Ninguna Observaciones adicionales: ___________________________________________ _________________________________________________________________ 4. Antecedentes laborales Profesión: _______________ Lugar de trabajo: ______________________ Enf. Profesionales: _____________ Tipo de actividad: ______________________________ 5. Aspectos comportamentales Nivel de actividad: _______________________ Atención: _____________________________________________ Presencia de pataletas: _______________________________ Impulsividad: ____________________________________________ Relaciones sociales: ______________________________________ Sueño: _______________________________________________ Actividades de tiempo libre:_______________________________ Aspectos médicos y/o Enfermedades Enfermedades: ______________________________________ Accidentes: ____________________________ Farmacología: _____________________________

Intervención quirúrgica:_________________________________________________________ _________________________________________________________ Antecedentes familiares: __________________________________________________________________ __________________________________________ Lenguaje actual _Es adecuado para su edad. 6. Otros aspectos.

Procesos cognitivos: Atención: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Percepción: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Memoria: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Lenguaje:__________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Praxias: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Observaciones durante la entrevista: Respeto e interés a la continuidad de esta.

Hipótesis Diagnostico: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Plan de evaluación conducta a seguir: ___________________________________________________________ Recomendaciones plan de rehabilitación: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________