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• Santiago Núñez

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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA ROTACIÓN ADULTO NÚÑEZ SANTIAGO.

HISTORIA CLINICA GERIATRICA DATOS DE FILIACIÓN Nombre: María Pacheco Fecha: 10/05/2016 Sexo: masculino Edad: 79 años Originaria: Cd Guzman, Jalisco. Residente: Tlaquepaque, Jalisco. Religión: católica. Estado civil: viuda. Ocupación: Ama de Casa. Escolaridad: alfabeta. Fecha de Nacimiento: 30/08/1936. Cuidador: Hija, Lourdes Villafuerte. MOTIVOS DE CONSULTA Malestar general, cefalea, debilitada muscular, nauseas, vómitos. PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL Paciente referiere cuadro característico como malestar general cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de evolución. Esto acompañado de nauseas las cuales inducían al vómitos 3 episodios por día de contenido alimentario de color amarillo esto ocurrían después comer, estos comenzaron 2 días después del malestar, además se refiere visión borrosa , y adormecimiento de los miembros inferiores , deshidratación moderada grado II y febril al tacto

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS NIÑES: ADOLECENCIA: ADULTES;

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alérgicos; Hospitalarios; Transfuncional es: Quirúrgicos: apendicitis hace 3 años Traumáticos: Medicamentosos; ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Padre: diabético Madre: Hermanos: Hijos: HABITOS TOXICOS Café: 1 tasita al día Alcohol; ½ botella semanal Tabaco: 1 caja cajetilla semanal Drogas: Te: ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Casa: 1 Piso, 2 cuartos, baño. Servicio: Todos los servicios básicos. Mascotas: Perro REVISION POR SISTEMAS SISTEMA NEUROLOGICO No enfermedad aparente SISTEMA CARDIOVASCULAR No enfermedad aparente SISTEMA RESPIRATORIO No enfermedad aparente

SISTEMA GASTROINTESTINAL No enfermedad aparente

SISTEMA ENDOCRINO No enfermedad aparente SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO No enfermedad aparente PIEL Y TEGUMENTOS No enfermedad aparente (disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo EXAMEN FISICO DESCRICION GENERAL: El paciente se encuentra en decúbito lateral , color de pie normal febril al tacto orientado en las tres esferas, sediento, y un poco enojado. Cabeza; norma cefálica, alopecia moderada Ojos: simetría pupilar, isocoria, esclera clara, enoftamo ligero Nariz: tabique alineado, mucosa permeable normal Oídos: buena implantación, membrana timpánica permeable Boca: uso de prótesis dental mucosa poco permeable un poco reseca Cuello: traque central, tiroides no palpable, no masas, no soplos, no regurgitación yugular Tórax: simetría normal expansión, no tiraje intercostales Axilas: implantación de pelo normal Corazón: ruidos cardiacos regulares R1 y R2 integro, apex en el 5 espacio intercostal Pulmones: murmullo vesicular audible Abdomen: Genitales; Tacto rectal: Extremidades superiores: disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo

Extremidades inferiores: adormecimiento movilidad lenta SIGNOS VITALES TA: 140 /90 Mg. FC: 69 Lat./min. FR: 19 reps/min. TEMP: 38.5 C”diuresis: Talla; 170 cm Peso actual: 65 Kg. Nivel de deshidratación: grado II Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes o pruebas especiales.

ESCALA DE BARTHEL PARA VALORACION FUNCIONAL ALIMENTACION: 10 Independiente 5 Necesita Ayuda 0 Dependiente VESTIRSE: 10 Independiente 5 Necesita Ayuda 0 Dependiente ARREGLARSE: 5 Independiente 0 Dependiente IR AL SERVICIO SANITARIO: 10 Independiente 5 Necesita Ayuda 0 Dependiente LAVADO: 5 Independiente 0 Dependiente ESCALONES: 10 Independiente 5 Necesita Ayuda 0 Dependiente El puntaje total máximo es de 100. 90 DEPENDENCIA LEVE

CONTINENCIA URINARIA: 10 Completamente continente 5 Incontinencia ocasional 0 Incontinente CONTINENCIA FECAL: 10 Completamente continente 5 Incontinencia ocasional 0 Incontinente TRASLADO CAMA/SILLON: 15 Independiente 10 Mínima ayuda 5 Capaz de estar sentado 0 Dependiente DEAMBULACION: 15 Independiente 10 Mínima ayuda 5 Independiente en silla de ruedas 0 Inmóvil Puntuación total

ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA YESAVAGE VALIDADA Escoja la mejor respuesta para describir. ¿Como se ha sentido en el curso de la última semana? 1.¿Está usted satisfecho con su vida? si 2.¿Se interesa usted por actividades o intereses que antes hacia? si 3.¿Siente que su vida esta vacia? no 4.¿Se aburre a menudo? no

NO NO SI SI

NO ¿Esta usted de buen humor la mayoría del tiempo? si SI ¿Teme que algo malo le suceda? no NO ¿Se siente feliz la mayoría del tiempo? si SI ¿Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas? no SI ¿Siente que tiene más problemas de memoria que otras personas? no NO ¿Piensa que es maravilloso estar vivo? si SI ¿Siente que su persona vale poco actualmente? no NO ¿Se siente lleno de energía? si SI ¿Siente desesperanza de su situación actual? no SI ¿Se siente a menudo incapaz? no SI ¿Piensa que la mayoría de las personas estan mejor que usted? no El puntaje entre 5 y 9 indica fuerte sospecha de TOTAL DE PUNTOS: depresión. 5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-

9: DEPRESION LEVE: MINI MENTAL STATE

1.- Orientación tiempo-espacio  ü Estación

Valor Máximo 5 pts

 

ü ü

Año Mes

1 1 1

 

ü ü

Día del mes Día de la semana

1 1

Donde nos encontramos   

ü ü ü

País Ciudad Hospital

 

ü ü

Piso Región

Ingreso

0 0 0

1 1 1

0 0

0 1

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

5 pts 1 1 1 1 1

2.- Registro - memoria El médico pronuncia 3 objetos: casa, pan, gato. El paciente debe repetirlas después de la primera vez. (1 punto por cada palabra) 3.- Atención y calculo

3 pts

3

5 pts.

2

3 pts.

2

a.- Mostrar dos objetos y pedir nombre

2 pts.

2

b.- Hacer repetir “Tigre contra tigre”

1 pto.

1

c.- Pedir hacerle una tarea en tres tiempos (ej. Coger una hoja con la mano derecha, doblarla y ponerla sobre la mesa)

3 pts.

3

Hacer contar de 7 en 7 para atrás, partiendo de 100. Pararse después de las primeras cinco cifras Si el paciente tuviera dificultad al cálculo deletrear letra por letra la palabra “mundo y carne” (1 punto por cada palabra) 4,. Pedir el nombre de tres términos procedentes aprendidos (1 punto por cada palabra) 5.- Lenguaje

Egreso

Valor Máximo

Ingreso

1 pt.

1

1 pto.

1

d.- Pedirle al paciente de efectuar una orden escrita: CIERRE LOS OJOS e.- Pedirle al paciente que escriba una oración que contenga sujeto, verbo y que sea comprensiva f.- Pedirle al paciente que copie el diseño

PUNTAJE TOTAL

Egreso

25

Nivel de conciencia: ___ Alterado ___ Estuporoso ___ Coma

00 – 10

Déficit cognoscitivo grave

11 – 20

Déficit cognoscitivo moderado

21 – 23

Déficit cognoscitivo leve

24 – 30

Normal

Valores

Test Timed Up and Go El test “Get up and go” fue diseñado como una herramienta de cribado (screening) para detectar problemas de equilibrio en la población, en la que el sujeto debía levantarse de una silla con reposabrazos, caminar tres metros, girar sobre sí mismo, retroceder los tres metros y volver a sentarse. Para obviar su subjetividad, Podsialo desarrolló el test “Timed Up and Go”, en el que el sujeto realiza las mismas tareas que el “Get up and go”, mientras el examinador cronometra el tiempo que precisa para realizar la prueba.

Los adultos sin enfermedad neurológica que son independientes en tareas de equilibrio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos de 10 segundos. Sin embargo, los adultos que necesitan más de 13,5 segundos para completarlo tienen un riesgo elevado de sufrir caídas . Para otros autores (14), que definen este test como la herramienta de mayor uso en clínica para identificar a la población mayor con riesgo de caídas, un tiempo de realización mayor de 9 segundos es indicativo de mayor riesgo de caídas. NO FUE POSIBLE REALIZARLO. TEST DEL RELOJ

Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos: 1. "Dibuje primero la esfera, redonda y grande". 2. "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio". 3. "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez". La puntuación se lleva a cabo como sigue:    

Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos. Dos puntos más si ha escrito 12 números exactamente. Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente. Y dos puntos más si marca la hora exacta. El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos. Resultado:8

ÍNDICE DE KATZ : independencia en las actividades de la vida diaria A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.

G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F. Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.

Bañarse (con esponja, ducha o bañera): Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.

Vestirse: Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.

Usar el retrete: Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.

Movilidad: Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia: Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.

Alimentación:

Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar). Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral. : Índice de Katz: B

Escala de Lawton y Brody ASPECTO A EVALUAR

Puntuación

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO: - Utiliza el teléfono por iniciativa propia

1

- Es capaz de marcar bien algunos números familiares

1

- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar

1

- No es capaz de usar el teléfono

0

HACER COMPRAS: - Realiza todas las compras necesarias independientemente

1

- Realiza independientemente pequeñas compras

0

- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra

0

- Totalmente incapaz de comprar

0

PREPARACIÓN DE LA COMIDA: - Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente

1

- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes

0

- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada

0

- Necesita que le preparen y sirvan las comidas

0

CUIDADO DE LA CASA:

- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados)

1

- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas

1

- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza

1

- Necesita ayuda en todas las labores de la casa

1

- No participa en ninguna labor de la casa

0

LAVADO DE LA ROPA: - Lava por sí solo toda su ropa

1

- Lava por sí solo pequeñas prendas

1

- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro

0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE: - Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche

1

- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte

1

- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona

1

- Sólo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros

0

- No viaja

0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN: - Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta

1

- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente

0

- No es capaz de administrarse su medicación

0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS: - Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo

1

- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos…

1

- Incapaz de manejar dinero Puntuación total:

0 10

ANALISIS DE ORINA CARACTERÍSTICAS; Color: amarilla Olor: gs Aspecto: turbio Ph. : 5 Glucosuria: +++ Leucocito: 4-5 /c Bacterias: Alg. Hematíes: 0-1 ANÁLISIS DE QUÍMICA SANGUÍNEA Química Sanguínea Lipasa: 20 u/l Tgp : 16 u/l Urea: 40 MG/Dl. Glucosa: 190 MG/Dl. EXAMEN COPROLOGICO ASPECTO MACROSCOPIO Muestra: fecales Consistencia: pastosa Aspecto: Sangre oculta: negativo

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Diabetes mellitas tipo II (se debe repetir la prueba en ayunas y tanbien con sobrecarga oral de glucosa Deshidratación maderada grado II Parasitosis PRONOSTICO Confirmar repitiendo la prueba en un día diferente si no hay híper glucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda.