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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO

MATERIA SALUD PUBLICA MEDICINA FAMILIAR

DOCENTE DRA. ROSA ISELA CASTELLANOS

TEMA: HISTORIA CLINICA GERIATRICA

PRESENTA: FRANCISCO VALSECA LUCERO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO HISTORIA CLINICA GERIATRICA INTERROGATORIO: FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre Completo: Aurora Hernandez Jimenez Género: M ( ) F( x )

Edad: 76 Años 1.4. Fecha de nacimiento: 27/marzo/1939

Lugar de nacimiento: Estado de Mexico Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( x ) Unión Libre ( ) Lugar de residencia: San Martin Texmelucan, Puebla .Domicilio: Priv. 21 de marzo No. 14, col. Carril de San Miguel. San Martin Tex. Teléfono: 01 248 48 4 04 63 Pariente más cercano: Aurora Mandujano Hernandez, hija Dirección: Camino a San Cristobal No. 6, col Tamazolapan. San Cristobal, Tepatlaxco. Teléfono: 01 248 11 11 009 Escolaridad: Primaria X Licenciatura___ Ocupación: Ama de casa tejer. Derechohabiente: IMSS: X

Secundaria __ Preparatoria/Bachillerato __

Religión: Catolica

Hobbie (Pasatiempos): ir a la iglesia,

ISSTE:__ SEGURO POPULAR:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Abuelos: Abuelo paterno: fallecido a los 85 años, por tuberculosis. Abuela paterna: fallecida a los 88 años por cirrosis hepatica Abuelo materno: fallecido a los 79 años por complicaciones de diabetes mellitus Abuela materna: fallecida a los 82 años por insuficiencia renal.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Padres: Padre: finado a los 50 años por accidente automovilistico Madre: finado a los 80 años por Hermanos: 4 hermanos, 2 femeninos portadoras de HAS y 2 hermanos portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) Cónyuge: Mario Alberto Mandujano Ramirez Hijos: 5 hijos, solo el mayor de 58 años es portador de DMT2 Nietos: 8 nietos, todos sanos hasta la fecha Antecedentes: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Cuartos: 3 Piso: lozeta Techo: concreto. Servicios: luz, Drenaje, recolección de basura, gas. Personas con las que comparte la habitación: ninguna Convivencia: Animales: perro Cuantos: 1 en el patio de su casa. Alimentación: res_1/7_

pollo_4/7_ fruta_7/7_ cerdo _1/7_

Higiene: Baño diario

Cambio de ropa: diario Aseo dental: 1 vez al dia

Toxicomanías: preguntadas y negadas Inmunizaciones (Vacunas): esquema completo, muestra su cartilla. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: A. Varicela: Si_X_ No__ Edad: _8__años, B. Rubeola: Si__ No_X_ Edad: ___años, C. Sarampión: Si_X_ No__ Edad: _1__años, D. Escarlatina: Si__ No_X_ Edad: ___años,

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO E. Exantema Súbito: Si__ No_X_ Edad: ___años, F. Eritema Infeccioso: Si__ No_X_ Edad: ___años, Antecedentes : Quirúrgicos: Apendicectomia hace 30 años por apendicitis. Traumáticos: Preguntados y negados Transfusionales: Preguntados y negados Grupo Sanguíneo y Rh: O positivo Alérgicos: Medicamentos: penicilina Alimentos: polen ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarca: 13 años Ritmo y periodicidad: Eumenorreica cada 30 dias con duración de 5 dias de sangrado. Inicio vida sexual activa: 18 años Gesta: 6 Para: 5 Cesarea: 0 Aborto: 1 FUM: en 1970, no recuerda fecha exacta PADECIMIENTO ACTUAL Lo inicia hace 2 semanas con disuria, artralgias, mialgias, cefalea y fiebre. Acude a su UMF donde es tratada con paracetamol 1 tab c/ 8 hrs por 3 dias y amikacina 1 amp c/12 hrs por 3 dias; sin mejoría. Acude con particular, donde es tratada con Tempra forte y tab c/12 hrs por 3 dias y Levaquin y tab c/ 12 hrs por 10 dias (muestra ambas recetas)

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo. Dolor abdominal después de comidas irritantes, además de pirosis por lo menos 3 veces a la semana. Aparato cardiovascular. Interrogados y negados. Aparato respiratorio. Interrogados y negados Aparato Urinario. polaquiuria, disuria, urgencia urinaria y enuresis. Orina de olor penetrante, color amarillo, turbia. Adema de dolor lumbar Aparato genital. Interrogado y negados Aparato hematológico. Interrogado y negado Sistema endocrino. Interrogado y negado Sistema osteomuscular. Artralgias y mialgias desde hace 2 semanas Sistema nervioso. Cefalea desde hace 2 semanas Sistema sensorial. Hipoacusia desde hace 6 meses, sin tratamiento Psicosomático. Preguntado y negado EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales: TA: 125/80 mmHg 1.2. FC: 76 lpm 1.3. FR: 18 Rpm Temp.: 36 ºC 1.5. Antropometría: 1.5.1. Peso: 83 kg. Talla: 1.67 mts IMC: 26.7 kg/m2

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Impresión general: Paciente femenino con edad aparente igual a la cronológica; estado nutricional: sobrepeso; actitud libremente escogida. Contitucion: endomorfo, integro, bien conformado, fascies compuesta. Aliño adecuado, marcha normal, orientado em tempo y espacio  EXPLORACION GENERAL:  Cabeza : cráneo normocefalo con diámetro lateral de 33cm por un diámetro anteroposterior de 35 cm, con presencia de nodulo doloroso en región parietal, cabello bien implantado de color negro y grisaceoi, lacio, corto, cuero cabelludo bien hidratado, con presencia de caspa Frente rectangular, sin cicatrices o lunares. Cejas bien implantadas de color grisaceo, con sus tres porciones cabeza, cuerpo y cola completas. Ojos simétricos, sin edema, esclerótica blanca y conjuntiva rosada. Agudeza visual 20/40 en ojo izquierdo y 20/30 en ojo derecho, a la exploración de fondo de ojo se observa papila óptica de color rosado, con bordes nitidos, los vasos sanguíneos se encuentran integros. No se observa edema ni hemorragias. Paciente normoreflexica a estimulos fotomotor, de acomodación, consensual y corneal. Pabellón auricular integro en sus diferentes porciones: hélix antihelix, concha, trago y antitrago, el lóbulo se encuentra ligeramente separado de la cara. A la inspección se observa membrana timponica integra de color rosado nacarado, un poco de serumen de color ambar y se observan vellosidades. Nariz mesorrina, simétrica, con fosas nasales permeables, limpias, con vellosidades y mucosa nasal de color rosada bien hidratada. Sin dolor a la palpación. Labios gruesos, de coloración acorde a la tez, bien hidratados y sin cicatrices o lunares. Dentadura incompleta, dientes de color amarillento, con presencia de caries. Reporta uso de protesis dentales desde hace 10 años. Normoglosia, encías de color rosado con haftas recientes secundarias al uso de protesis dental. El frenillo de una longitud media, paladares blando y duro integros de color rosado sin papulas.  Cuello cilíndrico, coloración de acuerdo a la tez del paciente, presencia de lunares en la porción lateral izquierda, consistencia blanda, traquea en la línea media, a la palpación no se encontró adenopatías o adenomegalias, no se presentan puntos dolorosos, se palpan pulsos carotideos normales. Los movimientos de extensión, flexion, lateralización y circunduccion se encuentran normales.  Torax: Coloración de acuerdo a la tez de la paciente, cilindirco, simetrico, sin deformaciones, sin presencia de lunares. A la palpación no se encontraron puntos dolorosos, masas, ni otro tipo de lesiones. Los movimientos de amplexacion y amplexion se encuentran simétricos, fremito tactil medio. En el tejido mamario se encontró simetrico de una coloración adecuada a la tez corporal, no se aprecian masas ni deformaciones, sin secreciones anormales.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO A la percusión se delimito la silueta cardiaca de manera normal, claro pulmonar normal. Hay simetría en ambos hemitorax.

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En la auscultación los pulmones se encontraron bien ventilados, los sonidos vesiculares normales y simétricos, no se encontraron sibilancias ni roncus. Los ruidos cardiaco se encontraron de mediana intensidad y ritmicos, sin algún ruido cardiaco agregado. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simetrico, de coloración igual a la del resto del cuerpo, presencia de lunar de 3x 2 cm en hipocondrio izquierdo, se observa cicatriz de apendicectomia,no hay lesiones, exantema, hay presencia de estrías de color blanquecino en hipogastrio; de la cicatriz umbilical se encentra profunda, limpia, sin lesiones o secreciones. Implantación del vello púbico es normal, color grisaceo, rizado y moderado. A la auscultación se encontraron 15 mov/min en flanco izquierdo, 20 mov / min en mesograstrio y 16 mov/min e flanco derecho. No se aprecian borborigmos. No se aprecia pulso abdominal. A la percusión no se encontraron sonidos anormales en hígado ni bazo, no se palpa. hepatomegalia y esplenomegalia. Riñon izquierdo palpable, Giordano positivo. En la palpación superficial, media y profunda no se encontraron puntos dolorosos punto de Mc Burney y de Murphy negativos. La columna se encuentra alineada al centro y no presenta alguna desviación ni puntos dolorosos. Miembros superiores integros, coloración acorde al resto del cuerpo, no presentan malformaciones, depresiones o protrusiones, vello escaso, se observa una cicatriz hipercromica de 1.5 cm de longitud por 2 mm de ancho en el antebrazo izquierdo. No presenta dolor, crepitaciones ni deformaciones o masas en ninguna porción del miembro. Los moviemientos de flexion, extensión, circunduccion se encuentran normales y sin dolor al realizarlos. No se palpan ganglios ni masa en ninguna porción del miembro, los reflejos y pulsos radiales se encuentran normales. Miembros inferiores integras, con una coloración acorde a la tez corporal, no se observa deformaciones, presencia de varicosidades en ambos miembros, el vello es escaso, se observan cicatrices en rodilla izquierda ambas hipocromicas de 2 cm de largo por 2 mm de ancho. Presenta nodulo no doloroso en gemelo derecho. Ambos pies se encuentran integros, presentan hallux valgus, ligeramente planos; uñas bien cortadas. El paciente responde correctamente al reflejo rotuliano, asi mismo a los diferentes movimientos (extensión, flexion, aducción, circunduccion) en las diferentes porciones del miembro inferior. Presenta dolor en rotula izquieda a la flexion y rotación. Por el momento no se requiere la exploración de genitales.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: Actividades de la vida diaria:

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Actividades instrumentales de la vida diaria:

Puntaje: 17. Semidependiente.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Mini-mental state: 5 5

3 4

3 2 0 3 1 1 1 28

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Diagnósticos: IVU pb pielonefritis Plan terapéutico: el mismo manejado por particular. Mas abundantes liquidos

Nombre Lucero Francisco Valseca

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