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• Camila Alcantara

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Dirección de Proyección de Servicios de Salud Departamento Estadística de Salud Subárea de Formación y Regulación Técnica

Estadísticas de Salud HISTORIA CLINICA GERIATRICA 1056 Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. R. Blanco Cervantes Licda. Leda Alfaro Morales, Subárea de Normación y Regulación Técnica 26-08-2009

AT IV O

Sistema: Formulario: Código: Autor: Revisado Fecha:

S

MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD

ST R

Este formulario es de uso exclusivo para la atención del Adulto Mayor. Debe ser llenado

por el médico(a) tratante y completado los datos de identificación por el personal de

U

REDES.

IL

Número de expediente: anote el número de expediente tal como está en la cédula de

ES

identidad. Para los usuarios extranjeros, anote el número que aparece en el pasaporte. Nombre del usuario: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como están

FI N

en la cédula de identidad o constancia de nacimiento en caso de nacionales, o en el pasaporte, si se tratase de extranjeros. En caso de que el usuario tenga solamente un No utilice

N

apellido, en el espacio del faltante debe identificarse como: No indica”.

O

abreviaturas.

C

Fecha de atención: anote la fecha de atención según lo establecido, anotando primero el

TR

A

día, luego el mes y por último el año. Fecha de nacimiento: anote la fecha de nacimiento según lo establecido anotando

ES

primero el día, luego el mes y por último el año.

M U

Edad: indique la edad del usuario en años cumplidos en el momento del llenado de este formulario. Sexo: marque la casilla correspondiente al sexo del usuario sea este masculino, femenino o indefinido.

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Estado civil: marque con una X la casilla correspondiente al estado civil del usuario.

Profesión u oficio: se refiere a la condición ocupacional de los hombres y mujeres económicamente activos. La ocupación debe anotarse en palabras completas. En el

caso de personas que físicamente están capacitadas para trabajar, pero en el momento

ST R

están desocupadas, debe anotarse la ocupación con la palabra (desocupado) entre paréntesis. Ejemplo: Marinero (desocupado).

U

Escolaridad: marque con una X la escolaridad correspondiente según opciones que se

IL

presentan.

ES

Vive con: anote el nombre y apellidos completos del familiar o persona con la que habita

FI N

el usuario.

Domicilio: anote la dirección completa de la residencia actual del usuario(a), utilizando

N

Provincia, cantón, distrito y otras señas tales como: calles y avenidas, pulperías, escuelas,

O

iglesias, parques, panaderías, bazares, ferreterías, y otros similares puntos de referencia.

C

Fuente de información: anote el nombre y apellidos completos de la persona que brinda

TR

A

los datos referentes al usuario. Confiable: marque con una X la opción que corresponde si la fuente de información es

ES

confiable o no lo es.

M U

Creencia religiosa: Anote con letra clara la creencia religiosa que practica el paciente

Entrevistador: anote el nombre y el código del médico que realiza la historia clínica.

Diagnósticos de egreso: el objetivo fundamental de esta variable es ofrecer una tabla de contenido de la información de problemas, Médicos - Psíquicos - Funcionales - Sociales

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del usuario al egreso, que le permita al médico(a) tratante conocer los antecedentes, diagnósticos.

Situación basal: en este espacio se debe describirla condición en la que se encontraba

ST R

el paciente antes de que tuviera el evento agudo que lo lleva a la consulta.

Motivo de consulta y enfermedad actual: en este espacio, el médico(a) tratante anota el

U

motivo de la consulta y especifica la enfermedad actual que padece el usuario.

IL

Antecedentes heredo familiares: se refiere a los padecimientos de familiares cercanos

ES

al usuario. El médico(a) tratante deberá anotar las patologías familiares. Antecedentes personales no patológicos: marque con un SI o un NO si el usuario tiene

FI N

hábitos de tabaquismo o alcoholismo, además indique la cantidad que consume, si se mantiene activo anotar el tiempo.

O

N

exposición al humo (leña).

El mismo procedimiento opera para la variable

Antecedentes patológicos personales: se refiere a los padecimientos patológicos

C

personales del usuario. El médico(a) tratante deberá anotar las patologías, así como el

TR

A

tiempo de evolución y tratamiento indicado. Alergias y transfusiones: marque con un SI o un NO si el pacientes ha tenido o no

ES

alguna de estas condiciones.

M U

Tratamiento farmacológico: en este espacio el médico(a) tratante debe anotar los medicamentos y dosis que el usuario está tomando en el momento de la atención.

Anote con un SI o un NO las dificultades que se presentaron para el cumplimiento del tratamiento. Justifique el por qué?

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Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: se refiere a, si el usuario ha sufrido alguna patología o fractura. Marque con una X si el usuario fue intervenido quirúrgicamente, anote la fecha en que se realizó la intervención.

Hospitalizaciones anteriores: este espacio está destinado para que el médico(a)

ST R

tratante anote el lugar, fecha, así como el diagnóstico principal de egreso de las hospitalizaciones anteriores.

U

Factores de riesgo – señales de alarma. En cada uno de los apartados que conforman

IL

este cuadro debe describir como está la condición descrita bien detallada y concisa.

FI N

Fecal y si ésta es Diurna o Nocturna.

ES

Incontinencia: indique con un SI o un NO si el usuario padece de incontinencia Urinaria o

Características de la incontinencias: el médico(a) tratante debe anotar las

O

N

características que presenta la incontinencia sea esta Urinaria o Fecal. Antecedentes genitourinarios: anote el número de Gestas, Para, Abortos, Hijos Vivos,

A

C

así como fecha de la última regla (FUR).

TR

En este mismo espacio anote la fecha de la última Citología, así como la Mamografía y el

ES

resultado de las mismas.

M U

Indique con un SI o un NO si utiliza hormonas, así como el tiempo que tiene de utilizarlas.

Indique con un SI o un NO si ha tenido Sangrado Posmenopáusico, Prurito Vulvar, o Flujo Vaginal. Prostatismo: indique con un SI o un NO si el usuario presenta Prostatismo. El médico(a) tratante deberá especificar con detalle.

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Relaciones Sexuales: indique con un SI o un No si el usuario mantiene relaciones sexuales. Anote la frecuencia de las mismas.

Enfermedades venéreas: indique con un SI o un NO si el usuario(a) ha padecido de

ST R

alguna enfermedad venérea. Anote el nombre.

Aspectos nutricionales: encierre en un círculo las respuestas positivas.

U

El médico(a) tratante deberá preguntarle al usuario(a) sobre sus aspectos nutricionales y

IL

evaluarlos de acuerdo a la puntación que tiene cada respuesta. Al final debe sumar todas las respuestas positivas y anotar el resultado en el lado derecho de la tabla. valor máximo

12 o más puntos

= normal

ES

Evaluación: 14 puntos

FI N

11 o menos puntos = referir a nutrición.

N

Valoración funcional: el médico(a) tratante deberá explorar la Visión, Audición y

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Lenguaje del usuario(a) y valorarlas con las variables Bueno, Regular o Malo. Realice las

C

observaciones pertinentes en el espacio destinado para ello.

A

Actividades realizadas en tiempo libre: debe anotarse todas las actividades que haga

TR

el paciente en su tiempo libre.

ES

Factores de riesgo que ameritan atención social: marque con una X las respuestas positivas que presentan factores de riesgo. Si se presenta uno o más de estos factores,

M U

es necesario referir a Trabajo Social. Factores de riesgo de abuso: marque con una X las respuestas positivas que tengan

riesgo de abuso. Si se presenta uno o más de estos factores, referir a CEINAA.

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Condición de la vivienda: marque con una X la opción correspondiente según la condición de la vivienda.

Situación económica: marque con una X la opción correspondiente según situación

económica que presenta el usuario(a). En la variable que lo requiere debe anotar el

ST R

monto en colones.

U

Examen físico: se refiere a la exploración física que se le realiza al usuario(a) durante la

IL

consulta.

ES

Peso actual en kilogramos: debe actualizarse cada vez que el usuario(a) se presente a

FI N

la consulta, ya sea Consulta Externa u Hospitalización. Talla actual en centímetros: debe actualizarse cada vez que el usuario(a) se presenta a

O

N

la consulta, ya sea Consulta Externa u Hospitalización. Presión arterial: registre la presión arterial que presenta el usuario(a) durante el examen

A

C

físico.

TR

Temperatura: anote la temperatura que presenta el usuario(a) en el momento de la

ES

atención.

M U

Pulso: anotar el pulso que presenta el usuario(a) en el momento de la atención.

Frecuencia de la respiración: anote el número de respiraciones por minuto que presenta el usuario(a) en el momento de la atención. Índice de masa corporal: este dato se obtiene de la siguiente operación matemática: peso en Kg. / talla al cuadrado.

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Condición general: se refiere a la condición de salud que presenta el usuario(a) en el momento de su atención.

Apariencia: se refiere a la apariencia física que presenta el usuario(a) en el momento de

ST R

la atención.

Estado de hidratación: se refiere al estado de hidratación que presenta el usuario(a) en

IL

U

el momento de su atención.

ES

Piel y anexos: se refiere a la condición de la piel y sus anexos.

ITEM:

FI N

Cabeza: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que

N

el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

O

Ojos: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que el

C

usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

TR

A

Nariz: debe anotarse si existe desviación del tabique y el estado de las fosas nasales.

Boca: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que el

ES

usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

M U

Oídos: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización. Cuello: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que

el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

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usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

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Tórax: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez que el

Abdomen: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez

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que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

Sistema urogenital: registre los datos solicitados en cada variable los cuales se

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actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

IL

Sistema locomotor: registre los datos solicitados en cada variable, éstos datos se

ES

actualizan cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización. Neurológico: registre los datos solicitados en cada variable y deben actualizarse cada

FI N

vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

N

Reflejos osteotendinosos: registre los datos solicitados en cada variable, se deben

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actualizar cada vez que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

C

Pulso: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se deben actualizar cada vez

TR

A

que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización. Deglución: registre los datos solicitados en cada variable, éstos se actualizan cada vez

ES

que el usuario(a) se presente a la Consulta Externa u Hospitalización.

M U

Reflejo nauseoso: debe describirse si existe o no al aplicar la maniobra indicada

Piel: describir las características patológicas que encuentra en la piel, ejemplo: Ulceras por presión, hematomas, otras heridas. Adenopatías: describir las características de éstas y el lugar de localización.

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Úlceras por presión: describa el grado de las ulceras y la condición en la que se encuentran TEST GERIÁTRICOS:

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Escala de Depresión Geriátrica: el médico(a) tratante deberá realizarle este test al usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntación que tiene cada respuesta. Al final, el

médico debe valorar si el usuario(a) tiene entre 5 y 9 puntos se encuentra en sospecha de

IL

U

depresión. Cada respuesta en negrita de la columna derecha significa un punto. Exton-Smith (escala de riesgo de úlceras por presión): el médico(a) tratante deberá

ES

realizarle este test al usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntación que tiene cada

presenta alto riesgo de úlceras.

FI N

respuesta. Al final el médico debe valorar, si el usuario(a) presenta menos de 12 puntos

O

N

Nombre del médico: anote el nombre del médico que aplicó la Historia Clínica Geriátrica

C

Firma del médico: registre la firme del médico que aplicó la Historia Clínica Geriátrica

TR

A

Código: el código del médico que realiza la historia clínica Geriátrica.

ES

TEST MINI - MENTAL

El médico(a) tratante deberá realizarle este test al usuario al Ingreso y a su Egreso, tanto

M U

en la consulta externa como en hospitalización. Debe evaluarlo de acuerdo a la puntación que obtiene. En cada ítem se asignará un punto por cada respuesta correcta. Al final el médico debe totalizar las variables.

De acuerdo al puntaje marcar con X la opción correspondiente a: Ø 00-10 Déficit cognoscitivo grave

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Ø 11-20 Déficit cognoscitivo moderado Ø 21-23 Déficit cognoscitivo leve Ø 24-30 Normal

ST R

Nivel de conciencia: el médico(a) tratante deberá marcar la variable correspondiente.

Escala de Barthel para Valoración: el médico(a) tratante deberá realizarle este test al usuario(a) y evaluarlo de acuerdo a la puntuación que tiene cada respuesta. Anotar la

IL

U

puntuación final.

Escala Lawtom: es una escala para evaluar actividades instrumentales de la vida diaria,

FI N

dependencia) a 8 (independencia total).

ES

consta de 8 ítem abarcando la puntuación de cada uno de ellos desde 0 (máxima

Test del Reloj: se usa para la detección precoz de demencia, en combinación con otras

O

N

escalas es de gran ayuda para el diagnóstico de demencia. Test Levántese y Ande: este Test le permite al médico (a) tratante valorar la condición

C

física del usuario(a). Debe anotar el ítem escogido para cada variable en la columna de la

A

derecha y al final debe sumar el puntaje. Si el usuario(a) presenta una puntuación menor

TR

a 5, presenta alto riesgo de caídas y debe referirlo a la Clínica de Caídas.

ES

Si el usuario responde afirmativamente que ha sufrido alguna caída en el último año, debe

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anotarse las consecuencias de la misma.

Lista de problemas de ingreso: en este espacio anote todos los diagnósticos de ingreso según correspondan a cada problema.

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Resumen de Resultados de Tablas: el médico(a) tratante debe anotar la puntuación en

cada ítem, con el fin de realizar una comparación con los resultados obtenidos en cada Test, durante la consulta de Primera Vez y la consulta Subsecuente del usuario.

Plan de Ingreso: es un instrumento que le ayudará a tener un mejor abordaje integral del

ST R

paciente a su ingreso. Está dividida en cuatro ítems como problemas médicos, psíquicos

sociales y funcionales. En cada uno de ellos se debe poner las diferentes patologías correspondientes a cada uno de estos ítems y a la par poner cual es el plan o acciones

U

que se harán para ese problema. Ej. Dx. Funcional = síndrome inmovilización fase I, el

ES

IL

plan de ingreso sería: interconsulta a fisiatría, movilización cada 2 horas, sentarlo en silla.

Este formulario debe quedar identificado por el nombre, firma y código del médico(a)

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tratante.

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Este documento fue revisado por el Comité Local del Expediente de Salud del

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Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes

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