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• Contreras Simarra Jose Jesus

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HISTORIA CLINICA GERIATRICA Nombre: MARIA MAGDALENA ANCHIRAICO SANCHEZ Sexo: Femenino Edad: 86 Años Fecha de Nacimiento: Ricran Jauja 22 / 07/ 1932 Grado: Civil Documento: DNI 20543531 Instrucción: Analfabeto Ocupación: No labora Raza: Blanca Estado civil: viuda Religión: católica Procedencia: ATE VITARTE Información suministrada por: Su hija Francisca Simarra Anchiraico MOTIVOS DE CONSULTA Malestar general, cefalea, debilitada muscular, náuseas, vómitos, visión borrosa HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente es requerido por presentar un cuadro característico como malestar general cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de evolución con episodios de insuficiencia respiratoria que le ocurre cada noche por lo cual esta medicado e incontinencia urinaria con uso de pañal. Esto acompañado de nauseas las cuales inducían al vómito 3 episodios por día de contenido alimentario de color amarillo esto ocurrían después comer, se agrega presencia de hiporexia, estos comenzaron 2 días después del malestar, además se refiere visión borrosa, y adormecimiento de los miembros inferiores, deshidratación moderada grado II y febril al tacto ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS NIÑEZ: Asma Bronquial ADOLECENCIA: DM2 ADULTEZ: HTA, disminución agudeza visual y auditiva, Artrosis ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS ALERGIA: Captopril HOSPITALARIOS: hospitalizado 2 veces en el 2018 QUIRÚRGICOS: CATETERISMO

VESICULA BILIAR

MEDICAMENTOSO: OMEPRAZOL 20 MG HIDROCLOROTIAZIDA

VALSARTAN 25 MG

CATARATA 160 MG

AMLODIPINO 5 MG

BISOPROLOL 5MG

ACIDO ACETILSALICILICO 100MG

CLOPIDROGEL 75 MG

ATORVASTATINA 40MG ALPRAZOLAM 0.5MG PARACETAMOL 500MG

SULFATO DE GLUCOSAMINA 1500MG ANTECEDENTES FAMILIARES padre y madre y hermanos son diabéticos y HTA HABITAD Casa: adobe Techo: adobe Piso: Cementó Agua: agua potable 24 horas Servicio sanitario: Si Recolección de la basura: si 9 pm INTERROGATORIO POR SISTEMA SISTEMA NEUROLOGICO

No enfermedad aparente

SISTEMA CARDIOVASCULAR No enfermedad aparente SISTEMA RESPIRATORIO No enfermedad aparente SISTEMA GASTROINTESTINAL No enfermedad aparente SISTEMA ENDOCRINO No enfermedad aparente SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO No enfermedad aparente PIEL Y TEGUMENTOS No enfermedad aparente (disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo EXAMEN FISICO DESCRICION GENERAL: El paciente se encuentra en decúbito lateral, color de pie normal febril al tacto orientado en las tres esferas, sediento, y un poco enojado. Cabeza: norma cefálica, alopecia moderada Ojos: simetría pupilar, isocoria, esclera clara, enoftamo ligero Nariz: tabique alineado, mucosa permeable normal Oídos: buena implantación, membrana timpánica permeable Boca: uso de prótesis dental mucosa poco permeable un poco reseca Cuello: traque central, tiroides no palpable, no masas, no soplos, no regurgitación yugular Tórax: simetría normal expansión, no tirajes intercostales Axilas: implantación de pelo normal Corazón: ruidos cardiacos regulares R1 y R2 integro, ápex en el 5 espacio intercostal Pulmones: murmullo vesicular audible Abdomen: sonidos hidroaereos aumentados

Genitales: Resequedad zona vaginal Extremidades superiores: disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo Extremidades inferiores: adormecimiento movilidad lenta SIGNOS VITALES TA: 140 /90 Mg. FC: 69 Lat./min. FR: 19 reps/min. TEMP: 38.5C Talla; 170 cm Peso actual: 90 kg Peso habitual: 80 kg Nivel de deshidratación: grado II Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes o pruebas especiales