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• Carlos Kevin Salas Donayre

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HISTORIA CLINICA GERIATRICA N° S.S: ______________________________ PISO/HABIT:_____________________________________FECHA HC:__________________ I. ANAMNESIS Apellidos y Nombres:_____________________________________________________________________________________________ Fecha Nacimiento:____________Sexo:_________Edad:________Instruccion:______________________Estado Civil:________________ Dirección:__________________________________________________________ Con quién vive:_______________________________ Cuidador:__________________________________Familiar (Si)(No) Instrucción:______________________________Capacitado(Si)(No) Ocupación Principal:_____________________Actividades Sociales:________________________________________________________ ESTADO FUNCIONAL BASAL:_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS: HTA

( )

OBESIDAD

( )

ICC

( )

CAQUEXIA

( )

ECOC

( )

CANCER

( )

IVP

( )

HEPATOPATIA

( )

ARRITMIAS

( )

HDA

( )

GLAUCOMA

( )

HBP

( )

CATARATA

( )

IRC

( )

TBC

( )

ALCOHOLISMO

( )

PARKINSON

( )

FX DE CADERA

( )

DEMENCIA

( )

OSTEOARTROSIS

( )

SEC ACV

( )

OSTEOPOROSIS

( )

DEPRESION

( )

EPOC

( )

HIPOTIROIDISMO

( )

ITU

( )

DIABETES

( )

HIV

( )

DISLIPIDEMIA

( )

TABAQUISMO

( )

OTROS: Hospitalizaciones Recientes:_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ II. INDICE DE CHARLSON (versión abreviada) Antecedentes

Puntaj e 1

Enfermedad Cerebrovascular Diabetes

1

EPOC

1

Insuficiencia Cardiaca/Cardiopatía Isquémica

1

Demencia

1

Enfermedad Arterial Periférica

1

Insuficiencia Renal Crónica (Diálisis)

2

Cáncer

2

Total de comorbilidades Índice de Charlson 0-1: Sin comorbilidad 2 : Comorbilidad 3 :Comorbilidad Alta

Fármacos de uso habitual: Fármaco Dosis

Vía

Fecha de inicio

Conocimiento

RAMS:________________________________________________________________________________________________________ _ III. SINDROMES GERIATRICOS Inmovilidad

( )

Deterioro Cognitivo

( )

Fragilidad

( )

Depresión

( )

Caídas

( )

Alteración Visual

( )

Incontinencia Urinaria

( )

Alteración Auditiva

( )

Incontinencia Fecal

( )

Delirio

( )

Constipación

( )

Polifarmacia

( )

Úlcera por presión

( )

Abuso

( )

Estrés del cuidador

( )

Alteraciones en la marcha

( )

Dolor

( )

Malnutrición

( )

Demencia

( )

Problema Social

( )

Otros: V. MOTIVO DE INGRESO:_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Revisión de síntomas:

Excelente ( )

Muy Buena ( )

Autopercepción de Salud Buena Regular ( ) ( )

Mala ( )

Anorexia

(

)

Debilidad

(

)

Pérdida de Peso

(

)

Mareas

(

)

Disnea

(

)

Ortopnea

(

)

Dolor Torácico

(

)

Sincope

(

)

Palpitaciones

(

)

Edemas

(

)

Expectoración

(

)

Tos

(

)

Disfagia

(

)

Dolor Abdominal

(

)

Flatulencia

(

)

Diarrea

(

)

Polaquiurea

(

)

Nicturia

(

)

Dis. Chorro Uri.

(

)

Cefalea

(

)

Otros VI. EXAMEN FISICO Enfermedad Crónica Discapacitante:_________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Funciones Vitales FC:________FR:_______PA: Pie:_________ Decúbito:________T°:________Peso:______Talla:_______IMC:_______ Estado Geberal:_________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Piel y Linfaticos:_________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

Boca:________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ __ Agudeza Visual:__________________________________________________________________________________________________ Agudeza Auditiva.________________________________________________________________________________________________ Cuello:_______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ __ Aparato Respiratorio:_____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Mamas:______________________________________________________________________________________________________ __ Aparato CV:_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Abdomen:____________________________________________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Tacto Rectal:____________________________________________________________________________________________________ GU:___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Neurologico:_________________________________________________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Ap. Locomotor:__________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Ortésicos: Prótesis Dentales ( ) Prótesis visuales ( ) Prótesis Auditivas ( ) Miembros ( ) Andador ( ) Bastón ( ) Audífonos ( ) Anteojos ( ) Otros:_______________________________________________________

Prótesis de

VALORACION FUNCIONAL: ACTIVIADDES BASICAS DE LA VIDA DIARUA: Índice Barthel SIN AYUDA

CON AYUDA

NO REALIZA

Alimentación

10

5

0

Lavado (baño)

5

0

0

10

5

0

5

0

0

Continencia fecal

10

5

0

Continencia urinaria Uso de retrete

10

5

0

10

5

0

Traslado sillóncama Deambulación

15

10

15

10

Escalones

10

Vestido Arreglarse

5

5

0

5

0 0

Dependencia Leve 61-99 Dependencia Moderada 41-60 Dependencia Severa

: : :

Basal:_______________________________ Hospitalización:_______________________ Alta:________________________________ ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA: Índice de Lawton y Brody CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO PUNTAJE Utiliza el teléfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos números Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar No utiliza el teléfono HACER COMPRAS Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeñas compras Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra PREPARAR LA COMIDA Organiza, prepara, y sirve las comidas por si solo adecuadamente Categorí Pregunta Prepara adecuadamente las comidas si les dan los ingredientes a calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta Prepara, Orientació Pida al paciente que mencione el día/mes/año/estación adecuada n al paciente que las mencione el número de Necesita que Pida le preparen y sirvan comidas CUIDADO DE LA CASA piso/hospital/ciudad/estado/país mantiene o con ayuda ocasional (para trabajos Registro la casa Pida sola al paciente que repita las siguientes palabras: pelota, techo, pesados) mesa Realiza tareasPida ligeras, como lavar o hacer compras Atención al paciente que platos deletree la palabra “mundo” al revés o diga los Realiza tareasdías ligeras, no mantiene de lapero semana al revés un adecuado nivel de limpieza Revocació Pida al paciente que nombre los mismos tres objetos que pidió que Necesita ayuda en todas las labores de la casa n nombrar anteriormente No participa en ninguna labor la casa Lenguaje Apunte a un lápizde y Pida al paciente que nombre el objeto (lápiz) LAVADO ROPA y Practica Pida al paciente queDE repita lo siguiente: No hay excusas ni pretextos Lava por si solo toda la ropa Pida al paciente que obedezca la siguiente orden de tres pasos: tome Lava por si solo pequeñas prendas su mano Todo el lavadoun depapel ropa con lo hace otro derecha, dóblelo por el medio y póngalo en el piso USO DE MEDIOS DE TRNASPORTE Pida al paciente que lea y obedezca lo siguiente: cierre los ojos Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche Es capaz de coger unpaciente taxi, pero noescriba usa otro medio de transporte Pida al que una oración Viaja en transporte cuando va acompañado otra Pida alpúblico paciente que copie el diseño dede pentágonos que se encuentra persona abajo Utiliza Total taxi o automóvil solo o con ayuda de otros No viaja en absoluto MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS Se encarga de asuntos económicos por si solo Realiza las compras del día, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos Incapaz de manejar dinero RESPONSABILIDAD DE SU MEDICACION Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta Toma su medicación si la dosis es preparada previamente No es capaz de administrarse su medicación

VALOR DE LAWTON:_____/8 EVALUACION MENTAL: MINIMENTAL STATUS EXAM (MMSE) Puntaje 5 5 3 5 3 2 1 3

1 1 1

Normal Ligero Moderado Severo

30

CIERRE LOS OJOS Máxima dependencia :0 Independencia Total :8 Punto de Corte: Mujer

DETERIORO COGNITIVO TOTAL:___________ SET TEST ISAACS (Solo Analfabetos y Quechuahablantes) Se pide al paciente que nombre colores, animales, frutas, y ciudades. Se da por categorías un minuto. Anotaremos el número de nombres que dice, el número de errores y las repeticiones. Comparar las respuestas durante la evolución. COLORES ANIMALES

: 24-30 : 20-23 : 10-19 : 0-9

FRUTAS CIUDADES ERRORES/REPETICIONES:_____________________________________________________________________________________ _____ Normalidad: Adultos ≥29 Ancianos≥27 ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE) versión corta SI

NO

Esta básicamente satisfecho con su vida?

0

1

Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? Siente que su vida esta vacía?

1 1

0 0

Se encuentra a menudo aburrido/a? La mayor parte del tiempo está de buen humor?

1 0

0 1

Teme que le pase algo malo? Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

1 0

0 1

Se siente a menudo abandonado/a

1

0

Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?

1

0

Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente?

1

0

Piensa que es maravillosos vivir?

0

1

Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

1

0

Se siente lleno/a de alegría?

0

1

Siente que su situación es desesperada?

1

0

Cree que mucha gente está mejor que usted?

1

0

PUNTUACION TOTAL

Normal : 0-5 Probable depresión : 6-9 Depresión establecida: 10 o mas

Mini Tamizaje de Nutrición en la comunidad (Cuestionario de la Nutricion Screening Initiative) Tiene enfermedad o condición que le hace cambiar la clase de comida o en la cantidad de alimento Come menos de 2 comidas al día

2

Come pocas frutas, vegetales, o productos de leche

2

Toma 3 o más bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los días

2

Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificultan comer

2

No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita

4

Come solo la mayor parte de las veces

1

Toma al día 3 o más medicinas diferentes, recetadas o sin receta

1

Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los últimos 6 meses

2

Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse

2

PUNTAJE TOTAL

3

Bueno : 02 Riesgo nutricional moderado: 3-5 Riesgo Nutricional alto. Requiere examen de estado nutricional

VALORACION SOCIAL Punto s 1 2 3 4 5 Punto s 1 2 3 4

Situación Familiar Vive con familiar, sin conflicto familiar Vive con familia, presenta algún grado de dependencia Vive con cónyuge de similar edad Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima Vive solo, carece de hijos o viven lejos Vivienda Adecuada a las necesidades Barreras arquitectónicas en la vivienda (escaleras) Mala conservación, higiene, humedad, baño incompleto Vivienda semiconstruida, material rustico

Punt os 1 2 3 4 5 Punt os 1

Situación Económica Dos veces el salario mínimo vital Entre más de 1 y dos veces salario mínimo vital Un salario mínimo vital Ingreso irregular (menos de una salario mínimo vital) Sin pensión ni ingresos Relaciones sociales

2

Mantiene relaciones sociales en la comunidad Relación social solo con familia y vecinos

3

Relación social solo con familia

4

No sale de domicilio pero recibe visitas de

5 Punto s 1 2 3 4 5

Asentamiento humano, sin vivienda Apoyo de la red social (municipio, Club, ONG, Seg Social No necesita apoyo Requiere apoyo social o vecinal Tiene seguro pero necesita apoyo de este o voluntariado No cuenta con seguro social Situación de abandono familiar

5

la familia No sale de domicilio, ni recibe visitas TOTAL Buena aceptable Existe riesgo social Existe problema social

: 5-9 : 10-14 : 15 y mas

LISTA DE PROBLEMAS Y PLAN DE TRABAJO PROBLEMA MEDICOS

SINDROMES GERIATRICOS

FUNCIONALES

OBJETIVO

ACTIVIDADES

RESPONSABL E

FECHA

MENTALES

SOCIALES