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• Nicole Crespo

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HISTORIA CLINICA EN HEMATOLOGIA Fecha: 30-04-18 1.- ECTOSCOPIA Paciente mujer adelgaza de edad aparente entre 43-45 años aproximadamente, sentada en aparente buen estado general, despierta, con vía endovenosa. 2.- ANAMNESIS: Directa 2.1.- FILIACIÓN Nombre completo: Monica Aguilar Garcia Edad: 43 años Sexo: femenino Estado Civil: separada Grado de instrucción: superior Fecha de ingreso: 15-03-18

Religión: evangélica Ocupación: Mantenimiento Fecha de nacimiento:20-02-75 Lugar de Nacimiento: Lima Lugar de procedencia: Lima Domicilio: San Martin de Porres Modo de ingreso: Consultorio

2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 10 meses Inicio: insidioso Curso: progresivo Signos y síntomas: Cansancio, astenia, Perdida de peso. Relato cronológico: Paciente refiere que en el mes de julio presentaba cefalea frontal de modo opresivo, acompañada de fatiga y palpitaciones por lo cual decide ir al centro de salud donde al hacer examines de rutina se le detecta una hemoglobina de 3mg/dl por lo cual es internada. Posteriormente la Paciente sigue presentado fatiga y cansancio por lo cual es traiga al Hospital Sabogal para mayores estudios. 2.3 INTERROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (IOAS) 1. SNC: Mareos 2. CABEZA: cefaleas y alopecia. 3. OJOS: lagrimeo 4. OÍDOS: Niega alteraciones 5. NARIZ: taponamiento nasal 6. BOCA Y GARGANTA: Niega alteraciones 7. CUELLO: Niega alteraciones 8. SISTEMA RESPIRATORIO: disnea 9. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Palpitaciones 10. MAMAS: Niega alteraciones 11. SISTEMA DIGESTIVO: sensación de distención abdominal 12. SISTEMA GENITOURINARIO: coluria 13. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Niega alteraciones 14. HEMATOLOGICO: Trasfusiones de sangre 15. PIEL Y FANERAS: Cicatrices, palidez, manchas, prurito.

Funciones biológicas: Orina: coluria Apetito: disminuido Sed: conservada Sueño: aumentado

Deposiciones: conservadas Variaciones de peso: disminuido ( 10 kg en 3 meses)

2.3 ANTECEDENTES: 2.3.1.- ANTECEDENTES PERSONALES: a) Generales: vivienda: material noble con techo de eternit alimentación: no consume carne roja vestimenta: de acuerdo para el clima y lugar hábitos nocivos: Niega alcohol: ocasional tabaco: niega otras drogas: niega residencias anteriores: niega ocupaciones anteriores: niega inmunizaciones: completas en la infancia alergias: vancomicina transfusiones sanguíneas: más de 20 b) Fisiológicos: Parto: eutócico Vida sexual: no refiere Menarquia (edad): 14 años Régimen catamenial (número de días/duración del ciclo y número de toallas/día): 7-10 días/ irregular Fecha de última regla (FUR): 22-04-18 Fecha de último parto (FUP): 2004 G: 3 P (0, 1,2) c) Patológicos: Julio 2017: hospitalización por anemia Enero 2018: Hospitalizada por neumonía 2.3.2.- ANTECEDENTESFAMILIARES Padre: Fibrosis pulmonar, osteoporosis crónica y artrosis Madre: aparente sana Hermanos: 2, parante sanos Hijos: Aparentemente sanos 3.- EXAMEN FÍSICO 3.1 Examen general a. FUNCIONES VITALES

PA: 90/60 Peso: 47 kg b. ESTADO: paciente adelgaza, pálida y sin trastornos neurológicos, LOTEP c. Piel, TCSC y faneras: -

Piel: palidez, tibia, elástica, hidratada, no ictericia. TCSC: disminuido Anexos de piel: pelo de distribución e implantación adecuadas.

d. Sistema linfático: No se palpan linfadenopatía cervicales, ni axilares. 3.2 Examen regional: a. Cabeza: - Cráneo: normo céfalo. - Ojos: pupilas simétricas, isocóricas, hiporeactivas a la luz y a la acomodación. - Nariz: sin alteración - Oído: pabellón auricular de implantación adecuada, no secreciones. - Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda. b. Cuello: central, no masas, IY ( - ), RHY ( - ) c. Tórax y pulmones: Inspección: - Morfología: simétrico, no masas. - Tipo respiratorio: Torácica. - Movimientos respiratorios: Rítmicos.