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• Jon Patiko Torres Manzanares

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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

Tema: Historia clínica

Docente: Dr. Federico Toral

Cátedra: Semiología

Integrantes: John Torres, Stephanie Valverde.

Fecha: 6 de Enero Del 2016

HISTORIA CLÍNICA

Datos de Filiación. Nombre: Alba Isabel Bravo Edad: 58 años Sexo: femenino. E civil: Casada Ocupación: QQDD Instrucción: Superior Residencia: Bellavista - Cuenca Procedencia: Cuenca Etnia: Mestiza. Religión: Católica. Fecha de ingreso: 28 de diciembre del 2015 Fecha de realización: 6 de enero del 2016 Fuente: Directa. Motivo de Consulta. Dolor lumbar, disuria, polaquiuria, tenesmo. Enfermedad Actual Paciente con antecedentes de HTA diagnosticada hace 18 años y con tratamiento de enalapril mas amlodipina, DMT2 diagnosticada hace 18 años con tratamiento, cistocele hace 18 años con tratamiento quirúrgico, ITU repetidas durante los últimos 3 años en un porcentajes de 3 a 4 por año, refiere que hace aproximadamente 1 mes presento dolor lumbar, tipo continuo, de moderada intensidad, 7/10 en escala EVA, que no se atenúa al tomar medicamentos, de inicio gradual, sin algún factor especifico desencadenante del dolor, acompañado de disuria, polaquiuria de aproximadamente 10 veces al día, y tenesmo, siendo controlada con tratamiento, 10 días después acude a control en consulta externa en donde es diagnosticada de ITU por E. Coli productora de B lactamasa por lo que se decide su ingreso, actualmente paciente se encuentra estable.

Antecedentes patológicos personales HTA diagnosticada hace 18 años y en tratamiento con enalapril 20mg + amlodipino 5mg QD.

DMT2 diagnosticada hace 18 años y en tratamiento. Cistocele diagnosticada hace 18 años y en tratamiento quirúrgico. Colelitiasis diagnosticada hace 13 anos Hábitos. No refiere. Antecedentes Patológicos Familiares. Diabetes Mellitus tipo 2 padre y tres hermanos. Antecedentes ginecoobstetricos: Menarquia: 13 anos Periodos menstruales irregulares Gestaciones: 4 Abortos: 1 Partos: 3 FUP: 20 anos FUM: 51 anos Antecedentes socioeconómicos:

Ama de casa que tiene vivienda rentada cuenta con todos los servicios básicos, que no presentan riesgo para su enfermedad. Dieta variada a base de carbohidratos y verduras, frutas sin problemas para la digestión, ocasionalmente omite la cena, o ingiere solamente te. REAS. No refiere.

EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES Presión Arterial: 130/70 mmHg Frecuencia cardiaca 92 Frecuencia respiratoria: 20 Temperatura: 37 BIOMETRÍA G. Rojos: 4.7 G. blancos: 6.4

Neutrófilos: 45.60 Hto: 36.6 ml/dl Hb: 12.8 g/dl Pcr: 11.2 ug/ml MCV: 78.5 BIOQUIMICA SERICA: Glucosa sérica en ayunas 246.6 mg/dl CULTIVO E. Coli productor de B lactamasas de amplio espectro. Inspección general: Actitud decúbito dorsal activo. Facies normal. Piel: Elasticidad conservada, húmeda, moderada cantidad de panículo adiposo.

normotérmica, con

Faneras: Cabello negro en regular cantidad de buena implantación, cuero cabelludo sin lesiones, cabello entrecano, uñas de color blanco de buena consistencia, llenado capilar normal. Ojos:

Esclerótica blanca, pupilas isocóricas, fotoreactivas.

Oído: Implantación del pabellón auricular normal, conductos auditivos externos sin presencia de cerumen y permeables. Nariz:

Piramidal, normorrinea, fosas nasales permeables.

Boca: Simétrica, labios rozados secos, apertura bocal normal, cavidad oral húmeda y rosada. Lengua Húmeda y móvil. Regular estado de conservación e higiene. Cuello: Tiroides se encuentra simétrica y móvil, traquea con motilidad conservada, adenopatías submentales palpables.

Tórax: Inspección: Tórax simétrico Palpación: Expansibilidad disminuido bilateralmente.

y

elasticidad

disminuida.

Frémito

Percusión: Normal Auscultación: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope, ruidos sincrónicos con el pulso, focos de auscultación normales, murmullo vesicular normal. Abdomen: Inspección: Abdomen ligeramente globoso.

Palpación: simétrico, depresible, no doloroso a la palpación. Puntos ureterales medios negativos. Auscultación: peristaltismo normal. Percusión: Timpánico con matidez hepática normal, puño percusión renal sin hipersensibilidad dolorosa. Examen neurológico: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Pensamiento coherente, funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales: I:

Permeable y normal.

II:

Agudeza visual, colorimetría y campos visuales conservados.

III, IV y VI: movimientos oculares conservados. V.

Motor y sensibilidad conservada.

VII:

Conservada

VIII:

Audición conservada en ambos oídos.

IX, X: Voz normal sin ronquera. XI: Fuerza de los músculos esternocleidomastoideo conservado. XII:

y trapecio

Fuerza conservada.

Motor: tono muscular conservado; fuerza: 5/5. Sensitivo: conservado a todas las modalidades sensoriales. Reflejos: bíceps

tríceps

braquiora patelar dial

Aquileo

plantar

Derecho

++

++

++

++

++

++

Izquierd o

++

++

++

++

++

++

Lista de problemas Fecha

Lista

Problema n_

Síndrome

Activo

Pasivo

Desde hace un mes

Tos

1

Desde hace un mes

Expectoración mucopurulent a verdosa

2

Desde hace un mes

Disnea

3

Desde hace un mes

Dolor en punta de costado.

4

24 de noviembre

Expansibilida dy elasticidad disminuidas

5

24 de noviembre

Frémito disminuido en ambos campos.

6

24 de noviembre

Estertores finos en bases pulmonares

7

24 de noviembre

Matidez en bases pulmonares

8

1,2 Síndrome de condensaci ón

Análisis Fisiopatológico de los problemas. Problema

Fisiopatología

Causa Etiológica

Tos

Reflejo de lucha o defensa a la irritación u ocupación de espacio traqueal, bronquial

Neumonía, EPOC

Expectoración

Respuesta autoinmune debido a la posible infección bacteriana.

Dolor en punta de costado Disnea

Infección por agente bacteriano

Infección por agente bacteriano (neumonía, derrame pleural)

Sensación de falta de aire debido a la disminución de la ventilación o intercambio gaseoso

Neumonía, EPOC

Exámenes complementarios Rx de tórax, para ver zonas de proliferación bacteriana (consolidación). Espirometría para observar el volumen inspiratorio/ espiratorio del paciente. Cultivo de expectoración para aislar el microorganismo infectante (broncoscopia). Examen hematológico (leucocitos y posible anemia). Gasometría para analizar su saturación de oxígeno y Fio2.