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HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Fecha y hora de entrevista: 02/10/2012 a las 8:45 am Fecha y hora de ingreso: 27/10/2012 a las 4:30 pm Informante: Directo Confiable: Si 1) Filiación o Nombre: Ricardo Elio Caseda o Sexo: Masculino o Edad: 62 años o Raza: Negra o Lugar de nacimiento: Lima o Procedencia: Chimbote de urbanización el trapecio o Religión: Católico o Idioma: Español o Estado civil: Casado o Grado de instrucción: Primaria incompleta o Ocupación:Mecanico o Grupo sanguíneo: No refiere 2) Perfil del paciente: Trabaja de mecanico en su misma ciudad de procedencia. Casado y con 4 hijos. Refiere que se levanta a las 7a.m realiza su aseo personal y se va a su centor de trabajo a las 8:30 a.m toma su desayuno, 10 a.m come un refrigerio y sigue trabajando , 12:30 p.m almuerza y descansa hasta las 1:30 y sigue trabajando hasta las 6 p.m , a las 8p.m cena y se va descansar . Información nutricional: o Desayuno:1 caldo de verduras con carne con 6 panes y una porción de queso. Refrigerio 4 sublimes. o Almuerzo: 1 sopa de gallina, estofado de gallina y una ensalada de lechuga. o Cena: 1 tallarín saltado y una gaseosa Antecedentes nocivos: Fumador pesado y bebedor social.

Nivel de calorías del paciente: Desayuno: 1 sopa de verduras: 110 calorias + 1 porcion de carne: 248 calorias = 358 6 panes conqueso : =1500 + 310 = 1810 sublimes de un sol = 519 + 519 = 1038 Almuerzo 1 caldo de pollo = 86kcal Estofado de pollo = 178 Kcal 1 Papa sancochada = 70 calorias 1 porción de lechuga = 15 calorias Cena 1 gaseosa medio litro = 110 kcal Tallarin saltado = 560 calorias Total de calorías: 4225

3) Molestia principal: Dolorlumbar. 4) Enfermedad Actual: TE:5días FI: Insidioso Curso: Progresivo Relato cronológico de enfermedad: Diagnósticode Hipertensión arterial hace 15 años controlado con enalapril 1 Tab mas alprazolan una quinta parte 5 días antes del ingreso, indica dolor abdominal en región lumbar izquierda de intensidad de 3/10 con frecuencia episódica, dolor tipo incante, irradiación a la parte posterior lumbar y la escapula, dificultad para sentarse y el dolor calmaba al hecharse. No manifiesta cefalea, fiebre, náuseas ni vómitos, diarreas y dificultad para orinar. Los días siguientes la intensidad aumentaba y localizado en la región lumbar y a 2 días antes del ingreso presento dolor en la espalda encima de la cintura y porción lumbar , de frecuencia progresiva , disuria con mal olor ,polaquiuria escalofríos , sensación de alza térmica no cuantificada , náuseas y vómitos de manera episódica 2 a 3 veces por día . 1 día antes del ingreso las síntomas son más constantes, el dolor aumenta, dificultad para caminar,mareos, astenia y aumento del dolor al orinar, polaquiuria. En emergencia llega con dolor lumbar y dificultad para orinar ardor y la orina disminuida en volumen y con sensación de alza térmica no cuantificada. En hospitalización paciente presenta diaforesis, polidipsia, dolor en la espalda en la porción lumbar de tipo incante y dificultad para caminar con temperatura de 37,6 y cefalea generalizada sin nauseas y vómitos. Diuresis, polaquiuria de manera constante.

El examen de laboratorio indica; Leu: 8900 Abast: 0 Segmn: 54 Linfocitos; 46 Hcto: 41,5 % Gluc: 87 Urea: 25 Creat: 1.38 Plaquetas: 212 000 Hematies: 3-2 xc Leucocitos 3-5 xc Células epiteliales: escasas cristales: negativos cilindros: negativo Bact. Abudantes AGA: Ph: 7,44 PCO2:34,1 353,7 Na+: 137,9 Mg: 0,45

Funcionesbiológica:

PO2: 71,8 SO2%: 95,5 HCO3:23,5 K+:3,93 Cl-: 106,7

PO2/FIO2: Ca: 0,98

-

-

Apetito: Conservado Sed: Polidipsia Orina: Disuria , polaquiuria y olor fuerte del orine y color amarillo claro Deposiciones: Conservada, en color, frecuencia, cantidad y consistencia.

Sueño:

Conservado

Antecedentes Fisiologicos: Nacido de parto eutócico en Lima. Historia médica previa: Enfermedades:Hipertensión Arterial alprazolan Inmunizaciones: completas Alergias:alérgico a las penicilinas

controlada hace 15 años con enalapril y

Historia familiar: o Padre:Falleció de un pie diabetico o MadreFalleció por IRC o Hermanos: 15 hermanos y uno sufre de hipertensión arterial y con cardiomegalia. o Esposa:Sana o Hijos: 4 hijos sanos Intervenciones quirúrgicas:Operación abdominal por accidente automovilístico hace 19 años y afecto a su riñón y intestino lesionados. Historia epidemiológica:Ninguna Vivienda: casa de material noble,con 5 habitaciones, viven 4 personas, no crianza de animales y cuentan con luz , agua y desagüe . El carro de basura pasa 4 veces a la semana . Revisión por sistemas: Presenta dolor con intesidad de +++/++ 1) Cabeza: no cefalea. 2) Ojos:Carnocidad en ambos ojos agudeza visual conservada y no utiliza lentes. 3) Oidos: agudeza auditiva conservada, no zumbidos, no dolor, no otitis. 4) Nariz: olfato conservado, no presente secreciones ni epistaxis. 5) Boca:no presenta ulceración, caries y falta de dentadura en los molares 6) Garganta: no presenta ardor en lengua, no presenta amigdalitis , ni faringitis. 7) Cuello: No presenta dolor de nuca , no bocio , ni tumoraciones 8) Cardiorrespiratorio: normal 9) Gastrointestinal: Dolor tipo punzante en región lumbar izquierdo , nauseas y vomitos . 10) Genitourinario:dolor lumbar y disuria ,polaquiuria . 11) Endocrino: normal 12) Locomotor:conservado 13) Neuromuscular y psiquiátrico: normal. Examen físico:

Fecha: 02/10/2012 Hora: 9:30a.m 1) Signos vitales: P/A: 140/90 mmHgFR: 19 rpm FC: 62lpmTº: 37,4 2) Somatometria:Peso: 56 Kg Talla: 1,58 cm IMC: 22,43Circunferencia Abdominal: 62 cm 3) Apreciación general: Aparente Regular estado general (AREG), Aparente regular estado de hidratación (AREH), Aparente regular estado de nutrición (AREN).persona orientado en tiempo persona y espacio (OTEP), colabora con examen físico. Estado nutricional: Habito corporal:Leptosomico Postura:Decúbito dorsal. Fascies: De dolor . Piel y faneras: Color: cuerpo T°: Turgor: Elasticidad: Textura: Grosor: Vascularidad:

Raza negra no cambios de color en ninguna parte de su Normotermica signo del pliegue 2 seg conservada en las extremidades Arrugada por atrofismo senil Delgada No se aprecian circulación colateral

Lesión: No presenta lesiones solo una cicatriz en el mesogastrio Uñas: coloración blanca, gruesas y cortas conservadas se aprecia figura ungueal, no quebradizas con líneas verticales marcadas Tejido celular subcutáneo: no edemas. Linfáticos: ganglios no palpables. Exploración física por regiones: Cabeza: Cráneo: A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, pelo blanco moderadamente de buen implante sin lesiones aparentes.A la palpación, se confirma buena implantación. Cuero cabelludo hidratado. Sin lesiones ni tumoraciones. Cara: ovoide, simétrica, con movimientos voluntarios. Ojos:simétricos, pequeños, sin exoftalmos ni enoftalmias. Parpados íntegros, acorde a la coloración del resto del cuerpo, sin lesiones aparentes. Conjuntivas hidratadas y carnosidad en ambos ojos . Saco lacrimal permeable y sin secreciones. Cejas: distribuidas uniformemente, escazas, de color negro y textura fina. Nariz: Pirámide nasal asimétrica, con fosas nasales asimétricas, sin presencia de dolor en los senos paranasales (frontal y maxilar).

Boca: A la inspección se observan labios simétricos, íntegros hidratados, color rosado, hidratada, encías sin gingivitis ni gingivorrea, con caries y dentadura superior y inferior incompleta. Cuello:a la inspección se observa cuello cilíndrico, alargado, sin lesiones dérmicas aparentes.Ala palpación no se encuentran ganglios. Toroide no palpable.

Tórax: Inspección: tóraxsimétrico, color acorde al resto del cuerpo, sin lesiones dérmicas aparentes. Móvil a la respiración sin esfuerzo. Palpación: Respiraciones con ritmo, frecuencia, amplitud conservada , vibraciones vocales conservada Percusión: Sonoridad resonante. Auscultación: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares. No presencia de estertores secos ni húmedos Cardiovascular: Inspección: IY (-) , IHY (-)simétrico y color conservada. Palpación: Pulso radial palpable , no choque de punta. Percusión: Matidez cardiaca conservada Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no presencia de tercer ruido cardiaco. Abdomen: Inspección: abdomen ligeramente globoso, simétrico, cicatriz en mesogastrio . Auscultación: Ruidos Hidroareos (+). Percusión: Timpánico Palpacion: Dolor a la palpación profunda en región lumbar izquierda Genitourinario: Percusión: puño percusión lumbar (+). Punto renoureteral superior y medio (-) Examen neurológico: Paciente con OTEP, No signos meníngeos, no signos de babinski , no atrofismo muscular , tono muscular conservado , Fuerza muscular grado 5 en miembros superiores y grado 5 en miembro inferior, reflejos conservados.

Datos básicos: 1. Edad: 62 años 2. Varón 3. Mecanico 4. P.A : 140/90 5. F.C: 62 lpm 6. F.R: 19 rpm 7. T°: 37,4 °C 8. Peso: 56 kg 9. IMC: 22,43 10. Circunferencia abdominal : 62 11. AREG , AREN , AREH , OTEP 12. IY(-) 13. HTA desde hace 15 años controlada 14. Carnosidad en ambos ojos 15. Dolor abdominal en región lumbar izquierda 16. Nauseas y vomitos 17. Disuria 18. Polaquiuria 19. Mal olor de la orina

20. Escalofrios 21. Cirugia de abdomen 22. Dificultad para caminar 23. Polidipsia 24. RHA (+) 25. PPL: (+) 26. PRU: (-) 27. Astenia 28. Mareos 29. Si cefalea 30. Si caries 31. Dentadura incompleta 32. No usa lentes 33. No estertores secos ni húmedos 34. No signos meníngeos 35. No vértigos 36. No Hiporexia

Problemas de Salud: P1- ITU P2- Insuficiencia renal P3- Hta controlada Diagnóstico Diferencial: P1D1- Pielonefritis D2- Uretritis D3- Cistitis D4- Ureteritis D5- Prostatitis P2D1-Insuficiencia prerenal (Azoemia) D2- Necrosis tubular aguda D3- Insuficiencia postrenal ( Obstrucción renal) P3-

D1- Hipertensión refractaria D2. Hipertensión vasculorenal

Plan diagnostico - Hemograma completo, Hcto, VSG,.Sedimento urinario completo - AGA, Rx abdomen , tomagria de abdomen - EKG, creatinina, Urea, albumina, perfil lipídico Plan terapéutico: - Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas I.V por 7 dias -

fluidoterapia

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Enalapril 10 mg VO c/12h

Indicación Médica:

1 2 3 4

Reposo en cama elevado a 45° Dieta Balanceada Hiposódica, hipoglucida, hipocalórica Ciprofloxacina 400mg IV c/12h por 7 días Enalapril10mg 1 tab/12h VO

Evolución: 04/10/12 Hora: 8:25 a.m (S) No refiere fiebre, indica que el día de ayer le sacaron muestra de sangre y que esta en ayunas para análisis de laboratorio. Presenta polidipsia, polaquiuria, no disuria, astenia , sensación de mareos al leer un periódico , dolor en miembros inferiores de intensidad de 4/10 y dolor en la espalda región lumbar con intensidad de 3/10 con frecuencia episódica de manera incante (O) PA: 130/80 T°: 37,2°C FC: 68 lpm FR: 18 rpm AREG, REN, REH, afebril Apa. Cardiovas.: Ritmos cardiacos rítmicos, pulsos palpables, no soplos

Ap. Respirat.: sibilantes. Ap. Gastroint.:

MV pasa en ACP, no disnea, no crepitos, no Blando depresible, no doloroso,RHA (+),

Ap. Genitourin.: PPL: ( + ) PRU: ( - ) Sist. Neurol.: Despierto, OTEP, no rigidez de nuca, no signos de focalización, no signos meníngeos (A) Evolución Favorable contra la infección , estable hemodinamicamente con respuesta al antibiótico y al antihipertensivo . (P) Seguir tratamiento antibiótico, antihipertensivo y control de la urea y creatinina.