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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA DE

FARMACOLOGÍA

SEMINARIO 11: FARMACOTERAPIA DE LAS INFECCIONES DE TRACTO URINARIO TERCER AÑO ACADEMICO

Alumnos:

 Becerra Walter, Cristhiam  Gómez Echeandía Sofía  Padilla Solís, Leonardo  Pita Ramírez, Adriana Docente:

Juan Luis Mondragón Villalobos

2017-II

OBJETIVOS

Conocer la fisiopatología de las ITU, y con ello el uso adecuado de fármacos para su tratamiento

Introducción Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor abdominal inferior y dolor lumbar. En la infección del riñón, pueden aparecer síntomas sistémicos e incluso producirse una sepsis. El diagnóstico se basa en el análisis y el cultivo de la orina. El tratamiento se realiza con antibióticos y la eliminación de todos los catéteres en las vías urinarias y de las obstrucciones. Entre los adultos de 20 a 50 años, las infecciones urinarias son unas 50 veces más frecuentes en las mujeres. En las mujeres de este grupo etario, la mayoría de las infecciones urinarias son cistitis o pielonefritis. En los hombres de la misma edad, la mayoría de las infecciones urinarias son uretritis o prostatitis. La incidencia de las infecciones urinarias aumenta en los pacientes de más de 50 años, pero la relación entre mujeres y varones afectados disminuye debido al aumento de la frecuencia de hiperplasia prostática y de instrumentaciones en los hombres. Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones urinarias en mujeres son:       

Relaciones sexuales Uso de diafragma y espermicidas Administración de antibióticos Nueva pareja sexual en el último año Antecedentes de infecciones urinarias en mujeres con parentezco de primer grado entre sí Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes Primera infección urinaria a temprana edad

Incluso el uso de preservativos recubiertos con espermicidas aumenta el riesgo de estas infecciones en mujeres. El riesgo de infección asociado con antibióticos o espermicidas en las mujeres probablemente se relacione con la alteración de la flora vaginal, lo que permite el sobrecrecimiento de Escherichia coli. En mujeres ancianas, la contaminación del periné debida a la incontinencia fecal aumenta también el riesgo. Las anomalías anatómicas, estructurales y funcionales son factores de riesgo para las infecciones urinarias. Una consecuencia común de las anomalías anatómicas es el reflujo vesicoureteral (RVUver Reflujo vesicoureteral), que se presenta en el 30 a 45% de los niños pequeños con infecciones urinarias sintomáticas (ver Infección urinaria en niños (IU)). El reflujo vesicoureteral es causado por un defecto congénito que produce la incompetencia de la válvula ureterovesical. El reflujo vesicoureteral también puede ser adquirido en pacientes con vejiga flácida por una lesión de la médula espinal o después de una cirugía del tracto urinario. Otras anomalías anatómicas que predisponen a las infecciones urinarias son las válvulas uretrales (una anomalía obstructiva congénita), el retraso en la maduración del cuello vesical, los divertículos vesicales y las duplicaciones de la uretra. Las anomalías estructurales y funcionales del tracto urinario que predisponen a las infecciones generalmente involucran la obstrucción del flujo urinario y el mal vaciamiento vesical. El flujo de orina puede estar comprometido por la presencia de cálculos y tumores. El vaciamiento de la vejiga puede estar disminuido por una disfunción neurogénica

(ver Vejiga neurogénica), embarazo, prolapso uterino, cistocele e hiperplasia prostática. Por lo general, las IU debidas a factores congénitos se manifiestan durante la niñez. La mayoría de los demás factores de riesgo son más comunes en los ancianos. Otros factores de riesgo para las infecciones urinarias incluyen la instrumentación (p. ej., sondaje, colocación de stent, cistoscopia) y las cirugías recientes. Clasificación Uretritis La infección de la uretra causada por bacterias (o por protozoos, virus u hongos) se produce cuando los microorganismos que logran acceder a este órgano colonizan en forma crónica o aguda las numerosas glándulas periuretrales en las porciones bulbar y péndula de la uretra masculina y en toda la uretra femenina. Los patógenos de transmisión sexual Chlamydia trachomatis (ver Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas), Neisseria gonorrhoeae (ver Gonorrea), Trichomonas vaginalis (ver Tricomoniasis) y virus herpes simple (ver Infección por el virus herpes simple (HSV)) son causas frecuentes en ambos sexos. Cistitis La cistitis es la infección de la vejiga. Es común en las mujeres, en quienes los cuadros de cistitis no complicada suelen estar precedidos por relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel). En los varones, la infección bacteriana de la vejiga suele ser complicada y ocurrir como resultado de una infección ascendente de la uretra o la próstata, o secundaria a una instrumentación uretral. La causa más común de cistitis recurrente en varones es la prostatitis bacteriana crónica. Síndrome uretral agudo El síndrome uretral agudo, que aparece en mujeres, es un síndrome que incluye disuria, polaquiuria y piuria (síndrome de disuria-piuria), y que se asemeja a la cistitis. Sin embargo, en el síndrome uretral agudo (a diferencia de la cistitis), los urocultivos de rutina resultan negativos o muestran recuentos de colonias más bajos que los del criterio tradicional para el diagnóstico de cistitis bacteriana. Una causa posible es la uretritis, ya que los microorganismos involucrados incluyen Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, que no se detectan en el urocultivo de rutina. Se han propuesto causas no infecciosas, pero los elementos de prueba no son concluyentes, y la mayoría de las causas no infecciosas en general producen poca o ninguna piuria. Las posibles causas no infecciosas incluyen anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral), anomalías fisiológicas (p. ej., disfunción muscular del piso pélvico), desequilibrios hormonales (p. ej., uretritis atrófica), traumatismos localizados, síntomas del sistema gastrointestinal, e inflamación. Bacteriuria asintomática La bacteriuria asintomática es la ausencia de signos o síntomas de infección urinaria en pacientes cuyo urocultivo satisface los criterios para la misma. Puede aparecer piuria o no. Debido a que es asintomática, esta bacteriuria se detecta principalmente en pacientes de alto riesgo sometidos a pruebas de cribado o cuando se realiza un urocultivo por otras razones.

El rastreo de la bacteriuria asintomática está indicado para las personas con riesgo de complicaciones si la bacteriuria no es tratada. Estos pacientes incluyen 

     

Embarazadas (riesgo de infección urinaria, sepsis, nacimiento de bajo peso, aborto espontáneo, parto prematuro (ver Infecciones urinarias en el embarazo) y mortinatos) Pacientes con diabetes mal controlada Pacientes que han recibido un trasplante de riñón en los 6 meses anteriores Pacientes con sonda vesical permanente y un alto riesgo de sepsis (p. ej., debido a granulocitopenia u otra inmunosupresión) Niños pequeños con reflujo vesicoureteral franco Pacientes con infecciones urinarias sintomáticas frecuentes debido a un cálculo de estruvita que no puede eliminarse Antes de ciertos procedimientos genitourinarios invasivos que pueden causar sangrado de las mucosas (p. ej., resección transuretral de la próstata)

Ciertos pacientes (p. ej., las mujeres menopáusicas, los pacientes con diabetes controlada, los pacientes con objetos de uso continuo en las vías urinarias tales como tutores, tubos de nefrostomía y sondas permanentes) a menudo tienen bacteriuria asintomática persistente, y a veces piuria. Sin embargo, en estos pacientes no se realiza cribado porque tienen un bajo riesgo de infección urinaria complicada debido a la bacteriuria, y por lo tanto no requieren tratamiento. Además, en pacientes con sondas permanentes, el tratamiento a menudo no elimina la bacteriuria y sólo conduce al desarrollo de microorganismos altamente resistentes a los antibióticos. Pielonefritis aguda La pielonefritis es la infección bacteriana del parénquima del riñón. El término no debe utilizarse para describir la nefropatía tubulointersticial, a menos que esté documentada la infección. En las mujeres, aproximadamente un 20% de las bacteriemias extrahospitalarias se deben a pielonefritis. Esta patología es rara en los varones con tracto urinario normal. En el 95% de los casos de pielonefritis, la causa es el ascenso de las bacterias a través del tracto urinario. Aunque las obstrucciones (estenosis, cálculos, tumores, vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral) predisponen a la pielonefritis, la mayoría de las mujeres con esta patología no presenta defectos funcionales ni anatómicos. En los hombres, la pielonefritis se debe siempre a algún defecto funcional o anatómico. La cistitis sola o los defectos anatómicos pueden causar reflujo. El riesgo de ascenso de las bacterias aumenta en gran medida cuando está inhibido el peristaltismo del uréter (p. ej., en el embarazo, por una obstrucción, por endotoxinas de bacterias gramnegativas). La pielonefritis es común en mujeres jóvenes y embarazadas después del cateterismo de la vejiga. La pielonefritis no causada por el ascenso bacteriano se produce por diseminación hematógena, especialmente característica de microorganismos virulentos como S. aureus, P. aeruginosa, especies de Salmonella y especies de Candida.

El riñón afectado suele tener un tamaño aumentado debido a los polimorfonucleares inflamatorios y el edema. La infección es focal y en parches, comienza en la pelvis y la médula y se extiende dentro de la corteza como una cuña. Aparecen células mediadoras de la inflamación crónica en unos días, y pueden desarrollarse abscesos medulares y subcorticales. Es común que haya tejido parenquimático normal entre los focos infecciosos. La necrosis papilar puede ser evidente en la pielonefritis aguda asociada con diabetes, obstrucción, anemia falciforme, pielonefritis en trasplantes renales, pielonefritis debida a candidiasis o nefropatía por analgésicos. Aunque la pielonefritis aguda a menudo se asocia con fibrosis renal en los niños, en adultos no se detectan fibrosis similares en ausencia de reflujo u obstrucción.

Signos y síntomas Los ancianos, así como los pacientes con vejiga neurogénica o sondas permanentes, pueden presentar sepsis y delirio, sin síntomas que remitan al tracto urinario. Cuando aparecen síntomas, pueden no correlacionarse con la ubicación de la infección dentro del tracto urinario debido a que hay una considerable superposición; sin embargo, son útiles algunas generalizaciones. En la uretritis, los síntomas principales son la disuria y, especialmente en los hombres, la secreción uretral. Las secreciones pueden ser purulentas, de color blanquecino o mucoides. Las características de la secreción, como la cantidad de pus, no diferencian de manera confiable la uretritis gonocócica de la no gonocócica.

La aparición de la cistitis suele ser abrupta, típicamente con polaquiuria, tenesmo vesical y ardor o dolor en la micción, que en general es de volúmenes pequeños de orina. Es común la nocturia, con dolor suprapúbico y a veces lumbar. La orina a menudo es turbia, y puede aparecer hematuria microscópica (o rara vez macroscópica). Puede aparecer febrícula. Se observa neumaturia (salida de aire con la orina) cuando la infección está producida por una fístula vesicoentérica o vesicovaginal, o por una cistitis enfisematosa. En la pielonefritis aguda, los síntomas pueden ser los mismos que los de la cistitis. Un tercio de los pacientes presenta polaquiuria y disuria. Sin embargo, en la pielonefritis en general se incluyen escalofríos, fiebre, dolor lumbar, dolor abdominal en cólicos, náuseas y vómitos. Si no hay defensa abdominal o ésta es leve, a veces es posible palpar un riñón sensible y de tamaño aumentado. En el lado afectado, suele presentarse sensibilidad a la percusión en el ángulo costovertebral. En los niños, los síntomas son escasos y menos característicos (ver Infección urinaria en niños (IU) : Signos y síntomas). FISIOPATOLOGÍA Dentro de las cepas de Escherichia coli que infectan a los seres humanos, se han descrito dos grupos principales: a) las que causan infecciones intestinales (cepas diarrogénicas) y: b) las que producen infecciones extraintestinales. Este último grupo incluye a los agentes causales de las infecciones del tracto urinario (IsTU), así como los que causan meningitis neonatal y bacteremia. Los diferentes patotipos de E. coli se caracterizan por compartir el antígenos somático u “O”, que definen los serogrupos, antígeno “H” o flagelar, cuya combinación define los serotipos (Figura 1). Se han reconocido más de 1000 serotipos de E. coli basados en antígenos O y H. La serotipificación es importante porque contribuye a distinguir el número pequeño de serogrupos que causan enfermedad. Los serogrupos de E. coli comúnmente asociados con IsTU son: O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16, O18, O22, O25 y O75, los cuales son responsables de más del 75% de estas infecciones.

Figura 1. Componentes estructurales de Escherichia coli. Modificada de: www.canariculturacolor.com con licencia Creative Commons. Epidemiología de las IsTU. En el boletín Epidemiológico de la Secretaría de Salud se reportó en el año 2007 un total de 3, 076,468 casos de infecciones del tracto urinario, de los cuales 2, 294,451 (74.5 %) fueron en mujeres y 749,755 (23%) se presentaron en hombres. En 2013, las infecciones de vías urinarias se mantienen como una de las primeras causas de morbilidad. E. coli es el principal agente causal con más del 90% de este tipo de infecciones, seguida por otros géneros bacterianos, como son Klebsiella, Proteusy Staphylococcus. Es muy probable que el número de casos de IsTU en nuestro país sea mucho mayor que lo reportado, por lo que se considera un problema frecuente de salud pública. Manifestaciones clínicas. Las infecciones del tracto urinarioconstituyen una de las enfermedades infecciosas más comunes a nivel mundial. Las IsTU afectan principalmente a las mujeres, debido a que en las mujeres la distancia desde el colon a la abertura uretral es mucho más corta que en los hombres (Figura 2). En los hombres, las IsTU tienen una incidencia mucho menor. La incidencia de IsTU varía fundamentalmente con la edad y sexo del paciente. Las mujeres menores de 10 años y las de 18 a 40 años (con vida sexual activa) son las que más frecuentemente adquieren estas infecciones. Aproximadamente, la mitad de todas las mujeres han tenido una ITU antes de alcanzar sus 30 años de edad. Casi el 26% de las mujeres con ITU aguda tendrán al menos una recurrencia dentro de los primeros seis meses de la ITU inicial y entre 5 y 10% tendrán múltiples recurrencias. UPEC es la bacteria implicada con mayor frecuencia en estas infecciones, siendo el agente responsable de la infección en un 70-95% de todos los casos no complicados y de 30% en infecciones nosocomiales. Algunos signos y síntomas que presentan los pacientes con IsTU son: dolor al orinar (disuria) orinar frecuentemente (polaquiuria) y presencia de sangre en la orina (he-maturia). Las IsTU siguen la ruta ascendente y son causadas por bacterias presentes en la microbiota intestinal normal. El colon, el introito vaginal y el área periuretral sirven como reservorios para E. coli y otros uropatógenos; primero, la bacteria entra por la uretra y asciende hacia la vejiga y asciende a través de los uréteres hasta los riñones (Figura 2). La función de la vejiga es colectar y expulsar orina, y conforme hace esto, la vejiga debe preservar la integridad de su epitelio durante las constantes expansiones y contracciones. La bacteria puede diseminarse en el tracto urinario y establecerse una bacteriuria, que se considera significativa cuando la concentración de unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro de orina supera los 100,000. La presencia de bacterias no necesariamente conduce a enfermedad. Altas concentraciones de bacterias pueden ser detectadas en el tracto urinario de individuos durante exámenes rutinarios de orina y muchos de estos individuos no tienen síntomas. Esta condición es llamada bacteriuria asintomática y ocurre en 6% de los individuos sanos y en 20% de los individuos ancianos. Los pacientes con bacteriuria

asintomática generalmente no necesitan tratamiento. Por otro lado, los casos de bacteriuria sintomática son clasificados ya sea como cistitis cuando la infección es limitada a la vejiga o pielonefritis cuando el riñón está infectado. Mientras la cistitis en individuos sanos generalmente se resuelve sin dejar secuelas, la pielonefritis puede causar serias complicaciones y puede ser fatal. Los pacientes con malformaciones congénitas del tracto urinario, con procesos obstructivos o con un sistema inmune comprometido tienen un riesgo más alto de sufrir IsTU. Clínicamente, las infecciones del tracto urinario se definen como “complicadas” o “no complicadas”. Las complicadas se refieren a las infecciones en pacientes con tractos urinarios anormales, con obstrucciones en vías urinarias o cuando el paciente es sometido a maniobras de instrumentación médica, tales como catéteres urinarios. Las infecciones del tracto urinario no complicadas se refieren a infecciones en pacientes con tractos urinarios normales y sin instrumentación. La cistitis y pielonefritisson las enfermedades que más frecuentemente se encuentran en la clínica, sin embargo hay una amplia variedad de otros síndromes clínicos, incluyendo bacteriuria, prostatitis, uretritis y bacteriuria asintomática. La cistitis aguda es una inflamación superficial de la vejiga y la uretra la cual conduce a los principales síntomas asociados que incluyen; micción dolorosa (sensación de ardor), necesidad urgente y frecuente de orinar generalmente se orina pequeñas cantidades, deseos de orinar aunque la vejiga esté vacía, sangre en la orina y en algunos casos dolor suprapúbico que indican una infección renal. El paciente puede experimentar algunos o todos los síntomas mencionados. La prostatitis aguda ocurre cuando la bacteria invade la próstata, causando dolor perineal y fiebre. Las infecciones pueden diseminarse dentro del tracto urinario, frecuentemente los pacientes tienen recurrencias de cistitis algunas veces espaciados con episodios de pielonefritis. La pielonefritis es usualmente un problema más serio, los dos primeros síntomas son dolor lumbar, en un costado y en el área justo debajo de las costillas, y fiebre que persiste por más de dos días (superior a 38 C). Otros síntomas menos comunes son, nauseas, vómito y malestar en general además de los síntomas característicos de cistitis. La orina puede estar turbia, con sangre o con mal olor. En algunos casos (aproximadamente 30% de los casos) las infecciones del tracto urinario pueden conducir a septicemia y aún a la muerte. Las IsTU frecuentemente son recurrentes, aún en pacientes con infecciones no complicadas y a pesar de las terapias con antibióticos. Casi el 26% de las mujeres con infecciones agudas de las vías urinarias tienen al menos una recurrencia dentro de los primeros seis meses de iniciada la infección, y algunas pacientes tendrán recurrencias múltiples. Patogenia. El tracto urinario humano es estéril y algunos factores como el flujo de la orina y sustancias antibacterianas secretadas protegen al tracto urinario de la infección de microorganismos patógenos. Las IsTU empiezan con la colonización de la uretra por cepas de E. coli provenientes de la microbiota rectal. El establecimiento prolongado de cepas uropatógenas en el colon provee de una fuente constante de bacterias y así aumentan las posibilidades de colonizar la uretra. El hecho de que el colon con-tamine continuamente

con bacterias a la uretra, explica, en buena parte, por qué son tan comunes las infecciones recurrentes en el tracto urinario. La colonización de la vagina, especialmente el área alrededor de la abertura uretral (meato urinario), también incrementa la posibilidad de que la bacteria entre por dicho orificio. Cualquier alteración de la microbiota residente abre los caminos para la colonización del tracto vaginal por E. coli u otros patógenos potenciales. La característica más importante de las bacterias uropatógenas es la capacidad para adherirse a las células uroepiteliales; para llevar a cabo esta tarea las cepas UPEC tienen diferentes apéndices adhesivos en su superficie, los más estudiados son el pili P y el pili tipo-1. La adherencia de las bacterias induce apoptosis y exfoliación (desprendimiento celular), y en algunos casos las bacterias pueden internalizarse en las células uroepiteliales (invadir) y replicarse dentro de ellas. Esto le da una ventaja de sobrevivencia, lo que evita que las bacterias sean detectadas y la elimi-nación por los mecanismos de defensa inmunes del hospedero. Las células uroepiteliales invadidas que contienen las bacterias pueden actuar como un reservorio para infecciones recurrentes. Los sistemas eficientes de adquisición de fierro y la habilidad de crecer en la orina también son cruciales para la sobrevivencia del microorganismo. Tratamiento. Debido a que en la práctica clínica cotidiana, la administración de drogas antimicro-bianas en pacientes que padecen infección del tracto urinario es empírica, es im-prescindible considerar la alta frecuencia de resistencia a los antibióticos, que pre-sentan las cepas de E. coli uropatógena aisladas de pacientes ambulatorios de la ciudad de México (Cuadro 2). Aunque los antibióticos son casi siempre efectivos para eliminar la infección de la vejiga, el tratamiento con antibióticos no necesariamente previene infecciones recurrentes en la misma persona a menos de que se eliminen las bacterias contaminantes del colon y del tracto vaginal. La terapia profiláctica con antibióticos puede ser utilizada también para prevenir recurrencias en mujeres con IsTU. Las infecciones en pacientes hospitalizados son causadas mayoritariamente por bacterias multirresistentes a los antimicrobianos adquiridas en el ambiente hospitalario. Las infecciones renales son más difíciles de tratar que las infecciones de la vejiga debido a que los antibióticos no llegan en altos niveles a los riñones. Para administrar eficazmente uno y otro tipo de antimicrobiano, es muy recomendable realizar una prueba de sensibilidad o antibiograma, que ayude al médico a elegir el más efectivo contra el tipo de microorganismo que está causando la infección. El antimicrobiano más comúnmente prescrito para la cistitis aguda es la nitrofurantoina por vía oral, o una combinación de sulfonamida-trimetoprim, asimismo, se pueden utilizar amoxicilina, cefalexina o ciprofloxacina. Cada uno de estos regímenes curaba del 90 al 95 por ciento de cistitis agudas en mujeres, sin embargo esto ha cambiado debido a las resistencias desarrolladas por las bacterias ante estos y otros antimicrobianos. La capacidad de E. coli para adquirir genes de resistencia hace impredecible determinar su sensibilidad a diferentes antimicrobianos, por tal motivo es muy recomendable realizar pruebas antibiogramas.

Para concluir, el tratamiento antimicrobiano inmediato con trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína, o fosfomicina, está indicado en la cistitis aguda de mujeres adultas. Las crecientes tasas de resistencias entre patógenos urinarios han complicado dicho tratamiento, desde luego. Se sugiere evaluar los factores de riesgo de resistencia de manera individualizada para ofrecer el manejo empírico óptimo, cuando este es necesario. (Grigoryan et al., 2014). Antibióticos

Resistencia No.

%

Ampicilina

98.0

83.7

Carbenicilina

74.0

63.2

Piperacilina

63.0

53.8

Meropenem

1.0

0.85

Amikacina

2.0

1.7

Gentamicina

28.0

23.9

Tobramicina

36.0

30.7

Ácido nalidíxico

66.0

56.4

Ofloxacina

71.0

60.6

Norfloxacina

71.0

60.6

Ciprofloxacina

65.0

55.5

Cefuroxima

17.0

14.5

Ceftriaxona

12.0

10.2

Ceftazidima

10.0

8.5

Cefepime

9.0

7.6

Cefazolina

24.0

20.5

Nitrofurantoina

6.0

5.1

Amoxicilina/clavulanato

23.0

19.6

Ticarcilina/clavulanato

30.0

25.6

Trimetoprim/sulfametoxazol 66.0

56.4

Cuadro 2. Prevalencia de la resistencia a antibióticos de los 119 aislamientos de Escherichia coli uropatógenas.

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:

El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes. Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos en la glándula prostática. Reconoce los diferentes grupos farmacológicos que hayan demostrado seguridad, eficacia y efectividad y establece el grupo P en el tratamiento de las infecciones urinarias, en base a la farmacocinética, seguridad, eficacia y efectividad  Estas son las principales recomendaciones generales en cuanto a antibióticoterapia:  La bacteriuria asintomática solo requiere tratamiento en mujeres embarazadas y pacientes que van a ser sometidos a instrumentación urológica.  En las IVU no complicadas, el tratamiento inicial puede ser empírico y basado siempre en la sensibilidad local.  El tratamiento antimicrobiano debe, en la medida de lo posible, ser elegido de acuerdo con el resultado del urocultivo con antibiograma, el cual deberá tomarse antes de iniciar algún antimicrobiano.  Las infecciones urinarias no complicadas pueden manejarse de manera ambulatoria.  Los pacientes con inmunodepresión o con datos de bacteriemia o sepsis requieren también de un hemocultivo.  En los pacientes con IVU complicada, se inicia el tratamiento empírico, siempre basado en la sensibilidad local a antimicrobianos, e incluyendo a las especies de Pseudomonas.

 Revalorar el tratamiento de acuerdo con la respuesta clínica, y modificar en función del antibiograma.  El manejo antimicrobiano parenteral de los pacientes con IVU complicada es de 3 a 7 días, de acuerdo con la ausencia de fiebre y la remisión de la leucocitosis, para continuar su tratamiento ambulatorio y completar esquema por vía oral.  Los pacientes con IVU complicada deben recibir antimicrobianos por lo menos 14 días; los pacientes con recaída de 4 a 6 semanas, y los pacientes con infecciones prostáticas por lo menos 6 semanas.  El urocultivo debe repetirse a la semana y nuevamente entre 4 y 6 semanas posteriores al término del tratamiento, con el fin de detectar persistencia o reinfección. Esquemas antimicrobianos para las infecciones urinarias En los Cuadros 2 a 6, se enlistan los esquemas antibióticos de acuerdo con el orden en el que deben ser prescritos y su disponibilidad.

CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son los gérmenes responsables de infecciones urinarias, con mayor frecuencia, y cuáles sus principales características? Escherichia coli es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en estas infecciones, siendo el agente responsable en un 65-80% de los casos. En segundo lugar suele encontrarse Proteus mirabilis y, ya con mucha menos frecuencia, otros microorganismos como Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos. En general, la prevalencia de E. coli no muestra grandes variaciones en los distintos grupos de edad y sexo, sin embargo hay ciertos microorganismos que aparecen más frecuentemente en un determinado grupo de población, como por ejemplo Proteus sp en los varones menores de 14 años y mayores de 60, S. saprophyticus en mujeres jóvenes, etc. También los microorganismos involucrados en las ITU en las mujeres embarazadas son los mismos que para las no embarazadas de su misma edad.

2. ¿Cuáles son sus objetivos terapéuticos, y cuáles sus estrategias? El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes. Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos en la glándula prostática.

3. ¿Cuáles son las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diferentes grupos farmacológicos?, ¿cómo determinó su grupo-P? Betalactámicos    

Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Son los más utilizados en pediatría. Penicilinas: Bactericidas de espectro reducido. Penicilinas naturales: Sensibles a penicilinasa. Son fármacos de elección en infecciones por cocos Gram (+), excepto estafilococos. – –

– –

–

Penicilina G o Bencilpenicilina: Sólo uso parenteral. Dosis 250.000 a 300.000 UI/kg/día, repartida cada 6 horas. Penicilina G Procaína: Administración IM 25.000 a 50.000 UI kg/día. Dosis única diaria. Empleada en la sífilis o lúes congénita, si no está asociada a VIH. 1 mg = 1.000 UI. Penicilina G Sódica: Dosis 200.000 a 400.000 UI cada 4 ó 6 horas/I.V. 1 mg = 1.650 UI. Penicilina G Benzatina: Administración I.M. de liberación sostenida Dosis 50.000 UI/kg/día, dosis única. Se ha empleado en profilaxis de fiebre reumática 1 mg = 1330 UI. Penicilina V/Fenoximetilpenicilina: Se encuentra en forma de sal potásica o unida a la Benzatina. Dosis 25-50 mg/kg/día repartidos cada 6 horas, vía oral (dosis máxima 3 gr/día).

 Aminopenicilinas: El espectro bacteriano es mayor abarcando a gérmenes Gram () como enterococos y listeria. –

Amoxicilina: Es el fármaco más utilizado en pediatría. Dosis: 25-50 mg/kg/día repartido cada 8 horas, vía oral. De elección en las amigdalitis por estreptococo beta-hemolítico grupo A – Amoxicilina. Muy utilizado en Pediatría. A. Clavulánico: Dosis: 40 mg/kg/día repartido en 3 tomas por vía oral. La dosis se hace en referencia a la Amoxicilina. Se emplea para tratar cepas resistentes a Amoxicilina productoras de Betalactamasas, excepcionalmente se emplea por vía IV. – Ampicilina:Su empleo es poco frecuente. Dosis: 250-500 mg/kg/día repartido cada 8 horas. Administración generalmente parenteral IM o IV. – Ampicilina. Poco utilizado en pediatría – Sulbactam: Dosis: 25-50 mg/kg/día cada 12 horas, vía oral. Dosificación en relación a Ampicilina. Se emplea para cepas productoras de Betalactamasas, ya que es un inhibidor de las mismas. Dosis por vía I.M. o I.V. 100-200 mg/kg/día, repartidos cada 6 horas.

Penicilinas resistentes a penicilinasa: espectro reducido. –

Cloxacilina: Su uso es casi exclusivamente frente a estafilococos productores de Betalactamasas. Dosis: 50-100 mg/kg/día cada 6 horas (máx. 4 grs/día). Administración oral o i.v.

Carboxipenicilinas y Ureidopenicilinas: Son derivados de la Ampicilina y cuyo espectro de acción es más amplio, frente a gérmenes Gram (-) incluyendo las infecciones por Pseudomonasaeruginosa. Utilización hospitalaria. – –

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Piperacilina: Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, vía I.M./I.V. (ureidopenicilina). Más activa frente a Pseudomona que la ticarcilina Tazobactam. Dosis: 200-300 mg/kg/cada 4-6 horas, vía I.M./I.V. Utilización para cepas productoras de Betalactamasas. No emplear en niños menores de 12 años. La dosificación en referencia a la Piperacilina. Ticarcilina: Dosis: 50-75 mg/kg/día cada 6 horas, vía I.V.

Cefalosporinas: Son antibióticos bactericidas, betalactámicos, como las penicilinas. En Atención Primaria suelen ser utilizados como segunda elección. Se les ha dividido en cuatro generaciones. Cefalosporinas de 1ª generación: Más eficaces frente a cocos Gram. (+) que penicilinas. Son eficaces frente a estafilococos. No pasan la barrera hemato-encefálica. Pueden producir nefrotoxicidad. – – – – – –

Cefadroxilo: Dosis: 30 mg/kg/día en dos tomas, vía oral (máx. 2 gr/día). Cefalexina: Dosis: 25-100 mg/kg repartido cada 6 horas. Vía oral, (máx. 4 gr/día). Cefalotina: Dosis: 75-160 mg/kg/día repartidos cada 4 ó 6 horas. Vía IM o IV. (dosis máxima. 12 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria. Cefapirina: Dosis: 40-80 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía IM o IV. (dosis máxima 12 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria. Cefazolina: Dosis: 50-100 mg/kg/día repartidos cada 8 horas. Vía I.M./I.V (dosis máxima 6 gr/día). No se usa en pediatría de Atención Primaria. Cefradina: Dosis: 50-100 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía oral. También se puede usar por vía parenteral.

Cefalosporinas de 2ª generación: suelen ser más activas que las de 1ª generación frente a Gram (-), pero menos frente a Gram (+). –

Cefaclor: Dosis: 20-40 mg/kg/día repartidos cada 8 ó 12 horas. Vía oral (dosis máxima 2 gr/día). Muy utilizada en pediatría de Atención Primaria.

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Cefonicid: Dosis: 50 mg/kg/día cada 24 horas. Vía I.M./I.V. No se recomienda en niños < 2 años y no se utiliza en Atención Primaria. Cefminox: Dosis: 1-2 gramos cada 8 o 12 horas, vía IV. Activa frente a gérmenes anaerobios. Cefoxitina: Dosis: 80-160 mg/kg/día en 4 o 6 tomas. Vía I.M./I.V. (dosis máxima 12 gr/día). Uso hospitalario. Cefprozilo: Dosis: 7,5-15 mg/kg cada 12 horas. Vía oral. Cefuroxima: Dosis: 10-15 mg/kg/día cada 12 horas. Axetilo: Vía oral (dosis máxima 1 gr/día). Junto con cefaclor son las dos cefalosporinas de 2ª generación más utilizadas en pediatría. Cefuroxima: Dosis: 30-100 mg/kg/día en 2 ó 3 tomas. Sódica: Vía I.M./I.V. Uso prácticamente hospitalario.

Cefalosporinas de 3ª generación: Mayor espectro de acción y farmacocinética. Generalmente el coste es elevado, para su rendimiento. – –

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mejor

Cefditoreno: 200 mg cada 12 horas. Vía oral. No recomendada < 12 años. Cefixima: Dosis: 8 mg/kg/día repartido cada 12 horas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día). Es la más empleada de este grupo en pediatría de Atención Primaria. Cefotaxima: Dosis: 100-300 mg/kg/día repartidos cada 6 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario. Cefpodoxima: Dosis: 8-10 mg/kg/día en 2 tomas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día). Ceftazidima: Dosis: 30-100 mg/kg/día dividido en 2 ó 3 tomas. Vía I.M./I.V. (dosis máxima 6 grs/día). Uso hospitalario. Es el único de 3ª generación activo frente a pseudomonas resistentes a penicilinasas. Ceftibuteno: Dosis: 9 mg/kg/día cada 24 horas. Vía oral (dosis máxima 400 mg/día). Ceftriaxona: Dosis: 50-100 mg/kg/día, cada 12 o 24 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario.

Cefalosporinas de 4ª generación: Espectro de acción más amplio, activa frente a cocos Gram. (+) y Gram. (-). Muy activos frente a estafilococos. –

Cefepima: Dosis: 50 mg/kg/día cada 12 horas. Vía I.M./I.V. Uso hospitalario. No se recomienda