• Author / Uploaded
• Veronica Flores

• Categories
• Depresión (Estado de ánimo)
• Ansiedad
• Psicología anormal
• Sicología y ciencia cognitiva
• Medicina clínica

Citation preview

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos: Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Estado civil: Número de hijos: Instrucción: Ocupación: Lugar de procedencia: Lugar de residencia: Religión: Etnia: Tipo de vivienda: Fuente de información: Fecha de la entrevista:

NN Femenino 46 años 05/ 04/ 1970 Separada 3 hijos (varones de 24, 22 y 13 años) Superior Profesora Quito Quito Católica Mestiza Propia (vive von hijos) Paciente 07/11/2017

2.- MOTIVO DE CONSULTA Paciente menciona que se siente triste, desanimada en momentos, ideas fatalistas, niega ideas de muerte, se siente sola, presionada, irritable, tiene problemas con hijo mayor, llanto frecuente, labilidad emocional. 3.- ENFERMEDAD ACTUAL Refiere tristeza, miedo, conflictos frecuentes con su familia de origen y con su familia actual y varios conflictos en relación con sus hijos y problemas en su trabajo. Estos problemas se originan desde hace seis años por el carácter de ex-esposo. Intentos autoliticas hace tres años, por cual es referida a otro centro de intervención, recibiendo tratamiento farmacológico. Actualmente se encuentra separada de pareja. 4.- ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA 





Infancia: Paciente es la 1 de cuatro hijos. Comenta que ingreso a la escuela donde, académicamente regular estudiante, comenta que no podía mantener una buena relación social, problemas con padres y sufría d discriminación. de sus compañeros por su condición económica, sufrió de enuresis por lo que estuvo en tratamiento psicológico. Adolescencia: En el colegio comenta que era regular estudiante, era introvertida, prefería estar sola. No refiere más datos relevantes. Juventud:



A los 20 años conoce a ex-pareja menciona que la relación al inicio era buena, tuvo a su hijo la relación se complicaba ya que existía conflictos violencia verbal, dependía del el ya que no tenía trabajo. Adultez: A los 30 años comenta que se aferro a esposo a pesar de problemas, en el trabajo tenia conflictos debido a su carácter impulsivo.

5.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA 

Dinámica familiar

Proviene de un hogar nuclear, padre cariñoso, comprensible, tranquilo, buena relación, madre rígida, y estricta, agredía a paciente tanto física como verbal, buena relación con hermanos. Actualmente mala relación con ex-pareja y mala relación con hijos ya que paciente sobreprotege. 6.- PROBLEMAS DE SALUD    

Individuales Hipertensión Familiares No refiere Enfermedades Mentales No refiere Discapacidad Ninguna

7.- EVALUACIÓN DE FUNCIONES SUPERIORES       

Conciencia: Conservada Atención: Conservada Orientación: Orientado globalmente Sensopercepción: Conservada Memoria: Conservada Lenguaje: Fluido Pensamiento: Coherente y estructurado

8.- ACTITUD DEL PACIENTE ANTE LA ENTREVISTA Paciente se mostro colaboradora durante la entrevista. 9.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS    

Inventario de Depresión de Beck. Hamilton para la ansiedad Escala de desesperanza de Beck IPDE

10.- RESULTADOS

Inventario de Depresión de Beck: Obtuvo un puntaje de 34 puntos, depresión grave, con sentimientos de fracaso, tristeza, llanto fácil y sintomatología somática, con una visión negativa de su persona, del presente y futuro. Hamilton para la ansiedad: Obtuvo un puntaje de 20 puntos, ansiedad moderada, con sintomatología somática y psíquica marcada. Escala de desesperanza de Beck: Obtuvo un puntaje de 18 puntos, alto riesgo de cometer suicidio; factor motivacional y cognitivo con gran dificultad. Mantiene una visión negativa del futuro. IPDE: 6/7 para rasgos del trastorno de personalidad Paranoide. Los rasgos de personalidad paranoide se caracterizan por un patrón de desconfianza y suspicacia que hace interpretar de manera maliciosa las intenciones de los demás. 11.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO F 60.3 Trastorno Límite de Personalidad F60.0 Trastorno Paranoide de la Personalidad 12.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL F33 Trastorno depresivo recurrente 13.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO F 60.3 Trastorno Límite de Personalidad 14.- PLAN DE TRATAMIENTO Apoyo Psicológico Psicoterapia cognitivo-conductual 15.- CONCLUSIONES   

Paciente referida por psiquiatría, con sintomatología ansiosa, somática y dificultades en la toma de decisiones ante conflictos con familiares. La paciente al momento de la entrevista se encuentra con ambivalencia afectiva, niega ideas de muerte, lenguaje fluido, llanto fácil. Paciente presenta el siguiente diagnóstico: F 60.3 Trastorno Límite de Personalidad

15.-RECOMENDACIONES    

Seguir tomando la medicina y ser supervisada por algún familiar. Para la próxima cita acudir con un familiar. No faltar a las citas y ser constante en el tratamiento. Realizar todos los ejercicios acordados en la consulta.

FIRMA DEL RESPONSABLE: -----------------------------------------

Fecha de Evaluación --------------------------------------