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• Pedro Reynaldo Basteres Martinez

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HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA I.

Datos Personales Nombre y Apellido Fecha de entrevistas

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Lugar de Nacimiento Fecha Edad Sexo Dirección Actual Lugar en la familia Estado civil Grado de Instrucción Ocupación Religión Con quien vive

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Miguel Guillermo A. Q. A partir del 19 de Junio. Martes y Viernes de 10 pm hasta las 11 pm aproximadamente Arequipa. 11 de Noviembre de 1998 21 años Masculino Av. Brasil #113 A.S.A. 2do piso. Arequipa. Hijo mayor de 4 hermanos. Soltero. Superior (en curso). Enseñanza en academia pre universitaria. Ninguna. Con la madre y dos de sus hermanos. ANAMMESIS

II.

Motivo de consulta. Consultante es atendido por medio de llamadas telefónicas para la evaluación psicológica mental, así como también la evaluación de posibles sintomatologías en la salud mental, producto de la cuarentena mundial vivida por COVID 19. Refiere en sus entrevistas tener dificultades a la hora de expresarse verbalmente en escenarios públicos e interrupciones involuntarias del habla; por otro lado expresa quejas en su capacidad de controlar sus impulsos, lo que le ha traído consecuencias en sus vínculos sociales (en el área afectiva) y laborales.

III.

Historia del problema actual. 

Situaciones presentes y ambiente familiar. Consultante dedica su tiempo diario al estudio superior de la carrera Profesional de Psicología de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa; actualmente se encuentra cursando el segundo año de la carrera y, a la vez, trabaja en la enseñanza como profesor de academia preuniversitaria. En ambos escenarios, tanto académicos como laborales, ha podido adaptarse con éxito al sistema virtual, ya que dispone de una PC con servicio a internet. Cuenta con un espacio propio para la realización de sus actividades y afirma estar rindiendo bien en las demandas académicas y laborales. Su sistema de apoyo en este aislamiento social es su familia compuesta por 4 hermanos (donde es el mayor de los hijos) y su madre; la relación entre ellos es muy buena, por lo que no existen conflictos familiares mayores que perturben el desarrollo

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IV.

Antecedentes Personales: Periodo del Desarrollo: 

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V.

armónico de los miembros de su familia. Todos ellos viven en el segundo piso de la casa de la abuela, en el 1er piso viven sus tíos y toda la familia extendida, con ellos la relación también es buena. Primeros recuerdos. Miguel recuerda las constantes discusiones que tenían sus padres, hubieron muchos sucesos de violencia por la tensión de continuar la relación. En los episodios de alejamiento y reconciliación afirma que su familia organizo un viaje a la playa, el tenia aproximadamente entre 4 y 5 años de edad; al ingresar al mar, bajo el cuidado del padre, su vida se puso en peligro, pudiendo morir ahogado en la aguas del mar; al rescatarlo y volver a su hogar es donde iniciaron las dificultades en el habla, por lo cual la familia envió al trabajo terapéutico del psicólogo los siguientes años. Producto de estas dificultades, M. fue víctima de burlas y hostigamiento por parte de sus compañeros en la educación primaria, lo que reforzó una actitud de miedo y apatía en sus años académicos; sin embargo, la terapia realizada por su psicólogo, pudo dar mejorarías en su comunicación e interacción verbal, aunque, en el presente, aún existen algunas circunstancias especiales que generan la “Disfemia”, en especial cuando el ambiente social es nuevo o existe poca confianza entre los participantes con los que se comunica.

Etapa Pre-natal: Embarazo o gestación. La madre se embarazo a los 19 años y dio a luz por cesaría antes del tiempo esperado, la emergencia del parto fue producida por actos de violencia del padre, llegando a decir a los doctores que la atendieron elegir entre salvar a la madre o al niño; por fortuna y gracias a la rápida acción de los médicos ambos se salvaron. Etapa Natal: Parto. El menor nació con 7 meses y semanas, sin embargo nació con 3 kg de peso con buen estado y un Apgar de 9 puntos. El nacimiento fue en el hospital “Honorio Delgado Espinosa Hinoguchi”. Etapa Post-Natal: Primer Año. En los primeros 7 meses de vida, acontecieron algunas complicaciones en su salud, las convulsiones que se presentaron atentaron contra su vida hasta los 7 meses aproximadamente, después de ello las convulsiones cesaron debido a la oportuna atención de los médicos que le hacían el seguimiento. Gateo y aproximadamente al año comenzó a caminar, mientras que la formulación de sus primeras palabras se dio al año y 4 meses. Desarrollo Psicomotor Rasgos neuropáticos

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VI.

VII. 

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Etapa Escolar. Niño tranquilo, respetuoso y responsable, con calificaciones altas en números y promedio en letras. Desarrollo y Función Sexual. Desarrollo saludable y normal sin presencia de problemas aparentes; la madre fue la orientadora en estos aspectos; el consultante mantiene actualmente una relación de pareja de aproximadamente 3 años de duración. Religión. En su niñez creyente, en la actualidad no profesa ninguna religión. Hábitos e influencias nocivas o tóxicas. Refiere tener dificultades en el control de sus impulsos y autodominio emocional, en especial a cuanto a las emociones negativa se refiere. La presencia de violencia física y verbal familiar han dejado una práctica patriarcal y de dominio masculino por sobre el femenino: por ejemplo concibe la idea de la infidelidad justificada por la parte masculina, pero presenta respuesta prejuicios frente al género femenino en las relaciones monogamias. Antecedentes Mórbidos personales Ninguno aparente. Antecedentes Familiares: Composición Familiar Madre : Nolyta Q.T, 41 años. Hermanos : - Varón Miguel 21 años. - Varón 19 años (no vive con ellos, se encuentra en Lima). - Mujer Noly 16 años (por parte del padre, no vive con ellos). - Varón Daniel 9 años. Condición Socioeconómica (vivienda, condiciones sanitarias, ubicación sociocultural, ocupación). La vivienda es de material concreto, cuenta con los servicios de agua, desagüe, luz e internet. La vivienda es propiedad de la abuela materna, no obstante, el segundo piso es de la pertenencia total de la madre; tiene acceso independiente en donde vive ella y sus 3 hijos. Antecedentes Patológicos. Enfermedades gastrointestinales

VIII. Resumen.

Miguel es atendido por medio de llamadas telefónicas para la evaluación psicológica mental, así como también la evaluación de posibles sintomatologías en la salud mental, producto de la cuarentena mundial vivida por COVID 19. Refiere en sus entrevistas tener dificultades a la hora de expresarse verbalmente en escenarios públicos e interrupciones involuntarias del habla; por otro lado expresa quejas en su capacidad de controlar sus impulsos, lo que le ha traído consecuencias en sus vínculos sociales (en el área afectiva) y laborales. A vivido experiencias marcadas por la violencia en la relación de sus padres, actualmente ellos están separados y solo recibe ayuda económica de su parte. Miguel se encuentra estudiando el segundo año de la carrera Profesional de Psicología, y se ha adaptado bien al sistema de enseñanza y aprendizaje virtual, así como también al de su trabajo como profesor en la academia preuniversitaria del cual es socio fundador.

EXAMEN PSICOLÓGICO O MENTAL I.

II.

DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellido Fecha de entrevistas

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Lugar de Nacimiento Fecha Edad Sexo Dirección Actual Lugar en la familia Estado civil Grado de Instrucción Ocupación Religión Con quien vive Examinador

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Miguel Guillermo A. Q. A partir del 19 de Junio. Martes y Viernes de 10 pm hasta las 11 pm aprox. por medio de video llamadas. Arequipa. 11 de Noviembre de 1998 21 años Masculino Av. Brasil #113 A.S.A. 2do piso. Arequipa. Hijo mayor de 4 hermanos. Soltero. Superior (en curso). Enseñanza en academia pre universitaria. Ninguna. Con la madre y dos de sus hermanos. PEDRO REYNALDO Basteres Martinez

PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Consultante aparenta más edad de la que tiene, es de contextura gruesa y de estatura alta, de lateralidad diestra, su higiene y aseo personal son los

adecuados, emplea un tono de voz moderado, se expresa con fluidez y claridad. Mantiene contacto visual en las video llamadas, muestra interés en la evaluación, presenta activación y expresión emocional al momento de hablar de su pasado pues se torna inquieto y ansioso. Durante el examen, mostró una conducta organizada, de actitud asequible, procurando compromiso y comprensión por parte de la examinadora III.

ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN.

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Atención, conciencia o estado de alerta. Desde el inicio el consultante mostró una adecuada disposición, dirigiendo consciente y voluntariamente su atención a los procedimientos, no se observó distracciones ante los estímulos externos del examen, y al desarrollo de la entrevista.

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Orientación: tiempo, espacio, lugar, persona. Espacio: Se ubica bien en el lugar en el que se encuentra, reconoce su país, ciudad, su lugar de procedencia, calles, etc. Tiempo: Sabe exactamente el día, año, la fecha en la que se encuentra, pues contest correctamente a estos. Persona: Logra el reconocimiento de sí mismo, de su esquema e imagen corporal, refiere bien su nombre, edad, fecha de cumpleaños, etc.

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Lenguaje. Presenta sintomatología disfémica en situaciones sociales que le producen ansiedad.

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Pensamiento (Curso y contenido). Curso del pensamiento conservado, se le aprecia coherencia y ritmo en la conducción y asociación de sus ideas, el contenido de su pensamiento incluye percepción de sus dificultades y la situación de emergencia sanitaria en la que nos encontramos actualmente por COVID 19.

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Percepción. Sus funciones sensitivas se encuentran conservadas, manteniendo su sensibilidad ya que discrimina adecuadamente diferentes temperaturas, como el frío, el calor. En relación a sus percepciones además niega haber experimentado alucinaciones visuales y/o auditivas, así como también tener alguna adicción a sustancias y hábitos negativos para su salud. Presenta una percepción conservada, no encontrándose ninguna patología.

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Memoria. Memoria a corto y largo plazo conservado, se le aprecia un adecuado funcionamiento de los procesos de fijación, almacenamiento y evocación de información, comprobados al momento de la evaluación. No se encuentra dificultades en cuanto a su memoria remota y a largo plazo ya que recuerda hechos de su niñez, de su pubertad, etc.

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Funcionamiento Intelectual: Conocimientos Generales. Con respecto a su capacidad intelectual, muestra un rendimiento acorde a su nivel cultural y educacional, manifestado a través de la evaluación de conocimientos generales, pruebas de cálculo y abstracción, así como en la estimación de las capacidades de comprensión y razonamiento, juicio y formación de conceptos.

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Estado de Ánimo y Afectos. Su estado de ánimo es constante y equilibrado, se muestra alegre y optimista frente al futuro, se recoge en emociones de pesar y tristeza a la hora de evocar recuerdos de su niñez y en especial los recuerdos con la madre, sin embargo afirma estar viviendo un mejor escenario familiar, social y laboral aun en esta cuarentena mundial.

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Comprensión y Grado de Incapacidad del problema o enfermedad. Consultante es consciente de sus dificultades, sobre la situación de pandemia que vivimos en la actualidad y guarda la precauciones necesarias para el bienestar suyo y el de sus familiares.

Fecha y firma

INFORME PSICOLÓGICO I.

DATOS GENERALES Nombre y Apellido Fecha de entrevistas

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Lugar de Nacimiento Fecha Edad Sexo

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Miguel Guillermo A. Q. A partir del 19 de Junio. Martes y Viernes de 10 pm hasta las 11 pm aprox. por medio de video llamadas. Arequipa. 11 de Noviembre de 1998 21 años Masculino

Dirección Actual Lugar en la familia Estado civil Grado de Instrucción Ocupación Religión Con quien vive Examinador

: : : : : : : :

Av. Brasil #113 A.S.A. 2do piso. Arequipa. Hijo mayor de 4 hermanos. Soltero. Superior (en curso). Enseñanza en academia pre universitaria. Ninguna. Con la madre y dos de sus hermanos. PEDRO REYNALDO Basteres Martinez

II. MOTIVO DE LA CONSULTA. Consultante es atendido por medio de llamadas telefónicas para la evaluación psicológica mental, así como también la evaluación de posibles sintomatologías en la salud mental, producto de la cuarentena mundial vivida por COVID 19. Refiere en sus entrevistas tener dificultades a la hora de expresarse verbalmente en escenarios públicos e interrupciones involuntarias del habla; por otro lado expresa quejas en su capacidad de controlar sus impulsos, lo que le ha traído consecuencias en sus vínculos sociales (en el área afectiva) y laborales. IV.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. Miguel recuerda las constantes discusiones que tenían sus padres, hubieron muchos sucesos de violencia por la tensión de continuar la relación. En los episodios de alejamiento y reconciliación afirma que su familia organizo un viaje a la playa, el tenia aproximadamente entre 4 y 5 años de edad; al ingresar al mar, bajo el cuidado del padre, su vida se puso en peligro, pudiendo morir ahogado en la aguas del mar; al rescatarlo y volver a su hogar es donde iniciaron las dificultades en el habla, por lo cual la familia envió al trabajo terapéutico del psicólogo los siguientes años. Producto de estas dificultades, M. fue víctima de burlas y hostigamiento por parte de sus compañeros en la educación primaria, lo que reforzó una actitud de miedo y apatía en sus años académicos; sin embargo, la terapia realizada por su psicólogo, pudo dar mejorarías en su comunicación e interacción verbal, aunque, en el presente, aún existen algunas circunstancias especiales que generan la “Disfemia”, en especial cuando el ambiente social es nuevo o existe poca confianza entre los participantes con los que se comunica. IV.OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA (Se incluye parte de la evaluación de las principales funciones psicológicas superiores, parte del Examen Mental.) V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS La atención y evaluación, en el actual contexto de pandemia, es exclusivamente por entrevistas a profundidad mediante llamadas y videollamadas; las técnicas

utilizadas fueron la entrevista, la observación y grupo focal de discusión con el entrevistado de asuntos relevantes a la evaluación. V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS El diagnóstico previo del consultante por anteriores profesionales en la infancia y en la actualidad es F98.5 que corresponde a la Espasmofemia o Disfemia. Sin embargo, en la presente evaluación por medio de las entrevistas también se encontró un posible diagnóstico de Trastorno de los hábitos y control de los impulsos sin especificación (F63.9) que estaría asociado de forma directa con la Disfemia que aun acompaña al consultante en su interacción verbal y que persiste a través del tiempo. VI. VII. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO. Dificultades en la fluidez del habla y la comunicación verbal sin tics motores, acompañado con la falta de control de impulsos y autorregulación. VII.

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA. Espasmofemia (F98.3) asociada a un Trastorno de los hábitos y control de los impulsos (F63.9). VIII. RECOMENDACIONES.  Llevar a cabo un plan psicoterapéutico de control de impulsos.  Exponerse gradualmente a situaciones sociales nuevas donde el eje rector sea el cumplimiento de la actividad y/o tarea con la movilización de sus habilidades sociales en escenarios públicos. Fecha y firma

INFORME DE PLAN PSICOTERAPÉUTICO I.

DATOS DE FILIACIÓN Nombre y Apellido Fecha de entrevistas

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Lugar de Nacimiento Fecha Edad Sexo Dirección Actual Lugar en la familia Estado civil Grado de Instrucción

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Miguel Guillermo A. Q. A partir del 19 de Junio. Martes y Viernes de 10 pm hasta las 11 pm aprox. por medio de video llamadas. Arequipa. 11 de Noviembre de 1998 21 años Masculino Av. Brasil #113 A.S.A. 2do piso. Arequipa. Hijo mayor de 4 hermanos. Soltero. Superior (en curso).

Ocupación Religión Con quien vive Examinador II.

III.

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Enseñanza en academia pre universitaria. Ninguna. Con la madre y dos de sus hermanos. PEDRO REYNALDO Basteres Martinez

DIAGNOSTICO. Espasmofemia (F98.3) asociada a un “Trastorno de los hábitos y control de los impulsos” (F63.9) sin tics motores y con dificultades en la autorregulación. OBJETIVO GENERAL.

IV.0BJETIVOS ESPECIFICOS V. DESCRIPCIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO (N° de sesión, colocar técnica y objetivo a alcanzar, detallado) VI.TÉCNICA TERAPÉUTICA A UTILIZAR (Según modelo: Psicoanálisis, Aprendizaje social, fenomenológica, Reflejo condicionado, Dialéctica. Tipo: Individual, familiar, grupal, etc.). SESIÓN N° 1  Técnica a utilizar  Objetivo de la sesión  Describir lo que se realizará en esta sesión, fundamentar  Tiempo aproximado de la sesión terapéutica  Materiales a utilizar Cada Sesión debe contar con los puntos anteriores. VII. LOGROS OBTENIDOS VIII. CAMBIO DE ACTITUDES Y/O COMPORTAMIENTOS (Solo nombrarlas) Arequipa, (fecha