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• Dhayana Rodriguez

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DEFINICION La hipertensión arterial es uno de los problemas de salud pública más importantes, especialmente en países desarrollados, ya que es frecuente, por lo general asintomática, fácil de diagnosticar y de tratar, y tiene complicaciones mortales si no es atendida de manera adecuada. Es la elevación de los niveles de presión arterial de forma continua o sostenida. Para entenderlo mejor es importante definir la presión arterial. Los vasos sanguíneos llevan la sangre desde el corazón a todo el organismo. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a los vasos. La tensión arterial es producto de la fuerza con que la sangre presiona contra las paredes de los vasos sanguíneos (arterias) a medida que es bombeada por el corazón. La hipertensión es una afección en la cual la presión en los vasos sanguíneos es continuamente alta. Cuanto más alta es la tensión arterial, más tiene que trabajar el corazón para bombear la sangre. Si no se controla, la hipertensión puede provocar infarto de miocardio, hipertrofia ventricular y, finalmente, insuficiencia cardíaca. En los vasos sanguíneos, la presión alta puede provocar dilataciones (aneurismas) y zonas de debilidad en la pared vascular, lo que aumenta las probabilidades de obstrucción y rotura. La presión en los vasos sanguíneos también puede causar fugas de sangre hacia el cerebro y esto puede causar accidentes cerebrovasculares. Además, la hipertensión puede causar insuficiencia renal, ceguera, rotura de los vasos sanguíneos y deterioro cognitivo. El corazón ejerce presión sobre las arterias para que éstas conduzcan la sangre hacia los diferentes órganos del cuerpo humano. Esta acción es lo que se conoce como presión arterial. La presión máxima se obtiene en cada contracción del corazón y la mínima, con cada relajación.

VALORACION La presión arterial se mide mediante unos aparatos llamados esfingomanómetros, popularmente conocidos como tensiómetros, que deben someterse a las validaciones y homologaciones reglamentarias. Para que la medida obtenida sea correcta debes seguir una serie de indicaciones:  Como la presión arterial cambia a lo largo del día y de la noche, haz la medición siempre a la misma hora. 

Busca una habitación tranquila, sin ruidos ni interrupciones, con una temperatura de 20-25º C.



Debes estar relajado. No beber, comer, fumar ni hacer ejercicio físico la media hora anterior.



Reposa 5 minutos antes de la toma.

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Siéntate cómodamente con la espalda apoyada en el respaldo de la silla, no cruces las piernas y quítate la ropa que pueda oprimirte el brazo.

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Si el tensiómetro es de brazo, coloca el manguito dos o tres centímetros por encima del codo. Deja la palma de la mano boca arriba y el codo ligeramente flexionado a la altura del corazón.

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Si el tensiómetro es de muñeca, pon la muñequera a la altura del corazón.

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No hables durante la medición.

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Realiza dos mediciones separadas al menos dos minutos y quédate con el resultado de la media de ambas.

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Apunta los valores obtenidos para informar a tu médico.

Para la correcta medición de las cifras de presión arterial se pueden utilizar dos métodos: 

Método auscultatorio

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Método oscilométrico

El método auscultatorio necesariamente se tiene que hacer de forma manual, mediante un estetoscopio y un brazalete inflable conectado a un manómetro que es el aparato que mide la presión. Se basa en los sonidos de Korotkoff. Cuando el brazalete de un esfigmomanómetro se coloca alrededor del brazo de un paciente, y se insufla hasta alcanzar una presión por encima de su presión sanguínea sistólica no habrá un sonido audible, ya que el brazalete impide el flujo de sangre por la arteria. Cuando se va desinflando progresivamente, en el momento en el que la presión en el manguito se iguala a la presión sistólica, se empieza a escuchar un ruido (primer sonido de Korotkoff). Cuando la presión en el manguito cae por debajo de la presión diastólica, los sonidos dejan de escucharse y es en ese momento cuando se determina la presión arterial diastólica. Este método requiere de personal entrenado en escuchar los sonidos, un ambiente silencioso y unos aparatos de medida adecuados. El método oscilométrico es el que utilizan los aparatos automáticos. En este caso, en contraste con el método auscultatorio, que se basa en la detección de sonidos Korotkoff, el método oscilométrico se basa en la detección de las oscilaciones causadas por la sangre a medida que comienza a fluir de nuevo en la extremidad (detector de presión electrónico). Cuando el manguito se infla por encima de la presión arterial sistólica no hay cambios de presión; pero cuando se desinfla hasta el nivel de la presión arterial sistólica, comienza a haber un flujo que provoca oscilaciones detectables por el aparato. Como la presión del aire se libera lentamente desde el manguito, la amplitud de estas oscilaciones pulsátiles va aumentando hasta un máximo, y posteriormente disminuye a medida que el flujo de sangre a la extremidad se normaliza. El aparato realiza la determinación de las cifras basándose en el incremento de la amplitud de las oscilaciones en el caso de la presión arterial sistólica; y con el punto en el que las oscilaciones tienden a estabilizarse para la presión arterial diastólica. Estas mediciones son a menudo menos

precisas cuando se comparan con las medidas de auscultación, por eso es muy importante que los aparatos sean calibrados y validados.

VALORES DE LA TENSION ARTERIAL La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se registra en forma de dos números separados por una barra. El primero corresponde a la tensión arterial sistólica, la más alta, que se produce cuando el corazón se contrae. El segundo corresponde a la tensión arterial diastólica, la más baja, que se produce cuando el músculo cardíaco se relaja entre un latido y otro. La tensión arterial normal en un adulto se define como una tensión sistólica de 120 mm Hg y una tensión diastólica de 80 mm Hg. Los niveles de la presión arterial varían según la edad, el género y la salud general de una persona. La fuerza ejercida por la sangre en las paredes de los vasos sanguíneos se conoce como la presión arterial (PA). La presión medida, cuando el corazón se contrae y bombea la sangre hacia los vasos, se llama la presión arterial sistólica y la presión que se mide, cuando el corazón se relaja y se llena de sangre, se llama presión diastólica. La unidad de PA són milímetros de mercurio (mmHg). Aún que no se lo crea, cada vez hay más niños que són diagnosticados con la hipertensión arterial cada año. Es un hecho que puede alarmar. Puede consultar las listas oficiales de la presión de la sangre, elaboradas con la altura, el peso y el índice de la masa corporal (IMC) de los datos de ciertos grupos de niños y adultos. Los gráficos están disponibles en todas las clínicas. La PA superiora a los niveles normales, se refiere como la PA alta o la hipertensión.

La PA alta indica, que la sangre se bombea con más fuerza por el corazón. Más fuerza es ejercida para bombear la misma cantidad de sangre dentro la misma cantidad de tiempo. En la hipotensión, la condición es exactamente contraria. La gama de la presión arterial normal para los adultos es de 120-80. En el siguiente gráfico se describe la presión arterial de la más baja a la más alta.

EPIDEMIOLOGIA En el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Entre ellas, las complicaciones de la hipertensión causan anualmente 9,4 millones de muertes. La hipertensión es la causa de por lo menos el 45% de las muertes por cardiopatías, y el 51% de las muertes por accidente cerebrovascular. En 2008, en el mundo se habían diagnosticado de hipertensión aproximadamente el 40% de los adultos mayores de 25 años; el número de personas afectadas aumentó de 600 millones en 1980 a 1000 millones en 2008. La máxima prevalencia de hipertensión se registra en la Región de África, con un 46% de los adultos mayores de 25 años, mientras que la más baja se observa en la Región de las Américas, con un 35%. En general, la prevalencia de la hipertensión es menor en los países de ingresos elevados (35%) que en los países de otros grupos de ingresos, en los que es del 40%.

En los países de ingresos bajos y medianos la hipertensión no solo es más prevalente, sino que también hay más personas afectadas por ella porque el número de habitantes de esos países es mayor que el de los países de ingresos elevados. Además, a causa de la debilidad de los sistemas de salud, el número de personas hipertensas sin diagnóstico, tratamiento ni control de la enfermedad también es más elevado en los países de ingresos bajos y medianos que en los países de ingresos elevados.

FACTORES DE RIESGOS FACTORES Y DETERMINANTES SOCIALES     

Globalización Urbanización Envejecimiento Ingresos Vivienda

FACTORES DE RIESGO CONDUCTUALES    

Dieta Tabaquismo Sedentarismo Uso nocivo del alcohol

FACTORES DE RIESGO METABÓLICOS

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Hipertensión Obesidad Diabetes Hiperlipidemia

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES    

Infartos de miocardio Accidentes cerebrovasculares Insuficiencia cardíaca Nefropatías

FACTORES SOCIOECONÓMICOS Los determinantes sociales de la salud, como los ingresos, la educación y la vivienda, repercuten negativamente en los factores de riesgo conductuales y, en este sentido, influyen en la aparición de hipertensión. Por ejemplo, el desempleo o el temor a perder el trabajo pueden repercutir en los niveles de estrés que, a su vez, influyen en la tensión arterial alta. Las condiciones de vida o de trabajo también pueden retrasar la detección y el tratamiento por la falta de acceso al diagnóstico y al tratamiento y, además, impedir la prevención de las complicaciones. La urbanización acelerada y desordenada también tiende a contribuir a la hipertensión, ya que los entornos insalubres alientan el consumo de comidas rápidas, el sedentarismo, el tabaquismo y el uso nocivo del alcohol. Por último, el riesgo de hipertensión aumenta con la edad, por el endurecimiento de las arterias, aunque el modo de vida saludable, la alimentación saludable y la reducción de la ingesta de sal pueden retrasar el envejecimiento de los vasos sanguíneos.

OTROS FACTORES En algunos casos, la hipertensión no tiene causas específicas conocidas. Puede haber factores genéticos, y cuando se detecta hipertensión en personas menores de 40 años, es importante excluir una causa secundaria, como enfermedades renales y endocrinas o malformaciones de los vasos sanguíneos. La preeclampsia es la hipertensión que sufren algunas mujeres durante el embarazo. Por lo general, desaparece después de dar a luz, aunque algunas veces persiste. Las mujeres que la padecen tienen más probabilidades de tener hipertensión más adelante en la vida. En ocasiones, la tensión arterial medida es más alta de lo habitual. En algunas personas, la ansiedad ante una consulta médica puede aumentar temporalmente la tensión arterial (“síndrome de la bata blanca”). Para establecer si este es el caso, es posible medir la presión en el hogar, utilizar un dispositivo para medir la tensión arterial varias veces al día o realizar diferentes mediciones en el consultorio.

FISIOPATOLOGIA

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL La HTA esencial, primaria o idiopática (HTAE) se define como la PA anormalmente elevada no asociada con enfermedades que cursan secundariamente con hipertensión (enfermedad renovascular, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, etc.) o a un trastorno monogénico hipertensivo (síndrome de Liddle, aldosteronismo corregible con glucocorticoides, déficit de 11 beta-hidroxilasa, etc.). El 95% de todos los pacientes hipertensos presentan una HTAE. La HTAE es el resultado de un proceso en el que intervienen dos tipos de factores: los que inician la desregulación de la PA, o inductores, y los que determinan la elevación de la PA, o efectores. Como se detallará a continuación, se han descrito múltiples factores inductores y efectores, por lo que las interrelaciones posibles entre éstos son también múltiples. Ello determina la heterogeneidad patogénica y fenotípica de la HTAE y, a la postre, su carácter clínico de síndrome.

Factores inductores de la hipertensión arterial esencial  Genes La gran mayoría de las enfermedades humanas tienen una base genética, pero aun dentro de una misma enfermedad hay variaciones debido a que existe más de un gen implicado en su desarrollo o a que un mismo gen se expresa de manera variable. Desde un punto de vista general, existen dos grandes tipos de variaciones del ADN: las mutaciones y los polimorfismos. Las mutaciones se dan en menos del 1% de la población y se deben a modificaciones en la secuencia del ADN por deleciones, inserciones, duplicaciones, etc. Los polimorfismos afectan a más del 1% de la población y responden a variaciones de un nucleótido que aparecen puntual o repetidamente (minisatélites, microsatélites). A diferencia de las mutaciones, los polimorfismos no se asocian siempre con un fenotipo letal de enfermedad. Los estudios de asociación o ligamiento utilizando genes candidatos (o sea, relacionables con la patogenia de la HTA) han permitido identificar hasta ahora un amplio número de genes o de loci cuyos polimorfismos se asocian significativamente con la HTAE; es decir, la prevalencia de HTAE es significativamente mayor entre los portadores de esos polimorfismos que entre los no portadores. Los genes así identificados se pueden clasificar en tres grupos: a) los que codifican enzimas implicadas en la síntesis de sustancias vasoactivas; b) los que codifican receptores para sustancias vasoactivas, hormonas del metabolismo con propiedades vasoactivas y proteínas de señal acopladas a receptores, y c) los que codifican péptidos o proteínas con funciones diversas en la regulación de la homeostasis cardiovascular (precursores de sustancias vasoactivas, sustancias vasoactivas propiamente dichas, proteínas implicadas en la reabsorción renal de sodio, factores de crecimiento con propiedades vasoactivas y proteínas de transporte de lípidos con actividad vascular).  Factores ambientales La prevalencia de la HTAE se asocia con la presencia de dos tipos de factores ambientales: unos propios del individuo y otros dependientes del medio. Los factores ambientales se reconocen como factores hipertensivos, o sea, que cuando se dan en un individuo con alguna variante genética de las señaladas anteriormente facilitan la

elevación de la PA y el desarrollo de hipertensión. Entre los factores hipertensivos ligados al propio individuo, o endógenos, cabe señalar la raza negra, la edad avanzada, el sexo masculino, el estado hormonal (menopausia, resistencia a la insulina), la obesidad y la dislipemia. Entre los factores hipertensivos que dependen del medio, o exógenos, cabe señalar unos relacionados con el estilo de vida del sujeto y otros no relacionados con éste. Entre los primeros destacan factores alimentarios (elevada ingestión de sal y/o alcohol, baja ingestión de potasio y/o calcio), factores psicosociales (estrés) y factores relacionados con el grado de actividad física (vida sedentaria). Entre los segundos cabe señalar el lugar geográfico (la hipertensión es más prevalente en ciertas latitudes que en otras, incluso dentro de un mismo país) y el nivel sociocultural (que se relaciona inversamente con la prevalencia y la morbimortalidad de la hipertensión).

 Interrelaciones genes-ambiente Es fácil reconocer que el impacto final de los factores ambientales sobre la PA está claramente condicionado por el sustrato genético individual. Así, por ejemplo, la ingestión elevada de sal sólo eleva significativamente la PA en la mitad de los sujetos. Ello es debido a que la capacidad hipertensiva de este factor ambiental está modulada por la sensibilidad o la resistencia a la sal de cada sujeto, lo que a su vez está ligada al control genético de la excreción renal de sodio (p. ej., en relación con polimorfismos del gen de la aducina alfa). Por otra parte, mientras que algunos grupos han descrito asociaciones entre variaciones en genes que codifican proteínas del sistema renina-angiotensina (SRA) (el gen del angiotensinógeno, el gen de la enzima conversiva de la angiotensina [ECA] y el gen del receptor de tipo 1 de la angiotensina II [AT1]) y la HTAE, otros grupos no han reproducido los resultados.

Factores efectores de la hipertensión arterial esencial Las interacciones entre los factores genéticos y los ambientales dan lugar a influencias desfavorables sobre los factores intermedios que regulan la PA. Como resultado de las alteraciones de esos factores se alteran los factores finales reguladores de la PA y ésta se eleva. Por tanto, la HTAE puede considerarse como el resultado de un proceso de disregulación de la PA.  Fenotipos intermedios Entre los factores reguladores intermedios de la PA cabe destacar el equilibrio entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras de origen endotelial; el control renal del volumen del líquido extracelular; el sistema nervioso simpático (SNS); la contractilidad del miocardio, y la estructura de la propia pared arterial. En la patogenia de la HTAE es necesario, pues, reconocer los siguientes fenotipos intermedios: disfunción endotelial con predominio de las sustancias vasoconstrictoras sobre las vasodilatadoras, y una implicación relevante de las especies reactivas del oxígeno, retención renal de sal y agua propiciando la expansión del volumen del líquido extracelular, hiperactividad simpática, hipercontractilidad cardíaca y alteraciones estructurales de la pared arterial. Es interesante señalar que los tres primeros fenotipos intermedios mencionados podrían tener un origen común en la resistencia a la insulina, que está presente en la práctica totalidad de los hipertensos obesos y el 40% de los hipertensos no obesos. La resistencia a la insulina se

produce como consecuencia del menor número de receptores de insulina o de alteraciones funcionales de éstos, lo que da lugar una captación reducida de glucosa por parte del músculo esquelético y a una producción compensadora aumentada de insulina por el páncreas, con la consiguiente hiperinsulinemia.

 Fenotipos finales Los dos factores reguladores finales de la PA son el gasto cardíaco (GC) y las resistencias periféricas totales (RPT). Por tanto, en el proceso hipertensivo, los fenotipos finales resultantes son el incremento del GC y la elevación de las RPT. En estudios hemodinámicos efectuados por el grupo de Lund-Johanssen en amplios grupos de población seguidos durante varias décadas, se ha comprobado que en la HTAE existe una evolución cronológica de ambos fenotipos, de tal manera que en las fases iniciales del proceso es más importante el incremento del GC que el de las RPT, mientras que en las fases avanzadas sucede lo contrario. Un área de creciente interés en la investigación de la HTAE es la de la respuesta dinámica del GC y de las RPT ante diferentes estímulos, como medio para objetivar la disregulación de la hemodinámica sistémica y los posibles factores implicados en ello. El estímulo más utilizado es el ejercicio (efectuado en cinta rodante o en bicicleta estática). En los sujetos normotensos el ejercicio se acompaña de aumento del GC y descenso de las RPT. En los sujetos con HTAE ya diagnosticada, la respuesta al ejercicio se caracteriza por un incremento supranormal del GC y un descenso menor de las RPT. Un patrón similar de respuesta, aunque cuantitativamente menos intenso, se observa en los sujetos normotensos con antecedentes familiares de HTAE, lo que refuerza el papel del genoma en el proceso de disregulación de la PA que conduce a la HTAE.

DIAGNÓSTICO La OMS recomienda realizar tres registros de PA espaciados al menos 1 sem entre cada uno de ellos, y considerar hipertensión arterial cuando la media entre las determinaciones esté por encima de las cifras señaladas como PA normal. Una sola toma de PA no justifica el diagnóstico de hipertensión, aunque puede tener valor para estudios epidemiológicos. Los objetivos del estudio de un paciente hipertenso en orden de importancia son los siguientes:  Delimitar la afectación de los órganos diana.  Definir los factores de riesgo asociados.  Precisar la causa de una posible hipertensión secundaria.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS o Exámenes destinados a valorar la afectación de los órganos diana: - Electrocardiograma: indicado para determinar hipertrofia ventricular. Según criterios de la Liga Española de Hipertensión, se considera de utilidad diagnóstica limitada. Se recomiendan los criterios siguientes:  Onda R en DIII mayor que ORS en derivación V.

 Onda R en DIII mayor que onda S de V3.  Complejo ORS en V3 mayor que 1,5 mV.  Diferencia entre onda S de V3 y onda S de V4 mayor que 0,5 mV.  Onda S en V3 mayor que 0,4 mV.  Relación entre onda R de V6 y onda R de V5 mayor que 0,65. - Ecocardiograma en pacientes con HTA establecida, con criterios de sospecha de hipertrofia ventricular izquierda. - Creatinina sérica. - Filtrado glomerular. - Examen de orina, proteinuria, hematuria, cilindruria y densidad. - Ultrasonografía renal. - Tracto urinario simple. - Urograma descendente (en caso necesario). - Fondo de ojo: clasificación Keith y Wagener.  Grado I: arterias estrechas y sinuosas.  Grado II: signos de estrechamiento en cruces arteriovenosos.  Grado III: exudados y hemorragias retinianas.  Grado IV: edema de la papila. o Exámenes destinados a determinar factores de riesgo asociados: - Lipidograma. - Glicemia. o Exámenes para la determinación de la hipertensión secundaria. Los factores de riesgo más frecuentes asociados a la hipertensión y por orden de importancia son los siguientes: - Hábito de fumar. - Dislipidemias. - Diabetes mellitus. - Edad mayor de 60 años. - Sexo masculino o mujer posmenopáusica. - Historia familiar de enfermedad cardiovascular.

TRATAMIENTO Como consideraciones preliminares se encuentran las siguientes: 1.Alrededor de 50 % del total de todos los hipertensos presentan hipertensión ligera (estadio 1), es decir, cuantitativamente es la más frecuente y se ha demostrado que en 3 años sin tratamiento se agravan de 10-20 % de los pacientes. 2.La hipertensión sistólica aislada debe ser tratada, ya que se ha observado que aumenta el riesgo. 3.Los pacientes mayores de 65 años deben ser tratados. 4.Es importante insistir en el tratamiento no farmacológico. 5.A pesar del auge justificado del tratamiento no farmacológico en la hipertensión arterial, existe controversia acerca de quiénes debieran recibir tratamiento

farmacológico de inicio si se tienen en cuenta factores desfavorables en el pronóstico, tales como: o Nivel de la PAD, y en especial la sistólica. o Historia familiar de la hipertensión arterial relacionada con complicaciones. o Género masculino. o Edad temprana, según la agresividad del proceso. o Raza negra. o Presencia de otros factores de riesgo coronario. o Presencia de insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o diabetes. o Hipertrofia ventricular izquierda. o Disfunción renal.

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión arterial 1. Modificar estilos de vida: o Reducción del peso corporal. o Reducción del consumo de alcohol. o Realizar ejercicios físicos programados. o Disminución del consumo de sodio y grasa, e incrementar el de potasio. o Eliminar el hábito de fumar. Si no hay respuesta adecuada (PAD mayor que 90 mm Hg o igual, y/o PAS mayor que 140 mm Hg o igual transcurridos 3 meses de tratamiento). 2. Continuar con las medidas anteriores (no farmacológicas) e iniciar tratamiento farmacológico, según criterios de tratamiento individualizado. A. Si la respuesta no es adecuada debe: - Aumentar la dosis de los fármacos empleados. - Añadir otro fármaco de clase diferente. - Sustituirlo por otro fármaco. B. Si la respuesta no es adecuada debe: añadir un segundo o tercer fármaco y reevaluar al paciente. No deben producirse cambios intempestivos de medicamento o modificar un esquema terapéutico sin valorar su efecto durante 15 días por lo menos (teniendo en cuenta las características farmacológicas de los medicamentos). En algunos casos es recomendable esperar varias semanas antes de introducir cambios (por ejemplo, diuréticos).

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial Consta de: reducción del peso corporal, incremento de la actividad física y disminución del consumo de sodio, alcohol y grasas. Está demostrada su utilidad en el tratamiento de la hipertensión arterial y produce múltiples beneficios adicionales como reducir el número y la dosis de los medicamentos que se emplean en el tratamiento, así como reduce otros factores de riesgo asociados.

1. Reducción de sodio: debe lograrse una dieta de menos de 100 mmol/día de sodio que equivale a menos de 2,3 g de Na/día, o menos de 6 g de NaCl/día. Ello puede alcanzarse mediante una disminución de los derivados lácteos, alimentos en conservas, precocidos salados, y eliminando la sal de la mesa. Una dieta más estricta de 2 g de NaCl se obtiene suprimiendo, además, la sal del cocinado, lo cual generalmente no es necesario. 2. Incremento de potasio: debe elevarse el consumo de potasio, sobre todo procedente de la dieta (alimentos ricos en potasio: verduras, frutas, jugos de frutas y ensaladas) o mediante suplementos y diuréticos ahorradores de potasio. No solo como suplemento del tratamiento diurético sino por su demostrado efecto hipotensor, se debe ingerir más de 80 mEq/día (3-4 g diarios). 3. Aumentar la ingestión de calcio: de 1,0-1,5 g. 4. Reducción del peso corporal: el exceso de grasa en el tronco y el abdomen está relacionado con el incremento de la PA y es, además, un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica silente); por lo tanto, la reducción del peso corporal es un objetivo del tratamiento. Una dificultad es la falta de disciplina de los pacientes, que puede fortalecerse en terapia de grupo y con la asesoría de un dietista. Debe consumirse grasa vegetal libre de colesterol y reducir el consumo total de grasas. Es útil tomar el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado): cuando es de 27 o más está correlacionado con hipertensión arterial. La circunferencia abdominal (cintura) de 80 cm o más en la mujer y de 98 cm en el hombre también se correlaciona con hipertensión arterial. El índice cintura-cadera indica obesidad en hombres cuando es mayor que 1 o igual, y 0,85 en mujeres. 5. Ingestión de alcohol: se asocia a un incremento de los niveles de TA, además puede interferir con el tratamiento hipotensor. La ingestión de alcohol debe reducirse a 1 onza, que equivale a 1 onza (30 mL) de etanol, 8 onzas (240 mL) de vino o 24 onzas (270 mL) de cerveza. 6. Actividad física: el ejercicio físico adecuado puede ser beneficioso para la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial. Además, favorece la reducción del peso corporal, mejora el funcionamiento cardiovascular y reduce el riesgo. Deben realizarse de 20-30 min de ejercicios aerobios isotónicos, al menos tres veces a la semana, a 60 % de la capacidad máxima y controlando la frecuencia del pulso según la frecuencia cardiaca máxima que debe ser: para las mujeres 226 − edad y para los hombres 220 − edad. Se puede caminar rápido 100 m/min u 80 pasos/min durante el tiempo señalado. 7. Abandono del hábito de fumar: el tabaquismo es uno de los mayores factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y, por tanto, un riesgo aditivo a la hipertensión. Se debe desarrollar un programa para el abandono del hábito de fumar como elemento fundamental del tratamiento. 8. Otras medidas no farmacológicas: terapia de relajación que consta de relajación muscular progresiva, yoga, biofeedback, hipnosis, etc. La práctica de alguna de estas formas puede contribuir al tratamiento, aunque no está claro en la literatura el papel de estas técnicas en el tratamiento definitivo de la hipertensión arterial.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial

El tratamiento farmacológico está indicado si la presión arterial se mantiene durante 3-6 meses de tratamiento no farmacológico en el nivel de 140/90 mm Hg, o por encima de este, sobre todo si el paciente presenta otros factores de riesgo cardiovascular asociados, según cifras de TA (ver tabla 10.2) o criterios de comienzo de tratamiento farmacológico expuestos anteriormente. La selección del medicamento para iniciar el tratamiento debe tener en cuenta los factores siguientes: 1. Los criterios de individualización del tratamiento. 2. Las enfermedades concomitantes y los posibles efectos beneficiosos o perjudiciales del medicamento antihipertensivo. 3. La calidad de vida del paciente, teniendo en cuenta algunos efectos secundarios de los medicamentos como disfunción sexual, tolerancia al ejercicio, etc. 4. El costo del tratamiento. 5. El tratamiento inicial en los estadios 1 y 2 debe hacerse con monoterapia, especialmente iniciando con diuréticos o betabloqueadores (pero teniendo en cuenta los criterios de individualización del tratamiento). 6. La dosis menor de cada medicamento debe ser seleccionada para iniciar el tratamiento y proteger al paciente de los efectos adversos de los medicamentos. Esta dosis debe mantenerse por varias semanas antes de decidir incrementarla o buscar una combinación. 7. Es posible que los pacientes en estadio 3 no logren su control con una sola droga. En ese caso será necesario utilizar una segunda o tercera droga, disminuir los intervalos entre el aumento de la dosis o cambios de medicamentos e incrementar las dosis. 8. La hipertensión sistólica aislada es frecuente en ancianos. Cuando la TAS es consistentemente mayor que 160 mm Hg después de tratamiento no farmacológico, está indicado comenzar el tratamiento medicamentoso. 9. Se dará seguimiento al paciente cada 15 días hasta que se controle la hipertensión arterial, y no se deben hacer modificaciones de dosis o fármacos sin esperar semanas, a menos que la situación clínica lo exija. Después de controlada la TA, el enfermo debe ser consultado cada 3 meses y una vez al año se detectarán posibles efectos adversos del tratamiento: determinar creatinina, colesterol, ácido úrico, lipidograma, glicemia, ionograma, examen de orina y electrocardiografía. 10. Se considera hipertensión resistente, si la TA no puede reducirse a menos de 160/100 mmHg por un régimen adecuado de tres drogas prescritas en dosis cercanas a las máximas, e incluyendo un diurético, cuando antes del tratamiento señalado la presión arterial fuera mayor que 180/115 mm Hg. Si antes del tratamiento la presión fuera menor que 180/115 mm Hg, la resistencia puede ser definida al no poderse alcanzar cifras menores que 140/90 mm Hg con un régimen terapéutico similar al antes descrito. Un régimen adecuado debe incluir tres agentes farmacológicos diferentes, entre ellos un diurético, además de cualquiera de los otros agentes farmacológicos existentes y considerando los criterios de individualización del tratamiento. La resistencia de la hipertensión sistólica aislada en el anciano se define cuando al aplicar un tratamiento de tres drogas, incluido un diurético, no se logra la reducción de la TA: a. A menos de 170 mm Hg, si antes del tratamiento la presión fue mayor que 200 mm Hg.

b. Al menos en 10 mm Hg por debajo de 160 mm Hg, si antes del tratamiento la TA era entre 160-200 mm Hg. Si la TA no pudiera controlarse sin inadmisibles efectos adversos de los medicamentos con los regímenes propuestos, es importante considerar que reducciones subóptimas de la TA reducen la morbilidad y mortalidad. En todo caso de resistencia al tratamiento habrá que evaluar al paciente y considerar la posibilidad de hipertensión secundaria y pensar en otras causas frecuentes de resistencia relacionadas a continuación: o Incumplimiento del tratamiento (no farmacológico y farmacológico). o Tratamiento inadecuado (dosis, frecuencia, combinaciones). o Mal registro de la TA (obesidad). Signo de Osler. o Interacción medicamentosa: antiinflamatorios, anticonceptivos, antidepresivos, esteroides y otros. o Hipertensión secundaria, como antes se señaló. o Complicaciones (estenosis arterial renal, insuficiencia renal, etc.). o Hipertensión de “bata blanca”.

Criterios para ingreso hospitalario de pacientes con hipertensión arterial 1.Emergencia hipertensiva. 2.Urgencia hipertensiva no controlada. 3.Hipertensión secundaria. 4.Hipertensión maligna. 5.Hipertensión acelerada. 6.Hipertensión resistente al tratamiento. Mención aparte realizaremos de ciertas circunstancias o enfermedades que pueden coexistir con el aumento de la TA: 1.Embarazo. 2.Ancianidad. 3.Raza negra. 4.Dislipidemias. 5.Diabetes mellitus.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO En la hipertensión arterial gestacional se plantean cuatro categorías: 1.Hipertensión arterial crónica: es la hipertensión arterial conocida antes del embarazo y que se evidencia antes de las 20 sem de gestación. 2.Preclampsia-eclampsia: hipertensión arterial que aparece después de las 20 sem de gestación con edemas o no, con proteinuria de más de 3 g en 24 h. Llega a ser denominada eclampsia cuando se acompaña además de convulsiones. 3.Hipertensión arterial crónica con preclampsia sobreañadida: es la suma de las dos categorías anteriores. 4.Hipertensión arterial transitoria: es la hipertensión arterial que se presenta después de las 20 sem de gestación de forma ligera y no se asocia a proteinuria. Se considera hipertensión arterial en la embarazada cuando: o La TAS es mayor que 30 mm Hg o igual y la TAD mayor que 15 mm Hg o igual, en comparación con la tensión arterial media (TAM) antes de las 20 semanas de gestación, teniendo en cuenta que: TAM = (TAS + (2TAD)) / 3, siendo aceptable entre 90-95 mm Hg en el primer y segundo trimestres, y menor que 105 mm Hg o igual en el tercer trimestre. o Al no conocer las cifras de TA basales pregestacionales, además de las referencias de salud anteriores al respecto, se toma como cifra límite 140/90 mm Hg. o Cuando existen antecedentes de hipertensión arterial en etapa preconcepcional con tratamiento o sin este.

o Se debe recordar que la preclampsia y la eclampsia son estadios continuos graves y previsibles, que deben sospecharse en una embarazada de más de 20 semanas con aumento de la TA por encima de las cifras expuestas, aumento de peso brusco, presencia de edemas, proteinuria mayor que 3 g en 24 h y presencia de síntomas renales, gastrointestinales, sensoriales, hematológicos, etc. Si no se trata a tiempo, la enfermedad puede desembocar en fenómenos más graves como signos de trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y convulsiones.

Diagnóstico Exámenes complementarios  Hemoglobina y hematócrito: primero se describe hemoconcentración y después hemólisis. Puede haber indicios de anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos).  Plaquetas: disminuidas por aumento de la agregación plaquetaria.  Tiempo de coagulación: disminuido.  Fibrinógeno: aumentado.  Enzimas: - LDH: aumentada (por hemólisis). - TGO: aumentada.  Proteinuria mayor que 2-3 g en 24 h.  Proteínas séricas: albúmina disminuida.  Creatinina y ácido úrico sérico: aumentados.  Sedimento urinario (presencia de cilindros, bacteriuria y leucocitos).

Tratamiento Tratamiento preventivo  Indicar dispensarización.  Realizar consultas en equipo que garanticen la atención integral a la embarazada (MGI, ginecobstetra, psicólogo, dietista, estomatólogo, etc.).  Garantizar vigilancia y estricto cumplimiento de la dieta, peso y complementarios indicados en cada consulta.  Verificar la realización del tratamiento no farmacológico y farmacológico.  Realizar test de Gant entre las 28-32 sem de gestación en la paciente hipertensa para predecir las posibilidades de padecer de preclampsia en las semanas subsiguientes.  Ordenar ácido acetil salicílico (ASA), ¼ de tableta diaria en pacientes hipertensas de alto riesgo obstétrico.  Vincular la atención primaria con la secundaria en la consulta de patologías asociadas al embarazo. Tratamiento curativo Las medidas no farmacológicas estarán indicadas cuando la PAD oscile desde 90 hasta 100 mm Hg:  Reducir de la actividad física: reposo en cama y limitación de la actividad.

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Reducir el peso: debe lograrse el peso ideal antes del embarazo. No se debe tratar de reducir peso a la paciente ya embarazada. Reducir del consumo de sal: recomendado por algunos autores de 5-7 g diarios. No ingerir bebidas alcohólicas. No fumar. Ingerir suplemento de calcio y potasio: existen reportes que informan beneficios, aunque no hay datos consistentes.

Las medidas farmacológicas se tomarán si la PAD es mayor que 100 mm Hg igual.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO La hipertensión arterial es frecuente en personas de 60 años en adelante. Se considera que la PAS es un mejor indicador de riesgo que la PAD. En la actualidad se da importancia a la presión del pulso (PAS-PAD) como indicador de disminución de la compliance en grandes arterias y es un mejor marcador de riesgo aumentado que cualquiera de las dos presiones por separado. Se debe tener cuidado con las causas de falsa hipertensión arterial (hipertensión de “bata blanca”, falsa hipertensión por rigidez arterial, etc.). Los ancianos presentan con frecuencia hipotensión ortostática, por lo que en ellos la PA debe ser tomada acostados, sentados y parados. Está demostrado que el tratamiento de la PA reduce los riesgos en los ancianos. Este debe iniciarse por cambios en el estilo de vida (no farmacológico), ya que en estos pacientes puede obtenerse una buena respuesta con ligeras reducciones en la ingestión de sodio y con la disminución del peso corporal. Los diuréticos tiazídicos y los betabloqueadores son las drogas de elección y han demostrado la reducción de la morbilidad y la mortalidad.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DE RAZA NEGRA

Se caracteriza por:  Los pacientes de raza negra debutan con la enfermedad en edades tempranas de la vida.  Tienen mayor susceptibilidad en órganos diana.  Presentan mayor tendencia a la hipertensión maligna y a la insuficiencia renal terminal.  Debe utilizarse una sola droga en el tratamiento hasta llegar a su dosis máxima: - Anticálcicos. - Bloqueadores α-1. - Diuréticos tiazídicos (dosis baja). - Combinaciones sinérgicas con precaución (betabloqueadores + IECA).

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA Mencionaremos solo dos enfermedades que con frecuencia se asocian a la hipertensión arterial, así como las drogas de elección.

TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS    

IECA (enalapril por disminuir la microproteinuria) y antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Anticálcicos. Vasodilatadores en general. Agentes de acción central.

TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIAS    

Control del colesterol (dieta, ejercicio, drogas que disminuyen el colesterol). Evitar el uso de diuréticos tiacídicos o del ASA y betabloqueadores. IECA o ARA II. Anticálcicos.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA  

Hasta ahora se ha tratado la hipertensión esencial, seguidamente se señalarán algunos aspectos relevantes de las hipertensiones secundarias. Los elementos para sospechar una hipertensión secundaria son los siguientes: - Comienzo antes de los 30 años o después de los 50. - Hipertensión resistente al tratamiento. - Presiones muy elevadas (mayor que 180-110 mm Hg).

-

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Signos clínicos o de estudios diagnósticos sugerentes de una causa secundaria de hipertensión:  Soplos abdominales, temblores, riñones palpables, etc.  Creatinina elevada, hipocalcemia, fondo de ojo muy alterado al inicio de la hipertensión, etc. De estas hipertensiones secundarias lo primero que se debe tener en cuenta son aquellas causas curables por medios quirúrgicos. Causas curables de la hipertensión secundaria

Causa Esencial Enfermedad renal crónica Enfermedad renovascular Coartación de la aorta Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Feocromocitoma Anticonceptivos

% 95,0 4,0 1,0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,5

BIBLIOGRAFIA

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