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• Christian David Pacherres Checa

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"AÑO DE LA PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMÁTICO”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA TEMA: (PCE) de Herida infectada en MI Izquierdo

DOCENTE: Lic. Martha Sandoval Lizama.

ALUMNO: Urriburú Crispín Sara Alejandrina.

CICLO: IX

SULLANA - 2014

Proceso cuidado enfermero de HERIDA INFECTADA en miembro inferior izquierdo

ÍNDICE      

INDICE ……………………………………………………………………………… DEDICATORIA ….………………………………………………………………… INTRODUCCIÓN .………………………………………………………………… JUSTIFICACIÓN ….…………………………………………….………………… OBJETIVO GENERAL .……………………………………..…………………… OBJETIVOS ESPECÍFICOS .…………………………………………………….

2 3 4 5 6 6

MARCO TEORICO:………………………………………………………………………….

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 HERIDA INFECTADA…………………………………………………………...  CLASIFICACIÓN…………………………………………………………………..  FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN…………………………………………………………………..  PATOLOGIAS ASOSIADAS…………………………………………………...  SINTOMAS DE INFECCIÓN DE UNA HERIDA………………………...  TRATAMIENTO PARA DETENER LA INFECCIÓN DE UNA HERIDA………………………………………………………………….

7 7

VALORACIÓN…………………………………………………………………………………..

8 9 10 11 12

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS (SEGÚN DOMINIOS)…………………..…………………………………………………..

16

SITUACIÓN DE ENFERMERIA...………………………………………………………..

17

DIAGNÓSTICOS     

DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO………………..……………………………… PLANEACIÓN……………………………….……………………………………… EJECUCIÓN………………………………………………………………………….. EVALUACIÓN………………………………….…………………………………….. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………....

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SARA URRIBURU CRISPIN INT/ENFRMERIA DE LA USP- SULLANA

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DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a Dios, que siempre me da la fuerza para lograr la meta que me he propuesto el de terminar mis estudios, también a la persona que me ayuda y me acompaña en mis dificultades, a mis padres y hermanos que los quiero mucho, que aunque lejos estemos siempre están pendientes de mi bienestar y ayudándome con sus ánimos y orientaciones a todos ellos gradezco de todo corazón.

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INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores con el paciente Diagnóstico de Enfermería: Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos problemas, así como para promocionar la Salud. Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

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JUSTIFICACIÓN

La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia para mantener la salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo bienestar de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo, sino también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud. Y como principal tarea de la enfermera ayudar a los pacientes a mejorar su salud mediante su capacidad de desarrollo asistencial y intelectual.

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OBJETIVO GENERAL

Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente con herida infectada que presenta en pierna izquierda , e identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos de enfermería y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Evitar

complicaciones en el paciente por la herida,

en

el

proceso

de

recuperación del paciente. Emplear técnicas para ayudar al mejoramiento del paciente.

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MARCO TEORICO HERIDA INFECTADA 1. HERIDAS: Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Son traumatismos abiertos que se caracterizan por una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, encontrándose por lo tanto sometida al riesgo de padecer una infección. 2. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Según tiempo de evolución Si nos centramos en el tiempo de evolución desde que se producen hasta que se finaliza su reparación, y atendiendo a su origen, podríamos clasificarlas en: 1. Heridas agudas 2. Heridas crónicas 3. Heridas agudas cronificadas Atendiendo a la presencia de gérmenes 

Herida limpia: Se denomina herida limpia cuando el mecanismo de producción está controlado y la solución de continuidad de la piel no supone un riesgo de infección de la piel: el ejemplo más claro lo tenemos en la incisión quirúrgica.



Herida contaminada con presencia de microorganismos: Cuando presente bacterias en su superficie, considerando que todas las heridas crónicas están contaminadas. Una herida colonizada es aquella en la que existen agentes contaminantes en la superficie que se multiplican sin producir infección. Herida infectada: invasión, alteración y multiplicación de microorganismos patógenos en los tejidos, ocasionando la lesión local en sus células.



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3. MECANISMO DE PRODUCCIÓN La herida puede ser producida por un mecanismo puro o combinar varios, lo que aumenta el grado de complicación y la extensión del daño.  Avulsión: desgarro completo de la piel y el tejido celular subcutáneo. No permite la aproximación de bordes. Presenta hemorragia de moderada a abundante y se acompaña de la exposición de tejidos subyacentes (hueso, tendón).  Laceración: herida abierta que afecta a piel y/o estructuras subyacentes.

 Heridas por punción: afectan a piel y/o estructuras subyacentes.  Heridas por arma de fuego: orificio de entrada menor que de salida. La hemorragia: en función de localización y suele llevar lesiones orgánicas importantes y fracturas asociadas.  Mordeduras: las heridas por mordeduras humanas y animales.  Heridas contusas: traumatismos que ocasionan pérdida de la integridad cutánea.  Aplastamiento: atrapamiento de estructuras que cursan con daño tisular.  Heridas incisas: provocadas por objetos cortantes.

4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS 

Edad: La velocidad del proceso de cicatrización es más lento cuanto mayor es la edad del paciente, siendo una característica de la piel infantil la tendencia a producir cicatrices hipertróficas.



Nutrición: El estado nutricional del paciente influye de manera importante en el proceso de reparación, ya que una nutrición deficiente ocasiona retrasos en la cicatrización. Si la pérdida de peso está por encima del 30% del peso apropiado, la deficiencia de aminoácidos como la cistina y la lisina retardará el proceso de neurovascularización, el de síntesis del colágeno y el de remodelación final. SARA URRIBURU CRISPIN INT/ENFRMERIA DE LA USP- SULLANA

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

Oxigenación: Es importante que la oxigenación tisular sea la adecuada para favorecer la acción leucocitaria, la migración y multiplicación celular, el proceso de síntesis del colágeno y la creación de puentes intermoleculares.



Vitaminas: La administración de ácido ascórbico por encima de la cantidad diaria recomendada parece tener un efecto acelerador del proceso de reparación. La vitamina A favorece el proceso de epitelización, y funciona como cofactor para el proceso de síntesis del colágeno. La vitamina E actúa como antiinflamatorio, aunque en grandes dosis hace disminuir la concentración de colágeno y disminuye la fuerza tensora.



Minerales: El Zinc es importante en el proceso de cicatrización, ya que su caída a niveles por debajo de 100 µg/ml hace que se inhiba la proliferación epitelial y fibroblástica. La deficiencia de manganeso y de cobre también altera el proceso de cicatrización.



Hormonas: La GH y los andrógenos favorecen el proceso de cicatrización, viéndose aumentados los niveles sanguíneos tras la producción de una herida.



Manipulación sobre los tejidos: El proceso de cicatrización se verá influenciado por la manipulación que se realiza sobre el tejido.



Fármacos: Influyen de manera selectiva en procesos orgánicos que indirectamente se implican en el proceso de reparación. La vía de administración va a condicionar su actuación sistémica (oral/parenteral) o local (vía tópica).

5. PATOLOGÍAS ASOCIADAS: 

Infecciones: Se retrasa el proceso de cicatrización debido al consumo de oxigeno por parte de las bacterias y el aumento de sustancias que destruyen el colágeno. Algunos tipos de bacterias se alimentan del tejido de nueva formación retardando el cierre.

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

Hipovolemia: La deficiencia en la perfusión tisular enlentece todos los procesos, haciendo que la tensión final de la cicatriz sea menor de lo habitual.



Alteraciones tiroideas: El hipertiroidismo aumenta la degradación del colágeno y disminuye la colagenogénesis, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases.



Diabetes: Altera y enlentece el proceso de cicatrización normal, favoreciendo la aparición de infecciones que complican de manera importante el cuadro inicial.



Alteraciones cutáneas: Las pieles que presentan glándulas sebáceas hiperactivas, psoriasis, dermatitis seborreica y/o eccemas tienen una mayor tendencia generar cicatrices anchas e irregulares.

6. HERIDA INFECTADA: Una infección de herida ocurre cuando los microbios (bacterias, hongos…) consiguen introducirse por algún corte en la piel, cuando este no lleva ni un tipo de protección, desinfectante o antiséptico. Los microbios se instalan en los tejidos de las heridas impidiendo su curación y empeorando su estado.

7. SÍNTOMAS DE INFECCIÓN EN UNA HERIDA El dolor, enrojecimiento e hinchazón, además de secreciones, son señales que no dejan dudas de que una herida está infectada. Las heridas que tardan en curarse o no mejoran con el tratamiento, también casi siempre están infectadas. Además, la infección es un riesgo común en este tipo de lesiones, especialmente si se trata de un corte extenso y provocado por algún objeto punzante. Es muy importante limpiar la herida, porque una vez que se ha producido una infección es más complicado porque puede que se haya alojado una bacteria resistente.

Todo el cuidado será poco cuando se observa que la herida provoca y presenta:

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     

Enrojecimiento y eritema n los bordes Dolor Sensación de fiebre local Sensación de pinchazos y punzadas Inflamación e hinchazón en los bordes Pus y mal olor

Además de estos síntomas, si la infección presenta un estado avanzado, notarás presencia de:   

Pus (acumulación de glóbulos blancos muertos) Fiebre Malestar general

8. TRATAMIENTOS PARA DETENER LA INFECCIÓN DE LA HERIDA

Lo más importante dentro de una herida y para evitar una infección es no tanto tratarla sino el intentar evitar que se infecte haciendo un buen cuidado y una buena limpieza de la herida en el momento en el que se ha producido, y manteniendo una limpieza periódica de esta herida.

Si ya ha aparecido la infección, si es una infección localizada, posiblemente el hacer un buen lavado, el hacer un buen arrastre con la gasa, el evitar por ejemplo el algodón porque suelta fibras que pueden impedir y crear problemas de cicatrización, el utilizar un buen antiséptico, puede ser suficiente para controlar la infección. Curación de la herida por dos veces al día.

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I.

VALORACIÓN

A. DATOS DEL CASO 1.1. Datos del paciente:  Nombres y Apellidos

: O.R.J.

 Edad

: 27 años

 Sexo

: Masculino

 Fecha de Nacimiento

: 07 /06 /1986

 Estado Civil

: Soltero

 Etapa de Vida

: Adulto joven

 Ocupación

: Cocinero

 Estudios

: Secundaria Incompleta.

 Procedencia

: Sullana

 Dirección

: AV. Sta. Martha 212 Sánchez

Cerro  Religión

: Católico.

 Diagnóstico

: HERIDA INFECTADA EN MII.

 Fecha de Ingreso

: 05/06/2014

 Servicio

: Cirugía

 Antecedentes Personales

: Un mes atrás accidente de tránsito

lo arroya pierna cuya herida es suturada y mal curada.  Fuente de Información

: Historia Clínica, entrevista.

1.2. Diagnóstico Médico:

 Paciente adulta joven de (27 años) HERIDA INFECTADA EN PIERNA INFERIOR IZQUIERDO.

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INDICACIONES MÉDICAS 1. FECHA: 05/06/2014  CFV  Dieta completa  S.S.  Ceftriazona 1 gm EV. C/ 12h.  Clindamicina 600 mg EV. c/8h  Ketorolaco 30 mg EV. C/8h  Curación de herida.

2. FECHA: 08/06/2014  Dieta completa  Clindamicina 300 mg 1 Tab VO. c/6h  Ketorolaco 10 mg VO. C/6h 3. FECHA: 10/06/2014  ALTA

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B. DATOS OBJETIVOS:

1. OBSERVACIÓN:

1.1.

EXAMEN FISICO:

EXAMEN GENERAL: Postura general se encuentra en posición

semifouler.  Piel: Piel y mucosas orales semihidratadas, con buen llenado capilar, Normotérmico.  Cabeza:

Forma ovalada, normocéfalo, y sin presencia de lesiones.

 Ojos:

Abiertos y grandes, simétricos, pupilas fotoreactivas a la luz no se evidencia lesiones.

 Oído: Tamaño simétrico con buena implantación a nivel de ángulo exterior del ojo, pabellón auricular flexible.

 Nariz: De simetría normal, fosas nasales sin secreción.

 Boca y Garganta: Labios sonrosados y paladar íntegro, mucosas orales semihidratados.

 Cuello

: Simétrico, movibles y sin presencia de lesiones.

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 Tórax:

Perímetro

torácico

simétrico

a

la

inspección,

normoexpansible. A la auscultación, sin presencia de ruidos agregados y sin retracciones.  Mamas: Glándulas mamarias visibles y normales, turgentes, con areola

tetillas

hiperpigmentada de color negro,

sin lesiones aparentes.  Pulmones: Auscultación ruidos hidroaéreos ausentes respiración principalmente abdominal y con FR. 19 x´ lo que indica en aparente estado normal.

 Corazón: Ruidos cardiacos normales y con FC. 85 x´

y P/A:

90/50mmHg.

 Abdomen: A la inspección abdomen plano, blando depresible no doloroso a la palpación, con presencia de cicatriz umbilical, en buen estado.

 Genitales: Genitales externos no se evidencia, a la entrevista, responde que no sufre de próstata ni alguna otra molestia.  Extremidades: Miembros superiores simétricos movibles, se evidencia, con buena masa muscular sin lesiones ni edemas,

Miembros inferiores simétricos, con presencia de herida en tercio medio de pierna en región anterior que se extiende a ambos lados laterales de zona + - de 15 x 13 cmt de tamaño e características infectados de olor

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purulento, con eritemas y costras de color necrotizado, refiriendo paciente mucho dolor y dificultada para movilizarse solo.  Columna: Simétrica, no se evidencia de lesiones.  Ano

: Permeable.

C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS (SEGÚN DOMINIOS): DOMINIO 2: NUTRICIÓN El paciente se encuentra aparentemente buena masa muscular y con buen peso para la edad de 74 kilos. Presenta piel y mucosas semihidratadas, médico de turno indica Dieta completa.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

En relación al siguiente: refiere que hace sus necesidades con normalidad, a nivel corporal se observa piel normotérmico sin sudoración.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO: El paciente se encuentra de postura en posición semifouler y manifiesta que no llega a conciliar sueño rápidamente porque tiene mucho dolor y punzadas en la herida de la pierna. Además se evidencia en el

paciente

que tiene dificultad para

movilizarse físicamente por la herida de la pierna, solo está en posición semifouler A partir del 7 de mayo ya se traslada con silla de ruedas. DOMINIO 7: ROL / RELACIONES:

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En el dominio siguiente se evidencia que siempre esta solo sin compañía de familiar alguno.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN: Se encuentra en posición semifouler, presenta sello salino Permeable para tratamiento, se encuentra en el servicio de cirugía en el cual internos de turno realizan curaciones de la herida y además se le administra tratamiento por indicación médica para disminuir más riesgos de infección de la herida. DOMINIO 12: CONFORT: Paciente manifiesta mucho dolor y punzadas en la pierna por la herida y se evidencia que no puede movilizarse lo hace con silla de ruedas.

D. SITUACION PROBLEMA:

Paciente adulto joven con iniciales C.M.M. de 27 años de sexo masculino, en el Servicio de cirugía del Hospital II-2 Sullana con Dx. Medico: HERIDA INFECTADA EN PIERNA IZQUIERDA. A la evaluación se encuentra en posición semifouler, tranquilo, lucido en tiempo espacio y persona, LOTEP. Ventilado espontáneamente. Con sello salino permeable para tratamiento. Paciente refiere: “señorita tengo dolor en la herida y más cuando me curan y no me deja dormir porque siento punzones en mi pierna”. Al examen físico: piel y mucosas orales semihidratadas, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación con Herida Infectada en miembro inferior izquierda cubierta con apósito limpio y vendado. Al control de signos vitales: SARA URRIBURU CRISPIN INT/ENFRMERIA DE LA USP- SULLANA

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P/A: 90 / 50 mmHg

II.

FC: 85 x´

R: 19 x´

T°: 36.5 °

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1: confort físico sensación de bienestar y comodidad. 000132 Dolor agudo r/c agente lesivo físico (herida infectada) m/p “señorita tengo dolor y más cuando me curan” DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 2: Actividad / ejercicio de movimiento de partes del cuerpo (00095) Deterioro del patrón de sueño r/c herida infectada m/p “no me deja dormir porque siento punzones en mi pierna” (00085) Deterioro de la movilidad física r/c lesión física en miembro inferior izquierda. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN CLASE 1: Infección Respuestas del Huésped a la infección por gérmenes Patógenos (00004) Riesgo de Infección de herida R/C insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición ambiental a agentes patógenos. (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física

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III.

PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 12 (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico (herida infectada) m/p “señorita tengo dolor y más cuando me curan”

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO

INTERVENCIONES (NOC)

RESULTADO (NIC)

 Evaluar características del dolor

Aliviar el dolor propio del

 Ayudar al paciente a mantener comodidad y posición de la pierna y verificarar ajuste de vendaje

 El paciente manifiesta alivio del dolor

 Administrar analgésico según indicación médica: ketorolaco 30 mg.

OBJETIVO

INTERVENCIONES (NOC)

RESULTADO (NIC)

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DOMINIO 4 (00095) Deterioro del patrón de sueño r/c herida infectada m/p “no me deja dormir porque siento punzones en mi pierna”

 El paciente descansara lo suficiente según sus necesidades.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO

DOMINIO 11 (00004) Riesgo de Infección de herida R/C insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición ambiental a agentes patógenos.



Ayudar a disminuir riego de infección.



Proporcionar cama limpia y colchón cómoda.

Paciente duerme toda la noche.

Evaluar comodidad física corporal (apoyo con almohadas) para no interrumpir sueño.

INTERVENCIONES (NOC)  Realizar curaciones de la herida expuesta y cubrir con apósito limpio y seco.  Enseñar al paciente de cómo proteger su herida para no contaminar.

RESULTADO (NIC)

Herida cicatriza favorablemente sin manifestaciones de alteración.

 Administrar medicamento según prescripción médica en horario estricto: Clindamicina 600 mg, Ceftriazona 1 gm.

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Proceso cuidado enfermero de HERIDA INFECTADA en miembro inferior izquierdo DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO

INTERVENCIONES (NOC) 

Realización de curaciones diarias de No presentara signos la herida. de deterioro de la piel



Administrar medicamento según prescripción médica en horario estricto: Clindamicina 600 mg, Ceftriazona 1 gm.

DOMINIO 11 (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física

IV.

El paciente lograra la cicatrización de la herida sin complicaciones.

RESULTADO (NIC)

EJECUCIÓN

Al ejecutar este PCE hemos utilizado datos de la historia clínica, entrevista con la paciente, la observación e intervención de enfermería al paciente. Datos de marco teórico para conocer a profundidad el problema de una HERIDA INFECTADA y sus repercusiones en el paciente. Se utilizó la aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, el cual este método es conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) en el cual especificamos la planificación de nuestras intervenciones en el paciente.

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V.

EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones e intervenciones de los enfermeros.



El día 05 del 06 de junio a las 2:00 am ingresa al servicio de cirugía en el turno de la noche realizando las respectivas intervenciones de enfermería y se toma a cargo el mismo día a las 8: am del paciente de iniciales O.R.J. se encuentra en posición semifouler, adolorido, 7:00am ingresa interno de medicina a realizar curación de la herida.

 El día 8 pasa visita médica y cambia indicaciones médicas tratamiento por vía oral. 

El día 10 en la mañana el paciente fue dado de alta por el médico de turno y se fue a su casa bajo indicaciones médicas movilizándose mediante silla de ruedas.



No se evidenció ningún signo de complicaciones en el paciente.

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BIBLIOGRAFIA

1. MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS acreditado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (D -Nivel I). 2. Capítulo 19: Cuidados de heridas y drenajes quirúrgicos AUTORES: Francisco Fernández Beltrán 3. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias %20y%20Emergencias/abcesos.pdf. 4. http://es.scribd.com/doc/6965096/Plan-de-Cuidados-para-pacientes-condeterioro-de-la-integridad-cutanea. 5. http://wwwGuía infantil.com artículos salud /síntomas y tratamiento de una herida infectada. 6. http://www.slideshare.net/alegisanta/manejo-de-heridas-infectadas.

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7. PDF. 591 Manual heridas y quemaduras- 1405122221 foxik readik.

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