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• HebertJoc Rios

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MÓDULO 1: Medicina Interna

Hemato-Oncología Anemia de Enfermedad Crónica Etiología-Epidemiología-Fisiopatología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Completo

Es la segunda causa de anemia después de la ferropénica a nivel ambulatorio, y la más frecuente en pacientes hospitalizados. La etiopatogenia es multifactorial e incluye 4 mecanismos fundamentales. 1. Anomalías en la utilización del hierro: Dentro de las citoquinas producidas en procesos inflamatorios la IL-6 estimula la producción en el hígado de una proteína de fase aguda conocida como heptacidina. La heptacidina es capaz de disminuir la absorción de hierro a nivel gastrointestinal y además produce una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito al disminuir las proteínas de ingreso al plasma (ferroportina), de esta forma el hierro no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y un aumento de los depósitos.

Aspectos Esenciales • • • • •

Segunda causa de anemia. Causada por mala utilización del hierro. Generalmente normocítica normocrómica. Ferritina ALTA. (Diferente a la anemia ferropénica) Tratamiento etiológico.

Caso Clínico Tipo Paciente sexo femenino, 68 años, con antecedentes de Artritis Reumatoidea de 15 años evolución, en tratamiento con Metotrexato. Acude a su médico por presentar desde hace 1 mes fatigabilidad, hipersomnia y palpitaciones.

2. Disminución de la vida media de los GR: Es una disminución moderada de 62 a 90 días comparado con los 120 días normales. Las citoquinas podrían disminuir la sobrevida eritrocitaria y estimular la eritrofagocitosis por parte de los macrófagos. Se ha demostrado que el TNF alfa aumenta la fagocitosis de los GR.

Definición La anemia por enfermedad crónica, también denominada “por mecanismos múltiples” inicialmente se asoció a enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas, sin embargo, se puede presentar además en una serie de condiciones tales como la diabetes mellitus, trauma severo, insuficiencia renal crónica, hepatopatías y mesenquimopatías. Por lo general es normocítica, normocrómica e hipoproliferativa, pero puede ser microcítica e hipocrómica hasta un 20 – 30%, por lo que el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica es fundamental.

3. Inhibición de la proliferación y diferenciación: de progenitores eritroides secundaria a citoquinas como interferones y TNF producidos por monocitos y macrófagos en el microambiente medular, los cuales inhiben la eritropoyesis. 4. Deficiencia relativa de Eritropoyetina (EPO).

Diagnóstico El diagnostico se sospecha de manera clínica y se confirma con el hemograma y frotis.

1 Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Seguimiento

Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión. Signología de la enfermedad crónica causante. Dg Diferencial: - Pruebas Laboratorio:

Hemograma periódico a pacientes con patología inflamatoria crónica.

Autor / Editor Año Catalina San Martín 2016

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Hemograma: Hemoglobina baja según corresponda, VCM y CHCM Normocítica y Normocrómica. Aunque puede presentarse con VCM y CHCM bajas. Índice de Reticulocitos Bajo.

Cinética de Fierro: Lo más importante para descartar ferropenia (diagnóstico diferencial más importante). Sideremia BAJA, Ferritina ALTA, Transferrina NORMAL o BAJA, Saturación de Transferrina NORMAL o BAJA. Si es menor 15% hay ferropenia asociada. En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe sospechar siempre que haya anemia profunda. No olvidar las anemias carenciales, en especial la falta de folatos (IRC en HD, hepatopatías), déficit vitamina B12 (gastrectomizados, enf. de Crohn), ferropenia (hipotiroidismo, pérdidas gastrointestinales, etc.), mieloptisis (en especial en presencia de cáncer y linfoma con dacriocitos en el frotis) y mielodisplasia en toda anemia que no mejora a pesar de terapias.

Tratamiento Objetivo del tratamiento: Objetivar causa y tratarla. Tratamiento Farmacológico: NO debe administrarse hierro, a menos que se confirme anemia ferropénica asociada. Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc. Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la insuficiencia renal crónica. La EPO constituye una opción terapéutica en la Anemia de Enfermedad Crónica asociada a tumores, infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes. La administración de EPO disminuye el requerimiento transfusional y mejora la calidad de vida de estos pacientes. Las dosis usadas oscilan entre 150 U/kg tres veces por semana a 40.000 U por semana, Las tasas de respuesta son a veces bajas por lo cual se recomienda una evaluación pre-tratamiento para detectar a los pacientes que más se beneficiarán con esta terapia.

2 Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Anemia Ferropriva

Ferropenia y metabolismo del hierro: Es la causa más frecuente de anemia. Corresponde al déficit de hierro, sea por falta de ingesta, absorción o por aumento de las pérdidas. No todos los pacientes con ferropenia desarrollan anemia.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología Fisiología: Metabolismo del hierro. Contenido total de hierro es de 50-55 mg/kg en hombres y 35-40 mg/kg en mujeres. La pérdida de hierro normal diaria corresponde a 1 mg como consecuencia de descamación celular (se incrementa en lactancia, menstruación, embarazo). La ingesta diaria en alimentos es de 10-30 mg de los que se absorben 1 mg en duodeno y yeyuno (proximal y medio). La absorción se ve aumentada en la forma hémica (ferrosa o reducida) y por la acción del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye con los fitatos y cereales de la dieta. Una vez absorbido el hierro se transporta en la sangre principalmente por transferrina y muy poco por ferritina (aunque esta última tiene muy buena correlación con los depósitos de hierro). El hierro que no se utiliza para hematopoyesis queda en depósitos en macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina. Fisiopatología: Las causas más frecuentes de ferropenia son: • Disminución del aporte: Dieta inadecuada. • Disminución de la absorción: Cirugía gástrica, aclorhidria, Sd. Malabsortivos (enfermedad celíaca). • Aumento de pérdidas: Sangrado gastro-intestinal (lo más frecuente en varones), pérdidas ginecológicas (lo más frecuente en mujeres), otros sangrados. La anemia ferropriva temprana presenta disminución de la concentración de ferritina (380 ug/100 ml), hierro sérico