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Normas de Ginecología

Normas de manejo clínico de las principales patologías del área ginecológica y peri operatorio. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología Complejo Asistencial Dr Sótero del Río. 2009

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Introducción

Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades. Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atención Primaria de Salud (APS) de la tuición técnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado la pérdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecológicas, lo que unido a la alta rotación de médicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulación de grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver a nivel de los mismo consultorios. En Julio del 2006 se realizó un curso de actualización para médicos generales y matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de interés que se manejan día a día en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el reforzar estos conocimientos mediante pasantías de estos funcionarios por el nivel secundario y mantener al día y en forma uniforme los conocimientos teóricos. Por esta razón se crearon estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como están diseñadas, por el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar. Dr Sergio Silva Solovera Jefe de la Unidad de Ginecología

Puente Alto, 26 de Marzo del 2009

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Indice de Materias. Tema Algia pelviana Dismenorrea en la adolescente Flujo vaginal patológico, manejo de las leucorreas Vulvovaginitis en la niña Pre Puber Aborto Embarazo ectópico Anticonceptivos hormonales Implanon (MR), progestina de depósito Dispositivos intrauterinos Tumor Anexial Mioma Uterino Alteración de flujos rojos Metrorragia y Línea endometrial Metrorragia-Línea Endometrial-Tamoxifeno Metrorragia en edad fértil, manejo general Metrorragia en la adolescente Pólipos cervicales Adenomiosis Tromboembolismo perioperatorio, prevención Patología mamaria generalidades, pesquisa, cómo derivar Herida operatoria infectada Menopausia Incontinencia de orina y prolapso Preparación pre-operatoria de la piel Antibióticos profilácticos Manejo de la mujer diabética, hospitalizada y peri operatorio Sindrome de ovario poliquistico PCO Procesos inflamatorios pelvianos Manejo del dolor post operatorio Manejo de pacientes con alergia al latex

Página 4 9 13 22 25 34 40 51 63 74 74 76 78 82 85 91 95 96 97 102 105 109 116 117 118 120 124 129 143 153

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ALGIA PELVIANA (Adaptada de Pautas de Práctica Clínica en Ginecología. Editores: Mauricio Cuello y Cristián Pomés, con autorización del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Católica de Chile)

Introducción: Este cuadro clínico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las padecen. Dada la diversidad de patologías que pueden producir algia pelviana, se expone como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se describen a continuación. Clasificación: Se puede dividir en algia pelviana aguda, cíclica y crónica. Algia pelviana aguda-. Se define como dolor pélvico de inicio súbito, de evolución rápida y curso corto que se puede acompañar de signos clínicos objetivos, como fiebre, irritación peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonómicas reflejas como náuseas, vómitos y diaforesis (transpiración). Algia pelviana cíclica: dolor que ocurre en asociación con menstruación. La dismenorrea es el dolor cíclico más frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria: desde la primera menstruación. Secundaria: después de haber tenido menstruaciones sin dolor. Puede obedecer a múltiples patologías. Algia pelviana crónica: Se define como un dolor pélvico de más de 1 año de evolución, no asociado a una causa clara. No presenta respuestas autonómicas reflejas como el dolor agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiológicas diferentes a las observadas con el dolor agudo 1.-Algia pelviana aguda. En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnóstico diferencial el caracterizar el dolor. El tipo y ubicación del dolor orientan a la etiología. Así, un inicio rápido es más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia. Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla más de una reacción generalizada como la producida por un líquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto, deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los teratomas rotos, etc.). Puede tener causas ginecológicas recurrentes y no recurrentes. Puede tener causas no ginecológicas. (Intestinales, urológicas, músculo esqueléticas, etc.) Diagnóstico diferencial del dolor Agudo. 1) Causas Ginecológicas: a) habitualmente evento único o no recurrente: -Relacionadas a complicaciones del embarazo: • Embarazo ectópico roto o aborto tubario

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• Síntomas de aborto o aborto incompleto • Degeneración de un mioma en embarazo (degeneración roja) - Patología anexial: • Quistes ováricos funcionales hemorrágicos (folículo hemorrágico, cuerpo lúteo hemorrágico o cuerpo lúteo complicado) • Torsión anexial (habitualmente de tumores benignos) • Torsión de quistes paraováricos • Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lúteo roto) o tumoral (ej. endometrioma) -Procesos inflamatorios pelvianos: • Endometritis • Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis • Abscesos Tuboováricos b) causas recurrentes: • Ovulación dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo) • Dismenorrea primaria • Dismenorrea secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis) Causas gastrointestinales: a) Gastroenteritis Aguda b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis d) Obstrucción intestinal e) Enfermedad inflamatoria intestinal f) Trastorno digestivo funcional (síndrome de colon irritable) Causas urológicas: a) Cistitis b) Pielonefritis c) Litiasis renal: cólico nefrítico Causas musculoesqueléticas: a) Hernia inguinal complicada b) Hematoma de la pared abdominal c) Lumbago agudo Otras causas: a) Porfiria Aguda b) Tromboflebitis pélvica c) Aneurisma d) Isquemia mesentérica

Enfoque diagnóstico y terapéutico. En la evaluación del algia pelviana aguda, un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y

6 establecer si no hay alguna alteración de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia sexual, antecedente de enfermedades de trasmisión sexual u otra patología ginecológica, uso de métodos de planificación, si hay vida sexual activa y otros antecedentes médicos o quirúrgicos. Indagar síntomas digestivos, urinarios y de infección. Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografía transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La presencia de: embarazo intrauterino con evolución desfavorable (síntomas de aborto, aborto en evolución, desprendimiento ovular b) Embarazo ectópico c) Otros: cuerpo lúteo hemorrágico, tumor anexial complicado, etc 2.-Algia pelviana ciclica. Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitación de actividades; 8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria. Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crónico NO asociado a patología pélvica y aparece desde la menarquia. El dolor es causado por elevación de prostaglandinas endometriales (mayor en endometrio secretor). El útero se comporta como una gran glándula productora de prostaglandinas. Tratamiento: - Uso de AINE (Anti inflamatorios no esteroidales) . Acido Mefenámico 500mg. c/8 horas perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience el dolor, en lo posible el día anterior a la menstruación en el caso que la mujer habitualmente perciba que tendrá menstruación, de acuerdo a síntomas premonitores), por 5 días, por 3 a 6 meses. 80% de éxito en tratamiento. Alternativas: Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs Naproxeno 275 mg dos veces al día — Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferación endometrial) 90% de los casos experimenta mejoría sintomática. Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite realizar actividades diarias, que persista por más de seis meses a pesar de los tratamiento ya mencionados), requiere exploración con laparoscopía y por lo tanto derivación a policlínico de ginecología. Dismenorrea secundaría: Dolor menstrual crónico asociado a patología subyacente. Generalmente se inicia años después de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas. Etiologías: - Endometriosis: es la causa más frecuente de algia pelviana cíclica. 40% de las laparoscopias por algia pelviana cíclica revelan endometriosis. - Adenomiosis: Es la segunda causa más frecuente. Principal causa de algia cíclica en mujeres mayores de 40 años.

7 - Uso de DIU. - Malformaciones uterinas. Conducta a nivel primario: Solicitar ecografía para descartar las patologías ya mencionadas. Si la ecografía es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal, iniciar tratamiento con AINE, si no cede agregar anticonceptivos orales, como en la dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas secundarias, se debe derivar a policlínico de ginecología para realizar laparoscopia diagnóstica e iniciar tratamiento específico a la etiología. 3.-Algia pelviana crónica. Se considera algia pelviana crónica todo dolor pelviano de más de un año de duración Rara vez hay una causa o etiología clara y no se acompaña de signos objetivos. Frecuentemente se agregan alteraciones del ánimo y conductuales. Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patología causal. Adquieren gran importancia las causas no ginecológicas. Etiologías: - Ginecológicas: Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crónicas. Mayor dolor si se compromete tabique rectovaginal. Adherencias: Requieren resección. Correlación entre ubicación y lugar del dolor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas, que son isquemiantes e impiden la movilidad de los órganos que las tienen. Son secuela de múltiples cirugías, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana severa. Suelen acompañarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos de fijación y suspensión uterina. Congestión venosa pelviana, síndrome doloroso difícil de precisar, de regular cuantía, especialmente vespertino, que cede con el reposo en decúbito. Gastrointestinales: Síndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de algia pelviana crónica. Diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreñimiento crónico, cambios de hábito intestinal, alternancia diarrea o deposiciones semilíquidas con estreñimiento. Urológicas: Cistitis intersticial, sospechar ante molestias urinarias recurrentes, intensa disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga está muy distendida. En estos casos puede haber hematuria, con sobre distensión vesical. Psicológicas: Como causa o consecuencia del dolor crónico. Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlínico de ginecología para estudio. El tratamiento es multidisciplinario. Incluye ginecólogos, gastroenterólogos, traumatólogos y psicólogos. En pacientes con DIU y con dolor de más de un año de duración, se debe estudiar antes de enviar por medio de una ecografía si hay desplazamiento o si está intramural. Si no está desplazado, tratar con AINE y antibióticos, si se sospecha un PIP leve, si no cede, retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor cede al retirar el DIU y la ecografía es normal, no es necesario enviar a nivel secundario (Ver normas de manejo de DIU)

8 Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razón hay que darle una solución alternativa de planificación familiar a la paciente. Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia pélvica crónica no cíclica, en que puede haber : - Antecedente de PIP severo - Antecedente de uso de DIU de larga data. - Retroversión uterina fija - Parametritis crónica - Utero fijo - Utero sensible - Dispareunia de mantención y/o post coital Debe plantearse : - Paridad cumplida : HISTERECTOMIA -Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE TERAPEUTICA : Adheresiolisis, sección de útero-sacros, fulguración de focos endometriósicos. Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx : - Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatología según corresponda.

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MANEJO DE LA DISMENORREA EN ADOLESCENTES (Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad de Ginecología Infantil y Adolescencia. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

1. PROPÓSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna la dismenorrea en adolescentes. 2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación. Se puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas. Es una patología de alta prevalencia en la adolescentes ( 50%) y se clasifica según: Intensidad del dolor: o Leve ( 50%): Bien tolerada, no interfiere con vida diaria o Moderada (38%): Interfiere de forma moderada con vida diaria, requiere medicación o Severa (12%) : Interfiere importantemente con la vida diaria ( ausentismo escolar, reposo en cama, consultas a servicio de urgencia)

Etiología o Dismenorrea Primaria: Sin causa anatómica o macroscópica identificable ( espasmódica)   

90% de todos los casos. Inicia 6 a 24 meses después de la menarquia. Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.

El dolor es secundario a un aumento de la contractibilidad miometrial, asociado a isquemia e inflamación, mediado fundamentalmente por prostaglandinas. Pueden aparecer síntomas sistémicos como cefalea o nauseas.

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Datos de sospecha para dismenorrea primaria: - Inició varios meses después de la menarquia. - Inicia con la menstruación o poco antes. - Dura menos de 72 horas. - Dolor cólico, suprapúbico. - Exploración normal. o Dismenorrea Secundaria : Asociada a patología identificable Causas uterinas.     

Infecciosas ( endometritis, salpingitis,PIP) Estenosis cervical Pólipos. Miomas. DIU

• Causas extrauterinas • • • • •

Endometriosis. Inflamación y cicatrización. Quistes ováricos funcionales. Tumores. Síndrome de colon irritable

Datos de sospecha para dismenorrea secundaria: - Inició inmediatamente con la menarquia. - Inició después de los 25 años. - El dolor inicia más de 48 hrs antes de la menstruación - Examen pélvico anormal. - Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs) - Dispareunia.

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3. Manejo de la dismenorrea en atención primaria y derivación

DISMENORREA Características del dolor Edad de comienzo Relación con el ciclo Examen pélvico

Sospecha de Dismenorrea Primaria

Sospecha de Dismenorrea 2aria

Educación , actividad física regular, calendario de reglas y dismenorrea + AINE *

Control 3 meses

Si mejoría , mantener terapia y registro. Control en 6 meses

Interconsulta a nivel secundario Sin mejoría con tratamiento bien llevado o patrón atípico del dolor en registro

ACO si : Mejoría parcial Y edad ginecológica >2 años o demanda de anticoncepción

* AINES Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs O Ac. Mefenámico 500 mg c/ 8 hrs Iniciar al comenzar el dolor, por 2 a 3 días

12 Calendario de reglas y dismenorrea

Año 20…. Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Sept

Octubre

Nov

Dic

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Como registrar: Flujo menstrual escaso

+

Flujo menstrual normal (hasta 8 toallas)

++

Flujo menstrual abundante (>8 toallas)

+++

Dolor pélvico

●

Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor Febrero 12

++

13

+++ ●

Referencias recomendadas JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257 –267 2008 Zeev Harel, MD Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults:Etiology and Management J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371 Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No 169, December 2005 http://www.sogc.org/guidelines/public/169E-CPG-December2005.pdf

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL PATOLOGICO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

I.- Definición: Toda alteraciones de las características normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color, transparencia u olor, que puede o no acompañarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor. II.- Características de la vagina normal.1)Mujer en edad fértil con niveles estrogénicos normales o menopáusica con adecuada terapia de reemplazo: -Mucosa rosada, de textura aterciopelada y húmeda. -Flujo vaginal blanquecino muy esacao, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui generis. Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo está aumentado y puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en casos de: -Pacientes con vida sexual activa. -Uso de DIU. -Ectrópion extensos en multíparas vaginales o usuarias de larga data de ACO. 2)Mujer menopáusica sin terapia estrogénica adecuada: -Mucosa rosada pálida, deslustrada, delgada y muy frágil a los traumatismos, especialmente a la colocación del espéculo, maniobra con la cual frecuentemente puede sangrar. -Disminución importante de la secreción vaginal, hay sequedad de genitales. -Disminución de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introducción del espéculo o de los dedos al hacer el tacto. III.- Conceptos fisiopatológicos importantes a considerar: -La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana, las cuales son saprófitas, es decir, se desarrollan en ese órgano, pero no provocan daño. El AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE NINGUNA EVIDENCIA QUE ESTÉ PROVOCANDO UNA INFECCION DETERMINADA . En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.

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Microorganismo

Rango de prevalencia (%)

AEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 45-88 Difteroides 14-72 Gardnerella Vaginalis 2-58 Cocos Gram (+) Staphylococcuss epidermidis 34-92 Staphylococcuss aureus 1-32 Streptococcus Grupo B 6-22 Streptococcus Grupo D 32-36 Streptococcus no hem.no grupo D 14-33 Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36 Bacilos Gram (-) Escherichia coli 20-28 Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10 Enterobacter MOLICUTOS Mycoplasma hominis 0-22 Ureaplasma urealyticum 0-58 LEVADURAS ANAEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos Eubacterium Bifidobacterium Propionibacterium Clostridium Cocos Gram (+) Peptococcus Peptostreptcoccus Gafkya anaeróbica

15-30

10-43 0-7 8-10 2-5 4-17

76 56 5-31

Bacilos Gram (-) Bacteroides bivius 34 Bacteroides melaninogenicus 18 Bacteroides fragilis 0-13 Fusobacterium 7-19 Cocos Gram (-) 2-27

15 Existe un delicado equilibrio ecológico entre estas bacterias entre sí, entre las bacterias, pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios según sean los estímulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infección vaginal Factores externos

Factores internos

-Uso de antibióticos -Embarazo (Riesgo de infección. por cándida) -Uso de anticonceptivos orales -Diabetes mellitus (Riesgo de inf.ección por cándida) -Uso de duchas con: -Povidona -SIDA -Acido acético -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infección) -Vinagre -Bicarbonato -Acido bórico -Uso de jabón -Uso de shampoo -Uso de cremas con fines estéticos -Uso de desodorantes íntimos -Detergentes. -Corticoides -Sémen (alcaliniza la vagina) -Uso de tampones o protectores en forma regular La alteración de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprófitos, pueden convertirse en patógenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la vagina, invadan y se desarrollen (Cándida albicans, Trichomona vaginal.) IV.- Diagnóstico. 1)Anamnesis.En casos de primera consulta o consulta esporádica, indagar o preguntar: a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O TRICOMONIASIS). b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS). c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS). D)Si hay flujo vaginal con algo de mal olor acompañado de ardor (tricomoniasis) d)Si está siendo tratada con antibióticos o corticoides (MONILIASIS). En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre: a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitas: solicitar glicemia (MONILIASIS). b)Hábitos higiénicos inadecuados según tabla de factores externos antes descrita (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). c)Uso de antibióticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS).

16 d)Automedicación con fármacos que fueron indicados en otro episodio anterior (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).. e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o más de una pareja al año (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar condón desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas que usan habitualmente condón, descartar alergia al látex, ver cómo evolucionan las molestias al discontinuar su uso o al usar condón sin látex. 2)Examen físico.a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12 HORAS ANTES DE CONSULTAR, así como tampoco que utilice cremas, óvulos ni duchas vaginales el día anterior a ser examinada. b)Siempre colocar espéculo para observar: -Características del flujo vaginal. -Presencia de ectrópion. -Cuerpos extraños: algodones, trozos de tampones, fibras, trozos de elásticos o de condones,etc... -Observar las características de la mucosa dejándola a la vista por medio del arrastre de la secresión utilizándo una espátula de PAP. Si está sana, pensar en VAGINOSIS, si está inflamada, pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS. c)Observar características del flujo vaginal: -Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaña a veces de molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado (TRICOMONIASIS) -Flujo abundante, grisáceo, con olor a pescado en descomposición, pero con vagina de aspecto normal (VAGINOSIS). -Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal enrojecida en forma homogénea (MONILIASIS). d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en búsqueda de lesiones vesiculosas de tipo herpético o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que así sea, se debe derivar a policlínico de ginecología. En caso de lesiones de tipo venéreo (chancro, molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS. 3)Laboratorio.El diagnóstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clínico, por lo que a nivel de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones: a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL. En casos de pacientes que llegan con un cultivo de secreción vaginal positivo para cualquier otra bacteria, no se debe tomar en consideración su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS, sea locales o por vía sistémica. b)Se deben tomar cultivos específicos en los siguientes casos: -Sospecha de infección por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo específico de Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS.

17 -Sospecha de infección por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el antecedente de sepsis del recién nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO. c)El examen en fresco en búsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio, tampoco el cultivo. d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicóticos. TRICOMONIASIS. Diagnóstico: a)Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor. b)Mucosa vaginal inflamada, a veces con petequiado con aspecto de fresa. c)Puede haber disuria y/o polaquiuria, con examen de orina que muestra piuria, pero con cultivo bacteriano negativo. d)pH vaginal sobre 4.5 e)Puede haber el antecedente de coito reciente. f)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año. -No usuaria de MAC. Tratamiento: a)Los tricomoniásicos de uso tópico tienen una efectividad de sólo un 10%, ya que no afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales. b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas que alteran el pH (ácido acético o vinagre). c)El medicamento de elección es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas durante cinco días, por vía oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento. d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas sólo cuando hay leucorreas muy profusas y con gran sintomatología con aseo frecuente con agua, 6 veces al día y metronidazol por vía vaginal, un óvulo de 500 mg diario durante 5 días. e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no embarazada. El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 días o adicionar tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs. VAGINOSIS. Diagnóstico: a)Flujo vaginal de color grisáceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al pescado en descomposición. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5. b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con espátula de PAP, de aspecto normal.

18 c)Paciente asintomática, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de mal olor. d)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año. Malos hábitos higiénicos (ver tabla anterior). Tratamiento: -MUY IMPORTANTE ES LA PREVENCION, CON LA BUSQUEDA ACTIVA DE ESTA PATOLOGÍA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE. -Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante 5 días. -Alternativa: Clindamicina crema u ovulos 100 mg/día por tres días. -No es necesario tratar a la pareja. -La embarazada con más de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene más riesgo de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores. -La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ día por cinco días. -En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervención ginecológica como histerectomía abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones sépticas en el postoperatorio. Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes).

CANDIDIASIS. Diagnóstico: a)Síntoma fundamental: prurito vulvar y ardor. b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto de quesillo, sin mal olor. c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homogénea. d)A veces se acompaña de una vulvitis, por el mismo agente etiológico. La piel de la vulva se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, nítidos, circinados. Hay áreas de enrojecimiento a veces de gran tamaño que incluso pueden comprometer cara interna de muslos. Aquí influye mucho la irritación provocada al rascarse (grataje). e)pH vaginal, generalmente ácido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infección concomitante. f)Factores de riesgo: -Embarazo. -Uso de anticonceptivos orales.

19 -Uso prolongado de antibióticos o corticoides. -Diabetes Mellitus Tratamiento: 1)Medidas generales: a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser tratadas con antimicóticos, cualquiera sea la especie de Cándida aislada, ya que en más o en menos son igualmente patógenas. Las más comunes: Cándida albicanas, Cándida glabrata, Cándida tropicalis. Otras: Cándida parapsilosis: Muy patógena y agresiva. b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo c)No suspender el tratamiento en el período menstrual. d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una vez e investigar factores de riesgo en la mujer. 2)Antibióticos: a) Nistatina oral: 100.000 U.I./día durante 7 a 14 días, dependiendo si es recurrencia o no. b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete días. c)Derivados imidazólicos, todos tienen un espectro y acción semejante, se puede elegir cualquiera de los que figura en la tabla adjunta:

Droga

Formulación

Dosis

TOPICOS Butoconazol Clotrimazol

Miconazole 1200 mg ovulos Econazol Fenticonazole Tioconazole Terconazole

Nistatina ORAL Ketoconazole Itraconazole Fluconazole

2% crema 5 gm/día x 3 días 1% crema 5 gr/día x 7-14 días 100 mg tabletas 200 mg/día x 3 días 500 mg ovulos 500 mg x 1 vez 2% crema 5 gr/día x 7 días 100 mg ovulos 100 mg / día x 7 ds 1200 mg por una vez 150 mg ovulos 150 mg/día x 3 días 2% crema 5 gr/día x 7 días 2% crema 5 gr/día x 3 días 6.5% crema 5gr por 1 vez 0.4% crema 5 gr/día x 7 días 0.8% crema 5 gr/dia x 3 días 80 mg ovulos 1 ovulo/día x 3 días 100.000 UI ov. 1/día x 7 días

200 mg 200 mg 200 mg 150 mg

400 /día x 5 días 400/día x 1 día 200/día x 3 días 150 mg x 1 vez

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Moniliasis recurrente: La enfermedad adquiere estas características cuando la paciente presenta tres a cuatro episodios agudos en un año. Etiología: En un 95% se produce por infección por Cándida albicans, en un 5% por Cándida glabrata o Cándida tropicalis. Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo, especialmente en intestino, desde el cual infectaría la vagina a pesar de haber tratado a la paciente. En el tubo digestivo, la cándida vive en armonía con el resto de la flora, pero a veces cambios mínimos como el embarazo o el uso de antibióticos de amplio espectro pueden cambiar este equilibrio. Entre otras causas tenemos: -Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento. -Reinfección de origen exógeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en sus vesículas seminales. -Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En ese caso enviar a ginecología . Diagnóstico diferencial: Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente exagera más sus medidas higiénicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antisépticos diversos que le provocan una vulvo vaginitis alérgica, que confunde más a la paciente o al examinador. Es importante considerar que en general los antimicóticos producen ardor y cierto grado de irritación que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad. Tratamiento: Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 días con cualquier agente tópico que se usa para episodios agudos y únicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantención que puede ser cualquiera de las alternativas siguientes: -Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis meses. -Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis meses. -Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto día por seis meses -Fluconazol 150 mg una vez al día por vía oral cada semana o cada 15 días, (dependiendo de la respuesta)por seis meses. -Ketoconazol 100 mg al día por seis meses -Itraconazole 100 mg al día por seis meses. Acido bórico. Tiene efecto sintomático y también reduciendo la cantidad de Cándidas en la vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al día por 10 a 14 días. Se recomienda 300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que también puede ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en óvulos de 300 o 600 mg, vaginales, bisemanal, de mantención o por períodos prolongados, no mayores de 6 meses. A pesar de su eficacia demostrada científicamente se ha visto que una vez suspendida su administración, aparecen las recurrencias.

21 De todos los esquemas descritos, el más práctico, efectivo y cómodo para la mujer es fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses. CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE. 1.-No usar jabón ni ningún tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe practicarse con agua solamente. 2.-No usar ninguna sustancia química que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal, como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio. 3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es capaz de producir mayor inflamación y reacciones de hipersensibilidad. Terminada la ducha aplicar el chorro de agua a genitales externos por 2 a 3 minutos para eliminar cualquier traza de jabón. 4.-No usar toallas higiénicas con perfumes o desodorantes íntimos. 5.-No usar ropa interior con fibras sintéticas o demasiado apretada, especialmente en el área genital. 6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable solamente. 7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma etiología que algún episodio anterior. Siempre se debe consultar a algún miembro del equipo médico para ser reevaluada.

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VULVOVAGINITIS EN LA NIÑA PREPUBER (Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales (48-50% de las consultas). Factores predisponentes Anatómicos e histológicos: o Proximidad anatómica del ano o Menor protección del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia de vello pubiano ) o Mucosa atrófica por la ausencia de estrógenos o pH alcalino ( 6 -7,5) Productos irritantes locales ( jabones, detergentes ,orina) Extensión de bacterias respiratorias o fecales al perineo a través de las manos o malos hábitos higiénicos Clasificación La mayoría son vulvovaginitis inespecíficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patógenas específicas ( ver cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea fisiológica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se normaliza el ciclo menstrual.

EDAD

CAUSAS FRECUENTES

CAUSAS MENOS FRECUENTES

Niña prepuberal

Vulvovaginitis inéspecífica (70-80%):

Vulvovaginitis espécíficas:

Factores irritantes locales (jabones, detergentes, orina) malos hábitos de higiene y flora mixta comensal *

Gérmenes respiratorios: Estreptococo betahemolítico grupo A Estreptococo pneumoneae Haemophilus influenzae tipo b(Hib) Gérmenes de piel Staphylococcus aureus Gérmenes entéricos Shiguella Oxiuros ITS ( descartar abuso) Otras causas no infecciosas: Cuerpo extraño intravaginal

*Gérmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gémenes considerados de la flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp

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Clínica Síntomas

Signos

Flujo vaginal (62-92%) Eritema (82%) Prurito(45-58%) Disuria (19%) Genitorragia(5-10%)

Inflamación ( eritema introito (87%) ) Excoriaciones Flujo vaginal

Estudio

Exámenes

Indicaciones

Lugar

Test de Graham. y parasitológico seriado

Solicitar en primera consulta de vulvovaginitis. No es necesario si ya se visualizaron los oxiuros

Atención Primaria

Estudio flujo vaginal

Vulvovaginitis sin respuesta a medidas generales o con flujo sugerente de patógeno específico

Policlínico de Ginecología infantil CDT

Tratamiento Diagnóstico

Tratamiento

Lugar

Vulvovaginitis inespecífica

Educación Medidas generales de higiene Eventual uso de cremas con óxido de zinc ( Pasta Lassar ) si dermatitis asociada

Atención Primaria

Vulvovaginitis específica infecciosa

Oxiuros: Mebendazol 200 mg VO, 1 vez a todos los integrantes de la familia, repetir a los 7 días y medidas de aseo del hogar

Atención Primaria

Gérmenes patógenos en flujo vaginal: Tratamiento antibiótico según gérmen

Policlínico de Ginecología infantil CDT

Extracción del cuerpo extraño

Policlínico de Ginecología infantil CDT

Cuerpo extraño

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Medidas generales

Aseo del área genital sólo con agua corriente ( no usar jabón) Uso de ropa interior de algodón Evitar ropa ajustada y sintética Lavado de ropa interior a mano con jabón en barra o líquido Correcta técnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal “micción vaginal” Correcta técnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de adelante hacia atrás para no contaminar con deposiciones

FLUJOGRAMA Síntomas y signos de vulvovaginitis Leves a moderados

Severos y/o persistentes

Sospecha de vulvovaginitis inéspecífica

Sospecha de vulvovaginitis específica

Medidas Generales y buscar oxiuros

Control 2 semanas

Buena respuesta a medidas generales

Sin respuesta a medidas generales Interconsulta a Policlínico de Ginecología Infantil y Adolescencia

vulvovaginitis inéspecífica resuelta

Bibliografía sugerida: Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247. Barbosa GM, Sánchez DP. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber. Rev Chilena Obstet Ginecol 2005; 7(2): 99-102. Cuadros J, Mazón A, et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2004; 163: 105-7. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ. 2005 Jan 22;330(7484):186-8. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en líneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

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ABORTO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs de peso del producto de la concepción. Definiciones Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Síntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuantía, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolución: gestación menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrión en cuello. Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP = de 16 mm Aborto retenido: gestación intrauterina con embrión sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografías separadas por 7 o 15 días en las que no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos. Huevo anembrionado: gestación intrauterina con saco sin embrión. Con saco sobre 35 mm de diámetro mayor, basta una ecografía, con diámetros menores se necesitan dos ecografias separadas por 15 días Aborto séptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (Tº >= 38ºC en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infección: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a la palpación y movilización uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no esté febril. Aborto inevitable: Paciente portadora de gestación menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clínicos y/o ecográficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguirá su curso normal y terminará en una pérdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:

26 Sangrado abundante, profuso, mucho mayo que una menstruación. Presencia de cuello modificado, borrado o dilatación. Membranas rotas Líquido amniótico con signos de infección Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a profuso, útero hipertónico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatación, lo que le da la forma de un trompo sin púa. Lo básico en este cuadro es un desprendimiento ovular de gran cuantía que ocurre muy rápido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatación del cuello. La sangre a presión dentro del útero provoca aumento de la presión, del tono y se expresa en mucho dolor. Enfrentamiento clínico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable. 1º Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronóstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolución de la paciente o de la conducta del médico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2º En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografía para descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesárea o la evacuación uterina como decisión de servicio, a nivel de comisión de médicos o Comité de Etica. 3º Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrión o feto con LCF (+), se puede hacer amniocentesis y descartada infección ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infección ovular se puede tratar con antibióticos con paciente HOSPITALIZADA. 4º Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infección ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecográfico semanal, en el cual se puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar útero. b) Signos de infección ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibióticos y ver respuesta 5º Infección ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibiótico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistémico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensión, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo. 6º Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografía .Observar cuantía de la metrorragia y el grado de hipertonía uterina. La persistencia o el aumento de la metrorragia más un útero muy hipertónico puede corresponder a un útero de Couvelaire. En pacientes jóvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesárea, pero como una decisión de servicio tomada por una comisión de médicos o Comité de Etica

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Manejo clínico de la metrorragia 1er Trimestre

Especuloscopía

- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - ¿ Membranas visibles y prominentes? - ¿Cuello dilatado? - ¿Restos protruyendo por el OCE?

Tacto vaginal

- Evaluar dilatación cervical, cuello en trompo sin púa -Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectópico - Evaluar tamaño del cuerpo uterino - Con 5 semanas: se debe ver embrión y LCF (+) - Visualización de saco vitelino, de buen pronóstico

Ecografía TV

- Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectópico o aborto - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal

Sub Unidad beta

pronóstico. Progesterona plasmática

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general en metrorragia del primer trimestre: -Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos -Seguimiento con: ecografía semanal y SUB cada 3 o 7 días

Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB): - En una gestación normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs - En un ectópico disminuye alrededor de 270 U/L al día. - En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L . Se considera también criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.

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Amenaza de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico, tipo cólico, sin sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condón por siete días

Ceden las contracciones

Persisten las contracciones, sin metrorragia ECO Normal

ECO Normal

ALTA

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal ECO LCF (-)

Se agrega metrorragia

Aborto Retenido Síntomas de aborto

29 Síntomas de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico, tipo cólico, acompañado de sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condón por siete días + Ecografía

Persisten las contracciones, y metrorragia, ECO Normal Ceden las contracciones y la metrorragia, ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

ALTA

ECO Normal

Persisten contracciones, con expulsión de material trofoblástico, cuello abierto, persiste metrorragia ECO LCF (-)

Aborto completo Aborto Retenido

Aborto incompleto

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Manejo del aborto retenido Dos alternativas a elegir: Manejo expectante hasta 8 semanas de observación, necesita una buena información y comunicación con la paciente, tranquilizar, énfasis en la ausencia de riesgo y lo beneficioso de evitar un legrado

Uso de Misoprostol por vía vaginal

Aborto completo a menor tamaño del producto No necesita legrado, ALTA

Aborto incompleto

Legrado

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Manejo clínico del aborto completo, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

Anamnesis típica

Examen físico

-Contracciones uterinas -Expulsión de feto u otro tejido -Disminución posterior del: -Sangrado y las contracciones uterinas

-Utero de tamaño normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mínimo

Ecografía

ABORTO COMPLETO:Diámetro AP de cavidad con material homogéneo de un grosor = 16 mm, generalmente heterogéneo

Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado

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Manejo clínico del aborto séptico.

Ingreso

Embrión o feto vivo Diagnóstico ecográfico de vitalidad embrionaria o fetal

Antibióticos: Clindamicina Gentamicina * por 48 hrs

Control de Tº ,Pulso, Presión arterial, Diuresis Frecuencia respiratoria

Embrión o feto muerto

Febril, hemodinámicamente estable

Eco Control Embrión vivo Aborto incompleto

Febril o hipotermia o PA < 80/60 o diuresis < 30 cc/hora, polipnea > 40 x min, signos locales de diseminación

Aborto completo Legrado

Hoja de shock horaria Mantener antibióticos por siete días

Cirugía Continúa inestable

ALTA

UCI

*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im *Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente ev)

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Embarazo ectópico. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Definición Embarazo ectópico (EE) es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años.

Etiopatogenia. La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectópico puede ocurrir en una trompa con daño previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostomía. También puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilización tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomático o no. En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. Diagnóstico. El diagnóstico de EE puede ser difícil. La dificultad en el diagnóstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectomía. A pesar de la tecnología que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien característica y está relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestación va creciendo. Por la distensión progresiva de esta víscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaña de omalgia por irritación del peritoneo sub diafragmático y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o síntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultáneamente. Al examen físico hay dolor intenso a la movilización cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijación y el peritoneo del piso pelviano. Además, la movilización de estas estructuras se encuentra disminuída porque tanto útero como anexos están

35 sumergidos en un líquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpación, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoración dolorosa de límites poco definidos. La visualización del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrogénico descartará con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrogénico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnóstico cuando están presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado médicamente, con metotrexate o quirúrgicamente, con salpingostomía - Uso de DIU. - Infertilidad. - Ligadura tubaria. - PIP Ultrasonografía: - En la región anexial: Visualización de imágenes en las regiones parauterinas, extraováricas, sólidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un saco gestacional con embrión vivo en un 1 a 3% de los EE. - Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnóstico. - La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las características ultrasonográficas más típicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoídeo o redondo, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del trofoblasto del saco gestacional - Líquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen líquido libre en la cavidad peritoneal. Líquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE . Ultrasonografía y medición de gonadotrofina coriónica (HCG o SUB): El útero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlación importante con EE, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografía transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o líquido en el Douglas. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clínica de EE por la anamnesis y/o exámen físico, nos puede servir la medición

36 seriada de HCG: Normalmente ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si en el descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día en promedio en el aborto y 270 UI/L/día en el embarazo ectópico. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay más probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino. Punción del Douglas. Antiguo método de diagnóstico que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografía abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La punción del saco, si da sangre que no coagula, con microcoágulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico. Embarazo ectópico crónico. Es una entidad poco definida en ginecología, pero existe. Es un EE que en algún momento se complicó, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabilizó espontáneamente sin manifestarse clínicamente como para inducir al clínico a un mayor estudio, formándose un complejo tubo ovárico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de coágulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clínicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Tratamiento. 1) Tratamiento médico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente Tratamiento médico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusión. -Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinámicamente estable. Criterios de exclusión: -Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinámico) -Alteraciones hematológicas como: º Leucopenia < 3000 º Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la función renal o hepática -Ulcera péptica activa -Duda Diagnóstica -Mala adherencia de la paciente

37 -HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms. La presencia de líquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusión

Contraindicaciones relativas: - Lejanía a un centro hospitalario. - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposición por parte de la paciente, ya que el tratamiento médico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardíaca positiva del embrión. Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentación: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. -Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresión medular. -Grupo sanguíneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. -Pruebas de funcionamiento hepático y renal por la forma de metabolización y excreción de la droga. -Discontinuar medicamentos con ácido fólico. -Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días. -Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento. Hay diferentes formas específicas para evaluarla: a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervención por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la

38 trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan cirugía, sólo reposo y observación, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploración, sea por laparoscopía o laparotomía se debe indicar si el dolor es progresivamente más intenso o alcanza características de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de líquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografía. Complicaciones del metrotrexate. - Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs. - Alopecía, con 30% a 50% de pérdida del cabello. - Dermatitis. Pleuritis Mucositis Depresión medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja. 2) Tratamiento quirúrgico: Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún. La excepción es el dolor, si éste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopía (LPX) o Laparotomía (LPT). - Salpingostomía. Es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. - Salpingectomía. .- Esta técnica se aconseja en los siguientes casos: º Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica. º Recurrencia del EE en la misma trompa. º Trompa severamente dañada. º Un diámetro mayor de 5 cms. º Paridad cumplida. Tanto la salpingostomía como la salpingectomía se pueden realizar por vía laparoscópica o por laparotomía. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotomía o la laparoscopía como tratamiento del EE. En casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa para extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. Importante: Cualquiera que sea la técnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa. En la salpingostomía, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar más presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial énfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presión y con una buena succión. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extracción no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectópico persistente

39

Comportamiento de la HCG post cirugía. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de EE persistente post cirugía, lo ideal es: a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, un descenso de un 75% o un descenso de 95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L b) Hay casos especiales en los cuales al tercer día tienen una pequeña elevación de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente está hemodinámicamente estable. Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectópico: - Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectópicos. Por lo poco frecuente y su diagnóstico difícil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuantía de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de riesgo más frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugías a nivel de cuello, fertilización in vitro, conización,etc... El ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico, permitiendo ver un saco que está en canal, excéntrico, rodeado de intensa reacción decidual, a veces a una pequeña distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestación no viable en expulsión), cavidad uterina vacía, con una linea endometrial nítida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por vía abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy útil, porque a pesar de tener menor resolución, permite ver al útero en toda su longitud y su relación con vagina y vejiga. Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deberá practicarse una histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolización de arterias uterinas. -Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectópicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnóstico es difícil, fundamentalmente ultrasonográfico. Se ve un saco en la región cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vacía. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la salpingitis, el trauma quirúrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos (miomas) y la resección de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando están hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento médico con metotrexate en una o dos dosis. Bibliografía http://www.cedip.cl

sugerida:

Embarazo

Ectópico.

Revisión

Dr.

Sergio

Silva

40

Manejo de métodos anticonceptivos hormonales. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Todo método anticonceptivo en lo posible debe cumplir con los siguientes requisitos:

•Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres años., lo habitual entre 0.1% a 0.2% por falla del método mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal uso por parte de la paciente.

•Fácil uso •Bajo costo •Inocuidad •Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos económicos •Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus características y que no esté reñido con su punto de vista religioso, ético o moral.

•Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente Los anticonceptivos hormonales, especialmente los orales (ACO) cumplen en su mayor parte con estos requisitos Características generales y mecanismo de acción. Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrógenos y progestinas y otro que tiene sólo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto sinérgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva. En el caso del estradiol, uno de los estrógenos más usados, se metaboliza rápidamente en el hígado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolización hepática y evita usar dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente más dosis con respecto al etinil estradiol Hay progestágenos más nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato, Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mínimo efecto androgénico. Los ACO combinados pueden administrarse por vía oral, inyectable, cutánea y vaginal. Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por vía oral, inyectable o subcutánea, en forma de pellets.

41 Aquellos que tienen sólo progestinas, llamados también de minidosis, se fabrican en base a comprimidos de levonorgestrel (0.03 mg o 30 ug), Linestrenol (0.5mg) o Noretindrona (0.5mg) Existe una forma de combinación llamados bifásico o multifásicos, que tratan de imitar las variaciones que se producen en los niveles de estrógeno y progesterona en un ciclo fisiológico, pero actualmente están en desuso. Mecanismos de acción. Anovulación: Los ACO tienen una incidencia de ovulación de 1 en 50 ciclos, especialmente los de última generación, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulación de un 40% aproximadamente. Moco cervical espeso, inadecuado para la penetración y capacitación de los espermatozoides. Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantación. Con tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrófico. Formas de administrar.

1º

5º

Días del ciclo

14º

Comprimidos con estrógeno y progestágeno

21º

28º Placebo

Comprimidos con estrógeno y progestágeno Comprimidos con estrógeno y progestágeno

Placebo

Comprimidos con estrógeno y progestágeno

Comprimidos con estrógeno y progestágeno

EE dosis bajas

Placebo

Minidosis. progestina en dosis bajas, sin estrógenos en forma ininterrumpida

Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que va asociado a diversas fórmulas farmacéuticas. Los que usan dosis bajas de estrógeno en los últimos cinco días tienen como objetivo disminuir bochornos u otras molestias por la discontinuación del estrógeno, especialmente en mujeres perimenopáusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatología.

42

Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, en lo posible a una misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como máximo, sobre todo aquellos ACO que tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), ya que un atraso mayor en tomarlas puede provocar spoting o metrorragia por supresión.

Efectos secundarios mayores de los MAC hormonales

• Tromboembolismo, especialmente en venas profundas • •

Infarto del miocardio, especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos al día AVE de tipo hemorrágico, especialmente en mayores de 25 años, fumadoras e hipertensas Efectos secundarios menores Atribuibles a los estrógenos

- Gastrointestinales, nauseas vómitos... - Jaquecas - Cefalea - Dism.umbral convulsivo - Pigmentación de la cara - Aumento de volumen y sens.mamaria - Ectropion - Aumento de HDL y dism. de LDL - Predisposición a la moniliasis

Atribuibles a la progestina - Oligomenorrea - Amenorrea - Acné, por dism. de prot.transp. de andrógenos, mayor testosterona libre - Disminución del HDL y aum del LDL - Fatiga, depresión - Disminución de la libido

Interacción de los ACO con drogas. Mientras más drogas nuevas salen en el mercado, más confuso se pone este tema, ya que no en todas se conocen interacción con ACO. Algunas drogas concocidas: La Rifampicina, Fenitoina y el Feno barbital reducen las concentraciones plasmáticas de etinil estradiol. Los ACO aumentan la depuración y la excreción del ácido acetil salicíico y la morfina, lo que significa que se requieren dosis más elevadas de estos fármacos para obtener un mismo efecto. Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas El ácido ascórbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la concentración plasmática de etinil estradiol

43

Beneficios de los ACO

•Alta efectividad •No interrumpen el acto sexual •Fácilmente reversibles

•Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no así el riesgo de enfermedades de transmisión sexual)

•Reducen el riesgo de cáncer de cólon, ovario y endometrio •Disminuyen el dolor menstrual •Disminuyen la cuantía del flujo menstrual (protector de anemia) •Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio •Disminuyen las manifestaciones del síndrome de ovario poliquístico •Efecto protector de la desmineralización de los huesos •Disminuye las manifestaciones del acné al disminuir la producción de andrógenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora de andrógenos • Disminuyen la frecuencia de embarazo ectópico • Disminuyen las irregularidades menstruales

• Disminuyen la frecuencia de quistes ováricos funcionales Desventajas de los ACO

• • • • • •

No proteje contra E.T.S. Algunos son de alto costo Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras Puede producir cambios del ánimo y disminución de la libido Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting Deben tomarse diariamente

44

Píldora del día después (Anticoncepción de emergencia)

•Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas •.El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel. •Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs después del coito no protegido y el segundo 12 horas después del primer comprimido.

•Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del día del ciclo en el

cual fue el coito sin

protección, rango entre 55% y 95% Mecanismo de acción: Depende del momento del ciclo en que se administre: -Puede frenar la ovulación, alterando el peak de LH -Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide el paso de espermios -Puede producir un endometrio inadecuado para la anidación si se administró existiendo ya una fecundación

45

Anticonceptivo hormonal vaginal: NuvaRing (MR)

Libera 15 ug de EE y 120 ug de Etonogestrel al día

46

Dispositivo medicado intravaginal: NuvaRing (MR)

Se inserta durante 21 días por la propia paciente Se retira por siete días Indice de Pearl =0.5 por 100 mujeres año La indicación fundamental es la poca tolerancia oral de los ACO o que la paciente sencillamente lo considere más cómodo que tomar un comprimido diario. Ventaja: niveles plasmáticos muy estables y mantenidas de estrógeno y progestina

Desventajas: Algunas pacientes tienen dificultades para insertarlos o extraerlos, resistencia de la pareja, leucorrea o mayor flujo vaginal, mastodinia.

MAC hormonales Inyectables

•Usarlos

como una medida transitoria, no más de tres meses, dado su alta concentración plasmática de estrógenos en un momento del ciclo.

•Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la menstruación, es decir, Unalmes (MR) cada 28 días, Mesigyna (MR) cada 30 días. NO es necesario esperar menstruación ni días de descanso entre una inyección y otra

47

Flujogramas para enfrentar algunos problemas con el uso de ACO

Olvidó tomarlas?

Atraso menstrual o amenorrea

Spoting

Test Pack

Positivo

Negativo

Suspender ACO

Oligo o amenorrea por gestágenos

Barrera por 3 a 6 meses o DIU o seguir con ACO

Nunca suspender los ACO inmediatamente

No altera calidad de vida

Intentar con mayor dosis de estrógenos

Metrorragia

No suspender ACO inmediatamente

Seguir igual

ECO Normal

A gine para estudio con más de 3 episodios

48

1 a 2 días:

Tomar las que faltaron, con las de ese día

Olvidó de tomar la píldora? 3 o más días

Menstruación

Usar condón resto del ciclo, no suspender ACO

Inicio de ACO

•

Buena anamnésis en búsqueda de antecedentes de trombosis, AVE, consumo de más de 15 cigarrillos diarios, hipertensión, enfermedades hepáticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO.

• •

•

Control inicial de peso y presión arterial Iniciar ACO con la menor concentración de estrógenos y progestinas: 15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por la paciente Control al mes, tres, seis meses y al año para evaluar: alteración de flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensión, alza de peso.

49

Algunos ACO sugeridos según concentración de estrógenos y progestinas. Baja concentración Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15 (MR) Concentración intermedia Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug Gynera (MR) Minigest 20 (MR)

Concentración alta Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug Microgynon (MR) Anulette (MR)

50

Usuarias de ACO: Consultar en caso de:

• • • • • •

Aparición de ictericia Nódulo mamario Dolor de torácico, tos, respiración corta Cefalea severa, mareos Visión borrosa, disartria Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa profunda)

Contraindicación absoluta del uso de anticonceptivos hormonales Cáncer de mama Accidente vascular encefálico trombótico Tromboembolismo Infarto del miocardio Pigmentación de la cara (es irreversible) Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios Contraindicación relativa del uso de anticonceptivos hormonales Hipertensión, puede requerir mayor control de la HTA Alteración del perfil lipídico, puede requerir mayor control Fumadora de más de 15 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)

51

Progestinas de depósito Implanon® (Información aportada por el Laboratorio Organon)

NOTA: ESTE METODO ANTICONCEPTIVO POR NINGUN MOTIVO DEBE SER USADO SIN ENTRENAMIENTO PREVIO NOMBRE DEL PRODUCTO MEDICINAL Implanon® Implante 68 mg de etonogestrel.

1.

Descripción física del producto, que sustancia química contiene:

Implanon® consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de diámetro para uso subdérmico. Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no relacionado con el latex. 1 obturador

2 aguja 2a detalle de punta de la aguja

1

2

3

3 cuerpo plástico

4 2a

4 cubierta de la aguja

5

5 varilla de Implanon® 40 mm

2.

Indicación terapéutica

Anticonceptivo.

52 3.

Propiedades Farmacodinámicas:

Mecanismo de acción: El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biológicamente activo del desogestrel, un progestágeno muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de progesterona de los órganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente por inhibición de la ovulación. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos años de uso y sólo raramente durante el tercer año. Además de la inhibición de la ovulación, Implanon también provoca cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso de los espermatozoides. El alto grado de protección contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la acción anticonceptiva de Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. La acción anticonceptiva de Implanon es reversible, lo cual se manifiesta por la rápida normalización del ciclo menstrual después de la extracción del implante. Si bien Implanon inhibe la ovulación, la actividad ovárica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos años de duración, en el cual se comparó la densidad mineral ósea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se observaron efectos adversos sobre la masa ósea. La tasa de liberación es de 60- 70 μg/día durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 μg/día al final del primer año, aproximadamente a 30-40 μg/día al final del segundo año y aproximadamente a 25-30 μg/día al finalizar el tercer año de uso.

4.

Propiedades farmacocinéticas:

ABSORCIÓN Luego de la inserción de Implanon, el etonogestrel se absorbe rápidamente hacia la circulación. Las concentraciones que inhiben la ovulación se alcanzan durante el primer día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se alcanzan dentro de 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones séricas disminuyen rápidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer año, se observa una concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/mL), la cual disminuye lentamente a 156 pg/mL (rango 111-202 pg/mL) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas se pueden atribuir en parte a diferencias en el peso corporal. DISTRIBUCIÓN El 95,5-99% del etonogestrel se une a las proteínas séricas, predominantemente a la albúmina y en menor grado a la globulina de fijación de hormonas sexuales. El volumen de distribución central y total es de 27 L y 220 L, respectivamente, y apenas se modifica durante el uso de Implanon. METABOLISMO El etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurónidos. Los estudios realizados en animales demuestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad progestagénica del etonogestrel. ELIMINACIÓN Luego de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y el aclaramiento (clearance) sérico es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la eliminación (clearance) como la vida media de eliminación se mantienen constantes durante el período de tratamiento. El etonogestrel y sus metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, se excretan en orina y en heces (relación 1,5:1). En mujeres en período de lactancia, luego de la inserción de Implanon, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0,44-0,50 durante los primeros cuatro meses. En mujeres en período de lactancia que utilicen Implanon, la transferencia media de etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones muestran una disminución gradual y estadísticamente significativa en el tiempo.

53 5.

Cómo se usa Implanon®

Antes de la inserción de Implanon se deberá descartar la presencia o existencia de un embarazo. Antes de la inserción de Implanon se recomienda firmemente leer con cuidado las instrucciones de inserción y extracción del implante. Implanon es un anticonceptivo de acción prolongada de 3 años de duración. Se inserta un implante por vía subdérmica. Se deberá informar a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento pero que el implante no deberá permanecer colocado por más de tres años. La extracción de Implanon, a pedido de la usuaria o al finalizar los 3 años de uso, sólo debe ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. Luego de la extracción del implante, la inserción inmediata de otro implante proporcionará protección anticonceptiva continua. Para asegurar la extracción sin complicaciones, es necesario que Implanon sea insertado en forma correcta, directamente debajo de la piel. El riesgo de complicaciones es bajo si se siguen las instrucciones proporcionadas. Se han informado algunos casos en los cuales el implante no estaba insertado correctamente o no se había insertado en absoluto. Incidentalmente ello dio como resultado un embarazo no deseado. Dichos incidentes pueden minimizarse cuando se siguen estrictamente las instrucciones de inserción. La presencia del implante deberá ser verificada mediante palpación inmediatamente después de la inserción. En el caso de que no se pueda palpar el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, deben aplicarse otros métodos para confirmar su presencia. Hasta que se haya verificado la presencia de Implanon, la mujer debe utilizar un método anticonceptivo de barrera. Se recomienda firmemente que los médicos, antes de practicar la inserción de Implanon, participen de las sesiones de entrenamiento organizadas por Organon ahora parte de Schering-Plough. Se recomienda que los médicos que cuentan con poca experiencia en inserción subdérmica aprendan la técnica correcta bajo la supervisión de un colega más experimentado. Se dispone de información adicional e instrucciones más detalladas acerca de la inserción y la extracción de Implanon, la cual será enviada a solicitud de los interesados sin costo alguno (Organon Chile Ltda., ahora parte de Schering-Plough, teléfono: (2)-350 0100, web: www.organon.cl). El envase de Implanon® contiene una TARJETA DE USUARIA destinada a la usuaria, y dos etiquetas adhesivas, una destinada a la ficha clínica de las usuarias (Ficha médico) y la otra para el registro de la paciente. Por su parte en la TARJETA DE LA USUARIA en su anverso consta el número de lote del implante proporcionado, y ayuda a recordar la fecha de inserción, el brazo en el cual se realizó la inserción y el día previsto para la extracción. En el reverso de la tarjeta se puede asimismo anotar el nombre del médico y/o del hospital. En las etiquetas adhesivas consta el número de lote y se debe anotar la fecha de inserción.

54 6.

Cómo se inserta Implanon® • La inserción de Implanon deberá ser realizada en condiciones asépticas y sólo por un médico familiarizado con el procedimiento. • La inserción de Implanon se realiza con un aplicador diseñado especialmente. El uso de este aplicador difiere sustancialmente del de una jeringa clásica. En el presente folleto se proporciona un dibujo de un aplicador desarmado y sus componentes individuales (por ej., la cánula, el obturador y la aguja con doble biselado) para explicar sus funciones específicas. • El procedimiento utilizado para la inserción de Implanon es el opuesto al de aplicar una inyección. Cuando se inserta Implanon, el obturador debe permanecer fijo mientras la cánula (aguja) se retrae del brazo. En las inyecciones normales, se empuja el émbolo y el cuerpo de la jeringa permanece fijo. • Hacer que la paciente se recueste boca arriba con el brazo no dominante (el que no usa para escribir) abierto en 90° y rotado hacia la cabeza y el antebrazo flexionado a la altura del codo en 90°. • Implanondeberá ser insertado en la cara interior tercio medio del brazo (brazo no dominante) alrededor de 6-8 cm por encima del pliegue del codo en el surco que se encuentra entre el bíceps y el tríceps (sulcus bicipitalis medialis). • Marcar el sitio de inserción. • Desinfectar el área de inserción. • Anestesiar con un anestésico en aerosol o con 2 ml de lidocaína (1%), aplicada justo debajo de la piel a lo largo del “canal de inserción”. • Extraer del blister el aplicador estéril portátil que contiene Implanony retirar el capuchón de la aguja. • Mantener siempre el aplicador en posición vertical (es decir, con la aguja hacia arriba) hasta el momento de la inserción, para evitar que el implante se salga. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo. • Verificar visualmente la presencia del implante dentro de la parte metálica de la cánula (la aguja). El implante puede verse como una punta blanca dentro de la aguja. Si el implante se sale de la aguja, volverlo a su posición original dando golpecitos en la parte plástica de la cánula. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.

55 • Estirar la piel alrededor del área de inserción con los dedos pulgar e índice (Figura 1). • Insertar sólo el extremo de la aguja ligeramente en ángulo (~20°) (Figura 2). • Liberar la piel. • Poner el aplicador en posición paralelo a la superficie cutánea (Figura 3). • Levantar la piel con el extremo de la aguja, pero mantener la aguja en el tejido conectivo subdérmico (Figura 4). • Mientras se levanta la piel, insertar suavemente la aguja en su totalidad sin aplicar fuerza. • Mantener el aplicador paralelo a la superficie de la piel. • Cuando el implante se coloca muy profundamente, su posterior extracción puede ser dificultosa. • Romper el sello del aplicador (Figura 5). • Girar el obturador 90° (Figura 6). • Fijar el obturador con una mano contra el brazo y con la otra mano retraer lentamente la cánula (aguja) fuera del brazo (Figura 7). • No presionar contra el obturador. • Verificar la ausencia del implante en la aguja. Luego de retraer la cánula, debe visualizarse el extremo acanalado del obturador (Figura 8). • Verificar siempre la presencia del implante mediante palpación.

• En el caso de que no pueda palparse el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, se deben aplicar otros métodos para confirmar su presencia. Los métodos adecuados para localizar el implante son, en primer lugar el ultrasonido (US), y en segundo lugar la resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US o RMI para la localización de Implanon se recomienda consultar a Organon, parte de Schering-Plough, para obtener instrucciones. En el caso de no tener éxito con estos métodos por imágenes, se recomienda verificar la presencia del implante mediante la determinación del nivel de etonogestrel en una muestra de sangre de la paciente. En este caso, Organon, parte de Schering-Plough, también indicará el procedimiento apropiado. • Hasta tanto se confirme la presencia de Implanon, la paciente deberá utilizar un método anticonceptivo de barrera. • Aplicar una gasa estéril con un vendaje a presión para evitar hematomas. • Completar la Tarjeta de la Usuaria y entregarla a la usuaria para facilitar posteriormente la extracción del implante. • El aplicador debe ser utilizado sólo una vez y deberá ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las reglamentaciones locales para la manipulación de residuos biopeligrosos.

56 7.

Cuándo se inserta Implanon® Sin uso previo de anticoncepción hormonal Implanon deberá ser insertado entre los días 1-5, pero como máximo el día 5, del ciclo natural de la mujer (el Día 1 es el primer día de su menstruación). Cambio de un anticonceptivo oral combinado (AOC) Implanon deberá ser insertado preferentemente al día siguiente del último comprimido activo (el último comprimido que contenga las sustancias activas) del AOC anterior, como máximo el día posterior al período usual sin comprimidos o luego del último comprimido de placebo del AOC anterior. Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, inyectable, otro implante) Implanon puede ser insertado cualquier día cuando la mujer cambia de una minipíldora (en el caso de otro implante, el día de su extracción, y en el caso de un inyectable, cuando debería administrarse la siguiente inyección). Luego de un aborto en el primer trimestre Implanon deberá ser insertado inmediatamente. Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre Para mujeres en período de lactancia ver “Uso durante el embarazo y la lactancia”. Implanon deberá ser insertado el día 21-28 después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Cuando la inserción de Implanon sea posterior, se deberá recomendar a la usuaria que utilice además un método de barrera durante los primeros 7 días posteriores a la inserción. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, se deberá descartar un embarazo o esperar hasta el primer sangrado natural de la mujer antes de la inserción real del implante.

57 8.

Cómo se extrae Implanon®

• La extracción de Implanon sólo deberá ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. • En la TARJETA DE LA USUARIA se indica la ubicación precisa del implante • Localizar el implante mediante palpación y marcar el extremo distal (Figura a). En el caso de que Implanon no pueda ser palpado, se recomienda firmemente localizar el implante mediante ultrasonido (US) o resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US y RMI para la ubicación de Implanon se recomienda solicitar las instrucciones apropiadas a Organon ahora parte de Schering-Plough • Un implante no palpable siempre deberá ser ubicado, en primer lugar, mediante US (o RMI) y luego extraído bajo la orientación del US. • Limpiar y desinfectar el área • Anestesiar el brazo con 0,5-1 ml de lidocaína (1%) en el lugar de la incisión, el cual se encuentra debajo del extremo distal del implante. Nota: aplicar la anestesia debajo del implante. La aplicación por encima del implante produce edematización de la piel, la cual puede causar dificultades para localizar el implante (Figura b). • Hacer una incisión de 2 mm de largo en la dirección longitudinal del brazo en el extremo distal del implante (Figura c). • Empujar suavemente el implante hacia la incisión hasta visualizar el extremo. Tomar el implante con pinzas (preferentemente pinza “mosquito”) y extraerlo (Figura d). • Si el implante está encapsulado, se debe realizar una incisión en la vaina tisular y luego extraer el implante con una pinza (Figuras e y f). • Si el extremo del implante no es visible, insertar suavemente una pinza en la incisión y tomar el implante (Figuras g y h). Con otra pinza disecar el tejido alrededor del implante. Luego el implante puede ser extraído (Figura i). • Cerrar la incisión con un parche mariposa.

• Aplicar gasa estéril con vendaje a presión para evitar hematomas. • En raras ocasiones se informaron casos de desplazamiento del implante; lo cual usualmente involucra un desplazamiento menor con relación a la posición original. Este desplazamiento puede complicar de alguna manera la extracción.

58 9.

Contraindicaciones No se deberán utilizar anticonceptivos sólo con progestágeno en presencia cualquiera de las condiciones enumeradas a continuación. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon®, se deberá interrumpir de inmediato el uso del producto. Conocimiento o sospecha de embarazo Tromboembolia venosa activa. Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa siempre y cuando los valores de la función hepática no se hayan normalizado. Tumores progestágeno-dependientes. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon®

10. Advertencias y precauciones especiales de uso a. Advertencias

Si aparece cualquiera de las condiciones / factores de riesgo mencionados a continuación, los beneficios del uso de progestágenos deberán ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la usuaria antes de que decida utilizar Implanon®. En el caso de agravamiento, exacerbación o aparición de cualquiera de estas condiciones, la usuaria deberá comunicarse con su médico. Luego el médico deberá decidir la discontinuación o no del uso de Implanon®. El riesgo de cáncer de mama aumenta en general con el avance de la edad. El uso de anticonceptivos orales (AOs) aumenta ligeramente el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama. Este aumento del riesgo desaparece en forma gradual dentro de los 10 años siguientes a la discontinuación del uso del AO y no está relacionado con la duración de su uso, sino con la edad de la mujer cuando utiliza el AO. Para los respectivos grupos etarios, se calculó que la cantidad esperada de casos diagnosticados cada 10.000 mujeres que utilizan AOs combinados (hasta 10 años después de discontinuarlos) respecto de las que nunca los utilizaron, durante el mismo período, es de: 4,5/4 (16-19 años); 17,5/16 (20-24 años); 48,7/44 (25-29 años); 110/100 (30-34 años); 180/160 (35- 39 años); y 260/230 (40-44 años). En usuarias de métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágenos, el riesgo posiblemente sea de una magnitud similar al asociado con los AOs combinados. Sin embargo, para estos métodos, la evidencia es menos concluyente. En comparación con el riesgo de tener cáncer de mama en algún momento de la vida, el mayor riesgo asociado con los AOs es bajo. Los casos de cáncer de mama diagnosticado en usuarias de AOs tienden a estar menos avanzados que en las que no utilizaron AOs. El elevado riesgo observado en las usuarias de AOs puede deberse a un diagnóstico más temprano, a efectos biológicos del AO o a una combinación de ambos. Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de las hormonas, se deberá hacer una evaluación riesgo/beneficio individual en las mujeres con cáncer de mama preexistente y en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama mientras utilizan Implanon®. Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de los progestágenos sobre el cáncer de hígado, se deberá hacer una evaluación individual de riesgo/beneficio en mujeres con cáncer de hígado. Las investigaciones epidemiológicas asociaron el uso de AOs combinados con una mayor incidencia de tromboembolia venosa (TEV, trombosis de venas profundas y embolia pulmonar). Si bien se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo para el etonogestrel (el metabolito biológicamente activo del desogestrel) utilizado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, Implanon® deberá ser extraído en el caso de una trombosis. También se deberá considerar la extracción de Implanon® en el caso de inmovilización a largo plazo debida a cirugía o a enfermedad. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deberán ser informadas acerca de la posibilidad de una recurrencia. Si bien los progestágenos pueden afectar la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes diabéticas que utilizan anticonceptivos con progestágeno solo. Sin embargo, una mujer con diabetes deberá ser observada cuidadosamente durante el uso de anticonceptivos con progestágeno solo. La protección que brindan los anticonceptivos tradicionales con progestágeno solo, contra los embarazos ectópicos no es tan buena como la de los AOs combinados, lo cual ha estado asociado con ovulaciones frecuentes durante el uso de estos métodos. A pesar de que Implanon® inhibe la ovulación de manera consistente, en el diagnóstico diferencial se deberá tener en cuenta el embarazo ectópico si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal. Si durante el uso de Implanon® se desarrolla hipertensión sostenida, o si un aumento significativo de la presión arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se deberá considerar interrumpir el uso de Implanon®.

59 Cuando se observen trastornos agudos o crónicos de la función hepática, la mujer deberá ser derivada a un especialista para la realización de un examen y asesoramiento. Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta durante el uso de Implanon® El efecto anticonceptivo de Implanon® está relacionado con los niveles plasmáticos de etonogestrel, los cuales están inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La experiencia clínica con Implanon® en mujeres de mayor peso durante el tercer año de uso es limitada. Por lo tanto, no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser inferior al observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los médicos clínicos pueden considerar un reemplazo más temprano del implante en las mujeres de mayor peso. Las condiciones que se enumeran a continuación fueron informadas tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, aunque no se ha establecido una asociación con el uso de progestágenos: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis. Si bien no se ha observado en estudios clínicos, si el implante no se inserta de acuerdo con las instrucciones proporcionadas en el punto “Procedimiento de inserción”, puede producirse la expulsión del mismo.

b. Examen médico / consultas

Antes de iniciar o reinstituir Implanon® se deberá confeccionar una historia médica completa (incluyendo antecedentes médicos familiares) y descartar un embarazo. Se deberá medir la presión arterial y realizar un examen físico, orientado por las contraindicaciones (Punto 1) y las advertencias (Punto 2.a.). Se recomienda un nuevo control médico de la usuaria tres meses después de la inserción de Implanon®. En este control, se deberá medir la presión arterial y se deberá investigar toda pregunta, molestias o aparición de efectos no deseados. La frecuencia y la naturaleza de los futuros controles periódicos deberán adaptarse a cada usuaria, según el criterio clínico. Se deberá advertir a las usuarias de que Implanon® no brinda protección contra el VIH (SIDA) ni otras infecciones de transmisión sexual.

c. Eficacia reducida

La eficacia de Implanon® puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (Ver punto 3.a. “Interacciones”).

d. Cambios en el patrón de sangrado endometrial

Durante el uso de Implanon® el sangrado endometrial puede volverse más frecuente o prolongado en la mayoría de las mujeres. En otras mujeres, el sangrado puede volverse incidental o estar completamente ausente (aproximadamente en 1 de 5 mujeres). La información, el asesoramiento y el uso de un registro de sangrado pueden mejorar la aceptación de la mujer de un patrón de sangrado. Se deberá realizar una evaluación del sangrado endometrial sobre una base ad-hoc, la cual puede incluir un examen para descartar la presencia de una patología ginecológica o un embarazo.

e. Desarrollo folicular

Con todos los anticonceptivos hormonales en dosis bajas, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo puede seguir creciendo más allá del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Por lo general, estos folículos agrandados desaparecen espontáneamente. Con frecuencia son asintomáticos; en algunos casos están asociados con dolor abdominal leve.

11. Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción 1)

Interacciones con otros productos Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden provocar sangrado inesperado y/o fracaso anticonceptivo. No se han realizado estudios de interacción específicos con Implanon®. Las interacciones que se mencionan a continuación fueron publicadas en la literatura (principalmente con anticonceptivos combinados pero en ocasiones también con anticonceptivos que contienen progestágeno solo). Metabolismo hepático: Con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, específicamente las enzimas del citocromo P450, pueden ocurrir interacciones, las cuales pueden aumentar el aclaramiento (clearance) de hormonas sexuales (por ej., fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina y la hierba medicinal hierba de San Juan). Las mujeres que reciben tratamiento con cualquiera de estas drogas deberán usar transitoriamente un método de barrera además de

60 Implanon®. Con los fármacos inductores de las enzimas microsomales, el método de barrera deberá ser utilizado durante el tiempo de administración concomitante de la droga, y durante 28 días después de su discontinuación. En las mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda extraer Implanon® e indicar un método no hormonal. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos. En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y titulares pueden ser afectadas (por ej., ciclosporina). Nota: Se deberá consultar la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles interacciones. 2)

Pruebas de laboratorio Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden incidir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los indicadores bioquímicos del hígado, la glándula tiroides, la función suprarrenal y renal, los niveles séricos de proteínas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, los indicadores del metabolismo de los carbohidratos y los indicadores de coagulación y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se desconoce en qué grado esto es aplicable también a los anticonceptivos con progestágeno solo.

12. Embarazo y lactancia

No se recomienda el uso de Implanon® durante el embarazo. Si durante el uso de Implanon® se produce un embarazo, el implante deberá ser extraído. Los estudios realizados en animales han mostrado que las dosis muy elevadas de sustancias progestagénicas pueden causar masculinización en fetos hembra. Los estudios epidemiológicos extensos no han revelado mayor riesgo de defectos congénitos en niños de mujeres que utilizaron AOs antes del embarazo, ni efectos teratogénicos cuando se utilizaron AOs involuntariamente durante el embarazo. Hasta el momento, no hay datos epidemiológicos relevantes disponibles con respecto al uso de anticonceptivos con progestágeno solo como Implanon® durante el embarazo. Los datos de farmacovigilancia obtenidos con varios AOs combinados que contienen desogestrel (el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un riesgo elevado. Implanon® no afecta la producción ni la calidad (concentraciones de proteínas, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeñas cantidades de etonogestrel se excretan en la leche materna. Sobre la base de una ingesta diaria promedio de leche de 150 ml/kg, la dosis diaria media de etonogestrel en el lactante, calculada después de un mes de liberación de etonogestrel, es de alrededor de 27 ng/kg/día. Esto corresponde aproximadamente al 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada (2,2% cuando los valores se normalizan por kg de peso corporal). Posteriormente, la concentración de etonogestrel en la leche disminuye con el tiempo durante el período de lactancia. Hay datos a largo plazo disponibles, los cuales fueron obtenidos de 38 niños cuyas madres comenzaron a utilizar Implanon® durante las semanas 4 a 8 después del parto. Estos niños fueron amamantados durante un período medio de 14 meses y seguidos hasta los 36 meses de edad. La evaluación del crecimiento y del desarrollo físico y psicomotor no indicó diferencias en comparación con los lactantes cuyas madres utilizaban un DIU (n=33). No obstante, se deberá seguir cuidadosamente el desarrollo y el crecimiento del niño.

13. Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y operar maquinaria Sin efectos observados.

14. Efectos no deseados y Efectos no deseados serios (Ver Advertencias)

61 15. Otros efectos no deseados posibles

Los efectos no deseados posiblemente relacionados informados en los estudios clínicos realizados con Implanon® fueron listados en la tabla siguiente. La asociación no ha sido confirmada ni refutada. Sistema orgánico Piel y anexos

Muy comunes ≥ 1/10 acné

Sistema nervioso centra y periférico Trastornos psiquiátricos

cefalea

Sistema gastrointestinal Metabolismo y nutrición Sistema urinario Aparato reproductor femenino

Frecuencia de las reacciones adversas Comunes 25 mm del fondo

No se ve DIU +Antecedente de no expulsión +Antecedente de dolor intenso al insertar

Retirar

Seguir controles Duración :hasta 10 años

RX abd-pelvis, AP y lateral descartar DIU extrauterino

Problemas asociadas al uso de DIU-III Guías muy largas

DIU desplazado > 25 mm del fondo

ECOGRAFIA

Molestan en el coito

DIU in SITU

Asintomática No molestan guias

Seguir controles Duración :hasta 10 años

Retirar

Cortarlas a no menos de 3 cms

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Problemas asociadas al uso de DIU-IV Atraso menstrual de siete o más días, con DIU ¿Ciclo anovulatorio? Embarazo?

Se ven guias

A Urgencia, para evaluación, extracción y ecografía

Test Pack o SubUnidad beta

Si es (-) esperar 1 semana y repetir

Si es (+)

NO se ven las guías

PARO

ECO:Saco in situ LCF +

Si es (-) Prueba de Progesterona

Prueba de progesterona Administrar 5 mg de medroxiprogesterona, oral por cinco días. Si dentro de los 7 días siguientes al último comprimido no hay regla, lo más probable es que haya embarazo. Si hay regla, indicar que NO es un método abortivo y que sangró sólo porque no había embarazo. Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal después de un atraso menstrual, que tiene además dolor hipogástrico irradiado a una fosa ilíaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografía para descartar que no tenga un embarazo ectópico. En caso de no visualizarse saco intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia.

Indicaciones de extracción de DIU Excluidas causas patológicas. 1º DIU de cobre con más de 10 años 2° Deseo de embarazo 3° Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml

72 4º En mujeres pre o perimenopáusicas que hayan cumplido sus 10 años con el DIU se puede seguir 3 años más cuando sigue menstruando o su FSH no se eleva aún a niveles de 40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de expulsión o PIP . Esto es más válido sobre todo en la mujer asintomática, es decir, que no se queja de ninguna molestia con el DIU

Lippes: • No tiene tiempo limitado de uso • SIEMPRE retirarlo en menopáusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.

Indicaciones de extracción de un DIU en pacientes sintomáticas o con patología Dolor espontáneo A Urgencia

ATO

PIP leve,anexitis DIU in situ

Dismenorrea

Dispareunia

Dolor al sentarse

Examen y Ecografía Sin patología inflamatoria

Desplazado Con patología inflamatoria:NO ATO CAF-Acido mefenámico, 24 hrs antes

CAF-Ac.Mefenámico 7 ds

Extraer, indicar 2 meses con ACO, luego reinsertar otro

Sin dolor Sigue con dolor Seguir con DIU A Urgencia

IMPORTANTE: NO es necesario retirar el DIU después de un embarazo tubario ya que el daño estructural de la trompa ya está establecido y la probabilidad que esa paciente tenga otro tubario en la otra trompa es siempre la misma, de aproximadamente un 10 a un 15%. El retirar el DIU no va afectar su pronóstico y le agregará un problema más: Qué MAC usar.

73

Extracción de un DIU 1ºInformar a la madre sobre el procedimiento a realizar. Si es por patología explicar qué patología y por qué se beneficiaría con la extracción. 2ºPovidona u otro antiséptico al cuello 3ºTraccionar guías con pinza de curación o dos pinzas a la vez si una resbala 4ºSi se cortan guias: histerómetro para ver longitud de cavidad, ver si hay permeabilidad del canal, corroborar posición de útero. 5ºAdvertir a la paciente que sentirá ―dolor de ovarios‖, si es soportable, se continúa, con la extracción con crochet, de lo contrario, se extraerá con anestesia 6ºTomar cuello con pinza Pozzi 7ºIntroducir crochet hacia el fondo con gancho horizontal, en el fondo girar a vertical y luego extraer. 8ºDelicadamente intentar varias veces enganchar el DIU 9ºSi hay éxito: MOSTRARLO A LA PACIENTE. Recambio de DIU - Usuarias de DIU con cobre: cada 10 años - NO retirar un DIU e insertar otro inmediatamente - En lo posible ACO u otro MAC por 1 a 3 meses y luego otro DIU - DIU de plástico: tiempo indeterminado de uso, no se recambia - En DIU de plástico (tipo Lippes) sólo vigilar clínica y ecográficamente anualmente la presencia de tumores anexiales (actinomicosis), especialmente sobre los 10 años de uso. El PAP es útil para diagnosticar actinomicosis. - En caso de PAP con actinomices, sólo retirar DIU, esperar 2- 3 meses

utilizando ACO o barrera y luego reinsertar en lo posible uno con cobre. Previamente repetir PAP para determinar si no hay actinomices. Si se repite PAP con actinomices después de 2 a 3 meses con ACO y sin DIU, aplicar óvulos de clindamicina o metronidazol por cinco días. Si en el control el PAP persiste con actinomices, derivar a Ginecología. - En toda paciente con actinomices en el PAP no olvidar examen pelviano acucioso y/o ecografía para descartar actinomicosis clínica. Bibliografía recomendada: Revisión de Planificación familiar en www.cedip.cl Dr Sergio Silva Solovera

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Manejo del Tumor pelviano. (Dr Sergio Silva S.-Dr Oscar Puga Unidad de Ginecología y Oncología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Atención primaria: Frente a la pesquisa clínica y/o ecográfica de cualquier tumor pélvico: 1.- Si es sintomático, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a Urgencia Maternidad. 2.- Si es asintomático enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a Ginecología ni Oncología. El médico que realiza la ecografía, basado en elementos que se describen a continuación decidirá si la paciente continúa con controles ecográficos periódicos, la envía a Reunión de Tabla o la remite a Atención Primaria. Atención secundaria: 1.- Tumor anexial : Diámetro mayor < 5 cms, uni o multilocular, en mujer en edad fértil, asintomático: Control a los tres, seis y doce meses según evolución ecográfica y clínica. Todo tumor quístico mayor de 5 cms, asintomático, que tenga tabiques engrosados, mayores de 5 mm o que tenga excrecencias internas o externas y en especial, si son bilaterales o coexistan con líquido libre en la cavidad pelvian se debe enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Tumores sólidos, mayores de 5 cm de diámetro, especialmente si son heterogéneos o bilaterales o se presentan con ascitis o tienen excrescencias internas o externas, deben enviarse a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Tumores quísticos, de alta densidad, homogéneos o heterogéneos, mayores de 5 cms enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Todo tumor anexial, de cualquier tamaño, si es sintomático, es decir, se acompaña de dolor, especialmente si hay vómitos o signos peritoneales, se debe enviar a Urgnecia de Maternidad. 2.- Mioma uterino: Atención primaria: Frente a miomatosis uterina asintomática, con úteros menores de 14 cms de longitud aproximada, se mantendrá a la paciente en control anual, clínico y ecográfico en el Nivel Primario.. En caso de aparición de sintomatología: dolor, dismenorrea invalidante o menometrorragia, se deben enviar a ginecología, niven secundario. Atención secundaria: Casos de miomatosis uterina con las siguientes características: Úteros con un diámetro mayor 14 cms, aunque sea asintomático o

75 Metrorragia o meno metrorragia, con anemia ferropriva demostrada en el hemograma, especialmente si es progresiva o: Dispareunia profunda o dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo habitual. Infertilidad sin otra causa aparente. Se deben enviar a Reunión de Tabla para plantear un eventual tratamiento quirúrgico. Atención Terciaria: La cirugía estándar a realizar debería corresponder a histerectomía total, priviligiándose la vía vaginal ante la abdominal con una discusión en cada caso. La necesidad de cirugía conservadora se evaluará en cada caso en Reunión de Tabla. En pacientes menores de 55 años se conservarán ovarios, a excepción que los hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.

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Norma de alteración de flujos rojos. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Conceptos. Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuantía, es la forma en cómo afecta su calidad de vida, física, emocional y social, más que en evaluar cuantitativamente la pérdida de sangre, lo que es difícil y poco práctico. Una forma objetiva es descartar anemia ferropriva mediante un hemograma. Otra forma práctica de evaluar un sangrado anormal es preguntar si se ha llegado a mojar su ropa interior, si la sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama está manchada al despertar o si necesita toallas nocturnas o pañales Importante precisar desde cuándo tiene su alteración de flujos rojos, si lo tiene desde su menarquia y especialmente sangra en forma mayor que lo habitual en casos de extracciones dentarias, cortes en la piel, etc...enviar a hematología para estudio de alguna discrasia sanguínea congénita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand La presencia de coágulos no tiene ningún significado patológico, sólo indica, indirectamente, que la menstruación fue más abundante que lo habitual, que los mecanismos fisiológicos anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de sangrado Definiciones. Duración de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 días, con un rango entre 3 a 8 días, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 años. Duración del ciclo: entre los 15 a 19 años, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28 +/- 2 días. Cuantía del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml . Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruación normal. Puede ser de escasa cuantía, lo que se llama goteo o spoting, de cuantía semejante a una menstruación normal o abundante según parámetro descritos. Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde. Se caracteriza como abundante o más abundante que lo habitual según los parámetros antes descritos. Lo habitual es que fuera de ser más abundante, también tiene una duración mayor de siete días.

77 Meno-metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruación abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc... Es la combinación de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia. Oligomenorrea: Sangrado de poca cuantía y de duración menor de tres días, generalmente acompañado de ciclos más largos. Es muy frecuente de ver en pacientes que toman anticonceptivos orales, tienen un DIU con liberación de norgestrel, pellets subcutáneos anticonceptivos o como un fenómeno fisiológico propio de la perimenopausia. Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripción detallada del cuello uterino, buscando pólipos endocervicales o fenómenos inflamatorios del cuello, como por ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al día antes de ser enviada a nivel secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU, especialmente cuando están desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria, por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografía o solicitar ecografia. Causas más frecuentes de alteración de flujos rojos. Benignas Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicación submucosa y aquellos con un diámetro > = 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de las mujeres. Pólipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco frecuente que se manifiesten por menorragia. La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el miometrio, se manifiesta por dismenorrea, útero aumentado discretamente de tamaño y un miometrio heterogéneo a ecografía. Se asocia con frecuencia a miomatosis y se manifiesta generalmente por menorragia y dismenorrea. Hiperplasias de endometrio, sin atipías. Causas médicas de alteración de flujos rojos: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina con fines antitrombóticos. Malignas Cáncer de endometrio Cáncer de cuello Pre malignas Hiperplasia de endometrio con atipías

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Metrorragia y Línea endometrial. (Dra María Isabel Barriga. Unidad de Oncología. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río.) Definición: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual normal para una mujer determinada. Etiología: En la Perimenopausia          

Disfuncional Miomas Adenomiosis Pòlipos endometriales Hiperplasia endometrial PIP Càncer cervicouterino Càncer de endometrio Endocrinas (hipotiroidismo) Farmacològicas (Tamoxifeno)…….otras

Etiología: Post Menopausia (después de 1 año de amenorrea o FSH > 40)       

Atrofia endometrial TRH Hiperplasia endometrial Pòlipos Càncer de endometrio Càncer cervicouterino Por tamoxifeno

Nota: se excluye metrorragia asociada a DIU, la cual se expone en la norma de manejo correspondiente a este método anticonceptivo. Importancia del tema: SEGÚN ESTADISTICAS DEL AÑO 2005: EN CHILE EL 22% DE LA POBLACION DE MUJERES ESTA EN PERIODO POSTMENOPAUSICO

79 Clasificación ecográfica de la línea endometrial.  Tipo 0: lineal post-menstrual. Delgado, homogéneo, no mayor de 4 mm. Se puede observar también en: -Uso de ACO -Postmenopausia -Lactancia  Tipo 1 : trilaminar o proliferativo o pre ovulatorio.  Tipo 2 : trilaminar . Secretor inicial o post-ovulatorio.  Tipo 3 : homogeneo o secretor, premenstrual, también se observa en: -Hiperplasia endometrial - Pòlipos endometriales - Anovulaciòn - Embarazo inicial - Càncer de endometrio - Uso de tamoxifeno

Tipo 0

Tipo I

Tipo II

Tipo III Criterios de normalidad de la línea endometrial.

•

En todo informe ecográfico en una paciente por estudio de metrorragia es absolutamente importante consignar en el informe: - Día del ciclo en que se realiza o tiempo de amenorrea - Grosor - Consistencia, homogénea o no homogénea - Límites o interfaz endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpido o no - Presencia de microquistes

80 • • • • •

La línea endometrial debe medirse durante la menstruación o post menstrual inmediata, la que se considera como endometrio Tipo 0 no debe sobre pasar los 4 mm. en la mujer en edad fértil Mujer en edad fértil no usuaria de métodos hormonales, el endometrio, si se llegara a medir premenstrual o en etapa secretora no debe sobrepasar los 18 mm Mujer en edad fértil, usuaria de métodos hormonales, la línea endometrial en etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm. El endometrio normal es homogéneo, no tiene microquistes y se observa una buena delimitación entre endometrio y miometrio. Perimenopáusica asintomática (tiene reglas de cuantía normal, pero con intervalos con tendencia a prolongarse), sin TRH : los mismos criterios que para la mujer asintomática en edad fértil, es decir endometrio no mayor de 4 post menstrual ni mayor de 18 premenstrual. Toda mujer perimenopáusica sintomática, es decir, con alteración de flujos rojos, debe derivarse para estudio, en lo posible con una ecografía. Si es usuaria de DIU, tratarla como endometritis previamente o extraer DIU y observar la metrorragia durante tres meses. Si tiene otro episodio de metrorragia en ese período de observación: Derivar

81 Manejo de la mujer menopáusica, es decir, con 1 año de amenorrea o una FSH > 40 mU/ml que consulta por metrorragia:

Sintomática (con metrorragia) con o sin TRH

1 episodio LE =5 mm

Derivar

+ de 1 episodio independiente de LE

c/TRH

LE >=8 Derivar

Asintomática (sin metrorragia)

s/TRH

LE >=6

Considerar factores de riesgo como: Obesidad, IP >32, Hipertensión mayor de 2 años y Menopausia mayor de 5 años para salirse de la norma y derivar

82

Metrorragia-Línea endometrial en pacientes con Tamoxifeno A considerar: • • • • •

•

Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS) Su acción principal es competir con el estradiol bloqueando la unión con su receptor Su uso prolongado (hasta cinco años) en mujeres con cáncer de mama tiene un efecto citostático en la mama., Histológicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia, adenocarcinoma y decidualización endometrial . Puede producir en algunos casos atrofia endometrial. No es posible distinguir por la imagen ecográfica la etiología de la metrorragia en una mujer que está en tratamiento con Tamoxifeno, es decir, en una paciente en tratamiento con esta droga nadie puede afirmar por la ecografía que el sangrado es por un pólipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que pensar que es por el tamoxifeno hasta que no se demuestre lo contrario Hasta un 46% de los "endometrios engrosados" en la ecografía pueden ser atróficos en la histeroscopía (46% de falsos positivos). Patología Endometrial encontrada en pacientes usuarias de tamoxifeno

46% atrofia Pólipos 23% Pólipos atípicos 13% Hiperplasia 8% Cáncer 4.7% Riesgo Oncogénico en pacientes usuarias de tamoxifeno Cáncer de endometrio  Placebo: 0,2/1.000 cáncer de endometrio  Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces más cáncer de endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan  RR global de cáncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo de uso: 2 a 5 años RR 2.0 , más de 5 años, RR 7.0

83 Ultrasonografía y uso de Tamoxifeno Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a una dosis de 20 mg/día tiene valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atípica o poliposis. Hay cuatro patrones ecográficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno: Patrón Normal. Endometrio de contextura homogénea con bordes regulares e indemnidad de la interfase endometrio-miometrio: Patrón tipo polipoideo Endometrio ecogénico de bordes precisos pero con microquistes en su interior (diámetro máximo 5 mm). Patrón altamente sospechoso de malignidad. Endometrio de ecotextura heterogénea con: bordes irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupción de la interfase endometrio-miometrio.

Recomendaciones en pacientes usuarias de tamoxifeno • • • •

El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 años, ya que no hay beneficio probado con un uso más prolongado y además aumentan los riesgos. Examen ecográfico y ginecológico anual. Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si aparecen síntomas. El síntoma más relevante es la metrorragia y ésta debe ser estudiada a la brevedad posible

Paciente asintomática usuaria de tamoxifeno: • Control anual con ecografía transvaginal • Si el endometrio tiene menos de 8 mm: control anual • Si el endometrio tiene más de 8 mm: DERIVAR para estudio, entre ellos hidrosonografía para precisar con claridad la interfase endometrio-miometrio. Paciente sintomática (con alteración de flujos rojos) usuaria de Tamoxifeno: Debe ser DERIVADA para estudiarla en forma adecuada sin importar el grosor endometrial ultrasonográfico, para (histeroscopia) y biopsia endometrial dirigida (biopsia aspirativa )

84

Usuaria de Tamoxifeno

Asintomática

Sintomática : no importa grosor LE

Control ECO TV Anual

LE =8 mm

Derivar

Hidrosonografía Normal

Anormal

Tratar según hallazgo

Histeroscopía Biopsia dirigida

85

Manejo general de la metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años) (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,

Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Muy importante es una buena anamnesis, nos podrá ahorrar tiempo y exámenes innecesarios. Preguntar sobre: - MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad de falla, como preservativos,etc... - Atraso menstrual o última regla sin los parámetros de sangrado habituales, Ej. Ultima regla más escasa, muy abundante o con 2 o 3 días de atraso nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotópico o ectópico. - ¿Tiene PAP? ¿Estaba alterado? (Orienta a patología de cuello) - Antecedente de sinusorragia: (orienta a patología de cuello, DIU desplazado) - Antecedente de sangrado por otras vías: encías, epistaxis, heridas accidentales, nos puede orientar a causas hematológicas, especialmente en pacientes con alteración de flujo rojo en pacientes que recién están menstruando

En examen físico, especialmente en una buena especuloscopía buscar: - Pólipos endocervicales - Miomas pediculados en expulsión - Cervicitis, cuellos inflamados que sangran con el espéculo o una tórula (cervicitis por clamidia) - Ectropion sangrante, extensos, frecuentes de ver en multíparas de partos vaginales o usuarias de larga data de ACO - Cuello sospechoso de una neoplasia, sobre todo si no tiene PAP al día - Presencia de material con aspecto de restos ovulares en canal (aborto). - Traumatismos de cuello, sospechar de un aborto con maniobras Tacto vaginal, en búsqueda especialmente de: - Utero aumentado de tamaño, duro, nodular (probable miomatosis, en este caso no perder tiempo haciendo pruebas de embarazo, sino pedir ECO) - Utero aumentado de tamaño difusamente y discretamente, sensible, asociado a dismenorrea e hipermenorrea, pensar en adenomiosis,pedir ECO - Tumor anexial de límites poco precisos, doloroso, pensar en tubario - Utero aumentado de tamaño, de consistencia blanda, con cuello violáceo, secretor: pensar en una gestación avanzada, no diagnosticada. - Utero gestante con tumores anexiales palpables, con muchas molestías gestócicas, pensar en una mola.

86 Dependiendo de lo rescatado tanto en la anamnesis como en el exámen ginecológico, guiarse por los flujogramas siguientes:

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)

1

Metrorragia + sospecha clínica de embarazo

Ver Normas de ectópico

Usuaria de DIU

2 sigue...

Test Pack Test Pack (-)

No se ve saco

Test Pack (+)

Sangrado escaso o no sangra

Eco Sangrado abundante

Embrión LCF (+) Saco in útero No se ve embrión saco > 35 mm No se ve embrión saco < 35 mm

Alta

Reposo, ECO C/15-30 días

Embrión LCF (-)

Embrión con LCF (+)

Aborto incompleto, por ECO y clínica

Legrado

Aborto completo, por ECO y clínica

Alta

Aborto completo por ECO y clínica

Alta

Aborto incompleto por ECO y clínica

Legrado

Misoprostol 400 ug hasta 2 veces

Aborto Retenido

Repetir ECO a los 7 días

Reposo.Control semanal hasta deje de sangrar

Conducta Expectante,hasta 8 semanas.Instruir

87

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)

Aborto

Se ven guías

1

Extraer DIU

ECO TV

Ectópico

Saco con embrión LCF (+) in utero

Metrorragia Usuaria de DIU Test Pack (+)

Control ecográfico

No se ven guías

A nivel primario, usuaria de DIU con metrorragia y Test pack (+) se debe enviar a urgencia maternidad. Lo aportado en este flujograma corresponde al procedimiento realizado en Urgencia o sala Mater.

88

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)

2 Tes. Pack (-)

DIU a < 25 mm del fondo

Usuaria de DIU

Alta

CAF o Amoxi + AINE x 5 ds.

Persiste metrorragia

Ecografía DIU a * de 25 mm del fondo

No usuaria de DIU

Extracción

Ecografía Post menstrual

Sospecha de Miomas submucosos

Metrorragia con riesgo anemia aguda

Endometrio > de 6 mm

Legrado biópsico terapéutico

Biopsia aspirativa de Endometrio

Neoplasias

Lesión Benigna

sigue..

3

Legrado

Sigue con metrorragia

HISTEROSCOPÍA Resectoscopía

sigue con metrorragia

Oncología

Sin metrorragia

Alta Histerectomía

89

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años) Ver Normas de Planificación familiar

Tes. Pack (-) Ecografía post menstrual

2

Ecografía Normal

Cambio de ACO Educación

Olvido en la toma?

Persiste metrorragia

Otras Patologías

Anticonceptivos orales

Usuaria de ACO larga data

Tratar según sea la Patología

Histeroscopía

ALTA

Endometrio atrófico, lineal

ALTA

Bx endometrio

Tratamiento Según hallazgo

Ecografía pre menstrual

Cambio a ACO con + estrógenos

ACO de baja Dosis?

Cambiar a otro tipo de MAC

90 Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)

Miomectomía

Sospecha de Miomas submucosos

Paridad no cumplida Deseo de fertilidad

Histeroscopía Resectoscopía

Sin metrorragia

Alta

3 Paridad cumplida Sin deseo de fertilidad

Múltiples miomas Utero >14 semanas Utero periumbilical Ecografía cada 6 meses o 1 año

Metrorragia Persistente-Anemia

Histerectomia Aumento rápido de Tamaño en un año, 2 veces su diámetro, Aunque sea asintomático,

A Ginecología

Miomas submucosos, intramurales o subserosos, SIN SINTOMATOLOGÍA Se mantiene de tamaño, Crece muy lentamente y Se mantiene asintomático

IMPORTANTE Aquellas pacientes con alteraciones menstruales , sin actividad sexual, menores de 17 años, pueden ser enviadas al policlínico de adolescencia en el CDT.

91 MANEJO DE METRORRAGIAS en ADOLESCENTES (Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia.

Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) 1. PROPÓSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna las metrorragias de las adolescentes. 2. TERMINOLOGÍA Edad puberal: Consideramos arbitrariamente el período desde la aparición del botón mamario (Tanner II), 9 a 10 años, hasta los 19 años. Edad ginecológica (Tiempo transcurrido desde menarquia (en años y meses ) Ciclo y flujo menstrual normal en periodo puberal (gran variabilidad interpersonal y de un ciclo a otro): - Ciclo entre 21 y 60 días - Duración flujo menstrual ≤10 días - Volumen flujo menstrual 80 cc y/o >10 días). Anemia: Los valores hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos. ANEMIA. Hemoglobina< 12 g/dl Test de embarazo : ßHCG en sangre u orina ( test pack comercial) Compromiso hemodinámico: Cuadro clínico caracterizado por palidez, lipotimias, hipotensión, taquicardia . 3. ETIOLOGÍA Metrorragia disfuncional: Es la causa más frecuente (90%) de metrorragia en el periodo post menarquia ( 2 a 3 años). Se produce en general por ciclos anovulatorios dados por una inmadurez del eje hipotalamo-hipófisis. Al no haber ovulación, no hay secreción de progesterona y el endometrio descama (sangra) según las fluctuaciones del los estrógenos. Metrorragia funcional: Patologías asociadas al embarazo: embarazo ectópico, aborto … Trastornos de coagulación: enf. de Von Willebrand, otras coagulopatías

92 Endocrinopatías: Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, Sind. Ovarios poliquístico, insuficiencia ovárica… Infecciosas : cervicitis, endometritis, PIP Tumorales ( cervicales, uterinas u ovaricas) Asociadas a medicamentos : ACO, anticoagulantes … Asociadas a enfermedades sistémicas Otros : cuerpo extraño, hemangiomas,endometriosis 4. EVALUACIÓN  Evaluar cuantía del sangrado:  Duración  Volumen: frecuencia de cambio de toallas y tipo de toallas ( diarios, nocturnos,” mimi”,  episodio único, episodios repetidos.  Evaluación clínica en busca de síntomas y signos de anemia y compromiso hemodinámico (antecedente de lipotimias ,cansancio, palidez de mucosas, llene capilar, Taquicardia, hipotensión)  Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)

93

5. MANEJO Y DERIVACIÓN

Evaluación clínica

- Síntomas y/o Signos de anemia y/o compromiso hemodinámico O Sangrado actual abundante

S.Urgencia pediátrica o maternidad si > 15

EMBARAZO

Sin Síntomas y/o Signos de anemia y/o compromiso hemodinámico Y sangrado actual escaso

SU Maternidad 11

Terapia con ACO + Sulfato ferroso + Control Policlìnico Ginecología

Terapia inicial en APS en niñas mayores de 17 años 

ACO: Anulette CD ( sólo las blancas!)  1 comp cada 8 hrs por 3 dias o hasta que ceda metrorragia  1 comp cada 12 hrs por 3 dias  1 comp al día por 27 días más = 2 cajas



Sugerir uso de domperidona 10 mg ( idon…) , 1 comp c/ 8 en caso de muchos vómitos o náuseas)



Sulfato ferroso 200 mg ,2 comp/ día alejado de comidas por mínimo 1 mes ( a evaluar según hemograma)

94 Bibliografía recomendada: Mónica Muñoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev.chil.pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999 Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente http://escuela.med.puc.cl/paginas/OPS/Curso/Lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182. World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.

95

Pólipos cervicales. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Estructura de aspecto rosado, superficie lisa de tamaño variable que se observa en el cuello uterino o a través del orificio cervical externo. Casi siempre son benignos, rara vez se malignizan, cuando ello ocurre es en la base del pólipo. Sintomatología: Pueden ser asintomáticos o provocar genitorragia, especialmente con el coito. Manejo: Nivel Primario: a) Si es de gran tamaño y está sangrando en forma importante, enviar a urgencia de maternidad. b) De cualquier tamaño y asintomático, procurar tener un PAP al día o tomar una muestra para PAP y enviar al policlínico de ginecología. Nivel secundario: a) Si el pólipo es pediculado se puede intentar extracción por rotación y enviarlo a estudio. Es necesario fijarse si existen induraciones en su base, lo que puede corresponder a malignización. Aunque sea pediculado, pero de gran tamaño, en caso de dolor importante por parte de la paciente, no insistir en su extracción y enviarlo a Cirugía Ambulatoria b) Si es sésil, vale decir, con una base o pedículo ancho, especialmente si este pedículo se percibe insertado hacia el canal cervical, es mejor no intentar extraerlo en policlínico sino enviarlo a Cirugía Ambulatoria para su extracción en pabellón, bajo anestesia. Todo polipo extraído, a cualquier nivel, debe ser enviado a anatomía patológica para su estudio.

96

Adenomiosis (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) La adenomiosis es una enfermedad que consiste en focos de crecimiento endometrial entre las fibras musculares del miometrio, en otras palabras, es un tipo de endometriosis, pero los focos de endometriosis en vez de ser peritoneales son intramiometriales. Manifestaciones clínicas. - Se manifiesta por dismenorrea pre e intramenstrual, útero aumentado discretamente de tamaño, sensible a la palpación, especialmente en el período pre o intramenstrual. -Menorragia, es decir, menstruaciones más abundantes y de mayor duración que lo normal. -Ultrasonografía: No hace el diagnóstico, ya que éste es solamente por estudio histopatológico. Los hallazgos ecográficos son sólo sugerentes, apoyan a la clínica. El útero puede verse discretamente aumentado de tamaño y con un miometrio heterogéneo. Es muy frecuente verla asociada a miomas uterinos. Manejo a nivel primario. En una paciente que tiene una clínica y una ecografía compatible, se puede asumir que tiene una adenomiosis y se puede enfrentar en APS de la siguiente manera: - Explicar a la paciente de qué se trata la enfermedad, que es benigna y que en general se trata con medicamentos. Se ha visto buena respuesta con analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como ácido mefenámico (500 mg cada 8 hrs), ibuprofeno (600 mg cada 8 o 12 hrs), etc…. Es importante indicar estos medicamentos, en lo posible premenstrual, el día antes del comienzo del sangrado, día que muchas mujeres lo perciben perfectamente, para inhibir desde un comienzo la cascada de síntesis de prostaglandinas. -Si no existe contraindicación para ACO, estas pacientes se pueden ver beneficiadas con el uso de estos anticonceptivos - Si se asocia a miomas uterinos, manejar según normas de manejo de estos tumores. En este caso, la respuesta a los AINES puede ser buena. -Derivar a ginecología en caso de dismenorrea invalidante, que altera la calidad de vida de la paciente, que la hace faltar al trabajo o estudios por esta razón y que no responde a los AINES. También cuando se asocia a miomas sintomáticos. Manejo a nivel secundario. - De la misma manera que a nivel primario. Dentro de los medicamentos también se pueden usar anticonceptivos orales o progestinas por tiempo prolongado, 3 a 6 meses con el fin de suprimir la menstruación (acetato de medroxiprogesterona oral, 10 a 20 mg por día, vía oral o acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg cada 90 días im , Depo Medrol (MR).) - Si se asocia a miomas uterinos, actuar según normas de manejo para estos tumores, especialmente si la sintomatología se asocia fundamentalmente a ellos y no a la adenomiosis.

97 PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIO EN GINECOLOGIA (Dr Pablo Franco. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO: -

EDAD MAYOR A 40 AÑOS

-

OBESIDAD

-

VARICES

-

INMOBILIDAD (MAYOR A 4 DIAS)

-

EMBARAZO Y PUERPERIO

-

TRATAMIENTO CON ESTROGENOS (ACO – TRH)

-

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PREVIA

-

EMBOLISMO PULMONAR PREVIO (EP)

-

USO TAMOXIFENO

-

ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA

-

CIRUGÍA PROLONGADA

-

CANCER PELVIANO

-

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

- SINDROME NEFROTICO

PACIENTE DE BAJO RIESGO - Cirugía menor ( < 30 min ), < 40 años, sin otros factores de riesgo. No necesita profilaxis específica, sólo deambulación precoz.

98 RIESGO MODERADO - Cirugía mayor de 30 minutos, 40 – 60 años, sin factores de riesgo, o cirugía menor con factores de riesgo. Medias antiembólicas o vendas elasticadas más: heparina de bajo peso molecular dalteheparina = Fragmin®, 2500 UI sub cutánea 1 vez al día o enoxiheparina = Clexane® 20 mg sub cutaneo hasta la deambulación como mínimo ( ideal por 5 días ). En su defecto heparina clásica 5000 UI cada 12 horas sub cutánea. RIESGO ALTO

-

Cirugia mayor, con factores de riesgo, > 60 años.

Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7 a 10 días.

RIESGO MUY ALTO -

Cirugia mayor oncológica, antecedente de TVP previa, varios factores de riesgo.

Igual conducta que en Riesgo Alto, manteniendo el tratamiento por 7 a 10 días y luego continuar con neosintron hasta cuatro semanas. Evaluar con vasculares, internista o hematólogo según sea el caso.

Inicio administración : Iniciar 2 hr antes si se usa anestesia general ó 6 horas después de la regional. Si se usó cateter peridural, retirarlo 2 horas antes de la dosis próxima de heparina. Considerar profilaxis si usó ACO en las últimas 4-6 semanas. Heparina clásica, no fraccionada, dosis cada 8 horas en obesos mórbidos.

99

GUIA DE DOSIS INICIALES DE HEPARINA PARA ANTICOAGULACION Test antes de comenzar la administración de Heparina : TTPK – TP – Hemograma

Dosis de Carga Inicial

80 unidades / kilo

Dosis inicial de Mantención

Peso Corporal (Kilos) 40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

18 unidades / kilo / hora

Dosis de Carga Inicial (Unidades) 3200 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400 6800 7200 7600 8000 8400 8800 9200 9600

Dosis de Manutención Inicial (Unidades / Hora 700 900 1000 1100 1150 1250 1350 1450 1550 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2150

Notas : Máxima dosis para pesos hasta 120 kilos Dosis de carga basadas en peso de 80 kilos Las unidades se han aproximado a la mas cercana a 50 unidades La dosis de mantención se basa en 18 unidades / kilo

100 AJUSTES DE DOSIS DE HEPARINA DE ACUERDO A RESULTADOS DEL TTPK RANGO NORMAL DE TTPK 26,9 – 37,1 SEGUNDOS ( chequear periodicamente estos rangos con el laboratorio central debido a la variabilidad de los reactivos utilizados ) Iniciar la infusión con un bolo de 80 U/Kg de peso ( 5.000 – 10.000 U ) Seguir con adm. continua EV con bomba de 18 U/Kg/hr ( no mas de 1.600 U) Control de TTPK en 6 horas.

TTPK ( segs)

Ajuste de la dosis de heparina

Menos de 40

Adm. 50% de la dosis de carga inicial Aumente la infusión en 200 U/hr

40 – 58

Aumente la infusión en 100 U/hr

59 – 99

Mantener la dosis de infusión

100 – 124

Disminuya la infusión en 100 U/hr

125 – 149

Detenga la infusión por 30 minutos, luego disminuya la infusión en 200 U/hr

mayor a 150

Detenga la infusión por 1 hora, luego disminuya la infusión en 200 U/hr

NOTA : con cada cambio de dosificación el TTPK se controla a las 6 horas.

MONITOREO DE LABORATORIO RECOMENDADO

Monitoreo rutinario : TTPK 6 horas después de cada dosis de carga o cambio en el rango de infusión. TTPK diario cuando el TTPK se encuentre en rango terapéutico. Hemograma al menos tres veces por semana para evaluar trombocitopenia secundaria.

101

SULFATO DE PROTAMINA 1 mg NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA CALCULO : -

DOSIS HORARIA + ½ DOSIS 1 HORA ANTES + ¼ DOSIS 3 HORAS ANTES

DIVIDIDO POR 100 = DOSIS DE PROTAMINA.

EJ. En una paciente que está utilizando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el cálculo sería: 1200 + 600 + 300 = 2100 / 100 = 21 MG DE PROTAMINA

BIBLIOGRAFIA -

Concenso Internacional : Guías de manejo. Jefe Comité Editorial A.N. Nicolaides. J.Vasc Br 2002

-

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003

-

J. Soc Obstet Gynaecol Can 1999 ( SOGC )

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Guías Colegio Australiano de Cirugía 2003

-

American Heart Asociation 2003

-

Concenso Colegio Cirujanos de Malasia 1999

-

Guías Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 2004

-

7° Conferencia de la ACCP ( American College of Chest Physicians ) sobre terapia Antitrombótica y Trombolítica. Chest 2004 ( 794 artículos ) Utiliza grados de evidencia clínica para sus recomendaciones.

102 Normas de manejo Patología Mamaria Ginecología. (Dr Raúl Martínez) Pesquisa de Cáncer de mama PALPACIÓN: –

Da un 20-30% de pesquisa. Depende de quien la realice

IMÁGENES: • Mamografía – – – – – – –

Útil en detectar microcalcificaciones No distingue quistes de nódulos sólidos Poco útil en mamas densas juveniles Pedirla anualmente en mujeres >40 años Adelantarla cuando haya más de 2 casos de Ca mama en la familia Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz Adelantarla en depresivas severas

• Ecografía: – – – – •

No sirve para microcalcificaciones Útil para diferenciar quistes de nódulos sólidos Puede ser usada en cualquier edad Puede ser usada más frecuentemente que la mamografía.

Conviene pedir ambos exámenes en mujeres mayores de 40 Factores de riesgo de cáncer de mama

Los factores de riesgo más importantes son: • • • •

Edad y Herencia A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama La herencia incide en un 4% de los Cánceres La gran mayoría de los Ca de mama son esporádicos Cómo se presenta el cáncer de mama

1. Como tumor palpable 2. Como tumor no palpable (detectado en ECO y/o Mamografía) 3. Con microcalcificaciones o densidad asimétrica en Mamografía

103 4. Lesión ulcerada del pezón (Enfermedad de Paget) 4. Como Cáncer Inflamatorio 5. Con sangramiento por pezón (Ca papilar intraquístico) ¡Importante! : En Ca inflamatorio, Ca de Paget, y Ca papilar la Mamografía puede venir informada como normal! POR LO TANTO: SIEMPRE EXAMINE A LA PACIENTE.

Tipos histológicos más frecuentes. • Ca Ductal es el tipo histológico más frecuente y puede ser in situ o infiltrante. Es más frecuente en la forma infiltrante. • Ca Lobulillar que también puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cáncer tiene mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad • Ca papilar intraquístico que se desarrolla en cercanía del pezón y tiende a dar descarga sanguinolenta por el pezón.

Tipos de operaciones para tratar cáncer de mama. • Mastectomía Parcial + disección axilar: En general se efectúa cuando los tumores son menores de 3 cm y si son del tipo infiltrante. • Mastectomía Parcial sola: en tumores in situ. • Mastectomía Total + Disección axilar: En tumores infiltrantes de mayor tamaño o cánceres multifocales. • Mastectomía Total sola: En Carcinomas in situ multifocales. • Mastectomía Parcial + Ganglio centinela: En tumores menores a 2 cm de tipo infiltrante. Para evitar disecciones axilares innecesarias (50%). • Mastectomía más Reconstrucción Inmediata: En Ca in situ multifocales. • Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post op que van a alterar el colgajo y el resultado estético.

Tratamientos adicionales. • RADIOTERAPIA: Siempre en Mastectomías Parciales o Carcinomas infiltrantes . No se efectúa en pacientes tratadas con Mastectomía Total por Ca in situ m.f. • QUIMIOTERAPIA: en toda paciente con tumor mayor a 1,5 cm y/o con compromiso ganglionar axilar. Si hay más de 2 ganglios + en axila se prefiere efectuar la QT antes de la Rt.

104 • HORMONOTERAPIA: se utiliza un antiestrógeno (tamoxifeno) si los Receptores de Estrógeno son +. También puede utilizarse inhibidores de aromatasa que es una enzima que convierte los andrógenos de la mujer en estrógeno. • ANTICUERPOS MONOCLONALES: sobreexpresión de cerb-2 +++.

Trastuzumab

en

pacientes

con

CÓMO DERIVAR PACIENTES DE LA APS A CDT

1. Enviar paciente con Interconsulta a matrona encargada del Programa de Mamas en Consultorio correspondiente al domicilio. 1. La matrona encargada presentará la paciente con la respectiva Mamografía y ECO al especialista que concurre mensualmente al Consultorio. 1. El especialista y la matrona del Consultorio Etapifican a la paciente si tiene sospecha de Cáncer y es derivada a CDT para evaluación en Comité por Cirujano,Radioterapeuta,Quimioterapeuta,Matrona coordinadora que la ingresa a SIGE ,Sicóloga,Kinesiólogos. 1. Se efectúa tratamiento acordado en Comité después de efectuada la biopsia del tumor (Core, Trucut,etc.)

105

Herida Operatoria Infectada (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

- Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs. de la cirugía -Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener dolor más intenso que los otros días, en un punto específico de la herida, con enrojecimiento de la piel, aunque no tenga pérdida de pus, se puede tratar con antibiótico por cinco días como máximo y ver respuesta. -Es muy importante retirar los puntos no más allá de los diez días, si hay demasiada demora, puede haber dolor y enrojecimiento en la herida, por inflamación en respuesta a la presencia de los puntos, pero que no es infección, el sólo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento y va a aliviar el dolor. -Criterio de retiro anticipado de puntos: por salida de pus por uno o más sitios de la herida, hay que retirar el mínimo necesario, ir sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no tratando de separar los bordes activamente). -No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si está muy purulenta, sólo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con tórulas de algodón inmersas en suero fisiológico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los días siguientes se debe aplicar sólo en los bordes, también al retirar los puntos. -Criterios para dar antibióticos son: Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada dentro de las primeras 72 hrs. Post cirugía: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento. Nunca dar antibióticos por más de cinco días. Se puede dar: -CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es obesa. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatología se puede agregar: cloxacilina 500 mg c/6 hrs. Alternativa: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs. Pacientes que tienen una zona pequeña o un punto de supuración constante, especialmente después de los 20 días de la cirugía, que no tiene fiebre o tienen dolor mínimo, que tienen el resto de la herida cerrada: se trata de un granuloma por cuerpo extraño, por el material de sutura.

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La conducta en el caso del granuloma sería: -No dar antibióticos -No necesita curación en consultorio ni en su casa -Sólo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha teléfono dos o tres veces en el día -Colocar apósito limpio o gasa delgada (no necesariamente estéril) con el fin de evitar mancharse la ropa interior. -Evitar la humedad, después del baño, secar por palpación, dejar secar al sol o con secador de pelo. - Puede salir espontáneamente algún trozo de material de sutura a través del granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con pinzas. -Si al cabo de un mes no cierra la herida, derivar a ginecología, 5º piso de la maternidad en días hábiles, en horario hábil para que sea vista por la matrona del piso o por médico. - No enviar estas pacientes al Poli de Ginecología ni al policlínico de post operados. - Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicación de lavado con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en períodos variables en ginecología, 5º piso de maternidad por matrona y/o médico ( de acuerdo a criterio local).

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Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Primario

Salida de pus por algún punto

Dolor progresivo, hiperestesia o zonas violáceas

Retirar 1 o 2 puntos

Fiebre

Curación con SF y povidona en los bordes

Enrojecimiento progresivo

Control al día siguiente

Enrojecimiento de los Bordes + dolor, sin fiebre

Trat. ambulatorio con antibióticos (*) A URGENCIA NIVEL TERCIARIO

Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar

Alta a los cinco días

Control al día siguiente Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar

Dehiscencia total o mayor de un tercio

Control matrona 5º piso maternidad

Sin respuesta a los 7 días

Dehiscencia =< 1/3 sin fiebre, sin gran exudación,sin dolor ni enrojecimiento

Curación con SF y povidona en los bordes, afrontamiento

(*) Antibióticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs. En alérgicas a la penicilina administrar sólo CAF. Duración del tratamiento: 3 días, como máximi 5 , según respuesta.

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Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Terciario

Fiebre sin otra causa

Enrojecimiento de los bordes

Alta Alta + antibióticos esquema ambulatorio

Enrojecimiento en regresión

Clinda Ceftriax. Genta Observar cada 2 hrs. Retiro de puntos según dehiscencia Seguir observando cada dos hrs. por 24 hrs

Observar hasta 24 hrs. Enrojecimiento progresivo

Salida de pus por uno o varios punto

Retiro de puntos parcial o total y curaciones

Enrojecimiento de los bordes + dolor

Clinda-Genta por 24 hrs., luego bajar (*) dosis,cumplir 5 dias

Hiperestesia o Hipoestesia o Areas violáceas

Retiro total de puntos Curación y/o resutura Herida dehiscente

Aseo quirúrgico

Ducha con agua a presión en hospital. o domicilio Curaciones en el piso

Alta

(*) = Duración del tratamiento con antibióticos,entre 3 a 5 días

Antibióticos 5-7 ds. Resutura opcional

Curación o resutura

Buena respuesta

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Menopausia. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Concepto. La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de transición que va correspondiendo a una disminución gradual de la calidad y cantidad de los folículos ováricos, proceso que empieza desde los 35 años aproximadamente y se establece definitivamente a una edad promedio de 51 años (rango normal entre los 45 a 55) Peri-menopausia: Ciclos irregulares con un mínimo de 1 a 2 ciclos alterados en más de 7 días de diferencia en cuanto a su promedio de duración en un año. Aumento discreto de la FSH Menopausia: Continuación del período anterior que culmina con 12 meses de amenorrea. La FSH: >= 40 U.I./ L Es un criterio retrospectivo. Post-menopausia: Una amenorrea mayor de 12 meses. La FSH: >= 40 U.I./ L

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Menopausia Precoz o Falla Ovárica Prematura

Es aquella que ocurre antes de los 40 años Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad y todas sus metas en la vida pueden verse afectadas. En niñitas o mujeres menores de 20 años puede comprometerse hasta su identidad sexual

Falla espontánea

Falla médico-Qx benigna Falla médico-Qx maligna

De causa desconocida Genética Autoinmune Asociadas a enfermedades crónicas (cirrosis, IRC.,etc...) Tratamiento médico o quirúrgico de una endometriosis pelviana severa Disgerminoma bilateral Ooforectomía por cáncer Daño ovárico por radioterapia o quimioterapia

Manejo de la mujer con menopausia -Anamnesis:

-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios. - Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. En caso de alteración de algunos de estos exámenes, o tener antecedentes de la patología mencionada, enviar a ginecología y/o al especialista que corresponde. - Consumo diario de cigarrillos - Peso, Talla e Indice Ponderal (Enflaquecidas con más riesgo de osteoporosis, obesas más protegidas) -Examen ginecológico completo -Control de presión arterial -Examen clínico de mamas -Perfil lipídico -Glicemia -PAP al día -Ecografía transvaginal. Para alteraciones de la Línea Endometrial, ver normas

de manejo correspondiente

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-Mamografía, y ecotomografía en caso que lo sugiera el radiólogo cada dos años entre los 40 y 50 años, sin antecedentes de cáncer de mama. Con antecedentes:1 vez/año Después de los 50 años 1 vez al año, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cáncer de mama)

Terapia de reemplazo hormonal (TRH) Conducta a nivel Secundario. Sólo indicarla cuando la sintomatología es muy importante, que le altera la calidad de vida en forma significativa, especialmente por bochornos. Conversar con la paciente de eventuales riesgos del tratamiento, especialmente a un aumento de la frecuencia de cáncer de mama, versus lo intolerable que sea su calidad de vida. 1) Paciente con útero in situ: Preparados con 1 mg de estradiol con acetato de noretisterona 0.5 mg (Enadiol NETA- MR). (Se recomienda comenzar con preparados con 0.5 mg de estradiol y ver respuesta) Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 2 años. Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día por medio, uno cada dos días, etc...) Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico, glicemia, presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas.

2) Paciente sin útero: Preparados con 0.5 o 1 mg de estradiol (Primaquin-MR) Se recomienda comenzar con 0.5 mg. Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 4 años. Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día por medio, uno cada dos días, etc...) Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico, glicemia,presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas. Paciente que consulta específicamente por molestias vaginales y sexuales, sin sintomatología general que amerite TRH, con o sin útero: Aplicar crema de estriol con una concentración de 1 mg por gramo de crema (Ovestin-MR) 1 vez al día, bi o trisemanal. También se puede usar la misma crema como lubricante durante o previo al coito. No usar cremas con progestinas, sea en mujeres con o sin útero

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Duración del tratamiento: intermitente según la necesidad de la paciente. Observar lesiones tróficas, despigmentaciones o prurito vulvar mantenido, en caso de sospecha de lesión neoplásica de vulva, enviar a ginecología.

Conducta a Nivel Primario. La indicación de TRH corresponde al estamento médico, sea de Nivel Primario o Secundario. Actualmente se reserva casi exclusivamente para el tratamiento de bochornos intolerables para la paciente, que no ceden al tratamiento con antidepresivos o tibolona. Indicaciones de derivación a Nivel Secundario, pacientes perimenopáusicas o menopáusicas que estén o no con TRH: a) Alteración de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografía, en lo posible post sangrado. b) Alteración de flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater. c) Menometrorragia, uno o más episodios de sangrado profuso (más de 8 a 10 toallas diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama), enviar a Urgencia Mater. d) Crisis hipertensiva, derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para reevaluar tratamiento. e) Hipertensión refractaria a tratamiento. derivar a Médico General del consultorio y con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para evaluar tratamiento f) Menopausia precoz de cualquier etiología. g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secreción anormal por pezón (que no sea galactorrea), enviar a Policlínico de mama Suspender TRH mientras espera ser vista, si está bajo tratamiento (ver normas). h) Trombosis venosa profunda: enviar a Urgencia Adultos, suspender TRH, Interconsulta a Ginecología si estába con TRH. i) Dolor precordial con el ejercicio, enviar a Médico General. Cualquier cuadro de dolor precordial agudo, sugerente de isquemia miocárdica, enviar a o Urgencia Adultos. Si estaba con TRH, suspender TRH e Interconsulta a Ginecología. Perfil lipídico alterado o Historia familiar de enfermedad coronaria , enviar a Médico General y paralelamente interconsulta a Ginecología si están con TRH, para reevaluar tratamiento. Se considera Perfil lipídico alterado: una o varias de estas alteraciones: Colesterol > 240 HDL < 35 LDL > 190 TG > 200

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Contraindicaciones para el uso de Terapia de Reemplazo Hormonal • • • • • • •

Cualquier tumor de mama hasta que no se demuestre sus características histológicas o exista aprobación de oncología mama. Antecedente de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar Hipertensión arterial de difícil manejo Perfil lipídico alterado Antecedente de angina de pecho o dolor precordial no definido por los especialistas Alteración de flujos rojos sin causa definida histológicamente Antecedente de accidente vascular encefálico de tipo isquémico Prevención de osteopenia-osteoporosis. Perimenopausia a Post menopausia

No se recomienda la TRH para prevención de osteoporosis en mujeres pre o post menopáusicas a menos que el riesgo de osteoporosis sea muy alto y hayan fallado otras medidas para tratarla. Toda paciente, con o sin TRH, desde el primer control: - Educación, dirigida a la necesidad de mantener peso normal - Ejercicios aeróbicos, especialmente caminar, no usar ascensores, ni escaleras mecánicas, etc... - Enviar a nutricionista si hay enflaquecimiento u obesidad. Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al día o aporte de calcio +/- 1000 mg/día y vitamina D 400 a 800 U.I./día en cápsulas o comprimidos (Elcal D PlusMR 2 cápsulas al día.) Solicitar Densitometría en caso de antecedente de fracturas con golpes de poca cuantía, pacientes enflaquecidas o con antecedente menopausia muy precoz, sea espontánea o quirúrgica, sin terapia con calcio y vit.D por mucho tiempo En caso de estar alterada (más de –1 DS), junto al aporte de calcio según párrafo anterior agregar holandronatos 70 mg una vez a la semana (Holadren-MR). Recordar que se toma con estómago vacío, sólo con agua y no reposar en decúbito durante los treinta minutos siguientes. Nivel Primario: Pacientes que están en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser controladas por matrona, según normas. La indicación de holandronatos o en su defecto Tibolona, corresponde al estamento médico sea de APS o de nivel secundario

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Densitometría ósea: DTO Store T

-3

-2

-1

0

+1

+2

+3

Persona joven y normal del mismo sexo y raza

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: más de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura

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Densitometría ósea: DTO Store Z

-3

-2

-1

0

+1

+2

+3

Mujer Normal de la misma edad

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: más de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura

116 INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (IOE) Y PROLAPSO.

(Dr Rodrigo Cuevas. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Atención Primaria Conceptos: 1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de pérdida de orina cuando puja, tose, estornuda, se ríe, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presión intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la pérdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda la orina de su vejiga. 2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e imperioso, muchas veces no alcanza a llegar al baño y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueño. 3) Incontinencia mixta: que tiene características de ambas. Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de duración, deberá realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es positivo, derivar a médico del consultorio para tratar previo a derivar. LAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, DE CUALQUIER TIPO, SIN PROLAPSO DEBEN SER ENVIADAS AL POLICLINICO DE UROLOGIA CON LA INTERCONSULTA CORRESPONDIENTE. Las pacientes diabéticas debieran tender a optimizar su control metabólico previo a la derivación. Se exigirá glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardiópatas o hipertensas debieran también ser derivadas con su patología de base compensada. 4) Prolapso: Es la protrusión o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a través de las paredes de la vagina o el descenso del útero a través de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es un rectocele y si es útero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de todas estas estructuras. Se deben a defectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa. Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte más protruyente y el anillo himeneal: 1er Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. 2º Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente, pero no pasan más allá de esta estructura. 3er Grado: cuando vejiga, recto o útero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontáneo y se mantienen fuera de la vagina se llama Procidencia Genital. A veces se puede ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen altos al hacer pujar o toser a la paciente. Puede tratarse de una Elongación Hipertrófica de Cuello. Una ecografía, solicitando la medición de cuerpo y cuello por separado nos demostrará que el cuello mide más de 35 mm, con ello el diagnóstico está confirmado. En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomáticos y la paciente no se queja espontáneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecología. Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, SI SON SINTOMÁTICOS, DEBEN SER ENVIADOS A GINECOLOGÍA. Prolapso sintomático significa que: le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa interior.

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Norma preparación preoperatoria de piel. (Mtrona Patricia Godoy-Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Ducha. Remoción por arrastre de microorganismos patógenos o comensales y suciedad dérmica, con lo cual se disminuye la cantidad de flora existente en la piel de todo el cuerpo y especialmente de la zona operatoria. Responsable: Ejecución:Técnico paramédico. Supervisión: enfermera o matrona. Procedimiento: Efectuar este procedimiento en el momento más cercano al ingreso a pabellón. Debe ser supervisado que se haya efectuado, revisando especialmente las zona operatoria. Se debe colocar ropa limpia, no usada, posterior al procedimiento. Utilizar esta instancia para pesar y medir a la paciente. Se debe registrar el procedimiento.

Recomendaciones: -Todos las pacientes se deben bañar al ingresar al hospital, diariamente y lo más cercano a su ingreso al pabellón el día de la cirugía. -Prestar mayor atención a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y otras de mayor contaminación habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres obesas, región inguinal, peri anal y genital -Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura incisión en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar los pelos que cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo más cercano posible a la cirugía. -Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si está infectada en forma de una piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que así sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar con povidona yodada al 10%. -Caso especial: Pacientes que serán sometidas a vulvectomía. Se realiza aseo de zona operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia a la clorhexidina usar povidona al 10%.

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NORMAS SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS. GINECOLOGIA HOSPITAL DR.SÓTERO DEL RÍO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

CUÁNDO USAR PROFILAXIS 1. HISTERECTOMÍAS ABDOMINALES 2. HISTERECTOMÍAS VAGINALES 3. Toda cirugía considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en la cual se tiene acceso a vía respiratoria, tubo digestivo, vagina o vía urinaria, pero sin que se produzca una contaminación exagerada del campo operatorio. 4. CESÁREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la anestesia o inmediatamente post sección de cordón, a menos que el neonatólogo lo contraindique si le altera eventuales cultivos al RN. 5. TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE INFECCIÓN MAYOR DE UN 5% 6. LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO DEL TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibióticos desde su sala, indicados por los médicos que la atienden) 8. LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGÍA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIÓN DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO). 9. TODA CIRUGÍA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIÓN MAYOR QUE EL HABITUAL .ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO: Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual Obesidad: IMC sobre 30.0 10. EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA INTRODUCIR UNA GASA MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE SUERO FISIOLÓGICO (2 – 3 LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ TERMINADA LA CIRUGÍA, COLOCAR ESPÉCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE, SIN GRAN PRESION.

119 CUANDO NO USAR PROFILAXIS 1. LAPAROSCOPÍAS EN LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA URINARIA, VAGINA O INTESTINO. 2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA 3. TODA HERIDA LIMPIA , es decir aquella cuya incisión se realiza a través de piel no infectada y no hay caída a tubo digestivo, vagina o vía urinaria. 4. CONTAMINACION FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. Sólo lavar con abundante agua y suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observación de la episiotomía en puerperio. 5. PARTO NORMAL CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO. 6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRÚRGICAS 7. LEGRADO POR ABORTO ESPONTÁNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE DIU.

ANTIBIÓTICO. CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ. Repetir la dosis en cirugías que por razones de fuerza mayor duran más de cuatro horas

Momento de la administración: Por lo menos 1 hora antes de la incisión o idealmente en el momento de la inducción anestésica Casos especiales: -Alergia a Penicilina: - Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez. En cesáreas, indicar una vez clampeado el cordón.

CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS NORMAS,SE DEBE DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS RAZONES.

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Manejo de la mujer diabética hospitalizada y en el perioperatorio (Dr Roberto Henriquez-Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)

Consideraciones dietéticas: Calorías. - La ingesta energética diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal y es de aproximadamente 34 kcal/kg de peso. - Ésta debe ser más estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sóla en relación a los insulino-dependientes, ya que en estos últimos, en caso de exceso calórico en un momento determinado, éste se puede compensar con mayor dosis de insulina. - En la paciente diabética insulino dependiente la distribución de calorías en el curso del día debe regularse para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la cena y un 15% al acostarse. Proteínas. - Calcular 1 a 1.5 gr por kg de peso por día Las necesidades de proteína puede ser variable según requerimientos de la paciente en base a su patología base: pacientes desnutridas, con grandes superficies de pérdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc... Hidratos de carbono. - Calcular en base a un 50% de la ingesta calórica total. Grasas. -Calcular de tal forma como para completar el requerimiento energético total, en lo posible grasas poliinsaturadas.

Insulina. Tratamiento convencional: Consiste en la inyección subcutánea de una o dos dosis/día de Insulina de efecto intermedio: Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adición de insulina cristalina. Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones: 1.-Como línea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas, pero el objetivo óptimo depende si se trata de una diabética tipo I (juvenil) o tipo II insulino requirente del adulto. Se acepta como glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. Este objetivo se dificulta en pacientes diabéticas de larga data por daño en la microcirculación : riñón, retina, periférica, etc… 2.-En diabéticos recién diagnosticados o diabéticos de diagnóstico reciente que no responden a hipoglicemiantes orales. -Se inicia tratamiento con 15 a 20 UI al día, considerando que como base, un sujeto normal, no diabético produce alrededor de 25 UI/día. En pacientes obesos (con un índice de masa corporal sobre 30 Kg/m2), se puede comenzar con 25 a 30 UI/día. Expresado por peso corporal son de 0.6 a 07 UI/Kg/día con máximos de 0.2 a 1 UI/Kg/día. -No hacer modificaciones diarias mayores de 5 a 10 UI por día. -En pacientes, mal controlados, que necesitan dos dosis diarias, administrar 2/3 de la dosis total al desayuno y 1/3 a la cena (Dosis total que es propia de cada paciente). .

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3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de 50 a 60 UI/día, pero también se pueden utilizar dos dosis diarias en pacientes que requieren menos dosis. -Recordar que la duración del efecto está en relación a la dosis y tipo de insulina, dosis bajas de insulina intermedia, tiene efecto máximo y desaparece antes que dosis mayores de la misma insulina, -En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta más Insulina Cristalina en una proporción de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta. La duplicidad de dosificación permite un mejor manejo de la glicemia matinal. Antes de la intervención quirúrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Después de la cirugía se debe recalcular según la glicemia de ese momento, utilizando también Insulina cristalina (de acción corta). Tipos más de insulina frecuentemente usados por vía sbc.y su efecto en el tiempo (hrs) Insulina

Inicio del efecto

Insulina cristalina Insulina NPH

1/2 hr 1 a 2 hrs

Efecto máximo 2-4 hrs 6-12 hrs

Duración total 5 a 8 hrs 18 a 24 hrs

Tipos de hipoglicemiantes orales más frecuentemente usados Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta 3.0 grs, tomados en tres dosis, con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un fármaco estable, no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no provoca aumento de la secreción de insulina por el páncreas, no produce hipoglicemia incluso en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos, también inhibe la producción de glucosa por el hígado inhibiendo la gluconeogénesis y con un efecto de menor importancia, disminuyendo la absorción de glucosa en el intestino. Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la función renal, insuficiencia hepática, antecedente de acidosis láctica de cualquier origen, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar de tipo hipóxico crónico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un incremento de la acidosis láctica. Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, náuseas, sabor metálico, anorexia.

122 Glibenclamida: Es una sulfanilurea, por lo tanto actúa estimulando la producción de insulina por el páncreas, reduce la depuración de insulina por el hígado. Se une bastante a las proteínas plasmáticas, tiene efecto hipoglicemiante entre doce a 24 hrs, por lo que a veces se puede administrar en una dosis. Se metabolizan en el hígado y se excretan en un 20% como tal, sin metabolizar. Se desaconseja su uso en casos con insuficiencia renal y/o hepática. Efectos secundarios: puede producir hipoglicemia en pacientes de edad. El dicumarol, los salicilatos y la fenilbutazona pueden incrementar su acción al impedir la unión a proteínas plasmáticas. Otras: náuseas, vómitos, reacciones de hpersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia aplásticas y hemolítica. Dosis diaria inicial: 2.5 a 5 mg y como dosis máxima diaria 20 mg

Preguntas más frecuentes que a menudo nos planteamos: ¿ Cuándo indicar hipoglicemientes orales? R: En primer lugar, se deben indicar hipoglicemiantes orales cuando con el régimen sólo no se obtienen normoglicemias. En aquellas pacientes diabéticas estables, con adecuado control de su glicemia se pueden usar hipoglicemiantes orales hasta el día previo a la cirugía. Reiniciar hipoglicemiantes orales cuando la paciente reinicia su alimentación y es frecuente que la dosificación cambie dependiendo del tipo de cirugía. ¿Cuándo pasar de hipoglicemiantes orales a insulina? R: En pacientes pre-quirúrgicas con mal control metabólico con hipoglicemiantes orales: glicemia de ayuno >= 200 mg%. ¿ Cuándo pasar de insulina a hipoglicemientes orales? R: En aquella paciente postquirúrgica que se puede alimentar y su control metabólico con insulina fue adecuado (bajo 2 grs ) con dosis bajas (se puede pasar directamente a esquema previo de la paciente o a dosis crecientes dependiendo de la evolución de sus glicemias) ¿ Cuándo usar minidosis y cómo se procede? R: El esquema minidosis se utiliza en pacientes pre o post quirúrgicas con glicemias sobre 3 grs. Es importante considerar que esta paciente está habitualmente hipovolémica por pérdida renal (glucosuria) y por aumento de las pérdidas insensibles, especialmente si está con patología séptica. Debe ser descartada una ceto acidosis diabética con estudio correspondiente (medición de cetonemia, pH, electrolitos plasmáticos, etc…). Debe descartarse compromiso hiperosmolar con glicemias extremadamente altas. El compromiso hiperosmolar se manifiesta especialmente en paciente ancianas, con compromiso de conciencia, cetoacidosis e hiperosmolaridad. Procedimiento: 1) 10 U. de insulina cristalina ev horaria hasta obtener glicemias bajo 2.5 grs. 2) Aporte de suero fisiológico 1000 cc a pasar en 1 hora (descartar cardiopatía para evitar sobrecarga) 3) Aportar potasio cuando se obtengan glicemias 50% a 6 meses

Con dolor y/o tumor Reducción tumoral < 50% a 6 meses

Ecografía o TAC

Otro antibiótico

Control hasta los tres meses

Sin dolor Sin tumor

Alta definitiva

Sin dolor Sin tumor

Persiste dolor o tumor > 5 cm

Pequeño tumor < 5 cm

Control hasta el año

Laparoscopía o Laparotomía Confirma PIP

Cirugía

Descarta PIP

Otros tratamientos

Medidas de prevención de PIP. Educación sexual a adolescentes enfocado al área de paternidad responsable y promiscuidad sexual Un buen policlínico de ETS, adecuado control de personas que ejercen el comercio sexual Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel primario. Fundamental :Educar sobre hábitos sexuales, sobre todo en usuarias de DIU. Evitar en lo posible DIU si existen hábitos promiscuos en la pareja. Programas de detección precoz de portadores en personas de riesgo para implementar tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y gonococo Policlínico de planificación familiar a nivel terciario, atendido por especialista que de solución adecuada a problemas específicos no solucionables a nivel primario: DIU extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente a tratamiento a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc...

143

Manejo del dolor post-operatorio. (Dra Sara Maccioni M. Anestesiología-Clínica Santa María) Conceptos El dolor es un síntoma que fuera de producirnos un sentimiento de compasión, nos obliga, como equipo de salud a tratarlo, de lo contrario puede provocar muchos efectos indeseables, es un daño adicional que puede ser significativo en otras áreas del organismo en personas con reservas limitadas: Insatisfacción de la paciente y de los seres queridos que la observan en su evolución. Daño en el sistema nervioso e incluso dolor crónico. Daño psicológico: ansiedad, miedo, deprivación de sueño, ira, resentimiento y depresión. Cambios fisiológicos: * Respuesta neuroendocrina (aumento del ACTH, cortisol, hormona antidiurética, somatotrofina, catecolaminas, aldosterona y glucagón). * Disminución de la IL2, respuesta a mitógenos, insulina y testosterona. * Respuesta metabólica con hiperglicemia, resistencia a la insulina, hipercatabolismo proteico y aumento de la lipólisis * Aumento del tono simpático que se traduce en aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, vasoconstricción arterial y venosa, con aumento de la presión arterial y el trabajo cardiaco. * Aumento del Indice Metabólico y del consumo de O2 * Disminución del tono gastrointestinal y retención urinaria * Aumento del tono de los músculos esqueléticos * Retención de agua y sodio con aumento de la excreción de potasio * Activación plaquetaria.

Objetivos de una normativa sobre terapia de dolor.

144 Crear conciencia de la importancia del tratamiento del dolor perioperatorio Facilitar la seguridad y efectividad del manejo del Dolor Agudo en el postoperatorio en el equipo de salud. Minimizar o eliminar la sensación de incomodidad de las pacientes, mejorando así la calidad de vida durante el período postoperatorio Facilitar el proceso de recuperación manteniendo las capacidades funcionales a niveles lo más cercano a lo fisiológico y optimizar el bienestar físico y psicológico del paciente Reducir los efectos colaterales o adversos asociados a la terapia y manejarlos adecuadamente Considerar también una buena relación costo-efectividad

Evaluación del dolor. Desde el año 2000 se considera el dolor como parte del cuidado rutinario del paciente y como el quinto signo vital, junto al control del Pulso, Presión arterial, temperatura y Saturación de Oxigeno. Se mide con EVA o Escala Visual Análoga. El rango de esta escala es de 0 a 10, en la cual 0 significa que no hay dolor y 10 es el máximo de dolor que la paciente se puede imaginar que existe. Se le debe explicar a la paciente lo que significan estos dos extremos y se le debe pedir que señale en la escala o que diga en qué parte de este rango está su dolor. Verificar que lo entiende, de lo contrario explicarlo nuevamente mediante un dibujo de una linea de 10cm de largo marcada entre 0 = SIN DOLOR y 10= DOLOR INSOPORTABLE y se le pide que señale en la línea en qué parte está la intensidad de su dolor. En pacientes que aún no comprenden o en niños se usa una escala con caras que muestran con sólo mirarlas la cuantía del dolor, para que la paciente o el niño señale dónde se encuentra su dolor:

0

2

4

6

8

10

145

Muy Siente sólo contenta; sin un poquito dolor de dolor

Siente un poco más de dolor

Siente aún más dolor

Siente mucho dolor

El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor

Manejo del dolor. El dolor es un fenómeno complejo y multifactorial, por ello requiere una Analgesia Multimodal o Balanceada, que consiste en el uso de una combinación de varios analgésicos con diferentes mecanismos, sitios de acción y formas de administración, en vez de usar un analgésico único en mayor dosis, consiguiendo así un alivio superior del dolor con reducción de los efectos colaterales de los analgésicos empleados. Una combinación analgésica ideal debiera reducir la intensidad del dolor evocado por movimiento, la respuesta quirúrgica de stress, mejorar el resultado postoperatorio y reducir la necesidad de hospitalización. Importante: una técnica analgésica óptima debiera ser individualizada a las necesidades de cada paciente y ser específica para cada procedimiento quirúrgico. Con numerosas opciones analgésicas, puede ser difícil para los clínicos decidir el número y tipo de combinación de analgésicos para un procedimiento específico. La elección de la combinación analgésica se basa generalmente en el tipo, eficacia y perfil de los efectos colaterales de la modalidad analgésica para un procedimiento quirúrgico específico. Además de lo anterior, el número y tipo de combinaciones de analgésicos puede también determinarse basado en la posibilidad de que el paciente desarrolle dolor postoperatorio severo o crónico.

Opciones analgésicas para técnicas Multimodales.

146 Opioides, que son las drogas clásicas y de referencia Técnicas loco-regionales como la analgesia epidural y bloqueos nerviosos periféricos, como también la infiltración de la herida con anestésicos locales Inhibidores de las ciclooxigenasas * Analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) anti ciclooxigenasa-1 (anti COX-1): Ketoprofeno, Ketorolaco, otros... * Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIBS): Probextra * (COX-3 + efecto central): Paracetamol Antiinflamatorios Además de las técnicas regionales, todos los pacientes pueden recibir AINEs o Inhibidores COX 2, con o sin Paracetamol, si no hay contraindicaciones. Más aun, puede haber un beneficio en combinar analgesia epidural o periférica con Antiinflamatorios (AINES e inhibidores de la COX 2) al reducir los efectos colaterales y los requerimientos de anestésicos locales y (p.ej. disminución de los bloqueos simpático y motor ) Opioides potentes o mayores en PCA (Analgesia Controlada por el Paciente). Para pacientes hospitalizados en los cuales hay contraindicación para los bloqueos neuroaxiales (peridural y espinal) o periféricos (p.ej, anticoagulación, diátesis hemorrágica) debe considerarse el uso de opioides potentes ( Morfina, Meperidina, metadona,oxicodona ) en modalidad de PCA (analgesia controlada por el paciente) Opioides débiles orales. Para pacientes ambulatorios, los AINES pueden ser suplementados con opioides orales (Codeína o Tramadol). Guías Procedimiento-Específicas del Dolor Postoperatorio. Se basan en el hecho que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser procedimiento-relacionadas. En estos casos, el tratamiento farmacológico del dolor consiste en que en primer lugar debemos pensar en el grado o intensidad del dolor que se espera tendrá la paciente con ese tipo de cirugía y según ello programar los analgésicos que existen para el manejo del dolor. Si se espera: - Dolor de alta intensidad o sea con EVA 5 a 10: se deberá usar opiáceos fuertes + Aines o peridural (con anestesicos locales + opiaceos fuertes) - Que la cirugía provocará dolor de mediana intensidad o sea EVA de 3 a 5 : Aines + paracetamol y/o Dipirona + opiode débil - Dolor postoperatorio de baja intensidad o sea EVA de 0 a 2 : AINES + paracetamol y/ o Dipirona + opiodes leves o débiles si es necesario.

147 - Si la analgesia elegida se inicia con peridural (con anestésicos locales + opiodes fuertes) , después de 24 horas o cuando se espera que el dolor disminuya a una intensidad moderada EVA 3-5 debemos considerar también descender un peldaño en la escala analgésica a AINES + paracetamol y /o Dipirona + opiode debil.

Escala Analgésica. -EVA 10-5

OPIACEOS FUERTES + AINES Bloqueos centrales y perifericos

-EVA 5-3 AINES +PARACETAMOLy/o DIPIRONA +OPIACEO DEBIL -EVA 3 o < AINES + PARACETAMOL y/o DIPIRONA + OPIACEO DEBIL La escala analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de los analgésicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una evaluación continua del dolor. ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANALGÉSICOS MAS USADOS. ANALGESICOS OPIOIDES Estos analgésicos constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opiodes endógenos. Los opiodes son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su gran efectividad, fácil dosificación y una relación riesgo/beneficio favorable Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto y cada paciente. Farmacodinamia: Se absorben bien por vía oral, intramuscular, epidural o raquídea. Por vía oral tienen, por el primer paso hepático una biodisponibilidad menor, pero un leve aumento de la duración del efecto. La morfina se liga en un 33% a proteínas en el plasma y una dosis ya no tiene concentraciones plasmáticas a las 24 hrs. No atraviesa la barrera hemato-encefálica, excepto si se administra como epidural o raquídea. Por esta razón puede durar su efecto, por estas vías, de 12 a 24 hrs, pero con mayor probabilidad de tener efectos secundarios indeseables, especialmente depresión respiratoria. Metabolización: se une al ácido glucurónico, produciendo compuestos inactivos y otros muy activos como la morfina 6 glucuronido.

148

Dosificación: Morfina Metadona ------------------------------------------------------------------------------------------------Dosis unitaria: 3 a 10 mg 3 a 10 mg Vía oral-im o ev oral-im-ev Duración efecto im-ev 4-5 hrs, oral 4 a 7 im-ev 4-5 y oral 4 a 6 hrs Advertencia: Puede tener efecto acumulativo. La metadona tiene los efectos clínicos en los períodos mencionados, pero se mantiene en niveles plasmáticos por más tiempo, hasta 8 hrs, de manera que esto se debe considerar al dosificarla para no tener efectos de sobredosis. Clasificacion funcional de los analgésicos opiodes (agonistas puros). -Para dolor moderado a severo: De semivida corta: Morfina, Fentanilo,Tramadol De semivida larga: Metadona (hasta 8 hrs.) -Para dolor ligero a moderado : Codeina, Tramadol. Efectos de los opioides: Sistema Nervioso: Producen un importante grado de analgesia, acompañado de somnolencia y cierto grado de obnubilación, a veces acompañada de un poco de euforia. Alivian más el dolor continuo que el dolor cólico o intermitente, sin alterar otras formas de sensibilidad. Aunque a veces persiste el dolor, de menor intensidad, va acompañado de una sensación de comodidad o de bienestar general. Respiración: Produce inhibición de los centros respiratorios del tallo encefálico y de los centros que regulan la frecuencia, produciendo una incapacidad de reacción a las concentraciones de CO2. La depresión respiratoria puede ser a nivel de volumen y/o frecuencia, en dosis bajas incluso, que no están acompañadas de alteraciones de conciencia. Este efecto se ve potenciado con el uso de sedantes, hipnóticos o alcohol. Con la administración endovenosa la depresión se produce a los 5 a 10 minutos y por vía intramuscular entre los 30 a 90 minutos. Tos: Hay inhibición del reflejo de la tos cuya intensidad no va proporcional a la depresión respiratoria. Vómitos: Son producidos por la estimulación directa de los quimiorreceptores que inducen el vómito. Este efecto es muy personal, hay individuos que vomitan siempre con la morfina y otros que nunca. Cardiovasculares: en posición supina no hay efectos cardiovasculares ni en la presión arterial, sin embargo, en pacientes que están en decúbito, por su efecto vasodilatador periférico e inhibición de los barorreceptores, con dosis terapéuticas puede producir hipotensión ortostática al ponerse el paciente de pié bruscamente. Aparato digestivo: Disminuye la secreción de ácido clorhídrico, la secreción biliar, pancreática e intestinal. En el intestino produce contracciones tónicas no propulsoras y luego atonía, lo que se traduce en estreñimiento. En resumen los efectos adversos de la terapia con opiaceos son : • Depresión respiratoria

149 • • • • • • •

Sedación, disminución del nivel de conciencia Alteración cognitiva Prurito Náuseas Vómitos Retención urinaria Constipación y/o ileo

Importante: En base a lo descrito, una técnica analgésica óptima debiera ser suficientemente potente como para reducir los requerimientos de opioides por lo menos en 30% para así reducir los efectos colaterales de estos .

Inhibidores de las enzimas ciclooxigenasas. 1. AINEs (anti COX-1) Ketoprofeno, Ketorolaco, otros 2.¨COXIBS¨: Inhibidores selectivos de COX-2 (Probextra-Celebra M.R.) 3. Paracetamol (COX-3, efecto central)

Todos tienen Efecto Techo, es decir, tienen un efecto analgésico máximo que se puede obtener al aumentar la dosis de la droga y sobre esa dosis el aumentarla más NO APORTA MAYOR ACCION O BENEFICIO, SÓLO AUMENTAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES. En general el efecto techo se obtiene con el doble de la dosis terapéutica corriente y con el Metamizol (Dipirona) con el triple.

AINES AINES: diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno Efectos adversos: Gastrointestinales Disminuye la producción de mucus protector Aumenta la producción de ácidos gástricos Disminuyen la agregación plaquetaria Acción respiratoria: broncoespasmo ocasional. Acción renal: nefrotoxicidad. Hipersensibilidad cutánea.

150 Toxicidad cardiovascular: sobrecarga por aumento de la retención de Na Alteración en la osteogénesis: Efecto que se hace patente en pacientes que tienen este tipo de problemas, para lo cual se aconseja no usarlo en forma muy prolongada. Por ello antes de usar AINES en un post operado vigilar: •

La volemia ¿Es Normal? ¿Hay hipovolemia efectiva? Por que si ello existe, puede haber mayor riesgo de nefrotoxicidad al haber hipovolemia.

•

La función renal basal ¿Es normal? Por las mismas razones.

•

¿Se está usando otro Nefrotóxico?. Por ejemplo, gentamicina

•

¿Hay antecedentes de Sindrome Ulceroso o Hemorragia Digestiva?

•

¿Es Cardiópata?

•

El uso de IEC (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) ¿es de importancia vital usar AINE y IEC simultáneamente?, ya que lo mejor es evitarlo.

•

¿Es asmática?

•

¿Tiene alteraciones de la coagulación?

Paracetamol El paracetamol es un fármaco con escasa actividad antiinflamatoria pero con adecuadas propiedades analgésicas. Mecanismo de acción: no precisado, actúa como COX3 en corteza cerebral o estimula actividad de vías descendentes 5HT (serotoninérgicas) Este fármaco tiene presentaciones oral, rectal y en algunos países de la Unión Europea, se cuenta con la presentación intravenosa . La co administración de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgésico, por diferentes mecanismos de acción, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberación de prostaglandinas a nivel del cordón espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por otra parte ambos reducen la producción del óxido nítrico en el SNC. No hay efectos adversos en dosis terapéuticas, sin embargo en dosis elevadas y en pacientes susceptibles puede dar hepatotoxicidad. Dolor postop: Paracetamol vs. Placebo efectivo NNT(*) para 50% alivio dolor por 4 a 6 hrs 500 mg NNT 3.5 (2.7 to 4.8); 975/1000 mg NNT 3.8 (3.4 to 4.4); 1500 mg NNT 3.7 (2.3 to 9.5).

151

(*) NNT: es el número de personas necesario a tratar para obtener un resultado determinado, en este caso un 50% de alivio del dolor. Esto significa, por ejemplo, que cuando se usan 500 mg de paracetamol, 1 de cada 3.5 personas tienen un alivio del 50% del dolor por 4 a 6 hrs. En analgesia multimodal en periodo perioperatorio ahorra +/ dosis de opiáceo ( Codeina, Tramadol y Morfina ) El paracetamol también tiene efecto techo.

- 20% de la

Metamizol o Dipirona Pertenece al grupo de derivados de la pirazolona. Presentación oral y parenteral con metabolización hepática y eliminación renal. Efecto analgésico, antipirético con poco poder anti inflamatorio Mecanismo de acción no precisado, al parecer inhibición COX3 en el asta posterior de la médula •

Dipirona vs. Placebo :

efectiva

NNT 2.5 para 500 mg y 1.9 para 1 g. •

Dipirona intramuscular: efecto superior a 100 mg de petidina

•

En analgesia multimodal 3 gramos Dipirona ahorra opiaceos en 20% en casos de ortopedia menor, 67% en cirugía laparoscópica

•

Dipirona + Aines (ketoprofeno) mayor eficacia en cirugía mayor.

Su efecto colateral más temido es la agranulocitosis, la cual es independiente de la dosis y de la duración del tratamiento, es poco frecuente, pero inesperado. Viene en comprimidos de 300 mg y en ampollas de 2 cc con 1 gr de la droga. Dosis: Oral: entre 600mg a 4.8 grs diarios como máximo, es decir de 2 a 8 comprimidos, dividido en dosis con intervalos de 6 a 8 horas. Intramuscular o ev: dosis unitarias de 1 a 2 grs que se pueden repetir en intervalos de 8 hrs o 6 hrs como máximo. Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad al metamizol, enfermedad hepática o renal grave, embarazo y lactancia.

Uso de Analgesia Endovenosa

152

Con Opioides •

Morfina 100 mg +Droperidol 2.5 mg + S.F 100 ml. En bolos de 1 mg Analgesia Controlada por la Paciente) Dosis límite 4-6 mg /hr

•

Tramadol 250 mg + 250cc S:F + Droperidol 2,5 mg infusión continua a 10-12 ml/hr

( PCA o

Se puede agregar Dipirona , AINES Antes de infusión dar dosis de carga Dar antieméticos SOS (La infusión descrita incluye droperidol, que tiene efecto antiemético. Con AINES Infusión continua : S.fisiológico 500 cc + Ketorolaco 90 mg o Ketoprofeno300mg + Dipirona 5 grs a 20-25 ml/hr. A esto, se pueden agregar ev. en forma independiente opioides, como morfina o metadona.

153

NORMAS DE MANEJO DE PACIENTES CON ALERGIA AL LATEX. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Definición. La alergia o hipersensibilidad al látex se produce por una reacción del sistema inmunológico a través de una de IgE a las proteínas que se encuentran en el látex de caucho natural o por sensibilidad tardía de tipo celular, que da una respuesta tardía, lenta, especialmente manifestada por dermatitis , sin repercusión sistémica. El látex de caucho es un producto natural, derivado del árbol hevea braziliensis que se encuentra en Africa y el Asia Sudoriental. Este producto no debe confundirse con los cauchos sintéticos basados en productos butílicos o derivados del petróleo.Contiene lípidos, fosfolípidos y proteínas hidrosolubles. El látex forma parte de aproximadamente 40.000 productos diferentes, algunos de uso doméstico como preservativos, globos, zapatillas deportivas, neumáticos, elásticos de ropa interior, juguetes de goma, chupetes y en el mundo de la medicina es un componente normal de muchos productos médicos incluyendo guantes descartables, tubos intravenosos y de aire, jeringas, estetoscopios, tubos endotraqueales, tubos de conección de máquinas de anestesia, de respiradores, sondas y vendajes, cubiertas para mesas quirúrgicas o colchones, bajadas de suero, etc... Al entrar estos productos en contacto con piel o membranas mucosas las proteínas del latex entran en contacto con el sistema inmunitario y se produce la reacción indeseable. La respuesta puede ser variable de persona a persona, desde muy leve a una respuesta anafiláctica grave que puede terminar con la vida de la persona. La alergia al látex se produce por una exposición progresiva a la proteína por contacto directo y también por inhalación de partículas de polvo que se les agrega a los guantes para disminuir su adherencia a la piel, que tienen proteína de látex adheridas a su superficie. Sintomatología. Las reacciones a la exposición al alergeno son generalmente agudas, pueden parecer fiebre, broncoconstricción de grado variable, con dificultad para respirar, acompañado de congestión nasal y reacciones urticariales. Los casos más severos pueden llegar a la anafilaxis, con síntomas de rápida aparición, con hipotensión, edema de glotis, lengua y nariz, que agrava la dificultad respiratoria del broncoespasmo hasta un shock séptico que puede ser irreversible y refractario a toda terapia. Por estas razones es muy importante prevenirla con una buena anamnésis o una detección precoz de los síntomas, para ser agresivo en el tratamiento y recuperación de la paciente después de una crisis. Existen problemas dermatológicos con el uso de guantes de látex o sin látex que suelen confundirse con alergia al látex. Es una dermatitis de contacto causada por el frecuente lavado y secado de manos con jabones irritantes, abrasiones de la piel al ponerse y sacarse los guantes junto a irritación por el contacto con productos químicos utilizados en la producción de los guantes de goma.

154 Epidemiología. Es un problema de salud de incidencia progresiva en el mundo, cada vez se ven más casos. La FDA ya en 1988 detectó aproximadamente 1000 casos en USA, en 1994 se detectó un 6% de donantes de sangre con IgE anti-látex. El incremento progresivo de la incidencia, especialmente en los trabajadores de salud se debe al mayor número de precauciones en el manejo de fluidos corporales y de prevención de infecciones, lo que va de la mano con un uso casi permanente de guantes en la actividad diaria. A pesar de esto, siempre es una adecuada medida de prevención de adquirir una alergia al latex en este grupo humano el usar guantes sin polvo o con escaso contenido de polvo para evitar la inahalación de estas partículas que pudieran eventualmente contener proteínas de látex y generar el fenómeno alérgico. Otras personas de riesgo de llegar a tener alergia al látex son aquellas con múltiples cirugías a temprana edad, trabajadores de fábricas de artículos médicos que contienen látex, trabajadores de empresas de aseo, que también usan estos elementos en casi toda su jornada laboral, pacientes con antecedentes reacciones alérgicas de otro tipo y aquellas que tienen un incremento rápido y progresivo de dermatitis con el uso de guantes. Medidas de prevención. Conducta ante una paciente que ya ha dado el antecedente de alergia al látex. Pre operatorio Al ingreso Identificar si el paciente es alérgico al látex revisando sus antecedentes en la hoja de Reunión de Tabla o interrogarlo dirigidamente sobre este tópico. Una vez confirmada que es alérgico al látex, identificar a la paciente mediante la colocación de un brazalete que exprese claramente esta situación. Documentar en la ficha clínica la alergia al látex. Informar al médico tratante, al anestesista que va a realizar la visita preanestésica.y al personal paramédico. Tener presente en pabellón y clínicas de enfermería de todos aquellos productos que contienen látex, con un listado detallado de aquellos con látex y sin látex. Ante la duda, preguntar con los proveedores de estos productos y no confiarse en que figuran como ―hipoalergénicos‖. Se debe tener en compartimientos separados aquellos insumos o implementos que contienen látex o no. Preparar todo el set de implementos que se requerirán en la atención de la paciente desde que ocupa su cama hasta el alta. Mantener cerrado el pabellón que se va a ocupar por lo menos 12 hrs antes de la intervención, para evitar que las partículas en suspensión con proteinás de latex en las cirugías previas o al preparar el pabellón, estimulen una eventual respuesta alérgica a la paciente en la cirugía Instruir a la paciente que avise inmediatamente al personal si presenta prurito, ardor, enrojecimiento o hinchazón en zonas donde se le haya colocado cualquier

155 implemento nuevo (electrodos, sondas, medias, cubiertas protectoras en el colchón, etc… Intra operatorio Coordinación con el equipo quirúrgico para facilitar que se realice la operación a primera hora Coordinación con la matrona coordinadora de pabellón para acceder fácilmente a insumos libres de látex, y supervisión en la preparación del carro de esa cirugía para que no se coloquen artículos que tengan látex. Retirar del pabellón materiales que contengan látex con el fin de evitar errores involuntarios durante la cirugía. Aislar aquellos materiales que contienen látex y que no pueden ser sacados del pabellón. (ej. Guardapolvos, colchoneta de mesa quirúrgica, fonendospópios, mangueras de aparatos de presión, cables de electrodos de monitor cardíaco, etc.) Mantener lista de materiales alternativos libres de látex en el pabellón Usar materiales libres de látex (jeringas de vidrio, electrodos de ECG de papel, guantes de vinyl o polietileno, cintas quirúrgicas de papel, matraces de suero plástico, bajadas de suero sin gomas, tegaderm, etc.) No usar torniquetes tipo penrose para la punción venosa, ni como drenajes quirúrgicos. Tener sólo medicamentos en ampollas, y en caso de frascos multidosis no puncionar la goma. Inyectar los medicamentos endovenosos por llave de tres pasos y no por "ports" que traen las bajadas de fleboclisis Envolver la extremidad con tela de algodón antes de colocar el manguito del aparato de presión arterial. Asegurarse que la mesa de la arsenalera esté desprovista de materiales que contengan látex. Usar Sonda Foley de silicona en caso de ser necesario. Preocuparse de tener en la bandeja de medicamentos para la anestesia los medicamentos necesarios para actuar en caso de una reacción anafiláctica. Discutir sobre esto con el anestesista. Preocuparse que la auxiliar de anestesia domine el tema de alergia al látex y esté entrenada en caso de una emergencia mediante una buena coordinación con el anestesista. La matrona coordinadora debe comunicarse directamente con la coordinadora de Recuperación para que se tomen todas las medidas necesarias en esa Unidad al salir la paciente de pabellón. La matrona coordinadora de Recuperación debe avisar personalmente a la matrona de sala en el momento del traslado a ésta, que se trata de una paciente alérgica al látex.

156

Importante: A pesar de todas las medidas de prevención descritas, siempre existe la posibilidad de error y en especial omisión, en el sentido que puede llegar una paciente sin antecedentes de alergia al látex y que lo sea, pero que no se recuerde porque hace mucho tiempo que no estuvo en contacto con esta sustancia, de manera que se debe ser majadero en la pasada de una paciente por cada unidad y repreguntar sobre el antecedente de alergia a medicamentos o látex.

Productos de látex utilizados habitualmente

Alternativas sin látex

Circuito del respirador de anestesia, tubo endotraqueal, balón respirador.

Circuitos plásticos desechables para respirador y tubos endotraqueales.

Catéteres, sondas de enemas y drenajes.

Catéteres y drenajes de silicona.

Electrodos de ECG, electrodos de dispersores, sensores de oximetría.

Almohadillas de gel sin látex o electrodos de papel.

Vendajes elásticos, medias antiembolismo.

Vendas de algodón blanco.

Cintas adhesivas y elásticas.

Cinta de papel, seda o plástico.

Cintas en los gorros quirúrgicos, calzas, bolsas del catéter urinario en la pierna, bragas de plásticos, pañales desechables.

Toallas de paño o gorros de papel con nudos para cubrir el pelo, cintas para presillas de pierna, enganches y pañales de tela.

Mantas de hipo/hipertermia, botellas para agua caliente, cubrecolchón.

Mantas para calentar y almohadillas de plástico desechables.

Guantes de látex, cubrededos.

Guantes de plástico o vinyl.

Dispositivos de posicionamiento, cuñas, rollos.

Mantas enrolladas o toallas.

Protectores de goma.

Catéteres de silicona o tubos de plático.

Embolos en jeringas de plástico.

Jeringas de vidrio.

Tubos de manguitos de presión sanguínea e insufladores endoscópicos

Tubos desechables y manguitos de plático.

Bibliografía recomendada.

Alergia al Latex. Baez N; Becerrra N; Sutil L. Revista Médica Clínica las Condes Vol 10, N° 3. http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista%20Medica%20Octubre%201999/arti culo_003.htm