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TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

TEMARIO DE LA CLASE

FLGO. RODRIGO TOBAR FREDES JUNIO DE 2011

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

TEMA I:

TEMARIO CONTENIDOS

TEMA I: CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO Parte I: Consideraciones generales Parte II: Tratamiento médico – quirúrgico Parte III: Introducción al tratamiento conductual TRATAMIENTO REACTIVADOR / REEDUCADOR Parte IV: Control motor oral Parte V: Estimulación termo-táctil Parte VI: Maniobras deglutorias

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

TRATAMIENTO COMPENSATORIO Parte VII: Cambios posturales Parte VIII: Aumento de la entrada sensorial MODIFICACIONES EN LA DIETA ALIMENTARIA Parte IX: Modificaciones en el volumen y velocidad de presentación Parte X: Modificaciones en la viscosidad de los alimentos Parte XI: Modificaciones en la consistencia de los alimentos

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

RECUPERACIÓN

Parte I:

Consideraciones Generales

La recuperación de la disfagia, luego de una injuria cerebral no está garantizada Su persistencia está asociada a aumento de la mortalidad, dependencia e incremento en días de hospitalización Se han desarrollado una importante variedad de tratamientos para el paciente con disfagia

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Reestablecimiento de la alimentación oral, que permita mantener una adecuada hidratación y nutrición, en donde el paciente pueda alimentarse en forma segura - American Dietetic Association, 1980 -

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Reducir la morbilidad y mortalidad asociada a infecciones respiratorias, mejorar los niveles nutricionales y devolver a los pacientes una dieta normal con la resultante de mejorar su calidad de vida. - Singh & Hamdy, 2006 -

Reestablecimiento de la ingesta por vía oral, que permita una adecuada hidratación, nutrición y medicación; manteniendo a la vez patrones de seguridad para la vía aérea. - Tobar, 2010 -

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

TABLA I

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

Consideraciones para la Planificación del Tratamiento, enfocadas en las Características del Paciente

REALIZANDO DECISIONES CLÍNICAS: PASOS PARA EL DESARROLLO DE UN PLAN DE TRATAMIENTO Disfagia orofaríngea

•  Diagnóstico Nivel de funcionamiento pre-tratamiento

•  Pronóstico •  Severidad de la disfagia

Factores que contribuyen al nivel de funcionamiento

•  Habilidades cognitivas •  Capacidad respiratoria

Nivel de funcionamiento deseado al final del tratamiento “META”

•  Estrategias

Objetivos de los tratamientos específicos

•  Sistema de alimentación •  Nivel nutricional

Selección de técnicas de tratamiento “Plan de acción” Monitoreo

•  Factor económico

Evaluar riesgos de tratamientos específicos

•  Factores relacionados con el cuidador(a) Desarrollo del plan de tratamiento

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TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSIDERACIONES GENERALES

Conductual Médico

Parte II:

Quirúrgico

Tratamiento Médico – Quirúrgico

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE INTERACCIONES POTENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA PERSONA CON DISFAGIA Opciones de tratamiento en la persona con disfagia

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO TRATAMIENTO MÉDICO - QUIRÚRGICO

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO TRATAMIENTO MÉDICO - QUIRÚRGICO

TABLA II

Procedimientos médicos más comúnmente usados en el Tratamiento de la Disfagia

OPCIONES DE TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico en el contexto del paciente con disfagia hace referencia a dos grandes categorías:

MODIFICACIONES NUTRICIONALES •  Dietas especiales •  Regulación de la nutrición e hidratación

•  Modificaciones nutricionales

•  Posible interacción con la vía de alimentación (oral vs. no oral)

•  Manejo farmacológico MANEJO FARMACOLÓGICO •  Medicación anti-reflujo •  Agente prokinéticos •  Manejo de las secreciones salivales

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO TRATAMIENTO MÉDICO - QUIRÚRGICO

TABLA IIIa

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO TRATAMIENTO MÉDICO - QUIRÚRGICO

Procedimientos quirúrgicos más comúnmente usados en el Tratamiento de la Disfagia

TABLA IIIb

Procedimientos quirúrgicos más comúnmente usados en el Tratamiento de la Disfagia

INCREMENTO DEL CIERRE GLÓTICO •  Tiroplastía para la madialización •  Inyección de biomateriales (teflón, grasa, colágeno)

INCREMENTO EN LA APERTURA DEL SEGMENTO FARINGOESOFÁGICO •  Dilatación (ECF)

PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

•  Miotomía

•  Stents

•  Inyección de toxina botulínca

•  Separación laringotraqueal •  Laringotomía •  Tubos de Traqueostomía •  Tubos de alimentación

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO CONDUCTUAL

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Parte III:

Introducción al Tratamiento Conductual

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-  Hacia la REACTIVACIÓN -  Hacia la COMPENSACIÓN

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CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO CONDUCTUAL - REACTIVACIÓN

CONTEXTO DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO CONDUCTUAL - COMPENSACIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

Permiten cambiar la fisiología de la deglución

Corresponde al tratamiento enfocado al control del flujo del alimento y a eliminar los síntomas del paciente, como la aspiración.

Permiten mejorar el rango de movimiento de la estructuras orales y faríngeas, mejorar el input sensorial previo a la deglución y tomar control voluntario sobre el tiempo y coordinación del movimiento orofaríngeo durante la deglución

No necesariamente produce cambios en la fisiología de deglución del paciente. Puede ser utilizando en pacientes de cualquier edad y estado cognitivo.

Logemann, 1998 Logemann, 1998

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TEMA II:

TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR CLASIFICACIÓN

-  Ejercicios de control motor oral -  Estimulación térmo - tactil -  Maniobras deglutorias

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR CONTROL MOTOR ORAL

Parte IV:

Control Motor Oral

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-  Permiten mejorar la extensión de los mov. de labios, mandíbula y lengua -  TMF: centrada en los componentes del movimiento necesarios y funcionales para la deglución -  Trabajo: -  rango de movimiento -  resistencia -  control del bolo

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR ESTIMULACIÓN TÉRMO - TACTIL

-  Permite mejorar la velocidad de aparición del reflejo de la deglución en pacientes que presentar retardo o ausencia del refleo

Parte V:

Estimulación Térmo-tactil

-  Se aplica en paciente que muestran retardo o ausencia en dos degluciones consecutivas en la VFS Lazara et al, 1986

-  Correlato neurológico cortical Tesimann et al, 2009

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS

Parte VI:

Maniobras Deglutorias

-  Diseñadas para trabajar aspectos específicos de la etapa faríngea bajo control voluntario -  Se describen 4 maniobras clásicas

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS

CONSIDERACIONES -  Cada maniobra tiene un objetivo específico -  Cambios en los componentes de la deglución trabajados pueden ser observados o medidos -  Si se tiene acceso a observarlas y medirlas durante la VFS es lo óptimo

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS

CANDIDATOS -  Requieren de habilidades para seguir instrucciones -  No es posible realizar en paciente cuya alteración del lenguaje o cognitiva sea significativa -  No recomendada para paciente que se fatiguen rápidamente

-  Medir: -  Seguridad de la deglución: presencia de aspiración -  Eficiencia de la deglución: presencia de residuos

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS

EJECUCIÓN DE LAS MANIOBRAS -  Entregar al paciente instrucciones de manera lenta y paso a paso

TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS / SUPRAGLÓTICA

Objetivo

Cerrar espacio glótico ANTES y DURANTE la deglución, como método de protección VAS

Ejecución

Es posible de implementar tanto ‘bedside’, como durante la realización de VFC

Requisitos

Paciente debe estar alerta, relativamente relajado y capaz de seguir instrucciones simples; no confuso.

Indicaciones

1.  Tome aire y manténgalo 2.  Mantenga el aire y posicione el bolo alimenticio (tape el TQT si es que existe) 3.  Trague mientras mantiene el aire 4.  Inmediatamente después de tragar, tosa, antes de volver a inhalar aire.

Consideraciones

Practicar inicialmente sólo con saliva, antes de usar con régimen alimenticio

-  El uso de la comida no es necesario para el aprendizaje de las maniobras

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS / SÚPER-SUPRAGLÓTICA

Objetivo

Indicaciones

Consideraciones

Diseñada para cerrar la entrada a la vía aérea voluntariamente por mecanismo de báscula del aritenoides

1.  Inhale y mantenga el aire 2.  Baje el mentón mientras traga 3.  Tosa una vez que haya terminado

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS / DEGLUCIÓN FORZADA

Objetivo

Diseñada para incrementar el movimiento posterior de base de lengua durante la etapa faríngea, y así mejorar la limpieza vallecular

Indicaciones

“Cuando trague apriete con fuerza todos los músculos”

También puede utilizarse en pacientes con retracción de base de lengua con normal anatomía

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR MANIOBRAS DEGLUTORIAS / MENDELSOHN

Objetivo

Indicaciones

Incrementar la extensión y la duración de elevación laríngea, y así incrementar la duración de la apertura del esfínter cricofaríngeo

“Trague saliva varias veces y ponga atención a su cuello cuando traga. Dígame si siente que algo sube y baja cuando traga. Ahora, mantenga la elevación cuando trague”

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Parte IV:

Ejercicios Deglutorios

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TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR EJERCICIOS DEGLUTORIOS / SHAKER (HEAD-LIFT EXERCISE)

TRATAMIENTO REACTIVADOR / REHABILITADOR EJERCICIOS DEGLUTORIOS / MASAKO (TONGUE-HOLD MANEUVER AND EXERCISE)

Incrementar la apertura del ECF. Objetivo

Mediante el aumento en la “fuerza” de los grupos musculares suprahioídeos asociados Fortalecer contracción faríngea y tonicidad de la base de la lengua.

Objetivo 1.  En posición supina, levantar la cabeza (pero no los hombros), suficientemente como para ver los dedos de los pies. Indicaciones

2.  3 primeras, mantener por un minuto posición de levante por 1 minuto. 3.  Posterior e inmediatamente tras 1 minuto de descanso, realizar 30 levantes consecutivos. 3 veces al día por 6 semanas. TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

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TEMA III:

TRATAMIENTO COMPENSATORIO CLASIFICACIÓN

-  Cambios Posturales

TRATAMIENTO COMPENSATORIO

-  Aumento en la Entrada Sensorial -  Modificación del Volumen y Velocidad de Presentación -  Modificación en la Consistencia de los Alimentos -  Modificación en la Viscosidad de los Alimentos

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

CONSIDERACIONES

Parte VII:

Cambios Posturales

Potencialmente cambian las dimensiones de la faringe y la dirección del flujo del bolo alimenticio, sin aumentar el esfuerzo en el paciente El Fonoaudiólogo debe diagnosticar el desorden fisiológico del paciente y luego identificar la postura que facilita una deglución más normal

Logemann, 1998

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

CONSIDERACIONES

EFECTOS

Cambios en la postura de cabeza o cuerpo de los pacientes pueden reducir entre un 75% a un 80% el riesgo de aspiración

•  Reduce la posibilidad de aspiración •  Mejora los tiempos de tránsito orofaríngeo

Son útiles en niños y adultos, así como también en algunos sujetos con impedimento cognitivo

•  Disminuye el cúmulo de residuos después de la deglución

Brake, 1997

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

Ineficiente tránsito oral

Retraso en el gatillamiento del reflejo

Reducido movimientos posterior de base de la lengua

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

Usa gravedad la limpiar C.O.

Reducida contracción faríngea

Inclinación de cabeza Hacia el lado conservado

Chin Down

Amplía el espacio vallecular para prevenir que el bolo ingrese a la VA; estrecha la entrada de la VA; reduce el riesgo de aspiración

Parálisis de CCVV unilateral o remoción quirúrgica (asp. durante la deglución)

Rotación de cabeza hacia el lado dañado

Chin Down

Empujar la base de la lengua hacia atrás hacia las paredes faríngeas

Cabeza hacia atrás / Head Back

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Debilidad unilateral oral y faríngea (residuos en boca y faringe del mismo lado)

Rotación de cabeza hacia el lado más débil

Elimina el efecto gravitacional sobre los residuos faríngeos Sitúa presión extrínseca sobre el cartílago tiroides, mejora la aproximación de CCVV, y dirige el bolo hacia el lado más fuerte o conservado

Dirige el bolo hacia el lado fuerte por gravedad

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO CAMBIOS POSTURALES

Disfunción cricofaríngea

Rotación de cabeza

Lleva el cartílago cricoides lejos desde la pared faríngea, reduce la presión en el esfínter

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Parte VIII:

Aumento en la Entrada Sensorial

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TRATAMIENTO COMPENSATORIO AUMENTO EN LA ENTRADA SENSORIAL

TRATAMIENTO COMPENSATORIO AUMENTO EN LA ENTRADA SENSORIAL

APLICABILIDAD

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTOS

Generalmente son utilizadas en pacientes con:

Comprende la estimulación sensorial previo al iniciar la Deglución

•  Apraxia de la Deglución •  Agnosia Táctil para los Alimentos

Incluye la estimulación multisensorial a nivel intraoral

•  Retardo en el inicio de la Etapa Oral •  Retardo en el inicio del Reflejo Deglutorio •  Reducida Sensibilidad Oral

Logemann, 1998

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TEMA IV:

TRATAMIENTO COMPENSATORIO AUMENTO EN LA ENTRADA SENSORIAL

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTOS •  Aumento de la Presión de la cuchara al dar los alimentos en la boca •  Alimentos ácidos *

MODIFICACIONES EN LA DIETA ALIMENTARIA

•  Alimentos fríos •  Aumento en la cantidad del bolo

Logemann, 1998 TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO EN LA PERSONA CON DISFAGIA

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN EL VOLUMEN DE PRESENTACIÓN

MODIFICACIÓN EN EL VOLUMEN…

Parte IX:

Modificaciones en el Volumen y Velocidad de Presentación …DE PRESENTACIÓN DEL BOLO ALIMENTICIO

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…DE PRESENTACIÓN DE LAS COMIDAS

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN EL VOLUMEN DE PRESENTACIÓN

FACTORES A FAVOR •  La reducción del volumen del bolo, permite: a)  Mejorar el control del alimento en la cavidad oral b)  Facilitar el procesamiento de los alimentos en la cavidad oral c)  Mejorar la insalivación d)  Disminuir la cantidad de residuos orales e)  Reducir las posibilidades de acumulación en recesos faríngeos f)  Disminuir las posibilidades de penetración / aspiración

MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN EL VOLUMEN DE PRESENTACIÓN

FACTORES EN CONTRA •  La reducción del volumen del bolo, puede generar: a)  Aumentos considerables en los tiempos de cada comida b)  Interposición o solapamiento de comidas c)  Aparición de fatiga temprana o excesiva del reflejo d)  Fatiga atencional o emocional durante la alimentación e)  Disminución de la goce social de la alimentación

OJO: La selección del tamaño del bolo no es azarosa, un volumen muy pequeño puede NO ser capaz de activar el reflejo deglutorio.

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA VELOCIDAD DE PRESENTACIÓN

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA VELOCIDAD DE PRESENTACIÓN

SU UTILIZACIÓN: •  Por lo general va de la mano con la implementación de modificaciones en el volumen del bolo (elimina la posibilidad de solapamiento de comidas) •  Implica la re-distribución del volumen total de alimentos de las 4 comidas principales, segmentándolas en 6, agregando las denominadas “colaciones” •  Trabajo colaborativo, entre fonoaudiólogo y nutricionista, pero a cargo de este último tras dada la indicación fonoaudiológica

•  De acuerdo a la capacidad cognitiva del paciente •  De acuerdo a la condición motora del paciente •  De acuerdo a la capacidad deglutoria del paciente •  Implementación de sub-degluciones

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA VISCOSIDAD DE LOS ALIMENTOS

VISCOSIDAD

Parte X:

Resistencia al flujo o alteración de la forma de una sustancia, como resultado de su cohesión molecular.

Modificaciones en la Viscosidad de los Alimentos

Una de las propiedades más importantes en la planificación de la dieta de un paciente. A mayor viscosidad, menor es la cantidad de agua que contiene el alimento. A menor viscosidad, menor es la adherencia en las paredes de la cavidad orofaríngea, siendo más rápido su tránsito, pero más difícil su control oral.

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA VISCOSIDAD DE LOS ALIMENTOS

CONTINUO DE VISCOSIDAD

LÍQUIDOS FINOS

LÍQUIDOS ESPESOS

PURÉ AGUADO

PURÉ

ALIMENTOS QUE REQUIEREN MASTICACIÓN

Fácilmente deformable, responde rápidamente a la gravedad y compresión

< deformable que líquidos finos, respuesta algo más lenta a la gravedad y compresión

Menos deformable. Podría obstruir un lumen estrecho. Se desliza ante la gravedad o compresión

< deformable. Obstruye un lumen estrecho. Transferido principalmente por comprensión

Dependiente de la competencia dental y lingual para la masticación y el tránsito.

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA CONSISTENCIA DE LOS ALIMENTOS

Parte XI:

Modificaciones en la Consistencia de los Alimentos

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA CONSISTENCIA / ALIMENTOS LÍQUIDOS

Métodos utilizados para sustituir un líquido por otro, en base a sus características de viscosidad, mejorando así el control sobre el bolo.

LÍQUIDOS

SEMISÓLIDOS

SÓLIDOS

Características del trastorno deglutorio: DISFAGIA LÓGICA / ILÓGICA La eliminación en la dieta de los líquidos delgados, debe hacerse sólo cuando las maniobras compensatorias no dan resultado

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA CONSISTENCIA / ALIMENTOS SÓLIDOS

LÍQUIDOS DELGADOS

Líquidos claros, leche, café o té, sopas a base de caldo.

LÍQUIDOS GRUESOS

Sopas tipo crema, néctar, yogurth.

LÍQUIDOS ESPESADOS

Líquidos delgados o gruesos pueden requerir agentes espesantes para asegurar una apropiada consistencia.

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MODIFICACIONES ALIMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO MODIFICACIONES EN LA CONSISTENCIA / ALIMENTOS DE CONSISTENCIA MIXTA

La consistencia de los alimentos sólidos es modificada en la dieta, de acuerdo a los progresos del paciente y la eficiencia de las maniobras compensatorias.

TIPO PURE/ LICUIFICADO

Alimentos regulares que pueden ser ablandados, pasados por licuadora y, si es necesario, adicionados con agua.

ALTERADO MECÁNICAMENTE

Alimentos molidos o “machacados”. Incluye las pastas

SUAVE

Alimentos naturalmente suaves, que requieren una mínima cantidad de masticación.

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GRANULADOS

SEGMENTABLES

Alimentos que se disgregan en la boca De difícil control Bajo peso = Baja en la percepción

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