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HISTORIA CLINICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

I.- ANAMNESIS 1. FECHAS Fecha de admisión al Servicio: 25/08/2014 Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 26/08/2014 Informante: Paciente Anamnesis: Directa 2. FILIACIÓN: Nombres y Apellidos: Rosario Salcedo García Edad: 53 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Grado de instrucción: Primaria Incompleta Lugar y Fecha de Nacimiento: Cartavio 01-10-1961 Procedencia: Cartavio Religión: Católica Teléfono(s): 044509876 Ocupación: Comerciante Persona(s) a quien (es) hay que avisar si fuese necesario: Esposo, Jose Sanchez al 509876 3. MOLESTIA PRINCIPAL: Disuria + Polaquiuria 4. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 4 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Narración: 4 días antes del ingreso paciente refiere haber presentado dolor tipo cólico en zona lumbar derecha que se irradiaba hacia flanco derecho, de intensidad moderada (EVA 6/10) que no cedía al reposo y se exacerbaba con la actividad física. 2 días antes dolor se exacerbo (EVA 8/10), limitando su actividad física, además se agregó disuria, polaquiuria y orina coloración oscura de aspecto turbio; Por lo cual acudió a farmacia donde le indicaron tratamiento analgésico y antibiótico (no especifica fármacos) con lo que refiere leve mejoría. El día del ingreso Sintomatología persistió, el dolor aumento de intensidad (EVA10/10) y se agregó sensación de alza térmica asociada a escalofríos por lo cual acudió a emergencia del Hospital II de Chocope.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Normal Deposiciones: Sin alteración, 1v/día Peso: Sin variación

Sueño: Conservado Orina: Aumentada, Color oscura, Turbia.

5. PERFIL DEL PACIENTE: 

ESTADO DE VIDA ACTUAL: La paciente es casada, tiene 7 hijos: 4 mujeres y 3 varones. Tiene 4 hijos de su primer compromiso y 2 con su compromiso actual, mantiene muy buenas

relaciones interpersonales entre ellos son afectuosas y armoniosas, basadas en respeto mutuo y apoyo incondicional. Vive con esposo e hija de 21 años. Cuentan con casa propia de un piso, material noble, piso de cemento y techo aligerado cuenta con servicios básicos (agua, luz, desagüe y baño). Tiene 4 dormitorios, 1 cocina, 1 sala y 4 baño. No cría animales. Económicamente, Su esposo es agricultor y trabaja en la Fabrica de azúcar en Cartavio con un ingreso mensual de s/.700, ella es comerciante de ropa aportando s/. 300 aprox. al mes. Condición social y cultural baja-media. Paciente dedica la mayor parte de su tiempo a realizar labores domésticas, ve televisión toda la tarde y sale a caminar todas las mañanas. Muestra adecuada adaptación a las actividades que realiza y disfruta de ellas. En su Recreación y actividades sociales, ella viaja a Chocope 3v a la semana a visitar a sus hijos y nietos. Hábitos: tipos de alimentación: o D: pan con pollo/jamonada, avena o A: Carnes variadas, menestra, Jugo de naranja o C: lo mismo que almuerzo Paciente se muestra ansiosa, está muy preocupada por su enfermedad. Rosario, nació en Cartavio el 01 de Octubre de 1961, La 3era de 4 hermanos, de padres separados, desde que tiene uso de razón vivio con sus abuelos paternos hasta los 15 años. Estudio en el “Colegio de mujeres” hasta 3er grado de primaria. Comenzo a trabajar de empleada a los 15 años. A los 18 años conocio a su primer comprimiso con el cual tubo a su primer hija a los 20 años y luego los 4 siguientes. A los 30 años se separa, conoce a su actual esposo con el cual se casa y tiene sus 2 hijos, Mujer y hombre respectivamente. En un día rutinario, se levanta a las 8 am realiza su aseo personal, limpia su casa y a las 10 am va al mercado a cobrar de su mercadería, toma desayuno (avena, pan con pollo generalmente), se queda conversando con sus amigas, hace las compras para el almuerzo, alrededor de las 12 meridiano va a su casa prepara el almuerzo mientras ve televisión, almuerza con su hija y se sienta en el sofá a ver tv hasta las 5pm aproximadamente, a las 6pm cenan lo que sobro del almuerzo, ve televisión, a las 8 llega su esposo platicas y a las 10 se va a dormir. 6. ANTECEDENTES PERSONALES:  Cesareada hace 20 años  Esquizofrenia desde hace 30 años, en tratamiento regular con alprazolam 10mg 1tab c/24h  Diabetes Mellitus 2 desde hace 1 año en tratamiento regular con Metformina 500mg 1 tab 3v/día (D-A-C) y Glibenclamida 5mg 1tab 2v/día (D-A)  Niega Tabaquismo, no ingiere alcohol, no usa drogas.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega

III. EXAMEN FÍSICO:

1. SIGNOS VITALES:     

TEMPERATURA AXILAR: 38 °C PULSO: 90 ppm’ PRESION ARTERIAL: 100/70 mmHg FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm’ SatO2: 96%

2. SOMATOMETRIA:   

PESO: TALLA: IMC: -

3. APRECIACION DEL PACIENTE: 

Paciente en decúbito dorsal, ventilado espontáneamente. Ubicada en tiempo, espacio y persona. Aparente buen estado general; Aparente regular estado nutricional e hidratación. Facies Dolorosa, Su edad aparente coincide con su edad cronológica. Colaboradora a la entrevista y examen físico.

4. PIEL Y ANEXOS: 

PIEL : De tez morena, suave, hidratada, caliente, de turgencia y elasticidad disminuida, manchas pigmetarias marrones en dorso de manos; no presenta lesiones.



UÑAS : Uñas limpias, de coloración amarillo claro, largas, uniformes, de aspecto liso y sin deformidades. Con buena implantación en lecho ungueal. Llenado capilar < 2seg.



CABELLO : Liso, de color negro, de distribución regular de acuerdo a sexo, Fino y seco; Corto, con buena implantación en cuero cabelludo.

5. TEJIDO SUBCUTANEO: Regular cantidad, con predominio en región abdominal. No hay presencia de edemas 6. GANGLIOS LINFÁTICOS: 

Ganglios linfáticos no visibles ni palpables.

7. CABEZA: Erguida y en línea media.  Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin lesiones, ni tumoraciones, no doloroso a la

palpación.

Cara: Facies compuesta, Sonrisa simétrica, con movimientos faciales sin dificultad.  Ojos: Cejas simétricas, poco pobladas Parpados con movimientos simétricos, sin dificultad. Globos oculares con movimientos cardinales presentes y simétricos, sin dificultad Conjuntivas rosadas, con vascularidad adecuada, sin presencia de cuerpo extraño. Cornea transparente Pupilas centrales, circulares, simétricas de 3mm aprox.  Nariz: Vestíbulo con regular vellosidad, sin secreciones. Mucosas Humedecidas. Tabique nasal sin desviaciones. Fosas nasales permeables, no congestionadas. No presenta dolor en palpación de senos paranasales.  Oidos: Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, canales libres de cerumen. Sin lesiones ni dolor a la palpación Conductos auditivos externo, permeable, membrana timpánica transparente, no abombada, integra.  Boca: Labios: Simétricos, húmedos, sin lesiones, de tamaño y forma proporcional. Mucosa Bucal: Rosada, Húmeda Lengua: De tamaño proporcional, húmeda con movilidad sin dificultad. Dentición: Ausencia de 1er molar superior izquierdo, en buen estado de higiene y conservación, sin dolor a la percusión, no prótesis. 8. CUELLO:  Posición central, de forma cilíndrica, movil, sin dolor a la palpación ni movilización, con disminución de tejido subcutáneo.  Tráquea en posición central con respecto al plano sagital corporal, no presenta dolor a la palpación.  Tiroides no palpable 9. TÓRAX: Tórax simétrico, con movilidad presente y sin dificultad; diámetro anteroposterior menos que diámetro transverso, de consistencia firme no dolorosa a la palpación. Piel rugosa. Tórax cubierto por tejido celular subcutáneo de espesor disminuido.

9.1 APARATO RESPIRATORIO: 

INSPECCION: Movimientos respiratorios rítmicos, simétricos. Movimientos respiratorios de amplitud moderada con 20 respiraciones por minuto. Respiración costal



PALPACIÓN: Sensibilidad presente, expansión torácica de amplitud moderada y simétrica, Frémito vocal presente en ambos campos pulmonares. No masas palpables.



PERCUSIÓN: Resonancia en ambos campos pulmonares.



AUSCULTACIÓN: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

10. APARATO CARDIOVASCULAR: 

INSPECCION Y PALPACIÓN: No se palpa choque de punta. No se perciben frémitos vibratorios.



AUSCULTACION: Se auscultan los dos ruidos cardiacos de elevada intensidad, rítmicos con una frecuencia de 90 latidos por minuto. No soplos.



ARTERIAS: Pulsos radiales en decúbito dorsal con una frecuencia de 80 latidos por minuto, rítmicos y simétricos.



VENAS: No presenta ingurgitación yugular. No presencia de varices.

11. ABDOMEN: 

INSPECCION: Abdomen globuloso, bordes regulares, simétrico, sin hernia umbilical. Cicatriz de cesárea.



AUSCULTACION: Ruidos Hidroaéreos suaves, continuos con una frecuencia de 12 x’



PERCUSIÓN: Predominio timpanismo, matidez hepática.



PALPACIÓN: Blando depresible, no doloroso. No se hallan masas palpables.

12. RECTO : Diferido. 13. GENITOURINARIO: Puñopercusion Lumbar Derecha: Positiva

14. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: 

COLUMNA VERTEBRAL: Sin desviaciones, no presenta dolor al movimiento ni a la palpación.



EXTREMIDADES: Simétricas, sin deformaciones, adecuado tono muscular, no presenta dolor, ni dificultad al movimiento.



ARTICULACIONES: Movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción sin limitación ni dolor.

15. NEUROLÓGICO: ESTADO DE CONCIENCIA: Glasgow 15pts - DESPIERTO. - Orientado en tiempo, espacio y persona FUNCION MOTORA: Buena fuerza muscular y adecuado tono muscular. Coordinación dedo-nariz presente. Marcha firme, sin balanceo REFLEJO OSTEOTENDINOSO: BICIPITAL: Presente ROTULIANO: Presente BABINSKI: Ausente FUNCION SENSITIVA: Es capaz de discriminar y localizar puntos dolorosos. SENSIBILIDAD TACTIL: PRESENTE SIGNOS MENINGEOS: - LEWINSON ausente - KERNIG ausente - BRUDSINKI ausente PARES CRANEALES: Conservados. Pupilas fotoreactivas. Isocoricas. LENGUAJE: Lenguaje Fluido COMPRENSIÓN: Rápida.

HISTORIA CLINICA – ABP

Rosario Salcedo Garcia de 53 años de edad, procedente de Cartavio refiere que 4 días antes del ingreso presento dolor tipo cólico en zona lumbar derecha que se irradiaba hacia flanco derecho, de intensidad moderada (EVA 6/10) que no cedía al reposo y se exacerbaba con la actividad física. 2 días antes dolor se exacerbo (EVA 8/10), limitando su actividad física, además se agregó disuria, polaquiuria y orina coloración oscura de aspecto turbio; Por lo cual acudió a farmacia donde le indicaron tratamiento analgésico y antibiótico (no especifica fármacos) con lo que refiere leve mejoría. El día del ingreso Sintomatología persistió, el dolor aumento de intensidad (EVA10/10) y se agregó sensación de alza térmica asociada a escalofríos por lo cual acudió a emergencia del Hospital II de Chocope. Apetito: Disminuido Signos Vitales: T° 38 C PPLDERECHO: Positivo

I.

DATOS RELEVANTES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

II.

Disuria Polaquiuria PPLDERECHO (+) Fiebre Dolor lumbar tipo cólico Escalofríos Orina oscura, turbia Diagnostico de DM2 Mujer de 53 años

PROBLEMAS DE SALUD 1. ITU ALTA (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

III.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA PIELONEFRITIS AGUDA, NO COMPLICADA POR E. COLI

IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PIELONEFRITIS NEFROLITIASIS

V.

NO

PLAN DIAGNOSTICO 1. 2. 3. 4.

VI.

AGUDA

Examen completo de orina Urocultivo con antibiograma Hemograma completo Ecografia Renal

PLAN TERAPEUTICO 1. 2. 3. 4.

Hospitalización Reposo relativa Dieta blanda + Liquidos a voluntad CFV c/6

COMPLICADA

SECUNDARIA

A

5. Hidratación: ClNa 9% 1000cc 28gtas x’ 6. Metamizol 1g/2mL 1amp PRN T° >38.5° o dolor 7. Ceftriaxona 1g C/24h

VII.

PLAN EDUCATIVO 1. Informar a la paciente que por la edad y condición de postmenospausica su organismo sufre modificaciones que aumentan el riesgo de itu; como que las bacterias normales que habitan su flora normal, son sustituidos por flora patógena y que el ph,aumenta. 2. Recordarle que por ser mujer esta suceptible a poder contraer una itu debido a que la uretra es más corta y por la cercanía de este orificio al ano, es importante que practique buenos hábitos de higiene intima para prevenir una infección. 3. Por mantener una vida sexual activa, informarle que el coito facilita un ascenso de las bacterias por la vías urinarias, por lo que debe mantener una adecuada higiene y una sola pareja sexual. 4. Hacerle saber que puede presentar un cuadro de reinfección donde no debe de automedicarse sino acudir al hospital.

SUSTENTACIÓN La pielonefritis aguda no complicada es la infección de la vía urinaria superior que afecta la pelvis y al parénquima renal, es no complicada por que no existe un transtorno anatómico, ni funcional del tracto urinaria y no esta embarazada, es frecuente en mujeres postmenopausicas y la vía de diseminación es ascendente siendo el germen mas frecuente la E. Coli,(>80%) y en la paciente un factor predisponente seria la DM2. En la clínica se caracteriza por Dolor lumbar de comienzo agudo que puede irradiarse hacia flancos, disuria, polaquiuria, fiebre , escalofríos también puede asociarse a nausea y vómitos, en el examen físico La puño percusión Lumbar es positiva; Por todo lo anterior argumentado concluyo que la paciente tiene una pielonefritis aguda no complicada por E. Coli ya que posee toda la clínica de esta patología. Considero como diagnostico diferencial una pielonefritis aguda no complicada secundaria a nefrolitiasis, ya que los cálculos son suceptibles a albergar bacerias en su matriz y conducir al surgimiento de infecciones urinarias; el cuadro clínico es similar al antes descrito pero además hay dolor de comienzo gradual en fosa renal que aumenta de intensidad en 20-60 min, puede irradiarse hacia la zona inguinal. Tambien hay hematuria. En el plan diagnostico: Examen de orina completo: Se esperaría encontrar; piuria, nitrits, cilindros leucocitarios y bacterias mediante tinción gram. Urocultivo + antibiograma: Es el gold estándar ante una itu, determina el microorganismo causante de la ITU y el antibiograma los antibióticos a los cuales es sensible. Hemograma Completo: Esperaría encontrar leucocitosis con desviación a la izquierda. Ecografia Pelvica: Para el diagnostico diferencial, detecta cálculos en el 95% de los casos.