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Guía para desarrollar un programa de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional

Hernán Rodríguez González, MD, Msc, Epidemiólogo María Teresa Espinosa Restrepo, MD, ESO

Bogotá, mayo de 2007

CONTRAPORTADA (quitar este título para la publicación) La epidemiología ocupacional aplica los métodos epidemiológicos en poblaciones trabajadoras y con énfasis en el estudio del ambiente ocupacional, esto con el fin de determinar si la exposición a una variedad de agentes (físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales) resulta en un efecto adverso a la salud. Por lo tanto, la epidemiología ocupacional y por ende los programas de vigilancia epidemiológica, puede estar centrada en la vigilancia de una enfermedad o centrada en los determinantes de la misma. El desarrollo e implementación de un programa de vigilancia epidemiológica (PVE) debe basarse en el concepto de que la patología a detectar es altamente prevenible y que existen medidas de intervención para el agente o los factores de riesgo causantes de la enfermedad. Para obtener éxito en la implementación del PVE, debe existir un compromiso de las directivas de la empresa y de los trabajadores para mejorar las condiciones de salud y de trabajo específicas para el PVE en cuestión. Además, el PVE no debe ser un programa aislado sino que debe estar integrado al programa de salud ocupacional de la empresa. Generalmente el desarrollo del PVE requiere de un equipo profesional multidisciplinario que puede variar según el tema del PVE (médicos del trabajo, higienistas industriales, enfermeras ocupacionales, psicólogos ocupacionales, fonoaudiólogas, ingenieros de seguridad, etc). Debe existir un coordinador-ejecutor que administre y armonice los intereses y actividades para dirigir las acciones conjuntas hacia un fin preventivo común. La presente guía describe los puntos mínimos esenciales que debe tener un PVE para que sea práctico, aplicable y válido. No necesariamente se debe tener el mismo orden presentado en esta guía. Los parámetros aquí presentados reflejan también la experiencia de los autores y del Dr. E Guerrero M.

Enrique Guerrero Medina. Médico. Magíster en Medicina Ocupacional con profundización en Higiene Industrial. Fundador de los posgrados de salud ocupacional (1984), higiene industrial (1995) y ergonomía (2002) de la Universidad El Bosque. Profesor titular. Asesor en salud ocupacional.

GUÍA PARA DESARROLLAR UN PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN SALUD OCUPACIONAL Hernán Rodríguez González, MD, MSP, Epidemiólogo María Teresa Espinosa Restrepo, MD, ESO

Tabla de contenido

Componentes de un Programa de Vigilancia Epidemiológica Justificación Objetivos Población objeto de estudio Marco conceptual Determinación del riesgo médico-ambiental Intervención Organización operativa del sistema Cronograma Recursos Presupuesto Indicadores epidemiológicos para la evaluación del programa Administración del programa Bibliografía Anexos Anexos a la Guía Cómo hacer referencias bibliográficas Material de referencia por Internet o libros Ejemplos de Programa para el taller del Congreso Sociedad Colombiana PVE para patología de hombro PVE para cromo hexavalente en el sector de galvanotecnia

Hernán Rodríguez González. Médico cirujano de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Especialista en Epidemiología de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional. Diplomado en Investigación cualitativa de la Universidad El Bosque. Consultor de la OPS-MPS. Asesor Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales de la Universidad Javeriana. Consultor independiente. Docente universitario para diferentes universidades en el área de epidemiología y salud pública. Profesor invitado a la Universidad a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. [email protected], [email protected].

María Teresa Espinosa Restrepo. Médica cirujano de la Universidad El Bosque. Especialista en Salud Ocupacional de la Universidad El Bosque. Experto Universitario en Toxicología de la Universidad de Sevilla (España). Diplomada en Investigación cualitativa de la Universidad El Bosque. Directora Especialización en Salud Ocupacional de la Universidad El Bosque. Profesor asistente de la Universidad El Bosque. Profesor invitado a la Universidad a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Vicepresidenta Junta Directiva Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo (2003-2007). Representante de las Sociedades Científicas ante el Consejo Nacional de Riesgos Profesionales. Asesor en salud ocupacional. [email protected], [email protected]

Introducción Desde hace varias décadas se viene utilizando la vigilancia epidemiológica, entendida como una de las aplicaciones tradicionales de la epidemiología en el marco de la administración sanitaria. Según Last, J.M, (1989) vigilancia epidemiológica es la observación continuada, que generalmente se sirve de métodos caracterizados por ser prácticos, uniformes y con frecuencia rápidos, más que por su completa exactitud. Su principal propósito es el de detectar cambios de tendencia o de distribución, con el fin de poner en marcha medidas de investigación o de control. Sin embargo en la década de los ochenta, la ampliación del concepto de vigilancia afectó no solo a un amplio conjunto de datos referidos a salud (factores de riesgo, discapacidades, enfermedades, etc), sino también al seguimiento y evaluación de los programas de salud. El concepto de vigilancia implica la recolección de información y la utilización de la misma para conseguir un determinado objetivo, manteniendo o cambiando las circunstancias que lo favorecen o dificultan. Esta idea, como señala Halperin1, presenta evidentes paralelismos con los planteamientos de gestión de calidad en los que se encadenan en círculo planificar-ejecutar-valorar-cambiar para nuevamente planificar iniciando otra vez el proceso. Deberemos considerar de entrada la vigilancia de la salud de los trabajadores como un componente esencial para garantizar la calidad de las intervenciones en el campo de la salud laboral. Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT)2, la vigilancia de la salud de los trabajadores forma parte, junto con la vigilancia del medio ambiente de trabajo, del concepto global de vigilancia de la salud en el trabajo entendida como «la recopilación, el análisis, la interpretación y la difusión continuada y sistemática de datos a efectos de la prevención». No se trata por tanto de una actividad «autónoma» sino que se inscribe en el contexto de la intervención preventiva, complementando y complementándose con la evaluación ambiental de los riesgos. Recogiendo específicamente la definición sobre vigilancia de la salud de los trabajadores propuesta por la propia OIT destacaremos que abarca los «procedimientos e investigaciones para evaluar la salud de los trabajadores con vistas a detectar e identificar toda anomalía». Esta es, por tanto, la aportación informativa de la vigilancia de la salud de los trabajadores a la tarea de «planificación, ejecución y evaluación de los programas de seguridad y salud en el trabajo», orientada a detectar cualquier alteración de la salud de las personas que trabajan.

1 2

Halperin W.E. The tole of surveillance in the hierarchie of prevention. Am.J.Ind.Med 1996; 29:321-323.

OIT Principios directivos técnicos y éticos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores. Ginebra. Oficina Internacional del Trabajo, 1998.

Para recoger esta información caben distintos procedimientos que «pueden incluir aunque no limitarse a exámenes médicos, controles biológicos, evaluaciones radiológicas, cuestionarios o un análisis de los registros de salud». Vigilar la salud de los trabajadores es, pues, producir informaciones sobre las alteraciones de la salud que sean de utilidad para la prevención, mediante exámenes médicos o por otros procedimientos. A los elementos conceptuales señalados, la OIT añade uno más: «un sistema general de vigilancia de la salud de los trabajadores comprende evaluaciones individuales y colectivas de la salud». Es decir, la vigilancia de la salud no sólo abarca lo individual, sino que debe considerar también la dimensión colectiva de los problemas de salud. Desde el punto de vista individual, la vigilancia de la salud de los trabajadores sirve fundamentalmente para la detección precoz de daños derivados del trabajo y para el estudio de las capacidades del trabajador en relación con las condiciones de trabajo. En los últimos años la Organización Mundial de la Salud (OMS) insiste en la idea de que la vigilancia de la salud de los trabajadores no debe restringirse a las enfermedades relacionadas con el trabajo sino extenderse a las enfermedades más prevalentes en la comunidad, asumiendo como objetivo «la completa protección y promoción de la salud de los trabajadores»3. La promoción de la salud en el trabajo representa una nueva estrategia orientada no solamente a la prevención de los accidentes y las enfermedades laborales, sino que pretende desarrollar el máximo potencial de salud y bienestar de los trabajadores en base a su participación activa en la mejora de la organización del trabajo y en la estimulación del propio desarrollo personal4. Existen unos atributos de la vigilancia epidemiológica, los cuales podrían resumirse de la siguiente manera5: • • •

Simplicidad: se refiere a que su estructura y manejo sea fácil, de tal forma que se cuente con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicación por parte de cualquiera de los actores del sistema. Flexibilidad: que pueda adaptarse a los cambios y necesidades del sistema. Calidad del dato: es el proceso mediante el cual podrá verificarse los datos recolectados y validar las fuentes de los mismos.

3

MacDonald E.B., Baranski B., Wilford J. Eds. Occupational Medicine en Europe: scope and competencies. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999. 4

Westerholm P., Baranski B. Guideliness on quality management in Multidisciplinary Occupational Health Services. Cppenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999. 5

Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines

Working Group. CDC. 1998.

• •

• • • •

Aceptabilidad: es la disponibilidad de las personas para participar en el sistema de vigilancia. Sensibilidad: para este atributo se pueden considerar dos niveles: el primero se refiere a la proporción de casos detectados por el sistema de vigilancia y el segundo se refiere a la habilidad de detectar brotes o cambios en el número de casos a través del tiempo. Valor predictivo positivo: es la proporción de casos verdaderos sobre el total de eventos reportados. Representatividad: refleja con precisión los casos de ocurrencia por lugar, tiempo y persona. Oportunidad: es la capacidad de responder dentro de los tiempos en que aún es factible intervenir y lograr control según el evento objeto de vigilancia. Estabilidad: se refiere a la fiabilidad de recolectar, manejar y proveer los datos apropiadamente sin errores y a la disponibilidad para responder cuando sea necesario.

Para que la vigilancia funcione eficazmente a nivel industrial, local o nacional, debe consistir en algo más que la simple recogida y elaboración de datos sobre grupos de individuos. La vigilancia en salud laboral debe utilizar estos datos para proyectar o modificar la política de prevención de riesgos y los programas de intervención6. Ahora el propósito global de un sistema de información de vigilancia epidemiológica es mantener informada a la comunidad, a sus representantes políticos, a los trabajadores de la salud, a los administradores y planificadores en salud y en general a otros actores, sobre todos los aspectos relacionados con el origen y la dimensión de los problemas de salud de la población; sobre los efectos obtenidos de una amplia gama de acciones orientadas a la protección de la salud individual y colectiva; y para orientar, apoyar y mejorar la gestión de los servicios de salud. Los sistemas de información desde tiempo atrás en el país están mal integrados y en la mayoría de los casos recopilan y producen datos e información redundante e inconsistente. Aún en los casos en que se producen datos para la administración de manera rutinaria, estos datos rara vez son usados efectivamente en la planificación y en la dirección de acciones de salud en la comunidad. La información es un elemento fundamental para la toma de decisiones y se ha podido demostrar que se pueden lograr resultados importantes en la efectividad y la eficiencia7.

6 Halperin WE, Frazier TM. Surveillance for the effects of workplace exposure. Ann Rev Public Health 1985; 6:419-432. 7

Malagón, G., Galán, M. La salud pública, situación actual, propuestas y recomendaciones. Editorial Médica Panamericana, 2002.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 1.

JUSTIFICACIÓN

En este punto se deben consignar, en forma resumida y clara, los datos epidemiológicos, nacionales e internacionales, que expresen claramente los criterios seleccionados para elaborar e implementar el programa de vigilancia epidemiológica, para lo cual la gerencia debe asumir el liderazgo para la implementación del mismo. Parte de los criterios utilizados al hacer la priorización de riesgos deberán tenerse en cuenta para esta justificación, con sus respectivas referencias bibliográficas. Los criterios que como mínimo deben estar descritos son los siguientes: •

Datos internacionales y nacionales (si existen) de morbilidad, mortalidad e incapacidad.

•

Magnitud del problema del evento o factor de riesgo en la empresa (expuestos, incidencia, prevalencia). Estadísticas del ausentismo laboral por eventos en salud objeto de estudio o de patologías posiblemente relacionadas con el factor de riesgo.

•

Factibilidad de intervenir para controlar el agente o el evento. Incluye el acceso a los mecanismos de intervención desde el punto de vista tecnológico y financiero.

•

Costo-efectividad de la intervención. Costos directos e indirectos por la atención de dichos eventos en salud o por el ausentismo laboral como tal.

•

Si la enfermedad o el agente es objeto de control o de erradicación en el país o en el ámbito internacional.

•

Importancia política a nivel nacional e Internacional, del agente o del efecto.

2.

OBJETIVOS

Los objetivos deben ser claros y cuantificables. Se deben orientar a obtener la información necesaria que permita: •

Determinar la magnitud y distribución del evento, general y por áreas y por categorías de riesgo.

•

Identificar los factores condicionantes del proceso salud-enfermedad.

•

Monitorear la tendencia geográfica y temporal de estas condiciones.

•

Identificar grupos por categorías de riesgo, ya sea por las características de la exposición o por factores inherentes al individuo.

•

Identificar precozmente las alteraciones en la salud generadas por el agente en estudio, en etapa en que aún es reversible o se interfiere en su evolución.

•

Formulación de estrategias de promoción, prevención y control, con evaluación de las mismas.

Se deben presentar máximo dos objetivos generales y máximo 7 objetivos específicos.

3.

POBLACIÓN OBJETO DE ESTUDIO

Debe registrarse claramente a quien va dirigido el programa, identificando las secciones o áreas, los oficios respectivos y el número de trabajadores en cada oficio. Por ejemplo, se debe determinar lo siguiente: •

Por intensidad de la exposición: existen unos criterios de inclusión en el programa, los cuales pueden ser más o menos estrictos, dependerá no sólo del factor de riesgo o del evento a vigilar sino de los recursos existente. Por ejemplo, pueden incluirse a todos los trabajadores expuestos sólo por encima del Valor Límite Permisible (VLP) o todos aquellos que estén expuestos por encima del nivel de acción (NA=50% del VLP). Algunos más estrictos pueden definir que aquellas áreas que estén con niveles de exposición por encima del 10% del VLP se incluirán en la vigilancia ambiental mientras que todos los trabajadores expuestos por encima del NA se incluirán en la vigilancia médica.

•

Por efecto: algunas empresas han definido que se incluirán en el PVE todos aquellos, expuestos o no expuestos, que presenten el evento de interés de estudio.

•

O por los dos parámetros.

4.

MARCO CONCEPTUAL

En este punto se debe realizar un resumen de una excelente y actualizada revisión bibliográfica pero que sea pertinente al objeto del PVE. En este resumen se deben determinar claramente los factores del agente, de las condiciones de trabajo y las características propias del individuo que hacen que exista una mayor probabilidad de desarrollar alteraciones en la salud. Debe suministrar también la información suficiente, desde el punto de vista ambiental y médico para orientar las medidas de control y la toma de decisiones. Debe contemplar los diferentes métodos de muestreo y técnicas analíticas, con sus respectivos niveles de sensibilidad, con el fin de que en el siguiente ítem, la empresa seleccione el mejor método o el que es factible utilizar en el país. Debe incluir la clínica de las patologías a vigilar, las pruebas de tamizaje con sus respectivas cifras de sensibilidad y especificidad de las pruebas médicas o de laboratorio, los criterios diagnósticos para las diferentes etapas de la enfermedad, y las definiciones de “caso”, del evento objeto de vigilancia, según diferentes entidades. Todo el marco conceptual debe permitir al Coordinador del Programa de Salud Ocupacional contar con la información suficiente para estructurar el PVE que va a desarrollar y los criterios que tuvo en cuenta para la selección de dichos parámetros. A continuación se presentan algunos puntos importantes que deben ser incluidos en esta revisión: Factores que condicionan el riesgo: •

Factores del agente

•

Factores de la dosis y condiciones del trabajo

•

Factores del huesped

Efectos en salud: •

Fisiopatogenia

•

Manifestaciones clínicas y pruebas paraclínicas con su correlación con nivel de exposición y tiempo de exposición Deben registrarse los datos de dosis-efecto, dosis-respuesta, concentración-efecto, concentración-respuesta, periodo de latencia,

evolución y pronóstico para los diferentes estados evolutivos. Para efecto crónico y tardío identificar exposición acumulada y dosis umbral. Diagnóstico clínico en salud ocupacional: Deben incluirse la sensibilidad, especificidad y valor predicitivo de las pruebas a utilizar en las diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad. Reconocimiento y evaluación del riesgo ambiental: Se deben incluir los parámetros descritos para la identificación y evaluación del factor de riesgo objeto de estudio. Debe quedar consignado el país y la norma que defina estos procedimientos. Valores límites de exposición ocupacional: •

Estándares ambientales

•

Indicadores biológicos

Medidas de intervención: •

En el ambiente: o Higiene Industrial o Administrativas o Seguridad industrial

•

En el individuo: o EPP o Capacitación

•

Otras.

5.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO-AMBIENTAL

La determinación del riesgo comprende la determinación del riesgo ambiental con actividades de higiene industrial y la determinación de los efectos en la salud, mediante actividades médicas sobre la población expuesta. A continuación se presenta un esquema general de estos procedimientos médico-ambientales, dentro de la estructura total del PVE. Figura N° 1. DIAGNOSTICO E INTERVENCION

Agentes y factores de riesgo causantes de enfermedad Reconocimiento Identificación cualitativa

Evaluación cuantitativa

- Inicio del PVE: condiciones históricas del evento en salud objeto de vigilancia y de evaluaciones ambientales o Panorama

Evaluación ambiental Hig.Industrial,

Determinación del Riesgo

Diagnóstico integral

Intervención

Valoración médica orientada al riesgo (Estado salud actual)

Control ambiente: Control Ingeniería Control Administrativo

Evaluación del PVE

Educación Capacitación Entrenamient

Control trabajador: Vigilancia médica Monitoreo biológico EPP para el riesgo

Evaluación del PVE: Estructura, proceso, impacto

Fuente: adaptado de “Diagnóstico integral de condiciones de salud-trabajo”. Enrique Guerrero Medina. Material docencia Universidad El Bosque y de “Health Risk Managment”; Tordoir, WF; Maroni, M and He, F. Health Surveillance of pesticides workers. Elsevier. 1994

5.1 Evaluación ambiental En este punto se deben incluir todos los procedimientos de higiene industrial para identificar y evaluar el factor de riesgo en estudio, el procedimiento para determinar la dosis o nivel de exposición de los trabajadores y los resultados de los mismos por cada periodo. a) Anticipación del riesgo: se debe prever en que momentos debe ser consultado el higienista para realizar el proceso de anticipación al riesgo.

b) Reconocimiento: se debe detallar la metodología para el reconocimiento, la periodicidad de la misma y el contenido de los informes respectivos. Deben quedar identificadas las fuentes generadoras del riesgo, las áreas, las características de la exposición, los sistemas de control de ingeniería existentes (con apreciación cualitativa de su efectividad), elementos de protección personal (con apreciación cualitativa del uso adecuado de los mismos y de la pertinencia para el tipo e intensidad de la exposición), la población a riego y los grupos homogéneos de exposición similar. Tener en cuenta los dos métodos que la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (AIHA) recomienda para conformar grupos de exposición similar (observación directa o por resultados del monitoreo de los agentes ambientales). Cualitativamente deberá ser priorizada dicha población. c) Evaluación ambiental de higiene industrial: se debe enunciar el método de muestreo y técnicas de análisis a utilizar, al igual que la estrategia del muestreo (tipo de muestreo, duración, número de muestras, etc). También deberá estar descrita la periodicidad de las evaluaciones según categorías de riesgo. En el marco conceptual o en un anexo, deben estar bien detallados dichos procedimientos y métodos. Recordar los dos tipos de monitoreo: •

Monitoreo de exposición personal: orientado a hacer vigilancia del nivel de exposición de los trabajadores al agente de riesgo y su variación a través del tiempo.

•

Monitoreo de áreas de trabajo: orientado a hacer vigilancia del nivel de contaminación de las áreas de trabajo con el agente en estudio y su variación a través del tiempo.

La evaluación ambiental inicial se debe realizar en aquellas áreas u oficios clasificados en el reconocimiento como categorías muy alta, alta y media (de ser posible) y preferiblemente deben ser de tipo personal, excepto si el estudio está orientado a controlar las fuentes. Los estudios evaluativos de higiene industrial tienen los siguientes objetivos, los cuales deben estar claramente detallados en el PVE: •

Determinar la exposición de los trabajadores por áreas, zonas o puestos de trabajo para establecer prioridades de acción según niveles de riesgo.

•

Determinar las fuentes generadoras y las características de la exposición al factor de riesgo en cuestión, necesarias para definir medidas de control en orden de prioridades.

•

Evaluar la efectividad de las medidas de control ambiental.

•

Verificar el cumplimiento de los niveles de exposición respecto a las normas legales vigentes.

d) Determinación de la exposición promedia ocupacional (EPO): dependiendo del tipo de agente y del tipo de muestreo, se deberá determinar la exposición del trabajador o del grupo homogéneo de exposición para la jornada de trabajo o los tiempos reales de exposición. Valores límites permisibles: aunque se debe recomendar el valor permisible que mejor proteja al trabajador, debemos recordar que la norma colombiana tiene parámetros establecidos para ruido, iluminación y agentes químicos. Para estos últimos, Colombia adoptó los valores sugeridos por la ACGIH los cuales se actualizan cada año. Debe tenerse en cuenta si es necesario ajustar los valores permisibles por jornadas laborales diferentes a 8 horas diarias o 40 horas semanales, indicando el método utilizado y registrando el VLP-ajustado. Grado de riesgo ambiental (GR): es el resultado de la relación entre la Exposición Promedio Ocupacional (EPO) y el VLP o Valor Límite Permisible corregido para la jornada (VLPc) dados para el agente de riesgo en estudio. Para agentes químicos, recordar si los agentes evaluados tienen efectos aditivos, pues la fórmula cambia. EPO Grado de riesgo = ---------------------VLP ó VLPc Se definirá la magnitud y orden de prioridad según el resultado del grado de riesgo. Todo valor que supere la unidad indica sobre-exposición y por lo tanto mayor probabilidad de que se presenten efectos adversos en una relación directamente proporcional. e) Elaboración de las matrices de exposición laboral: para aquellos factores de riesgo que tienen efecto acumulativo, se deben registrar los resultados de las evaluaciones en una matriz que permita determinar la tendencia de dicha exposición por oficios o para los grupos homogéneos, con el fin de que estos datos sean utilizados por el médico ocupacional para calcular la exposición acumulada al agente para cada trabajador, en cada evaluación médica ocupacional. Se recomienda registrar el VLP y el grado de riesgo para los oficios evaluados y por periodo calendario específico, de tal forma que se pueda recalcular el grado de riesgo al momento de que se modifiquen los VLP. Un ejemplo de este registro se presenta a continuación.

Tabla 1. Ejemplo de matriz de exposición laboral por oficio y año calendario Oficios o grupos homogéneos

Exposición Promedio Ocupacional (EPO=dosis) y grado de riesgo (GR) Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año ….. EPO GR EPO GR EPO GR EPO GR EPO GR

5.2 Vigilancia médica En este punto debe detallarse la metodología para realizar los diferentes exámenes ocupacionales, con los objetivos específicos respectivos para cada actividad. De acuerdo con la revisión bibliográfica o marco conceptual, se deberán definir en este punto cuales son las pruebas para tamizaje y cuales serían las pruebas confirmatorias. Las pruebas de tamizaje se consideran de aplicación obligatoria por parte de la empresa, mientras que no todas las pruebas confirmatorias deberán ser aplicadas por la empresa; estas dependerán del grado de complejidad o el carácter invasivo de las mismas. Los casos que requieren confirmación o tratamiento deberán ser remitidos a la IPS y seguir los procedimientos respectivos en caso de sospechar una enfermedad profesional. Deben registrarse claramente cuales son las contraindicaciones absolutas y relativas, basados en el marco conceptual y las condiciones de la exposición al factor de riesgo. a) Exámenes de pre-empleo: deben describirse los objetivos, exámenes de laboratorio, interrogatorio y examen físico, vigencia de las pruebas y aptitud para el cargo. Los objetivos del examen pre-empleo son: • •

• • •

Registrar las condiciones basales de salud al ingreso. Registrar los antecedentes familiares, personales, estilo de vida y actividades extraocupacionales que, según el marco conceptual, pueden hacer al individuo más susceptible de desarrollar la enfermedad objeto de estudio. Registrar exposiciones previas al agente de riesgo objeto de la vigilancia. Establecer la integridad orgánica y funcional del órgano blanco. Calificar la aptitud del aspirante para los oficios a desempeñar en función del riesgo

•

Informar al aspirante sobre los riesgos potenciales del oficio, haciendo énfasis en el agente de riesgo objeto del PVE; incluir también los métodos de prevención y de detección precoz de alteraciones en la salud.

b) Exámenes periódicos: deben describirse los objetivos, tipo de pruebas y la periodicidad de las mismas según categoría de exposición, vigencia de las pruebas, interrogatorio y examen físico, vigencia de las pruebas, aptitud para el cargo, recomendaciones. Los objetivos del examen periódico son: • • •

• •

Registrar la condición actual de salud. Identificar cambios en los antecedentes y en el estilo de vida que lo puedan hacer susceptible a desarrollar la enfermedad objeto de la vigilancia. Identificar precozmente alteraciones de la salud relacionadas con el agente de riesgo objeto del PVE y tomar conductas específicas para evitar la progresión de las mismas. Definir si es caso probable o sospechoso, con el fin de seguir los procedimientos descritos para confirmar o descartar el caso. Verificar la eficacia de las medidas preventivas. Informar al trabajador sobre su estado de salud y su responsabilidad en la prevención.

c) Exámenes médicos por cambio de oficio o cargo: basados en las condiciones de trabajo, debe determinarse si la persona modifica la intensidad de la exposición al factor de riesgo objeto de estudio del PVE con el fin de orientar el examen médico. Puede seguir los parámetros descritos para el examen de ingreso en caso de pasar a una categoría de mayor riesgo o aplicar los parámetros del examen de retiro en caso de pasar a una categoría de menor exposición. Debe incluir también los objetivos, procedimientos, vigencia de las pruebas y criterios de aptitud para el nuevo cargo. d) Exámenes médicos por exposición súbita a altos niveles: sólo aplica si el agente, objeto de vigilancia, puede generar efectos agudos en el trabajador. Por ejemplo una explosión de caldera para los programas de conservación de la audición o un escape de agentes químicos irritantes en caso de programas de protección respiratoria. Debe incluir los objetivos, procedimientos y criterios para pruebas especiales, determinando un periodo de seguimiento para definir la condición final del trabajador; esto último basado en la revisión bibliográfica. e) Exámenes post-incapacidad: deberán registrarse las patologías o el tiempo de incapacidad que deberá ser sujeto de vigilancia médica dado que puede alterar la aptitud para el cargo de dicho trabajador, en forma temporal o definitiva. Estas incapacidades pueden o no estar relacionadas con el órgano blanco.

f) Examen de retiro: debe incluir los objetivos, procedimientos, pruebas a realizar y procedimientos a seguir. Se debe determinar las condiciones de salud específicas para el PVE y registrar si se presenta un cambio posiblemente atribuible a la exposición al comparar su historial clínico y ocupacional con las condiciones actuales al momento del retiro. Para algunos agentes que tienen efecto acumulativo, se deberá reforzar las recomendaciones a los trabajadores referentes a posibles efectos en salud a largo plazo.

6.

INTERVENCIÓN

Basados en la revisión bibliográfica, en este punto se deberá especificar para la empresa los procedimientos a seguir para implementar y evaluar las medidas de control realizadas en el ambiente de trabajo y en el individuo. 6.1.

En el ambiente de trabajo

En el marco conceptual deben estar descritos los diferentes métodos de intervención en el ambiente de trabajo, pero en este capítulo deben enumerarse las que van a implementarse en la empresa, con las respectivas áreas. Recordar que las medidas de control de ingeniería son en la fuente (Sustitución, cambios de proceso, mantenimiento preventivo de maquinas y equipos, ventilación local exhaustiva), en el medio (encerramiento, aislamiento, ventilación general). Deben también registrarse las medidas administrativas que hayan sido aceptadas por la gerencia (instalaciones locativas y sanitarias adecuadas, capacitación técnica y entrenamiento, reducir el tiempo de exposición, elaboración de normas técnicas y de procedimientos de trabajo seguros, normas para el uso y administración de los elementos de protección personal, orden y aseo, señalización de las áreas con niveles superiores al límite permisible). 6.2.

En el individuo (EPP, capacitación u otros)

Referente a los Elementos de Protección Personal (EPP), se deben registrar el modelo, los criterios para evaluar su eficiencia frente al factor de riesgo en cuestión, su duración, forma de mantenimiento y de reposición. Se debe establecer los objetivos del programa educativo, el temario específico para trabajadores y la periodicidad de la capacitación según la categoría de riesgo. Se deben identificar los principios, conceptos y elementos de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad específicos para el PVE, los requerimientos tecnológicos y de recurso humano para dar cumplimiento a esta capacitación. Deben incluirse las formas de evaluar el impacto de dicha capacitación, tanto por adquisición de conocimientos como por cambios de conducta del trabajador, hacia una cultura del autocuidado. Pueden ser útiles las encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas. Se debe considerar el programa de comunicación del riesgo para el agente o patología objeto de estudio. La vacunación es otro parámetro que, dependiendo del PVE, deberá ser incluido en este control al individuo

7.

ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL SISTEMA

7.1 Aspectos normativos Se deberán listar las normas internacionales que también serían de aplicación obligatoria por haber sido adoptadas por el gobierno o aquellas que sirven como parámetro o guía para un mejor desarrollo del PVE. Posteriormente se deben enunciar las normas nacionales pertinentes o aplicables al agente o al evento objeto de la vigilancia, con su respectivo artículo al cual se está haciendo referencia. Deben incluirse también las recomendaciones o normas establecidas por los gremios de dicha actividad económica respecto al PVE planteado.

7.2 Mecanismo de sistema de información y registro El concepto de sistema de información en general hace referencia al conjunto de procedimientos ordenados que, al ser ejecutados, proporcionan información para apoyar la toma de decisiones y el control en las organizaciones en los niveles operativo, táctico y estratégico. No solo es suficiente contar con datos, sino que es fundamental que éstos sean de calidad satisfactoria, que sean oportunos y que sean procesados adecuadamente para que permitan generar acciones sobre los eventos que se están vigilando. Ahora los mecanismos y procesos para evaluar y garantizar la calidad de la información son tan importantes o más que los sistemas de recopilación, transmisión y procesamiento de los datos. Igualmente cuando se cuenta con un sistema de información, éste no debe excederse en cantidad ni en variedad de los datos. El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la acción, es decir un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para cumplir con esto es importante tener la información disponible a tiempo y en formatos sencillos, pero también es indispensable contar, además, con personal que tengan criterios suficientes para entender y usar correctamente la información presentada8. Para instaurar y poner en funcionamiento un sistema de información, este debe partir de unas políticas, de unas prioridades y compromisos de gestión, para llegar a construir unos formularios y por ende una base de datos que permitan recoger la información de datos básicos o mínimos y evitar aquellas personas que quieren incluir todos los datos, muchos de ellos irrelevantes. El propósito de una buena

8 Bergonzoli G. Sistemas de Información Sanitaria. En Martínez F., editor. Vigilancia Epidemiológica. 1ª ed. España: Mc Graw-Hill; 2004. p. 37-56

información es que sirva de soporte para el seguimiento y evaluación de dichas políticas, prioridades y compromisos de gestión. Los formatos deben guardar un equilibrio entre lo deseable, lo factible y lo costeable. De igual manera los registros que se vayan a implementar deben contener un instructivo claro y comprensible para unificar criterios en el proceso de diligenciamiento de los mismos. Vigilancia de la salud Existen diversos tipos de instrumentos que se utilizan en la vigilancia de la salud. Uno de los principales, son los exámenes médicos individuales cuyo contenido deberá estar ajustado al riesgo o riesgos inherentes al puesto de trabajo. Sin embargo, son también actividades de vigilancia de la salud las encuestas de síntomas en la población trabajadora (morbilidad sentida), la comunicación de daños por parte de los trabajadores, la realización de pruebas médicas sencillas a lo largo de la jornada laboral y el control biológico de efectos, entre otros. Los historiales individuales deberán contener como mínimo: • La descripción de los puestos de trabajo anteriores tanto en la empresa en cuestión como en otras empresas si es posible. • La descripción del puesto de trabajo actual en términos de tiempo de permanencia, riesgos detectados y medidas de prevención y protección adoptadas. • El historial clínico del trabajador con relación a antecedentes familiares, personales, enfermedad actual y datos circunstanciales (laborales y extralaborales), con mayor énfasis en los factores de riesgo propios del PVE (según marco conceptual) • Datos de la exploración física y del monitoreo biológico, si procede. • Exploraciones complementarias en función de los riesgos inherentes al trabajo. • Valoración médico-laboral con indicación, si procede, de medidas sobre el puesto de trabajo (adaptación, controles ambientales, etc.) o de precauciones individuales (restricciones, rotación, monitoreo biológico, protección personal, supervisión médica etc.). Vigilancia del ambiente Como se mencionó en el capítulo de vigilancia del ambiente, los formatos, instructivos, técnicas de muestreo y técnicas de análisis, deben estar

claramente definidos en el documento. Todo formato debe tener su instructivo respectivo para que la recolección de datos del ambiente esté estandarizada. Los registros de higiene industrial deben conservarse en la empresa para mantener el record histórico de las condiciones de trabajo, principalmente para agentes que tienen efecto acumulativo. En algunos países existe la norma de conservar estos registros hasta por 30 años o 40 años después del retiro del trabajador, el cual también se está proponiendo para Colombia, principalmente cuando existe exposición a agentes cancerígenos.

Descripción de variables Basados en la revisión bibliográfica, el objeto del PVE y las características propias de la empresa, se deben describir con anticipación las variables que van a ser registradas en los formatos para la recolección de la información del programa de vigilancia epidemiológica. Es importante que se consigne desde el punto de vista metodológico, el nombre de la variable, su respectiva escala de medición y la descripción operativa de la misma, porque va a permitir más adelante, un análisis claro y lógico de cada una de ellas. Como ejemplo tenemos lo siguiente: Nombre de la variable: edad Escala de medición: razón-discreta Descripción operativa: años cumplidos del individuo que está siendo objeto de investigación. Hay variables en las cuales hay una medición objetiva, que al repetirse se obtienen resultados similares, generalmente tiene poca posibilidad de influencia externa y para los cuales hay instrumentos precisos. Por ejemplo la determinación de ruido en un espacio determinado, es objetiva y al repetir las mediciones en condiciones similares se obtiene resultados iguales o muy similares, puesto que la evaluación se hace con equipos precisos. Esto no quiere decir que sean siempre válidas las mediciones, que no pueda haber errores o que sean de mejor calidad. También existen otras variables que no son objetivas o que tienen un alto grado de subjetividad, porque no hay instrumentos de medición estandarizados, en las que no necesariamente hay repetibilidad cuando se hacen varias mediciones en condiciones similares y en las que puede haber influencia externa. Un ejemplo es la evaluación del dolor, puesto que hay gran variabilidad en el umbral al mismo, hay influencia de factores externos e internos en la percepción del dolor y no hay instrumentos que permitan hacer la evaluación. Para cada una de los eventos a vigilar, se debe tener claramente definido que es caso sospechoso, caso probable y caso confirmado. En el primero perdemos sensibilidad por ser una definición muy amplia del caso; para el segundo se afinan

los criterios clínicos y epidemiológicos que nos acercan más al evento bajo estudio. El confirmado es un caso probable que tiene la prueba de oro positiva (no siempre es una prueba de laboratorio). En la vigilancia en salud ocupacional, la definición operativa de “caso” generalmente no es igual a la definición clínica de caso para el manejo individual de las personas afectadas. Por ejemplo, una definición de caso clínicamente confirmado de síndrome del túnel del carpo exige una electromiografía pero en la vigilancia ocupacional este tipo de pruebas no se realizan rutinariamente en los trabajadores.

7.3.

Propuestas para la recolección y consolidación de la información

•

Describir claramente las estrategias para la recolección de la información. Si se establece un plan de trabajo para el manejo de la información, teniendo claro el desarrollo previo de unos procedimientos tales como preparación de la información, periodicidad en la recolección, tipo de instrumentos, construcción de una base, transferencia, etc se obtendrán claros beneficios y ahorro de tiempo en el control de la calidad de la información, así como obtener garantías de precisión, eficiencia y validez de los datos que posteriormente serán analizados para la toma de decisiones.

•

Describir claramente en que base de datos se consolidará la información. La transferencia de la información recolectada a un medio electrónico puede hacerse a través de diferentes procedimientos y en diferentes etapas (directamente se digitan las respuestas del instrumento en el momento del interrogatorio o se recolecta en diferentes medios como papel, grabaciones para luego ser digitadas). Sin importar cual sea el método empleado para capturar la información en forma electrónica, existe un elemento común a todos ellos, denominado base de datos, que es una forma estructurada electrónica para el almacenamiento de la información y cuyas ventajas principales son: poder actualizar la información, acceso a los datos con rapidez y consulta de la información para cualquier subgrupo de registros. Una vez recolectada la información esta se consolidará en una base de datos diseñada para tal fin. Existen programas de fácil acceso como Excel o EPIINFO 2000 versión 3.3.2.

•

Describir también la forma como va a validar el dato. (que el resultado obtenido corresponda al fenómeno real y no a otro). Existen mecanismos para llevar a cabo esto: evaluación del instrumento por expertos que dicen si en su concepto el instrumento en apariencia mide las cualidades deseadas (validez de apariencia); evaluar por expertos también si el instrumento explora todas las dimensiones o dominios pertinentes al concepto en estudio (validez de contenido); cuando

existe un patrón de oro y el instrumento evaluado produce resultados que concuerden con dicho patrón (validez de criterio); cuando no existe un patrón de oro, se utilizan modelos, teorías que requieren un constructo para explicar las relaciones entre los factores estudiados (validez de constructo) Es necesario disponer de diferentes fuentes de información, entre las cuales se incluyen: -Primarias: los registros propios del evento a vigilar. Por ej: Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo (FURAT), Formato Único de Reporte de Enfermedad Profesional (FUREP), los registros de panorama de factores de riesgo, análisis de puestos de trabajo y todos aquellos formatos diseñados para la vigilancia del ambiente o del evento (incluye las historias clínicas o formatos diseñados para tal fin). -Secundarias: corresponden a todos aquellos registros que pueden suministrar información de interés para el evento a vigilar en forma no directa, por ejemplo: registros previos de exámenes médicos de ingreso o periódicos, datos de ausentismo, hallazgos de las visitas de inspección periódicas, registros de suministro de elementos de protección personal, reportes de actividades de capacitación, seguimiento e investigación de accidentes de trabajo, etc. Figura N° 2. Procesos de vigilancia en salud laboral

Fuente: Work and health country profiles

7.2.

Análisis de la información

Los resultados de los exámenes médicos y de cualquier otra acción de vigilancia de la salud deben ser tratados, cuando proceda, de forma individual y colectiva. La documentación de todo el proceso es de vital importancia para la planificación de las intervenciones y el establecimiento de prioridades, no tan sólo en la empresa o sector, sino también a nivel nacional e internacional y para facilitar el estudio de posibles relaciones causa-efecto por exposición a condiciones de trabajo inadecuadas. También se deben documentar los estudios epidemiológicos sobre las causas de ausencias por enfermedad y el tratamiento estadístico de los resultados globales del seguimiento de salud de la población protegida. Otra documentación como, por ejemplo, registros de incidentes/accidentes o listados de trabajadores que han sufrido exposiciones accidentales a determinados agentes, además de ser preceptiva en algunos casos, constituye una fuente de información utilizable para la vigilancia de la salud. El análisis debe contener como mínimo lo siguiente: ¾ Análisis de datos univariados, bivariado y multivariado teniendo en cuenta las variables de los formatos de recolección y de los puestos de trabajo. Ej: existen variables sociodemográficas (edad, sexo) y ocupacionales (ocupación, tipo de vinculación, antigüedad en el oficio, fecha de ingreso a la empresa, intensidad de la exposición) que son casi necesarias para cualquier programa. En caso de accidente laboral, se deben incluir otras variables como: escolaridad, fecha y hora del accidente, área de ocurrencia, parte corporal afectada, lesión aparente, agente causal, etc. ¾ Análisis de los datos de los puestos y factores de riesgo. ¾ Determinar el cálculo de frecuencias, razones, medidas de tendencia central, estimación de indicadores tales como tasas de incidencia, tasas crudas y específicas (sexo, grupos etéreos, ocupación, áreas o categorías de riesgo, etc). ¾ Igualmente se realizarán tablas y gráficos, según variables de interés. ¾ Establecer la periodicidad del análisis: una vez establecido el programa de vigilancia epidemiológica, determinar la periodicidad en que se debe realizar el análisis de las diversas fuentes de información. Aunque depende del evento a vigilar o del factor de riesgo, se recomienda por lo menos realizar este análisis cada 6 meses.

¾ Consolidado periódico de la información

La base de datos deberá ser actualizada cada vez que se realice el análisis de los puestos de trabajo o por lo menos una vez al año, con las respectivas intervenciones y medidas de control efectuadas. Es importante recordar que se debe mantener el registro histórico de dichas bases de datos. La información de las evaluaciones de puesto de trabajo permite establecer la población expuesta, determinando la magnitud del riesgo y permite obtener la información para los indicadores relacionados con el riesgo.

Definición de alertas Son aquellas que de acuerdo al evento y según criterios epidemiológicos, demandan una acción de intervención en forma inmediata. Los siguientes criterios debe tenerlos en cuenta cualquier empresa: ¾ Fallecimiento. ¾ Dos ó más casos en una semana, en el mismo puesto de trabajo. ¾ Dos ó más casos en un día o un caso cada día consecutivo en el mismo puesto de trabajo. Existen otras señales de alerta que deben determinar higienista industrial, el médico de salud ocupacional o el de seguridad industrial, entre otros. Estas señales dependerán del factor de riesgo o del evento que se esté vigilando. Por ejemplo: ¾ Un solo caso de cáncer en trabajos con exposición a carcinógenos ocupacionales. ¾ Un solo caso de hiperreactividad bronquial en empresas con exposición agentes sensibilizantes. ¾ Cambios significativos en las pruebas de vigilancia médica tales como audiometría, espirometría, alteración hematotóxica, etc. ¾ Incremento significativo en los niveles de exposición al realizar las evaluaciones ambientales y comparar con las anteriores. ¾ Escapes o fugas de agentes químicos.

7.3.

Árbol de decisiones

Se debe elaborar diagramas de flujo con el fin de tener en forma clara y estandarizada las conductas a seguir según los diferentes resultados, tanto de la evaluación ambiental como de la evaluación médica. Figura N° 3. Ejemplo de flujograma para eventos respiratorios por exposición a material particulado de origen animal Síntomas respiratorios

Síntomas respiratorios bajos

Rx Tórax

Eosinófilos e IgE Aumentados Curva Flujo Volumen

Anormal

Normal Rinitis alérgica Normal

Infiltrado Intersticial n o vidrio

Anormal

Engrosamiento de paredes

No caso

Curva flujo volumen post

bronquiales

ALVEOLITIS ALERGICA

BRONQUITIS

Responde a B2

CRÓNICA ASMA

7.4.

No Responde

BRONQUITIS CRÓNICA

Flujo de la información

Elaborar el flujo de la información, desde su generación hasta la entrega de informes, identificando el contenido, la periodicidad y los niveles dentro de la estructura organizacional de la empresa. Algunos flujos de información deben también incluir otras entidades del sistema general de riesgos profesionales, como puede ser el caso de enfermedad profesional o del accidente de trabajo.

Figura N° 4. Ejemplo flujo de información para evento de posible origen ocupacional

Continua bajo el PVE

NO

Caso positivo para evento objeto de estudio

SI

GERENTE

Notificación

COPASO

Tratamiento ARP Respectiva

EPS Respectiva

Enfermedad profesional

Subprograma de Higiene Industrial

SI

NO

Evaluar y ajustar medidas de control

Subprograma de Medicina ocupacional

Revisar información para detectar posibles casos incipientes en trabajadores con exposición similar

Ejemplo flujo de información del accidente de trabajo: Figura N°5. Ejemplo de flujograma según ocurrencia de un accidente fatal y no fatal en una empresa

8.

9.

8. CRONOGRAMA Es el orden de las actividades a desarrollar en un año y el tiempo específico de dedicación para cada una de ellas. Dependiendo del tipo de empresa, recurso humano y técnico (propio o a contratar) y tipo de PVE, se debe estructurar el cronograma. Se debe seguir una secuencia lógica, por ejemplo, la actualización de las condiciones de trabajo y la realización de las pruebas paraclínicas deben ser actividades que se realicen antes de los exámenes médicos periódicos.

9. RECURSOS Determinar el mínimo de recursos necesarios para el desarrollo de su PVE, acorde a todo lo que previamente ha descrito y de la población objeto. Los recursos a definir se encuentran en estos grupos: •

Recursos humanos

•

Recursos técnicos

•

Recursos locativos.

•

Recursos económicos

De acuerdo con el nivel de complejidad de la empresa, el tamaño de la misma y el volumen de actividades que se requieran, la gerencia debe conocer y disponer los recursos necesarios para garantizar la adecuada implementación, ejecución y control del programa de vigilancia. Algunos ejemplos se muestran a continuación: 9.1.

Recursos humanos:

Basados en los requerimientos de las actividades en las áreas de higiene ocupacional y ambiental, seguridad industrial, medicina ocupacional y capacitación, y teniendo en cuenta la población objeto de estudio, se deben definir las características de los profesionales que van a desarrollar dichas actividades y el tiempo requerido para su ejecución. En términos generales y como ejemplo: -

Médico ocupacional: para la realización de las evaluaciones ocupacionales descritas.

-

Higienista industrial: para realizar las evaluaciones de higiene industrial y diseñar e implementar las medidas de control sobre el agente, objeto de vigilancia. Para las actividades de trabajo de campo puede requerirse además un tecnólogo, el cual siempre deberá estar bajo la supervisión del higienista industrial.

-

Seguridad industrial: profesional que realice las actividades respectivas si el PVE las requiere. Puede ser necesario un especialista o un tecnólogo, o ambos.

-

Profesional entrenado/certificado para pruebas específicas: por ejemplo, si el programa es de conservación de la audición se requiere de un profesional que realice las audiometrías (cumpliendo los criterios de calidad); si es un programa de protección respiratoria se requiere de otro profesional que realice las espirometrías; si el programa es para patología osteomuscular, se requiere de una fisioterapeuta con especialización en salud ocupacional o ergonomía para realizar la evaluación e intervención de los puestos de trabajo y para

implementar las actividades de intervención en el trabajador (programa de acondicionamiento físico y el programa de capacitación). -

Profesional “no calificado”: para el registro y manejo administrativo de la información.

-

Para los procesos de capacitación, profesional con experiencia en el evento o agente objeto del PVE

9.2.

Recursos físicos ¾ Espacio físico designado para el desarrollo de actividades (consultorio / oficina /sala de capacitación / sala para toma de pruebas de laboratorio o similares). ¾ En algunas empresas las actividades de educación y capacitación deben realizarse preferiblemente en el mismo lugar de trabajo, teniendo en cuenta grupos pequeños para compartir conceptos y prácticas sobre un tema en particular. ¾ Área física, con buena iluminación para actividades específicas que requieren el acompañamiento de un número importante de empleados (Ej: diligenciamiento de una encuesta, capacitación).

9.3.

Recursos técnicos y logísticos

La empresa debe asegurar que los equipos a utilizar en la vigilancia ambiental y médica de cada PVE, sean estos propios o por outsourcing, deben cumplir con los parámetros mínimos de calidad, de calibración y de tecnología para cumplir con los objetivos de la vigilancia y exactitud del dato. Algunos ejemplos son: ¾ Equipos de higiene industrial, específicos para el PVE ¾ Equipos para la vigilancia médica ¾ Laboratorios para análisis de muestras de aire o biológicas. ¾ Elementos básicos para capacitación: video bean, retroproyector, proyector de diapositivas, otros. ¾ Software para el registro y análisis de la información. Puede utilizarse Epiinfo 2000 Windows, que es versión libre y se puede obtener en la página web del CDC de Atlanta.

¾ Registros para el levantamiento de la información (factores de riesgo, ocurrencia de un accidente de trabajo, cuestionario de síntomas específicos, historias clínicas y ocupacionales). ¾ Stocks disponibles de elementos de protección personal tanto para uso rutinario como para la atención de emergencias. ¾ Elementos preventivos de seguridad (señalización, avisos de peligro, etc). ¾ Elementos para guardar los equipos y herramientas manuales de trabajo. No me queda claro esto como recurso técnico ¾ Computador para manejo y seguimiento de registros del sistema.

9.4.

Recursos económicos

La empresa debe destinar un rubro permita la cobertura y ejecución de las actividades del programa y asegure su continuidad en el tiempo. Se debe disponer de una partida para cubrir el funcionamiento de rutina y para casos de emergencia. Si la institución ya cuenta con un esquema de funcionamiento para la prevención y control de los riesgos profesionales, deben quedar claramente identificados aquellos que son específicos para el PVE. De acuerdo al diagnóstico inicial y el presupuesto elaborado, se gestionará la consecución de los recursos necesarios para la ejecución de las actividades y/o necesidades encontradas como críticas. A continuación se dan algunos ejemplos de los costos directos, indirectos y evitados que se presentan en una empresa. Costos Directos. ¾ Salarios u honorarios de: profesionales y tecnólogos en salud ocupacional. ¾ Adecuación de puestos de trabajo. ¾ Servicios de outsourcing para las actividades inherentes al programa. ¾ Salario de personal administrativo que participa en la implementación del programa. ¾ Equipos para higiene industrial: compra, mantenimiento y calibración de los mismos.

¾ Equipos para la vigilancia médica: compra, mantenimiento y calibración de los mismos. ¾ Costos del análisis de laboratorio (ambiental y médica) ¾ Papelería. ¾ Equipos y soporte informático. ¾ Servicios públicos. ¾ Salones. ¾ Ayudas audiovisuales. ¾ Capacitadores. Costos evitados ¾ Costos legales por demandas. ¾ Soporte tecnológico. ¾ Ausentismo laboral. ¾ Disminución de la productividad.

10.

PRESUPUESTO

De acuerdo con las actividades a realizar, el número de trabajadores, las necesidades encontradas (evaluaciones ambientales, análisis de muestras de aire o en el trabajador, medidas de control de ingeniería, pruebas de laboratorio o paraclínicas, material para capacitación, EPP, etc), el recurso humano y el tecnológico, deberá calcularse el presupuesto para realizar su PVE. Algunos PVE requieren estimar este presupuesto por lo menos para 3 o 5 años, dadas las diferencias en la periodicidad, según las categorías de riesgo, para las pruebas a los trabajadores o en la vigilancia ambiental, teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad.

11.

INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA.

Para el diseño de un sistema de información, este debe partir de un amplio conocimiento y entendimiento del contexto social e institucional (empresa) en el cual operará y, por ende de una definición con antelación del marco conceptual y metodológico. La selección de unos indicadores sin un contexto claro, es decir sin las premisas anteriores, es un esfuerzo inútil. Un indicador representa la calidad, cambios, etc., de una situación o sistema, y nos da las alertas o advertencias respectivas. No siempre es posible cuantificar los indicadores a pesar de los esfuerzos y las evaluaciones no siempre se pueden realizar agregando valores numéricos exclusivamente. Existen indicadores cualitativos, por ejemplo para evaluar la participación de personas y su percepción del estado de salud. La OMS ha propuesto cuatro categorías de indicadores: los indicadores de política de salud, los indicadores sociales y económicos, los indicadores de cuidado de salud e indicadores del estado de salud (incluyendo los de calidad de vida). Los indicadores tienen que ser seleccionados cuidadosamente y responder a las tendencias actuales y ser útiles para el análisis continuo de actividades. Deben estar articulados con los objetivos. Al seleccionar los indicadores, deben cumplir con los siguientes criterios: • • •

Validez: implica que el indicador mida lo que realmente debe medir. Objetividad: implica que aun cuando el indicador se use por distintas personas en tiempos y circunstancias diferentes, los resultados serán los mismos. Sensibilidad: se refiere a que el indicador debe identificar los cambios de cualquier situación o fenómeno de interés.

• •

Especificidad: el indicador refleja los cambios sólo en la situación o fenómeno de interés. Disponibilidad: que la información requerida para su construcción no tenga dificultad.

Además, debe tener las siguientes características: • Precisión: debe estar detallado en términos de los resultados propuestos. • Claridad: los términos y conceptos deben estar claramente definidos y deben ser comprendidos por todos los actores del PVE. • Viabilidad y realismo: se deben seleccionar aquellos indicadores que se puedan cumplir, teniendo en cuenta los recursos disponibles, el medio ambiente externo, las responsabilidades actuales y potenciales, los riesgos y condiciones. • Capacidad de ser medido y comprobado: deben estructurarse de tal forma que permitan verificar los logros alcanzados en niveles específicos. • Marco de tiempo: deben especificarse tiempos reales de fechas para los objetivos intermedios. La OMS ha publicado una lista de criterios por verificar la relevancia de los indicadores (Corvalan et al. 1998). Los indicadores pertinentes son aquellos: - Directamente relacionados a una pregunta específica de interés. - Relacionados a condiciones que son adaptables a la acción. - Fácilmente entendibles y aplicables por los usuarios potenciales. - Disponibles poco después del evento o período al que se relaciona. - Basados en datos que están disponibles, con un costo-beneficio aceptable. - Selectivos, para que ellos ayuden priorizar los problemas importantes. - Aceptables para el que ejecuta las tareas. Para conocer los resultados de un Programa de Vigilancia Epidemiológica en una empresa deben utilizarse indicadores que muestren y hagan mensurables dichos resultados. Estos deben tener una periodicidad conocida, idealmente deben establecerse semestralmente o máximo en periodos anuales. Deben aplicarse para las diferentes secciones de la empresa y para el total de la misma. Deben compararse con la evolución histórica de los índices con objeto de conocer la tendencia. También es importante contrastarlos con otras empresas del mismo sector para conocer qué tan buenos son los resultados presentados.

Para construir un indicador, idealmente debe tener los siguientes atributos: • • • • •

Nombre: identifica el estado de la característica o hecho que se quiere controlar. Propósito: para que se quiere generar el indicador. Niveles de referencia: representa el valor a alcanzar. Periodicidad: frecuencia de uso y aplicación. Definición operacional: descripción numérica o cualitativa que representa el indicador.

Existen múltiples indicadores, algunos pueden identificar la magnitud del problema, la cobertura, la eficiencia, etc.; otros son denominados como indicadores de gestión, los cuales contemplan la estructura, el proceso o los resultados. A continuación se presentan, a manera de ejemplo, algunos indicadores. a) Indicador de magnitud del problema: •

Proporción de expuestos. Indica la magnitud del problema en cuanto el número de trabajadores expuestos.

= Número de trabajadores con exposición al agente por encima del NA X 100 Número total de trabajadores

Al presentar los expuestos por categorías de riesgo, es también una medida de probabilidad de probabilidad de efectos en salud (recordar datos de dosisefecto, dosis-respuesta, exposición-efecto, exposición-respuesta) Cuadro 2. Proporción de expuestos por categoría de grado de riesgo Grado de riesgo >1 0,5 a 1 0,1 a 4 semanas

Establecer un plan de ejercicios seguro para aumentar tolerancia para la actividad laboral a desempeñar

Cuidado medico prioritario y el cirujano evalúa beneficios de corrección quirúrgica

No Intervención quirúrgica

Si

Recuperación y reacondicionamiento posquirúrgico con fisioterapia

Recomendaciones especificas para intervención quirúrgica y discutir los resultados a largo plazo con el paciente.

Implementación del programa de rehabilitación de hombro.

Continuar ejercicios diarios para maximizar tolerancia.

Retorno a su actividad laboral vigilancia periódica por salud ocupacional

7.7 FLUJO DE INFORMACION:

PVE HOMBRO POBLACIÓN EXPUESTA INSTRUMENTO DE EVALUACION S.O

CASO NEGATIVOS

• • •

CASO SOSPECHOSO

SALUD OCUPACIONAL EDUCACIÓN POSTURAL ENFASIS EN PAUSAS ACTIVAS FORTALECIMIENTO MUSCULAR

EPS EVALUACION ESPECIALISTA

PRUEBA GOLD ESTANDAR R.N.M HOMBRO

CASO POSITIVO E.P.

SI NO A.R.P E.P.S SALUD OCUPACIONAL REUBICACION DEL TRABAJADOR SEGÚN RECOMENDACIONES

• TRATAMIENTO A.R.P • RESTRICCIONES LABORALES

• EVALUACION ESP. ARP • EVALUACION PUESTO

MANEJO ENFERMEDAD COMUN

7.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: ACTIVIDADES

RESPONSABLE 1

IDENTIFICACIÓN CUALITATIVA (Observación y reconocimiento de las condiciones laborales en el puesto de trabajo; priorización cualitativa de riesgos observados; Determinación preliminar del riesgo) EVALUACIÓN CUANTITATIVA (Valoración Médica; Evaluación ambiental de Higiene Industrial; Evaluación ergonómica de puestos de trabajo)

Subprograma de Medicina Ocupacional y promoción de la Salud; de Higiene Industrial y de Ergonomía Médico Especialista en S.O.; Higienista; Ergónomo; Grupo multidisciplinario de S.O.

DIAGNOSTICO INTEGRAL (Determinación del riesgo y Diagnóstico Epidemiológico)

Subprograma de Medicina Ocupacional y promoción de la Salud; de Higiene Industrial y de Ergonomía Subprograma de Medicina Ocupacional y promoción de la Salud; de Higiene Industrial y de Ergonomía Subprograma de Medicina Ocupacional y promoción de la Salud; de Higiene Industrial y

CONTROL (Aplicación de medidas de control Administrativas, de Higiene industrial en la fuente, el medio y el trabajador y educativas en Promoción de la Salud y Prevención del D.O.M EN HOMBRO) EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL D.O.M EN HOMBRO Y DE LAS MEDIDAS DE CONTROL CON INDICADORES DE GESTION

2

3

4

TIEMPO (MES) 5 6 7 8 9

10 11 12

de Ergonomía

PROPUESTA DE CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Se requiere un cronograma de actividades para el registro de las actividades que se van a realizar, de los sujetos o responsables de la actividad, del periodo de tiempo destinado para la ejecución del SVE del D.O.M en Hombro y de las personas responsables de la ejecución. Se recomienda elaborar un cronograma para un periodo de un año que deberá ser ajustado y evaluado mensualmente, el cual formará parte integral de cronograma de Salud Ocupacional en la empresa. 8. RECURSOS • RECURSOS HUMANOS: Todas las personas responsables de la ejecución del Programa de Vigilancia Epidemiológica. Se incluye un médico especialista en Salud Ocupacional, una enfermera especialista en S.O., una Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional con formación en Salud Ocupacional, un especialista en Higiene Industrial y un especialista en Ergonomía). • RECURSOS LOCATIVOS: Sitios en donde se desarrollarán las actividades del programa. La empresa debe contar con un consultorio médico, un salón de capacitaciones y zonas de acceso al área operativa de mecanismos. • RECURSOS TÉCNICOS: Equipos con los que cuenta la empresa, entre estos computadores, software con base de datos para análisis estadístico, un decámetro para la toma de medidas, acelerómetro o vibrómetro para medir vibración mano-brazo, dinamómetro, goniómetro general, metro, monitor de temperatura, cámara fotográfica y de video.

9. PRESUPUESTO RECURSOS FINANCIEROS: Presupuesto asignado de acuerdo con el número de trabajadores y de los puestos de trabajo que se van a evaluar considerando la periodicidad de las actividades propuestas en el cronograma de actividades. Valoración de puesto de Trabajo c/u: $150.000 Exámenes Médicos Ingreso, Periódicos por paciente: $ 25.000 Evaluación de Higiene Industrial: $5.000.000 10. INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS PARA EVALUACION DEL PROGRAMA Una vez sea adoptado el SVE para D.O.M de hombro deben evaluarse los recursos empleados para el cumplimiento de los objetivos, su desarrollo y sus resultados en términos de eficacia, eficiencia y efectividad por medio de dos tipos

de indicadores para definir la magnitud el problema y para evaluar la administración del SVE. (12) 10.1 Indicadores para definir el problema: Morbilidad: Determinación del riesgo de sufrir de D.O.M de hombro Tasa de incidencia: Se usaran para presentar la relación de enfermedad (D.O.M de hombro), por exposición a factor de riesgo ergonómico como (repetitividad, fuerza, Postura inadecuada y vibración) T.I. por exposición a = Nº casos nuevos de D.O.M de hombro X 100 repetitividad Nº de trabajadores expuestos a repetitividad en el periodo. T.I. por exposición a = Nº casos nuevos de D.O.M de hombro X 100 fuerza Nº de trabajadores expuestos a fuerza en el periodo.

X 100 T.I. por exposición a = Nº casos nuevos de D.O.M de hombro postura ind Nº de trabajadores expuestos a postura inadecuada en el periodo. T.I. por exposición a = Nº casos nuevos de D.O.M de hombro X 100 vibración Nº de trabajadores expuestos a vibración en el periodo. Proporción de Prevalencia: Se usa como reconocimiento del problema de D.O.M de hombro. P.P =

primera

Nº casos nuevos y viejos de D.O.M de hombro

aproximación

al

X 100

Nº total de trabajadores expuestos al riesgo ergonómico en el periodo Tasa de incidencia por área: se usara para presentar la relación de la enfermedad por área de trabajo. T.I.A =

Nº de casos nuevos de D.O.M de hombro por área X 100 Nº total de trabajadores expuestos al riesgo ergonómico en el periodo.

Tasa de Incidencia por oficio: se usara para presentar la relación entre la enfermedad y el oficio desempeñado por el trabajador. T.I.O =

X 100 Nº de casos nuevos de D.O.M de hombro por oficio Nº total de trabajadores expuestos al riesgo ergonómico en el periodo.

10.2 Indicadores de Gestión del Programa: Para la evaluación del desarrollo administrativo del PVE se analizarán los recursos, el proceso y el impacto cuando llegue a aplicarse. EFICACIA: resultado de las metas programadas o de los objetivos específicos. Eficacia de Vigilancia Médica: se usara para evaluar el cumplimiento de las evaluaciones médicas programadas. Nº exámenes médicos realizados X 100 Nº exámenes médicos programados Eficacia de Evaluación Ergonómica: se usara para determinar el cumplimiento de la evaluación de puestos de trabajo programados. E.F. M =

E.F. E = Nº de evaluaciones de puestos de trabajo efectuadas Nº de evaluaciones de puesto de trabajo programadas

X 100

Eficacia de Implementación de Pausas Activas: se usara para evaluar la realización correcta de las pausas activas, durante la jornada laboral. E.F . PA = Nº de trabajadores q realizan correctamente pausas activas X100 Nº total de trabajadores entrenados en pausas activas COBERTURA: Proporción de la población cubierta con la expuesta. C=

Nº personas beneficiadas por el PVE X 100 Nº personas expuestas al riesgo de repetitividad.

X 100 C= Nº personas beneficiadas por el PVE Nº personas expuestas al riesgo de fuerza. C= Nº personas beneficiadas por el PVE Nº personas expuestas al riesgo de postura inadecuada.

X 100

C= Nº personas beneficiadas por el PVE X 100 Nº personas expuestas al riesgo de vibración. EFICIENCIA: Relación entre los resultados del programa y los costos de los recursos usados. EFI= Costo total del Programa de Vigilancia Costo de reducción de incidencia de la enfermedad EFI=

Costo del PVE del año anterior – Costo del PVE del año actual Reducción de la Incidencia de la enfermedad

EFECTIVIDAD: Evaluación del grado de cumplimiento anual de los objetivos al compararlos con un año de base (Principal indicador de impacto) EFT= Incidencia año actual – Incidencia año anterior Incidencia año anterior.

BIBLIOGRAFIA 1. www.hse.gov.Health and Safety Statistics 2005/06.Health and Safety Commission. 2005-2006 2. Informe de Enfermedad Profesional en Colombia, Ministerio de la Protección Social. 2001 – 2002. Bogota. D.C. Edit. Imprenta Nacional de Colombia. Pág. 51. 3. www.cdc.gov/niosh Centers for Disease Control and Prevention. Muscoskeletal Disorders (MSDs) and Workplace Factors. Cincinnati, Ohio. 1997. 4. Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. Diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en el nuevo contexto del Sistema General de Riesgos Profesionales. Informe Técnico. Bogotá. 1997. 5. Enfermedades profesionales osteo-musculares y factores de riesgo ergonómicos. Estudio transversal Edición: 1a, marzo 2003. Edita: OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. 6. Vizcaíno Sánchez-Rodrigo J.M.Elices Apejllaniz A.M. Hombro doloroso. Guía de Actuación en Atención Primaria. 2ª ed. Barcelona: SEMFYC; 2002 7. Borrell F. Hombro doloroso. Tomo 1: síndromes dolorosos. Exploración física orientada a los problemas. Barcelona: FMC, Doyma; 2002. 8. Engstrom JW. "Back and neck pain". HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 79-90.

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25. Revista Asocolflores. Vol. 6 Nº 1. Año 2006. 26. Occupational Medicine Practice Guidelines. American College of Occupational and Environmental Medicine. Evaluation and Management of Common Health Problems and Functional Recovery in Workers. Jeffrey S. Harris. 1997-1998. 27. www.fasecolda.com. Cámara Estadísticas SIG. 2005.

Técnica

de

Riesgos

Profesionales

-

28. Lynn McAtamney and E. Nigel Corlett. Institute for Occupational Ergonomics, University of Nottingham. University Park, Nottingham NG7 2RD, UK

ANEXO 1 DIAGRAMA 1 METODO RULA GRUPO A MIEMBROS SUPERIORES

1 POSICION DEL BRAZO Adicione 1. Si el hombro esta levantado.

2

2

3

4 90°+

20°

20°

Adiciones 1. Sí el brazo esta en abducción. Reste1. Si el peso del brazo esta soportado.

20° Hacia atrás y en extensión

20°45° Hacia delante

45°-90° Mas hacia delante

Hacia delante y arriba

Adicione 1. Si en el área de trabajo los brazos se cruzan 100°+ hacia adentro o hacia afuera de la línea media de el cuerpo.

1

2

60°-100°

0° - 60°

POSICION DEL ANTEBRAZO

1

2 15°

MUÑECA

+1 3 15°+

+1 +1

+1

0° 15° 15+

GIRO DE LA MUÑECA Pronación y supinación alrededor de la postura neutral.

1 Si la muñeca esta en rango medio de giro

Adicione 1 sí la muñeca esta desviada radial o ulnar del eje.

2 Si la muñeca esta cerca o lejos del rango

ANEXO 1 TABLA A CALIFICACION DE POSTURA MIEMBRO SUPERIOR BRAZ O 1

2

3

4

5

6

ANTEBRA ZO

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

1 GIRO 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 6 7 8 9

2 2 2 3 3 3 4 3 4 4 4 4 4 5 6 6 7 8 9

PUNTAJE POSTURA MUÑECA 2 3 GIRO GIRO 1 2 1 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 9

Tabla A usada para calcular calificación A según postura miembros superiores

4 GIRO 1 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 9 9 9 9 9

ANEXO 1 DIAGRAMA 2 GRUPO B PARTES DEL CUERPO 0° - 10° CUELLO Adicione 1 si el cuello esta girado Adicione 1 si el cuello esta inclinado hacia un lado

1

10° - 20°

2

20°+

3

0° 0° 20° TRONCO 20° 60° Adicione 1 si el tronco esta girado Adicione 1 si el tronco esta 1 2 inclinado hacia 1.Tambien sí el 3 un lado tronco esta bien soportado y sentado. 1. Si las piernas y los pies 2. Si NO PIERNAS están bien soportados y en una postura balanceada

En extensión

4

60°+

4 4. También si esta en extensión y sin soporte

ANEXO 1 TABLA B CALIFICACION POSTURAS DE CUELLO, TRONCO, PIERNAS PUNTAJE PUNTAJE POSTURA TRONCO POSTURA 1 2 3 4 5 6 CUELLO PIERNAS PIERNAS PIERNAS PIERNAS PIERNAS PIERNAS 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 3 2 3 3 4 5 5 6 6 7 7 2 2 3 2 3 4 5 5 5 6 7 7 7 3 3 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 7 4 5 5 5 6 6 7 7 7 7 7 8 8 5 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 6 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 Tabla B usada para calcular la calificación B CUADROS 1 Y 2 CALIFICACION USO DE MUSCULOS FUERZA Y CARGA De un puntaje de 1 si la De un puntaje de 0 cuando PUNTAJE USO postura es: NO se da ninguna de estas MUSCULOS Estática mantenida, Ej: dos condiciones sostenida por mas de 1 minuto Repetitiva mas de 4 veces / minuto PUNTAJE DE 0. 1. 2. 3. FUERZA O ♦ Cuando ♦ 2 – 10 Kg ♦ 2 –10 Kg ♦ 10 Kg o más CARGA la carga carga o carga carga estática o fuerza fuerza estática ♦ 10 Kg fuerza o es intermiten ♦ 2 – 10 Kg carga repetida menor te carga o ♦ Golpe o fuerza de 2Kg. ♦ < 2 Kg fuerza aplicada en repetida repetida forma rápida TABLA C GRAN CALIFICACION

CALIFIC ACION C (MIEM BRO SUPE RIOR)

1 2 3 4 5 6 7 8+

CALIFICACION D (CUELLO, TRONCO, PIERNA) 1 2 3 4 5 6 1 2 3 3 4 2 2 3 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 4 5 4 4 4 5 6 4 4 5 6 6 5 5 6 6 7 5 5 6 7 7

7+ 5 5 5 6 7 7 7 7

5 5 6 6 7 7 7 7

Anexo 4

Programa de vigilancia epidemiológica para alteraciones dermatológicas y respiratorias asociadas con la exposición ocupacional de trabajadores del sector galvánico a cromo hexavalente

ELABORADO POR:

NATALIA CUERVO SANDRA PADILLA ANDRES PAREDES MÓNICA SÁNCHEZ

ASESORADO Y REVISADO POR:

HERNAN RODRIGUEZ GONZALEZ MARÍA TERESA ESPINOSA RESTREPO

UNIVERSIDAD EL BOSQUE POSGRADO DE SALUD OCUPACIONAL 2006 (Sólo se adjuntan algunos puntos para el taller del Congreso)

PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS Y RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL DE TRABAJADORES DEL SECTOR GALVÁNICO A CROMO HEXAVALENTE 1. JUSTIFICACIÓN La estructura empresarial de galvanoplastia se divide en tres segmentos básicos: grandes industrias con secciones galvanoplásticas, pequeñas y medianas empresas PYMES y talleres de servicio, cada una de las cuales cumple una función especifica dentro del proceso productivo. En Europa la industria de la galvanoplastia se basa en las actividades relacionadas con el rectificado de piezas de aluminio y hierro, así como en el anodizado de aluminio duro. Este tipo de empresa presenta un gran crecimiento resultado de la demanda del sector automotriz, sector que en la actualidad concentra el 75% de la producción. Actualmente en Colombia se calcula existen a aproximadamente 1800 talleres, 400 de ellos ubicados en el distrito capital, sin embargo esta puede ser una estimación poco exacta ya que dentro de la clasificación de la CIIU (Clasificación Industrial Internacional Uniforme), esta industria se encuentra agrupada dentro de otras actividades de metalmecánica. Dentro de los principales problemas por los que atraviesa la industria actualmente se destacan la informalidad e incluso clandestinidad en pequeñas empresas, la ausencia de identidad subsectorial, la poca existencia de de registros y estudios estadísticos básicos y la escasa gestión en actividades y programas de seguridad industrial y salud ocupacional a pesar del trabajo con metales pesados como el cromo, el cual constituye un riesgo importante para la salud del trabajador, ya que se ha relacionado con enfermedades como dermatitis, rinitis, perforación del tabique nasal y cáncer de pulmón. Se entiende por vigilancia, al análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, generalmente, por medio de métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más que por su exactitud o totalidad, y que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y persona. Con ellos, pueden observarse o anticiparse cambios, que requieren acciones oportunas, como la investigación o la aplicación de medidas de prevención y control. Esta definición destaca tres características de la vigilancia: a) es un proceso continuo y sistemático, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar sin métodos; b) es un proceso de escrutinio de tendencias; y c) es un proceso de comparación entre lo que se observa y lo que se espera, que se realiza para detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución o determinantes de la enfermedad en la población.

La vigilancia en salud del trabajador, es por lo tanto, la observación constante de la totalidad de los eventos que ocurren en el ambiente laboral, principalmente de los factores de riesgos nocivos y peligrosos, la exposición del trabajador y el daño a su salud, por medio de la información y la aplicación de medidas de prevención. Todos los datos recogidos, deben analizarse y diseminarse con el objetivo de lograr un mejor estado de salud y calidad de vida entre los trabajadores y un entorno más favorable, para el desempeño de sus funciones. De esto se deriva la importancia de la existencia de programas de vigilancia epidemiológica en las empresas, específicamente para el sector de la galvanotecnia. En Europa los procesos de galvanoplastia se llevan a cabo de manera mas tecnificada y por personal con capacitación por lo que no se encuentran mayores efectos en salud relacionados directamente con esta actividad. En Colombia aun no hay estadísticas acerca de los problemas de salud derivados del trabajo en la industria de galvanoplastia. La primera fase del estudio de la Secretaria Distrital de Salud realizada en el año 2003 aun no se ha publicado, aunque hay interés en continuar una segunda fase del estudio tomando en cuenta datos disponibles. Como ya se conoce, vía de absorción de los metales usados en galvanoplastia es inhalatoria principalmente, también dermatológica. Los sistemas que con mayor frecuencia se ven afectados por lo tanto ante la exposición ocupacional a dichas sustancias metálicas son el sistema respiratorio, el sistema renal, dermatológico y en menor medida gastrointestinal. Algunos estudios han reportado igualmente efectos a nivel del sistema reproductor masculino aunque falta mayor investigación al respecto. La IARC ha clasificado el cromo, níquel y cadmio dentro del grupo de sustancias con efectos carcinógenos demostrado en humanos. Algunos de los principales efectos en salud atribuidos a la exposición a cromo en el árbol respiratorio son los relacionados con la irritación nasal, la presencia de perforaciones septales, alteraciones del umbral olfativo de reconocimiento, la aparición de sintomatología respiratoria y alteraciones de la función pulmonar, sin embargo dicha aparición tiene una relación directa con la concentración de cromo y el tiempo durante el cual se expone el trabajador, como lo demuestra Lindberg y Hedenstierna en su estudio realizado en la población de trabajadores de la industria del recubrimiento de cromo, donde reportó la presencia de irritación nasal frecuente en aquellos expuestos a niveles promedios diarios superiores a 1 ug/m3, mientras que la aparición de perforación septal se presentó en un 66% de la población expuesta a altas concentraciones a corto plazo, mayores a 20 ug /m3. No siendo así para los cambios en la función respiratoria, que requieren para su aparición la exposición por tiempo prolongado además de niveles elevados (mayores de 2 ug/m3 en una jornada de 8hr/dia) y no se presentan ante exposiciones únicas a muy altas concentraciones. Estudios comparativos realizados entre fábricas de recubrimiento de cromo, níquel-cromo y Zinc han concluido que existe una mayor prevalencia de lesiones nasales septales(30.8% para perforaciones septales y 38.5% de ulceras septales) y alteraciones en la función pulmonar, en aquellas fábricas dedicadas al recubrimiento exclusivo con

cromo en comparación con aquellas donde se maneja níquel-cromo o zinc. Resultados que fueron estadísticamente significativos (p< 0.01 OR 43.9). Igualmente, se demostró que a mayor concentración de cromo en orina hay mayor probabilidad de desarrollar alteraciones septales (r 0.20 – 0.25 p < 0.05) Uno de los efectos de mayor reconocimiento por exposición a cromo, ha sido la inducción de asma, sin embargo, son pocos los reportes que se han hecho para la industria de la galvanoplastia. Algunos estudios han reportado la inducción de respuestas positivas ante pruebas de provocación bronquial con soluciones de dicromato potásico, sin embargo, ante la exposición a níquel también se genera respuesta bronquial lo que permite concluir que existe una doble sensibilización a níquel y cromo y una potenciación del efecto. Bright y cols. , incluyen en su reporte de casos, la medición de niveles ambientales de níquel y cromo, obteniendo que los niveles se conservaron por debajo de los valores limite permisibles, sin embargo el estudio haciendo el análisis de los resultados obtenidos de flujo espiratorio pico mostró una alta asociación con la exposición ocupacional lo que sugiere que aun a bajas exposiciones mixtas, se debe mantener medidas preventivas para evitar la aparición de efectos en salud. Fernández Nieto y cols. En su reporte de casos de asma ocupacional inducida por exposición a cromo y níquel realizaron determinaciones por inmunoensayo de IgE específica para estas sustancias, demostrando que no existe una relación directa entre la producción de anticuerpos IgE específicos y la reacción sintomática respiratoria de los trabajadores. Por lo tanto, el asma inducida por cromo y níquel puede ser o no mediada inmunológicamente. Dentro de los efectos tardíos observados por la exposición crónica a metales especialmente cromo hexavalente se encuentra un aumento en la prevalencia de cáncer pulmonar y cáncer nasal. Los trabajadores expuestos a compuestos de cromo hexavalente de actividades económicas como: producción de pigmentos, cromoplateado, e industrias de ferrocromo, son en los que se ha observado un mayor número de casos. Para la evaluación de los efectos del cromo como cancerígeno en el sistema respiratorio, se han desarrollado diferentes experimentos facilitando la exposición a este metal por diferentes vías como: inhalación, administración intratraqueal, intrabronquial, intrapleural, subcutánea e incluso intramuscular. Específicamente en los casos de administración intratraqueal e intrabronquial de cromo VI, así como por vía inhalatoria, algunos modelos experimentales han demostrado la inducción de cáncer pulmonar. Otros estudios en ratones también han mostrado un aumento en la aparición de papilomas en el epitelio nasal luego de 18 meses de exposición a vapores de cromo así como metaplasia adenomatosa pulmonar luego de 12 meses de exposición. Teniendo en cuenta que los efectos en salud generados por cromo en esta industria, son secundarios a la exposición específicamente a Cromo Hexavalente,

las intervenciones del Programa de vigilancia epidemiológica, serán orientadas a esta exposición.

2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo General Identificar, evaluar y controlar los factores condicionantes del riesgo de alteraciones dermatológicas y respiratorias por exposición a cromo hexavalente en los trabajadores de la industria de la galvanotecnia previniendo así la aparición de nuevos casos y la progresión de la enfermedad establecida. 2.2 Objetivos Específicos • •

•

• •

•

Identificar los factores de riesgo ocupacionales de enfermedad respiratoria y dermatológica por exposición a cromo hexavalente y sus fuentes generadoras Establecer los niveles de exposición de los trabajadores de la industria de la galvanoplastia para categorizar la población según el grado de riesgo por áreas o zonas de trabajo. Estimar la prevalencia e incidencia de las alteraciones de tipo inflamatoria, sensibilizante y maligna de vias respiratorias y pulmón, generadas por la exposición a cromo hexavalente. Estimar la prevalencia e incidencia de las alteraciones dermatológicas de tipo irritativa y sensibilizante generadas por exposición a cromo hexavalente Diseñar e implementar las medidas de control de ingeniería, administrativas y en el trabajador, necesarias para atenuar o controlar la exposición a cromo hexavalente. Establecer programas de capacitación sobre factores de riesgo presentes en la industria galvánica, generados por la exposición a cromo hexavalente y sus efectos en salud, así como estrategias de promoción y prevención de la salud dirigida tanto al área operativa como al área administrativa y gerencial.

3. PROPOSITO •

Contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y trabajo de la población trabajadora de la industria galvánica, mediante la implementación del programa de vigilancia epidemiológico con la participación activa de los trabajadores de todas las áreas, en conjunto con el personal de salud ocupacional.

4. POBLACIÓN OBJETO DE ESTUDIO Todos los trabajadores de la industria de la galvanoplastia expuestos a cromo.

5. DETERMINACIÓN DEL RIESGO La determinación del riesgo se lleva a cabo mediante una adecuada correlación de la evaluación y priorización medio ambiental y el diagnóstico medico epidemiológico global de la población expuesta en la industria 5.1 FACTOR DEL AGENTE: 5.1.1. PROPIEDADES Y CARACTERISTICAS: El cromo es un metal blanco grisáceo, muy resistente al desgaste. Es muy resistente a la corrosión, insoluble en agua, soluble en ácido sulfúrico y ácido clorhídrico. Punto de fusión: 1890a.C.; y punto de ebullición: 2672 a.C. Tiene tres valencias que son los que van a determinar los efectos tóxicos. A nivel industrial las valencias más comunes son +2 (cromoso, estado básico), +3 (crómico, estado anfotérico), +6 (cromato, estado ácido). Las formas +4 y +5 son intermediarios inestables en la producción química. Los derivados bivalentes son muy inestables y se oxidan fácilmente a derivados trivalentes. Las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas porque traspasan fácilmente la membrana celular. Una vez dentro de la célula se transforman espontáneamente en Cr+3. Los compuestos altamente solubles (cromatos de potasio y sodio) son absorbidos y eliminados rápidamente de la circulación sistémica con poca posibilidad de penetrar en la célula.

5.1.2 USOS DEL CROMO: El cromo es un mineral ampliamente utilizado en diferentes industrias: • • • • • • •

Obtención de aleaciones resistentes a la corrosión. Cromado electrolítico. Fabricación de cromatos y bicromatos. Adición de cromo a ladrillos refractarios para altos hornos. Curtido de cueros. Soldadura y aleación con cromo (Galvanostegia) Fabricación de cemento y uso del cemento

• • • • • • • • • •

Industrias de artes graficas (como dicromato de potasio) Industria del caucho Mordientes y fijadores de tintes Anticorrosivo Industria mecánica y reparación de motores diesel Herbicida Detergentes Fósforos de cabeza roja Reveladores de fotografía Drogas para conservación y fijación

En la empresa debe detallarse las características de la exposición y la cantidad de consumo por procesos. 5.1.3 LIMITES DE EXPOSICION : Para el programa de vigilancia epidemiológica se tomarán como base, los valores límites estandarizados de Cromo hexavalente para el año 2006 por la ACGIH (Conferencia americana de higienistas industriales gubernamentales) que son : Compuestos solubles cromo VI: 0.05mg/m3 Compuestos insolubles cromo VI: 0.01mg/m3 El cromo hexavalente ha sido clasificado por la AGCIH dentro del grupo A1 y por la IARC dentro del grupo 1 de carcinogénico para el humano.

5.1.4 TOXICOCINESIA: 5.1.4.1 Absorción: Inhalación: La principal vía de absorción, dependerá del tamaño de las partículas, solubilidad, estado de oxidación y reacción con la mucosa respiratoria (mayor riesgo partículas menores de 5 micras y compuestos solubles hexavalentes). Contacto con piel: El cromo VI, forma complejos estables en las capas superficiales, se asocia a reacciones urticariformes e irritativas. El cromo hexavalente se absorbe rápidamente por todas las vías: digestiva (6%), inhalado (50%) y cutáneo, principalmente las formas solubles generadas en procesos de soldadura. 5.1.4.2 Distribución:

• •

Unión a proteínas plasmáticas (albúmina y transferrina). La forma hexavalente atraviesa membranas y en el eritrocito se une a la porción globulina de la hemoglobina.

El cromo se acumula más en hígado, bazo, riñón y testículos y menos en corazón, páncreas, pulmón y cerebro (medición de carga sanguínea de cromo es indicador poco confiable de la exposición). La vida media del cromo oscila entre 12 a 83 días. 5.1.4.3. Eliminación • •

Orina: eliminación principal. Por esta vía se excreta el Cr VI reducido a Cr III y particularmente en trabajadores expuestos crónicamente, se puede encontrar eliminación por varios años Heces (depuración de partículas), sudor y cabello: escasa cantidad.

Los compuestos solubles se eliminan rápidamente durante la jornada laboral y en las primeras horas post exposición, luego continúa eliminándose lentamente. 5.2 FACTORES DEL HUESPED: •

Factores predisponentes: antecedentes de atopia, tipo o lesiones de de piel (ictiosis, psoriasis, dishidrosis), consumo de tabaco, antecedentes de cáncer, atopia y cáncer en la familia.

•

Factores que incrementan absorción: a) Factores en piel (pH alcalino, resequedad, procesos inflamatorios, remoción del estrato córneo). b) factores del cromo (solubilidad, concentración, estado de valencia, duración del contacto).

•

Inadecuados hábitos higiénicos: omitir lavado de manos durante y después de la jornada, ingesta de alimentos en el lugar de trabajo, introducir dedos en nariz.

•

Elementos de protección personal: no usar los elementos, su uso inadecuado o no tener el elemento indicado para el tipo de labor.

5.3. Evaluación ambiental 5.3.1 Reconocimiento La principal fuente de contaminación en la galvanoplastia es la liberación de vapores de los tanques de cromado. Estos son liberados desde los electrodos hasta la superficie generándose una niebla respirable que viaja por el mismo. La

tasa de generación depende de la eficiencia del baño. La eficiencia de los baños de cobre y níquel es del 100% y 95% respectivamente, lo que significa que tan solo el 5% de la energía es dirigida hacia la disociación del agua y por esto la niebla es mínima, Sin embargo la galvanoplastia con cromo es muy ineficiente por lo que más del 90% de la energía total se canaliza hacia la disociación del agua produciendo grandes cantidades de niebla ocasionando exposición potencial a ácido crómico a los operadores de esta área. Aunque la tasa de generación de contaminación depende principalmente de los baños, también varía con la concentración de iones metálicos en el baño, la densidad, la naturaleza de los aditivos y la temperatura del baño. La agitación por aire o mecánica del baño para mejorar la calidad de la técnica puede también liberar gotas del baño. La importancia para la salud de la niebla liberada por los procesos de galvanoplastia depende, por supuesto, del contenido del baño. El contenido del mismo es alcalino o ácido dependiendo del proceso específico. Para el caso del cromo se usan soluciones ácidas. 5.3.2. Evaluación ambiental de higiene industrial Los objetivos fundamentales de un muestreo de aire son: • • • • •

Identificar las zonas o procesos que implican riesgo por liberación ambiental de cromo y compuestos y categorizarlos, teniendo en cuenta los niveles de riesgo. Determinar la exposición ocupacional de los trabajadores para una jornada laboral de 8 horas diarias. Verificar el cumplimiento de la ley. Seleccionar el equipo de protección adecuado Evaluar la efectividad de los controles y mejoras implementadas.

La técnica de muestreo seleccionada para este programa de vigilancia epidemiológico se escogió teniendo en cuenta que cumple con un margen de error menor en la determinación de los niveles de cromo hexavalente. Se realizará un muestreo ambiental personal y de zona, el primero de estos permitirá determinar la exposición ocupacional de cada trabajador durante una jornada laboral de 8 horas diarias. El segundo muestreo se hará con el fin de determinar emisiones en las secciones de la planta de producción y así establecer las medidas de control necesarias a implementar. •

Se utilizará el método NIOSH 7604 mediante cromatografía iónica con detector de conductividad electrolítica, con filtro de 3 piezas de PVC de 37 mm de diámetro para partículas de 5.0 micras.

Para realizar el muestreo y la evaluación de la exposición por habilidad, se aplicará la tabla de la Asociación Americana de Higienistas Industriales (AIHA). Tomando un intervalo de confianza del 95% y suponiendo que dentro de cada grupo de habilidades hay un porcentaje del 10% expuesto al más alto riesgo. *Tabla 1. Estrategia de muestreo de AIHA para evaluación de higiene industrial Tamaño del grupo de trabajo(N) Muestras a tomar (n)

11- 13 14 15- 17- 22- 24 25- 32- 34- 43- 45- 47- 4912 16 21 23 31 33 42 44 46 48 50 9

10 11 12

13

14

15 16

17

18

19

20

21

22

Si N es ≤ 10 entonces, n = N. Con n = 6 como mínimo. * Tomado de NIOSH Manual of Analitycal methods. 4a Edición. 1998

5.4. VIGILANCIA MÉDICA La vigilancia médica se dirigirá inicialmente a todos los trabajadores de la industria de la galvanoplastia que durante el reconocimiento y priorización cualitativa se hayan clasificado dentro de cualquiera de los niveles medio, alto o bajo de exposición a cromo hexavalente. Debe hacerse historia clínica y laboral completa, aplicando los formatos de síntomas respiratorios y dermatológicos, junto con un examen físico orientado a estos dos sistemas. Indagar sobre antecedentes personales y familiares de atopia o alergias, rinitis, sinusitis, bronquitis, asma y EPOC, los cuales pueden ser indicadores de susceptibilidad. Para el sistema respiratorio: identificar signos de irritación vía aérea superior mediante rinoscopia (atrofia, úlceras, escaras, perforación septal) y en la auscultación identificar sibilancias, estertores, roncus, crepitos e hipoventilación. Las pruebas de laboratorio incluyen: •

El monitoreo biológico con cromo hexavalente en orina. Es útil sólo cuando se comparan muestras pre y post jornada. Deben tenerse en cuenta factores como ejercicio previo, consumo de cigarrillo, cerveza, alimentos ricos en fibra, Diabetes Mellitus y exposición previa a cromo, pues pueden alterar la determinación de los niveles de cromo en orina. El BEI es hasta 30mcg/g creatinina.

•

Espirometría

•

Radiografía de tórax

El examen de ingreso debe comprender los puntos previamente descritos. La evaluación periódica se realizará con el mismo énfasis del examen de ingreso pero deberá tenerse en cuenta el nivel de exposición. Anualmente realizar examen médico, cuestionario de síntomas respiratorios y dermatológicos y espirometría. Si la exposición ocupacional es igual o mayor al TLV, semestralmente aplicar el cuestionario de síntomas respiratorios y dermatológicos, el monitoreo biológico y espirometría, hasta que la exposición sea controlada. 5.4.1 CRITERIOS PARA EXPUESTOS A CROMO.

LA

VIGILANCIA

DE

LOS

TRABAJADORES

La vigilancia de la población expuesta se hará como se muestra en la tabla a continuación: MEDICION DE CROMO Dosaje de CROMO en orina.

EXAMENES CLINICOSPARACLINICOS EXAMEN CLINICO DERMATOLOGICO:

1. Medir cromo en 50 ml de orina • Dermatitis eczematiforme, espontánea. Ulceras crónicas, fisuras, 2. Dicha toma debe hacerse al final descamación, prurito en zonas del último turno de la semana expuestas. laboral o final de jornada y determinación pre y post jornada EXAMEN CLINICO EXPOSICION INHALATORIA: 3. Se debe utilizar envase de polietileno o polipropileno lavado • Irritación de vías aéreas superiores Rinitis Atrofia de la previamente con ácido. mucosa nasal, ulceración y 4. Para preservar la muestra es Perforación del tabique nasal, por sensibilización, conveniente acidificar (consultar Asma con laboratorio). Se puede Bronquitis crónica refrigerar y conservar por 14 días. RINOSCOPIA 5. Se sugiere medición por • Atrofia de la mucosa nasal, Absorción Atómica. Ulceración y Perforación del 6. Índice Biológico de Exposición: tabique nasal. Hasta 30 Mg./g de creatinina

Determinación de PROTEINURIA.

ESPIROMETRIA • Patrón obstructivo Rx DE TORAX y SPN** • Cáncer bronco pulmonar primitivo y Cáncer de senos paranasales

** La Radiografía de torax y SPN se indicará: - Cada 5 años por los primeros 10 años de exposición _ Cada 2 años por los siguientes 10 años de exposición - Anualmente después de los 20 años de exposición 5.4.2. Criterios de aptitud Apto: individuo sin enfermedad respiratoria alta o baja con espirometría normal y examen dermatológico normal. Apto condicional: • Aspirante con antecedente de exposición a cromo, con niveles de cromo en orina superiores al BEI. • Todo trabajador con enfermedad respiratoria alta, baja o patología dermatológica aguda no reiterativa diagnosticada durante el examen de ingreso, se categorizará como apto condicional y se reexaminará en el mes siguiente, para determinar la remisión de la enfermedad y categorizarlo como APTO, o establecerla como una enfermedad crónica que limite su desempeño laboral o predisponga el empeoramiento de su condición categorizándolo así como NO APTO • Trabajador con espirometría de ingreso con patrón anormal, la cual deberá confirmarse para definir conducta y calificación de aptitud. No apto: • Aspirante con enfermedad respiratoria alta: rinitis, sinusitis crónica, perforación septal, o enfermedad de vías respiratorias bajas: asma, EPOC, bronquitis crónica y cáncer pulmonar. • Aspirante con espirometría de ingreso con patrón anormal confirmado, considerando que no será apto para uso de protección respiratoria. • Aspirante con enfermedad dermatológica previa como dermatitis de contacto alérgica, dermatitis seborreica, psoriasis o eczema crónico sin agente causal conocido ya que puede ser mantenido o empeorada por su actividad laboral

6. INTERVENCIÓN En el ambiente de trabajo

El medio más eficaz para controlar o disminuir el riesgo es reemplazar una sustancia tóxica por otro que no lo sea. Si esto no es posible se debe intentar limitar su peligrosidad y/o alejar a los trabajadores del sitio en el que se produce la contaminación. El aislamiento de la fuente y la ventilación local exhaustiva pueden ser métodos efectivos. En muchos lugares las autoridades competentes establecieron un Estándar de Aceptación para la Descarga de Efluentes Provenientes de las Industrias Galvanoplásticas, en las cloacas y cursos de los ríos. En Europa y América, y es necesario, para obtener la aprobación de la autoridad competente de un formulario que consienta la descarga, antes que una nueva descarga pueda hacerse, o la alteración efectuada, al volumen de concentración de una descarga existente. Cuando se planee, la instalación o extensión de una planta de tratamientos de efluentes se deben tener los permisos, medios y requisitos necesarios, de la autoridad de aguas. Las normas de aceptación variaran de un área a otra, dependiendo de la situación local y generalmente de los limites mas severo fijos, para la descarga del efluente, en la cloaca, arroyo, o ríos, esto es por consiguiente recomendable en lo absoluto posible, que la descarga se haga en una cloaca publica, en lugar directamente en el curso de un río. 6.1 En el individuo La más efectiva medida de protección en el individuo es la educación en el auto cuidado de la salud. Los temas sugeridos son: - Hábitos higiénicos en el trabajo - Uso correcto de elementos de protección personal - Información sobre sustancias manipuladas y sus riesgos para la salud y para el medio ambiente. La última línea de defensa es el uso de elementos de protección personal adecuados.

7. ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL SISTEMA 7.1 Aspectos normativos En Colombia, no existe una normatividad muy clara acerca del manejo y control de la exposición a metales pesados a nivel ocupacional, así como tampoco unas regulaciones específicas para el control de los estándares en salud ocupacional e higiene industrial para las industrias en cuyos procesos productivos se genera riesgo químico y exposición a cromo hexavalente, níquel, cadmio entre otros metales como son las industrias de galvanoplastia y galvanotecnia. Sin embargo, la legislación ambiental mediante el decreto 02/82 y el Decreto 948/95, reglamenta la protección y control de calidad del aire en cuanto a regulación de emisiones

como partículas en suspensión, monóxidos de carbono, oxidantes, entre otros y clasifica las industrias en tipo I a tipo IV según el requerimiento de reconversión a tecnología limpia o instalaciones adicionales, siendo Tipo IV, aquellas que requieren un alto grado de reconversión en plazo de 5 a 10 años. De igual manera reglamenta multas a aquellas industrias que incumplan con los requerimientos y prohíbe los depósitos de materiales de desecho que puedan originar emisiones ambientales. El Decreto 2107 de 1995, fija pautas para precisar los alcances de la norma antes mencionada y facilitar su cumplimiento. El estado mediante el decreto 901 de 1997, reglamenta las tasas retributivas pos uso de agua como receptos de vertimientos de acuerdo a los limites establecidos por del decreto 1594 de 1984. A nivel internacional la OSHA (Occupational Safety & Health Administration), ha establecido las regulaciones estandarizadas para la exposición ocupacional a cromo hexavalente en los estándares 1910.1026 – 29 CFR los cuales son aplicables para todas las industrias donde se genere exposición ocupacional a cromo hexavalente en todas sus formas y compuestos y en la que definen algunos conceptos como: • 1910.1026(b) Nivel de Acción: Concentración de cromo (VI) en aire de 2.5 ug /m3, calculado par un promedio de horas (TWA) Área Regulada: Área demarcada por el empleador, donde la exposición de los trabajadores a niveles ambientales de cromo hexavalente excede el PEL • 1910.1026(c) Límite de Exposición Permisible PEL. El empleador debe asegurarse de que ningún empleado este expuesto a concentraciones de cromo hexavalente que supere los 5ug/m3 en la jornada laboral de 8 horas. • 1910.1026(d) Determinación de la Exposición. Cada empleador debe determinar el TWA para cada empleador expuesto a cromo hexavalente. Haciendo determinaciones por muestreo personal para caracterizar la exposición. • 1910.1026(d)(2)(ii) (iii) (iv) Si el monitoreo inicial, indica que los niveles se encuentran por debajo de los niveles de acción, el empleador podrá suspender el monitoreo para los trabajadores que estuvieron representados en el muestreo. Si el monitoreo por el contrario revela exposiciones por encima del nivel de acción, se requerirán monitoreos periódicos al menos cada 6 meses y monitoreo cada 3 meses si los niveles exceden el PEL

• 1910.1026(d)(2)(vi) El empleador deberá realizar monitoreos adicionales cada vez que se presenten cambios en el proceso productivo, materia prima, equipo, personal, herramientas o en los métodos de control que puedan generar exposición adicional a cromo (VI) •

1910.1026(e)

Áreas Reguladas. El empleador deberá establecer las áreas reguladas cuando se considere que la exposición ocupacional excede los límites permisibles • 1910.1026(e)(2) y (3) Estas áreas deben estar demarcadas y señalizadas en forma adecuada con las respectivas restricciones y medidas de seguridad y limitaciones para el ingreso de solo personal autorizado y requerido, personal representante de los trabajadores que se requiera como observador de los procesos de monitoreo ambiental o personal autorizado por salud ocupacional y seguridad industrial • 1910.1026(f) Métodos de conformidad Controles de ingeniería y practicas laborales. El empleador deber implementar medidas de control de ingeniería que permitan reducir y mantener la exposición a Cromo VI por debajo de los limites permisibles. Si las medidas de control no son suficientes para lograr este propósito, se deberán implementar otras medidas incluyendo el uso de Elementos de protección respiratoria adecuada • 1910.1026(f)(1)(iii) Si el empleador logra demostrar que ninguno de los procesos que se llevan a cabo excede los PEL durante más de 30 días por año, los requerimientos de controles de ingeniería no serán aplicables • 1910.1026(f)(2) Prohibición de rotación. El empleador no podrá rotar a los empleados en labores que no cumplan con los criterios de conformidad ni podrá rotarlos por diferentes secciones con el fin de alcanzar de esta forma los requisitos de PEL. • 1910.1026(g) Protección Respiratoria. El empleador deberá proveer protección respiratoria durante los periodos necesarios para la implementación de los controles de ingeniería, para trabajos como mantenimiento y reparación de maquinaria y equipos y para aquellos procesos en los cuales a pesar de la implementación de los controles de ingeniería no sea posible reducir la exposición por debajo de los límites permisibles. •

1910.1026(h)

Ropa de trabajo y equipo de Protección Hace referencia a la provisión y uso adecuado de los elementos de protección personal. El lavado de la ropa debe estar a cargo de personal idóneo que tenga conocimientos sobre la peligrosidad y la manipulación de esta sustancia. La ropa contaminada debe ser dispuesta en bolsas o contenedores impermeables cerradas y debidamente marcadas. • 1910.1026(i) Practicas Higiénicas Este parágrafo hace referencia al deber del empleador de contar con áreas de vestieres, zonas para lavado de ojos y duchas cercanas a los sitios de manipulación de la sustancia, al igual que zonas especificas para el consumo de alimentos y bebidas con los debida demarcación y señalización de área, evitando que se ingrese al sitio sin las debidas medidas de lavado de manos y retiro de ropa de trabajo. Se debe prohibir el ingreso de alimentos o bebidas a las áreas de trabajo y manipulación de cromo, así como la aplicación de maquillaje en las áreas restringidas • 1910.1026(j) Orden y Aseo Todas las superficies deben estar libres de residuos o acumulación de cromo (VI) Los derrames deben ser limpiados rápidamente La limpieza debe hacerse por mecanismos de aspiración u otros mecanismos que minimicen la exposición y esparcimiento del cromo a otras áreas. No debe utilizarse aire comprimido para remover el cromo de ninguna superficie a menos que el aire comprimido se use en conjunción con un sistema de ventilación diseñado para capturar el polvo generado por el aire comprimido. El empleador debe asegurarse de que el equipo de limpieza se manejado de forma tal que se minimice la reentrada del cromo hexavalente dentro de área de trabajo. Todo material contaminado con cromo (VI), debe ser recolectado en bolsas o contenedores impermeables, cerrados y debidamente marcados para su posterior disposición como residuo peligroso. La OSHA Igualmente reglamenta las condiciones para vigilancia médica, así como la obligación de los empleadores de realizar mantenimiento preventivo periódico y entrenamiento y capacitación a sus empleados y el mantenimiento de registros actualizados con la información correspondiente a dichas actividades. En cuanto a las regulaciones sobre las concentraciones permisibles para exposición ocupacional a cromo, OSHA ha determinado una concentración Techo (CEILING) de 100 ugCrO3/m3 para acido crómico y cromatos. La EPA (Environmental Protection Agency), esta encargada de la regulación de las emisiones ambientales de cromo a partir de las disposiciones de 1990. Los niveles permitidos de cromo como contaminante del agua son de 100ug/L(100ppb) para sistemas de agua público.

En Noviembre de 1994 la Agencia para la Protección Ambiental de USA (EPA), finalizó las regulaciones conocidas como NESHAP (Nacional Emisión Standards for Hazardous Air Pollutants) para el control de las emisiones ambientales en los procesos de galvanotecnia de cromo y tanques de anodizado de cromo y estima se lograría una reducción de las emisiones de cromo en este sector en aproximadamente un 99%. La EPA establece mediante estas regulaciones, los limites de emisión para los diferentes sectores y tanques de galvanoplastia como se muestra a continuación TANQUES

LIMITES DE EMISION TANQUES CROMOPLATEADO DURO Tanques pequeños* 0.03 mg/dscm Otros tanques 0.015 mg/dscm GALVANOPLASTIA DECORATIVA (TANQUES CON BAÑOS DE ACIDO CROMICO) Todos los tanques 0.01 mg/dscm or 45 dynes/cm TANQUES DE ANODIZADO CON CROMO VI Todos los tanques 0.01 mg/dscm or 45 dynes/cm * Los tanques pequeños tienen un potencial máximo de menos de 60 millones de amperios-hora por año La EPA estandarizó las prácticas de trabajo incluyendo las siguientes regulaciones 13.1.1. Preparación de un plan operacional y de mantenimiento 13.1.2. Inspecciones de control, ductos y monitoreo de equipos 13.1.3. Lavado periódico de los sistemas de mallado 7.2 Mecanismo de sistema de información y registro Para la recolección de los datos se tomó como base un cuestionario de síntomas respiratorios y dermatológicos adaptado de el cuestionario de síntomas respiratorios de a ATS (American Toracic Society) por la NIOSH y traducido por el postgrado de salud ocupacional de la universidad de el Bosque. (ver anexo 1) Se realizó un formato de historia clínica adaptado para la vigilancia de exposición de los trabajadores a cromo hexavalente con énfasis en patología respiratoria y dermatológica adaptado por el postgrado de salud ocupacional de la universidad de El Bosque (ver anexo 2). 7.3 Descripción de variables (algunos ejemplos) Variable

Tipo de Escala de Definición Operativa variable Medición

1.Edad

Independient Razón e Independient Nominal e

2.Escolaridad

3.Estrato socioeconómico

4.Hábito fumar

Independient Ordinal e

de Independient Nominal e (Variable de confusión)

5. Tiempo de consumo de cigarrillo 6. Paquetes-año de consumo de cigarrillos

Independient Razón e

7.Edad de inicio de consumo de cigarrillo 11.Sección o puesto de trabajo 12. Cargo u Oficio

Independient Razón e

13. Jornada laboral 14.Antigüedad en el sector galvánico 15.Antigüedad

Independient Razón e

Años cumplidos a la fecha Nivel escolar aprobado . Primaria Incompleta Primaria Completa Bachillerato Incompleto Bachillerato Completo Técnico Universitario Estrato del 1 al 6, según modelo estatal de clasificación que se encuentra en recibos de servicios públicos, que se ha hecho para identificar las diferentes categorías económicas y territoriales a través de un examen minucioso del contexto físico de las viviendas. Fumador: trabajador que refiere fumar actualmente. Exfumador: persona que habiendo sido fumador previamente llava al menos más de un año sin fumar. No fumador: trabajador que refiere nunca haber fumado. Número de años durante los cuáles ha fumado hasta la fecha.

Independient Nominal e

Resultado de multiplicar el número de cigarrillos que consume al día por el total de años de consumo y dividirlo por 20. Número de años cumplidos al momento de iniciar el consumo de cigarrillo. Lugar en el que desempeña labores la mayor parte de la jornada.

Independient Nominal e

Labor que desempeña durante la jornada laboral

Independient Razón e Independient Razón e

Tiempo en horas por semana que dedica a su actividad laboral Número de años durante los cuales el trabajador se ha desempeñado en este sector económico. Número de años durante los cuales

Independient Razón

en la empresa

e

16.Exposición Independient Ordinal ocupacional a e irritantes químicos primarios

17.Úlcera de la Dependiente mucosa nasal

Variable dicotómica

18.Perforación Dependiente del tabique nasal 19.Interpretació Dependiente n espirometría Patrón Espirométrico

Variable dicotómica

Espirometría Severidad

Nominal

el trabajador ha laborado en la empresa actual. Baja exposición: en la inspección al puesto de trabajo no se observan nieblas, humos ni vapores. Media: en la inspección los investigadores ven nieblas, humos y/o vapores. Alta: en la inspección los investigadores ven nieblas, humos y/o vapores y experimentan irritación conjuntival y/o nasal. Se observa al examen lesión de la mucosa con forma de cráter por pérdida de tejido. Presenta orificio en el tabique nasal sin reacción inflamatoria ni molestia funcional. Normal: FEV1/FVC >75% FVC > o = 80% de su valor de referencia Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 70% FVC > o = 80% de su valor de referencia FEV1< 80% de su valor de referencia Patrón restrictivo: FEV1/FVC > o = 70% (Normal o alta) FVC < 80% del valor de referencia FEV134%

20.Dermatitis de contacto aguda 21.Dermatitis de contacto crónica 22.Úlcera en piel 23. Tipo de exposición a cromo hexavalente (calificación cualitativa * * Tomada de:Air

Dependiente

Dicotómica

Dependiente

Dicotómica

Dependiente

Dicotómica

Independient Ordinal e

Sampling Instruments. ACGIH

Patrón Restrictivo Leve > CV 70%, Moderado : CV 60-70%, Moderado a severo: CV 50-60% Severo: CV 34 a 50% Muy severo: CV 15

BAJA

ACEPTABLE

EXCESIVA

BAJA

MODERADA ELEVADA

MODERADA ELEVADA

DEFINICIONES DE CASO ASMA OCUPACIONAL CASO SOSPECHOSO Una sintomatología de tos seca, a menudo nocturna, disnea, sibilancias y opresión torácica CASO PROBABLE Caso sospechoso que presente: • •

• •

Comienzo abrupto (en adulto sin antecedentes de enfermedades alérgicas. Tiende a desarrollarse al atardecer y a menudo mejora a la mañana siguiente (a veces, los síntomas son sólo nocturnos, siendo el único indicio su regularidad). Generalmente se atenúa durante los fines de semana o vacaciones. Se puede reconocer las sustancias que afectan (aunque en algunas industrias los procesos complejos liberan material que pasa inadvertido.

CASO CONFIRMADO (NIOSH)

A. Síntomas sugestivos de asma, como sibilancias, disnea, tos u opresión torácica los cuales son variables o intermitentes B. Documentación de una obstrucción aérea reversible o variable significativa determinada por -

Mejoría del 10% en el VEF1 con broncodilatadores Disminución del VEF 1 en mas del 10% de su valor basal de una forma espontánea o en respuesta a una exposición laboral Variabilidad de al menos un 20% en las mediciones seriadas del pico espiratorio durante 24 hrs.

C. Evidencia de una asociación entre el patrón de la obstrucción aérea y alguna exposición en el lugar de trabajo. Son suficientes alguno de los siguientes tipos de evidencia: 1. Exposición laboral documentada a cromo hexavalente y una asociación entre el patrón sintomatológico y el trabajo. Cualquiera de los siguientes patrones puede sugerir una etiología ocupacional: a. que los síntomas se manifiesten durante el trabajo. b. Empeoramiento de los síntomas en las mañanas de los lunes; c. Mejoría de los síntomas durante los fines de semana o vacaciones; d. Los síntomas solo se presentan durante las tardes de los días laborales; e. Los síntomas empeoran durante el curso de la semana laboral; f. Los síntomas remiten tras realizar cambios en el ambiente laboral. 2. Cambios significativos relacionados con el trabajo en la espirometría o flujo pico. a- Disminución superior al 10% en el VEF1 durante la jornada laboral b- Mejoría superior al 10% en el VEF1 tras el retiro de la exposición (fin de semana, vacaciones o tras el retiro del agente) c- Variación superior al 20% del PEFR relacionado con el trabajo 3. Respuesta positiva al test de provocación bronquial con un agente al que el trabajador este expuesto en su trabajo. Se considera que la respuesta es positiva cuando se produce una disminución superior al 15% en el VEF1 luego de una inhalación de una sustancia presente en el trabajo como tal, o en una concentración inferior a la existente en el trabajo.

EPOC – BRONQUITIS CRONICA INDUSTRIAL CASO SOSPECHOSO Tos y expectoración que aparece la mayoría de los días de al menos tres meses del año, durante un mínimo de dos años consecutivos. CASO PROBABLE - Caso sospechoso que presente: A. Presencia de LCFA (limitación crónica al flujo aéreo) durante un período de tres meses. En la Vigilancia de la LCFA relacionada con el trabajo, la evaluación espirométrica estándar proporciona suficientes medios de identificación, basándose en la disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y/o en la relación de FEV1 con la capacidad vital forzada (FVC). Habitualmente, se diagnostica LCFA cuando el valor de FEV1 desciende por debajo del 80 % del previsto. CASO CONFIRMADO A. Documentación de una obstrucción aérea irreversible determinada por - Disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y/o en la relación de FEV1 con la capacidad vital forzada (FVC). Leve – moderado o severo. - De acuerdo con la clasificación funcional de LCFA recomendada por la American Thoracic Society: 1. Existe deterioro leve cuando el valor de FEV1 está por debajo del 80 % y por encima del 60 % del previsto. 2. Existe deterioro moderado cuando el FEV1 está en el rango del 40 % al 59 % del valor previsto. 3. Existe deterioro grave cuando el valor de FEV1 se encuentra por debajo del 40 % del previsto. Cuando el grado de deterioro se evalúa mediante el valor de la relación FEV1/FVC, se diagnostica un déficit leve si la relación se encuentra entre el 60 % y el 74 %; moderado si oscila entre el 41 % y el 59 %; y grave si es menor o igual al 40 %. B. Evidencia de una asociación entre el patrón de la obstrucción aérea y alguna exposición en el lugar de trabajo:

C. Exposición laboral documentada a un agente especíco conocido como causante de bronquitis industrial, y una asociación entre el patrón sintomatológico y el trabajo. En este caso el agente es cromo hexavalente.

DERMATITIS OCUPACIONAL Definición: Reacción inflamatoria de la piel desencadenada por la interacción de la piel con agentes químicos, biológicos y físicos del medio ambiente de trabajo. CASO SOSPECHOSO Eccema agudo con eritema, edema, ampollas y vesículas o subagudo o crónico con eritema, descamación y fisuras, asociado a sensación de dolor, quemazón y prurito CASO PROBABLE Caso sospechoso que aparezca días, semanas, meses o años después de la exposición repetida. Cuya distribución sea en zona de contacto principalmente manos y antebrazos y exista exposición ocupacional al agente confirmado como generador de dermatitis. En este caso cromo hexavalente. CASO CONFIRMADO Caso probable donde hay exposición ocupacional confirmada suficiente en tiempo y concentración al agente ocupacional causal, después de descartar diagnósticos diferenciales y confirmados con Prueba de Parche positiva si es una dermatitis de contacto alérgica. La prueba parche no se incluirá dentro del PVE y se utilizará como confirmatoria únicamente cuando el caso sea manejado por la EPS o ARP.

7.4 Propuestas para la recolección y consolidación de la información Fuentes de datos - Morbilidad - Registros de exámenes de ingreso y periódicos incluyendo paraclínicos y formatos de notificación de casos adaptado de intoxicación por metales (cromo) - Uso de registros de consultas medicas externa y consulta medica de urgencias. - Registros de búsquedas en grupos de alto riesgo por medio de monitoreos biológicos y monitoreos ambientales

- Consolidados anuales de datos de las evaluaciones ambientales y medicas que permitan resumir el comportamiento epidemiológico de la intoxicación aguda y crónica por cromo - Investigaciones de campo - Reportes de investigaciones epidemiológicas que serán llevadas a cabo ante eventos que sean indicativos de situaciones especiales de alerta : casos de intoxicaciones agudas letales o no. - Evaluaciones ambientales -Reportes de reconocimiento y priorización de riesgos por secciones con determinación de las secciones calificadas dentro de riesgo medio y alto - Reporte de monitoreo ambiental en el ambiente laboral por secciones de trabajo o monitoreo personal por ocupación durante la jornada -Consolidación de la información: Se hará mediante base de datos EPI INFO 2002 7.5 Análisis de la información Consolidación de datos Proporción de trabajadores expuestos a Cromo VI Proporción de trabajadores expuestos a Cromo VI por sección Proporción de trabajadores expuestos a riesgo alto Prevalencia de enfermedad respiratoria alta Prevalencia de enfermedad de vía respiratora baja Prevalencia de enfermedad dermatológica Número total de casos de patología específica : se especificara por patología respiratoria alta o baja y patología dermatológica Numero de muertes por intoxicación aguda ocupacional por cromo Número de muertes por edad y sexo Número de Casos por sección o puesto de trabajo Tasa de Incidencia de enfermedad respiratoria alta Tasa de Incidencia de enfermedad respiratoria baja Tasa de Incidencia de dermatitis de contacto irritativa y alérgica Proporción de casos de enfermedad respiratoria alta por sección o puesto de trabajo Proporción de casos de enfermedad respiratoria baja por secciones o puesto de trabajo Proporción de casos de dermatitis por sección o puesto de trabajo. El análisis de la información se hará anualmente, a menos que ocurran casos de alerta o accidentes de trabajo relacionados con exposición a cromo ya que en este caso se debe hacer una nueva evaluación y reconocimiento así como investigación de accidente y medidas de control

Tabla 6. Consolidación de la información Niveles de No de Exposición Sección Oficio Expuestos

No de Enfermos Prevalencia Incidencia

Tabla 7. Proporción de trabajadores enfermos por Secciones de trabajo Proporción de Trabajadores por PATOLOGIA Sección A B C D Cada patología de vía respiratoria superior Cada patología de vía respiratoria Inferior Patologías dermatológicas

Tabla 8. Correlación entre los niveles ambientales de cromo y el monitoreo biológico Niveles de cromo Niveles de cromo en orina (monitoreo ambiental biológico) Muy bajo Bajo Medio Alto Alto Medio Bajo coeficiente de correlación y nivel de significancia entre los niveles ambientales y los niveles de cromo en orina Para la clasificación de los niveles cromo en orina se tendrán en cuenta los valores encontrados durante la vigilancia médica.

FLUJOGRAMA 1. EXPOSICIÓN A CROMO HEXAVALENTE

FLUJOGRAMA 2. EXPOSICIÓN INHALATORIA A CROMO VI

FLUJOGRAMA 3. EXPOSICIÓN INHALATORIA A CROMO VI

FLUJOGRAMA 4. EXPOSICIÓN CUTANEA A CROMO VI

10. DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO-AMBIENTAL El posible efecto nocivo de los contaminantes químicos sobre la salud, debido a su presencia en los ambientes laborales, debe ser considerado en el marco

de la acción tóxica que en general pueden ejercer las substancias químicas. La toxicidad es pues uno de los factores que determinan el riesgo, pero éste responde además a otros varios factores, como la intensidad y tiempo de exposición, la volatilidad del compuesto y el tamaño de las partículas. El concepto de toxicidad se refiere a los efectos biológicos adversos que pueden aparecer tras la interacción de la sustancia con el cuerpo, mientras que el concepto del riesgo incluye además la probabilidad de que se produzca una interacción efectiva. De lo anterior podemos concluir que la toxicidad y el riesgo se concretarán en cada circunstancia particular en función de los efectos biológicos y las propiedades fisicoquímicas del compuesto implicado, así como de las características que presente la exposición al mismo. Estos efectos, propiedades y características constituyen por tanto unos datos cuyo conocimiento será imprescindible para poder efectuar la evaluación del riesgo y establecer una prevención del mismo. Para establecer unas adecuadas medidas preventivas es preciso conocer las relaciones dosis-efecto y dosis-respuesta de cada posible contaminante, principalmente en el punto referente a valores umbral de respuesta, para poder deducir los niveles máximos de concentración ambiental que no producen efectos nocivos ni desagradables bajo una exposición crónica. El conocimiento de estas relaciones no es fácil, ni es siempre posible la determinación de los umbrales de respuesta, dado el amplio margen de la sensibilidad del organismo humano. El tracto respiratorio es uno de los principales órganos blanco del cromo por exposición inhalada, que puede generar sensibilización en los expuestos en forma aguda desarrollando asma y otros signos de dificultad respiratoria. La exposición ocupacional a compuestos de cromo hexavalente ha sido asociada con un incremento del riesgo de desarrollar cáncer principalmente broncogénico y nasal. Los estudios realizados sobre trabajadores expuestos a Cromo trivalente han sido negativos. Por otro lado algunos de los compuestos de cromo hexavalente, como el ácido crómico o tritóxido de cromo, dicromato de potasio, dicromato de sodio y cromato de potasio, son sustancias cáusticas que pueden causar quemaduras por contacto directo con la piel, facilitando la absorción de estos compuestos y su toxicidad sistémica. El contacto con estos compuestos puede generar dermatitis alérgica en individuos sensibilizados, quemaduras en piel y ulceraciones, que aunque son más comunes por contacto directo, pueden presentarse también por exposición a humos y neblinas. Es de suma importancia que el médico responsable de la salud de los trabajadores expuestos a cromo siga un protocolo de reconocimientos que le permita en todo momento evaluar tanto la salud individual como la del grupo y ver la tendencia de las alteraciones.

El programa consta de tres partes: • Cuestionario específico, en el que se recogen datos sobre la historia laboral, los antecedentes familiares y personales, los hábitos tóxicos e higiénicos y la sintomatología. • Exploración física dirigida, haciendo hincapié en la revisión de la piel y del aparato respiratorio. • Exploraciones complementarias: radiografía de tórax, las pruebas funcionales respiratorias, la creatinina en suero y un parcial de orina de rutina que incluya la evaluación cuantitativa de la proteinuria, como batería mínima para el seguimiento de estos trabajadores. En cuanto al control biológico de estos trabajadores, los valores a considerar son: • El cromo urinario de final de jornada que constituye un indicador de la carga corporal de cromo. • El incremento de cromo pre y post jornada laboral, que refleja la intensidad de la intensidad de la exposición actual.

ANEXO

CUESTIONARIO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS PVE GALVANO Fecha: ________________ Nombre: ________________________________

C.C.: _________________

Área de trabajo ______________________ Cargo______________________ Si tiene dudas mientras responde el cuestionario por favor consulte con el asesor que lo acompañara durante su diligenciamiento.

1. Ha presentado usted en los últimos 12 meses episodios frecuentes de tos?

Si †

No †

2. La tos se presenta o se desencadena a. Principalmente o siempre al levantarse Si † No† b. Al inicio de la jornada de trabajo Si † No† c. Durante toda la jornada de trabajo Si † No† d. Al inicio de la semana laboral Si † No† e. En los últimos días de la semana laboral Si † No† f. No cree que tenga ninguna relación con el trabajo. Si † No† g. Únicamente cuando fuma o hace frío Si † No† 4. La tos mejora durante los fines de semana o periodos de vacaciones?

Si †

No†

3. Ha tosido: Durante mas de tres meses seguidos? Si †

No†

La tos se acompaña de flemas o desgarro?

Si †

No†

Ha consultado servicio medico por este síntoma?

Si †

No†

Le han Diagnosticado alguna enfermedad pulmonar?

Si †

No†

5. Expectora flema o desgarra cuando tose?

Si †

No†

† Solo al levantarse † Ocasionalmente o mas de 4 veces por semana † Siempre

6. Alguna vez le pita o le silba el pecho?

Si †

No†

† Algunas veces cuando esta resfriado † Algunas veces sin estar resfriado † La mayor parte del tiempo

7. Alguna vez estos episodios de pitadera o sibilancias se ha asociado a sensación de ahogo o dificultad Si † No† Para respirar?

8. Durante el ultimo año alguna vez ha tenido sensación de ahogo, fatiga o dificultad para respirar?

Si †

No†

9. La sensación de ahogo o fatiga se presenta: Al inicio de la jornada de trabajo? Si † No† No† Durante toda la jornada de trabajo? Si † Al inicio de la semana laboral? Si † No† En los últimos días de la semana laboral? Si † No† e. Cualquier día incluso los fines de semana o en vacaciones? Si † No† f. Solo con el humo del tabaco? Si † No† g. Solo en ambientes contaminados? Si † No† h. con polvo o vapores? Si † No† h. Cree que tenga ninguna relación con el trabajo? Si † No† a. b. c. d.

10. Señale con una X cual síntoma sufre y su presentación

Síntomas presentes fuera de la jornada laboral

Al inicio de la jornada de trabajo

Durante toda la jornada de trabajo

Al inicio de la semana laboral

En los últimos días de la semana laboral

a. Ardor en los ojos b. Lagrimeo c. Ardor en la nariz d. Obstrucción nasal o nariz tapada e. Rasquiña en la nariz f. Moqueadera g. Ardor o dolor de garganta h. Carraspera i. Quedarse sin voz j. Silbido o pitido en el pecho? k. Sensación de ahogo que se

14. Recibe actualmente algún tipo de tratamiento médico para ellas? Indique el tratamiento por patología.

Si †

No†

ANEXO CUESTIONARIO DERMATOLOGICO PARA EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS EN TRABAJADORES DEL SECTOR GALVANICO Marque con una X la respuesta que considera adecuada para usted. 1. Utiliza elementos de protección personal para la piel durante la manipulación de líquidos en su puesto de trabajo? A. Guantes de carnaza Si † No † B. Guantes de Caucho Si † No † C. Guantes de Nitrilo Si † No † D. Overol Si † No † E. Otro cual?_____________________________________________ F. Ninguno Si † No †

2. Ha presentado alguno de los siguientes problemas en la piel en el último año? 1. Enrojecimiento 5. Erupciones o brotes a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

2. Inflamación o hinchazón a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

6. Ampollas 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

3. Ardor o dolor a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos 7. Descamación

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

4. Rasquiña a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

8. Fisuras o grietas en la piel a. Cuero Cabelludo b. Cara c. Cuello d. Pecho e. Brazos f. Antebrazos g. Manos

1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si † 1.Si †

2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No† 2. No†

Si respondió NO a todas las preguntas anteriores por favor no siga respondiendo el cuestionario. 3. Con que frecuencia se han venido presentando estos síntomas? Por favor escriba en frente el número del síntoma Recuerde: 1= Enrojecimiento 2= Inflamación/hinchazón 3=Ardor o dolor 4=rasquiña 5= erupciones o brotes 6=Ampollas 7=Descamación 8=Fisuras o grietas † † † †

1. Menos de 2 episodios en el año 2. Menos de 1 episodio al mes 3. Por lo menos 1 vez en la semana 4. Todos los días

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

4. En cuanto a la jornada de trabajo los síntomas se presentan? Por favor escriba en frente el número del síntoma Recuerde: 1= Enrojecimiento 2= Inflamación/hinchazón 3=Ardor o dolor 4=rasquiña 5= erupciones o brotes 6=Ampollas 7=Descamación 8=Fisuras o grietas 2. Al inicio de la jornada No. __________________________________ 3. Al final de la jornada No. __________________________________ 4. Durante toda la jornada No. __________________________________ 5. Solo cuando entra en contacto con algún químico No. _________________________________ † 6. Considera que no tiene relación con su trabajo † † † †

5. Los síntomas mejoran durante el fin de semana o vacaciones Si†

No†

Nombre:______________________________________________________________ C.c. _______________________________________ Puesto de trabajo____________________________Cargo______________________

BIBLIOGRAFIA

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CONTRACARÁTULA (QUITAR ESTE TÍTULO AL MOMENTO DE EDITAR. La Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo es una entidad médica, científica, sin ánimo de lucro, fundada el 7 de marzo de 1946, siendo por tanto una de las tres sociedades médicas activas más antiguas del país. Desde su fundación se ha dedicado a la investigación de los temas relacionados con las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo, especialmente a la prevención de ellos y a la promoción de la salud de los trabajadores. Para lograr estos objetivos la Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo ha realizado en todo el país cursos para capacitación y actualización de conocimientos en Medicina del Trabajo en particular y en Salud Ocupacional en general, dirigidos a médicos generales y especialistas y a otros profesionales de la Salud Ocupacional. Reúne mensualmente a los Miembros de la Sociedad en Bogotá, con presentación de temas científicos de la especialidad. Ha realizado Veinticinco Congresos anuales de Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional en Bogotá, Barranquilla, Cali, Cartagena y Medellín, a los cuales asisten quinientas a seiscientas personas cada vez. Además se reúnen cada año Congresos Regionales sobre el tema de la Salud en el Trabajo en la Costa Atlántica, Antioquia, Santander, Valle del Cauca y este año por primera vez en el sur de país, con sede en Pasto. Publica trimestralmente la Revista de la Sociedad Colombiana de Medicina Del Trabajo, la mejor publicación de su género en Colombia y una de las pocas en América Latina, con artículos propios resultado de investigaciones y estudios de profesionales colombianos. La Sociedad y sus asociados han publicado nueve libros sobre el tema de Medicina del Trabajo y este año, en que celebramos nuestros sesenta años de vida, publicaremos cuatro: el primero sobre la Historia de la Salud Ocupacional en Colombia; el segundo sobre Generalidades de Epidemiología Ocupacional, el tercero sobre Prevención y Control de las Enfermedades Profesionales y el cuarto una nueva edición de las Guías para la Vacunación de Trabajadores Adultos Sanos. Esta Guía ha sido editada por la Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo, con motivo del sexagésimo aniversario de su fundación y pretende que le sirva al profesional en el campo de la salud ocupacional para elaborar, implementar y evaluar Programas de vigilancia epidemiológica para la población trabajadora. El mejorar los sistemas de información y el análisis de los mismos, permitirá evaluar las actividades realizadas en salud ocupacional, optimizar los recursos y orientar los programas de promoción y prevención en nuestras unidades productivas y empresas. Estas páginas van dirigidas a todos los que nos han apoyado a lo largo de estos años, tanto profesionales personas y entidades, como, en general, a todos los trabajadores de Colombia.