• Author / Uploaded
• LuisFernandoDelRíoEspinoza

Citation preview

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

MONOGRAFÍA

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

AUTOR: MARIO SERGIO DEL RÍO ESPINOZA

DOCENTE: DR. RONALD URIOL VALVERDE CURSO: CIRUGÍA

TRUJILLO-PERÚ 2017

1

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

ÍNDICE RESUMEN

3

INTRODUCCIÓN

4

I. ANATOMÍA DEL FÉMUR PROXIMAL

6

II. GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

8

EPIDEMIOLOGÍA

8

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

8

III. FISIOPATOLOGÍA

9

IV. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO QUIRURGICO CLASIFICACIÓN

10 10

ESTABILIDAD DE LA FRACTURA

10

ESQUEMAS DE CLASIFICACIÓN

11

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

12

MÉTODOS DE FIJACIÓN INTERNA

12

CONCLUSIONES

14

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

15

ANEXOS

17

2

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

RESUMEN Las fracturas de cadera en el anciano constituyen un problema de salud pública importante debido a su creciente incidencia, impacto económico y por la morbimortalidad que genera en el paciente generalmente anciano. Se clasifican anatómicamente en intracapsulares y extracapsulares, ambas con diferencias fisiopatológicas, pronosticas, del tipo de tratamiento y sus potenciales complicaciones; lo que ha hecho sugerir a otros autores que ambos tipos constituirían patologías diferentes. Estudios previos con población latinoamericana así como peruana han reportado una mayor frecuencia de fracturas extracapsulares de localización trocantérica. El objetivo de esta monografía es hacer una revisión bibliográfica acerca las fracturas extracapsulares trocantéricas en el paciente anciano. La desmineralización ósea cumple rol importante en la patogenia de las fracturas extracapsulares, observándose mayor frecuencia en mujeres más ancianas y con antecedente de fracturas osteoporoticas vertebrales. La estabilidad es importante para el pronóstico y tratamiento, y es la base de los esquemas de clasificaión; características de inestabilidad son el compromiso de la región posteromedial, de la cortical lateral, o del trocánter mayor, y el trazo de fractura con oblicuidad inversa. El tratamiento quirúrgico es de elección en la actualidad y tiene como objetivos la estabilidad de la fractura y la movilización precoz. Las fracturas trocantéricas se tratan con fijación interna mediante dispositivos extramedulares como la placa-tornillo deslizante, útil en fracturas estables, o mediante dispositivos intramedulares como el clavo gamma con ventajas biomecánicas en las fracturas inestables.

Palabras clave: fracturas de cadera, anciano, osteoporosis, fracturas trocantéricas.

3

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN Ante el rápido crecimiento demográfico de la población mundial y el aumento de la esperanza de vida, se estima que en el futuro haya un incremento de la población anciana. Este envejecimiento de la población tendrá como consecuencia el aumento de la prevalencia de osteoporosis y consecuentemente de fracturas por fragilidad ósea1. Dentro de estas, las fracturas del tercio proximal de fémur o de cadera son comunes y constituyen un problema de salud pública muy importante debido a su impacto económico, sanitario y a la morbimortalidad que generan en el paciente anciano que las padece. El Programa Regional de la Fundación internacional de Osteoporosis (IOF) llevado a cabo en países de América Latina en el año 2012, estimó que en el Perú entre 900.000 y 1,2 millón de mujeres de 50 años o más podrían sufrir una fractura en el año 2050.2

El paciente anciano es especialmente susceptible no solo por la mayor frecuencia de osteoporosis, sino también por una alta prevalencia de problemas de salud propios de la edad que ocasionan la pérdida de equilibrio y por tanto favorecen las caídas. Dentro de estos tenemos la disminución de la capacidad neuromuscular, visual, auditiva, cognición, presencia de comorbilidades y mayor consumo de fármacos.3 Asimismo, varias de las características mencionadas en este grupo etario en especial las enfermedades y el estado general previos del paciente (presencia de hipertensión arterial, demencia, neoplasias, insuficiencia cardíaca, renal, ictus) influyen mucho en el pronóstico y la mortalidad de las fracturas de cadera. 4 Las fracturas de cadera están asociadas a complicaciones5 y mortalidad importantes, así las fracturas de cadera tienen un marcado incremento de la mortalidad en meses y años siguientes al evento con respecto a población de la misma edad y sexo sin fractura de cadera. Si bien las causas se relacionan al estado general previo del paciente también es posible que la fractura de cadera por sí misma influya en la mortalidad.4

Actualmente el tratamiento de elección es el quirúrgico. En la literatura en general se recomienda el tratamiento quirúrgico precoz para evitar complicaciones y mayor mortalidad, sin embargo aún hay debate y controversia en cuanto a si el retraso del tiempo operatorio se asocia a una mayor mortalidad.6

Las del tercio proximal de fémur se clasifican de acuerdo a la localización anatómica en intracapsulares (subcapitales, trasncervicales y basicervicales) y extracapsulares (trocantéricas que son las más frecuentes y subtrocantéricas).7 Dependiendo del sitio o estructura anatómica 4

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO comprometida se observan diferencias en la patogenia8 factores de riesgo, el tratamiento quirúrgico más adecuado y las posibles complicaciones. 9,10

Se han descrito diferencias geográficas, así en estudios realizados en países de Europa o Estados unidos de América hay predominio de las fracturas intracapsulares11, sin embargo en los trabajos revisados en población chilena11 y en población peruana se ha encontrado una mayor frecuencia de las fracturas extracapsulares 12. Algunos autores como Uzoigwe y col. sugieren una predisposición genética en asociación al tipo de fractura, ellos hallaron que los pacientes con grupo sanguíneo “no A” tienen más probabilidad de padecer una fractura extracapsular, a diferencia de aquellos con grupo sanguíneo “A”, en los que las fracturas intracapsulares ocurren más frecuentemente.13 La distinción entre ambos grupos de fracturas tiene importancia pronóstica14 así por ejemplo en el caso de fracturas intracapsulares donde hay compromiso de los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza femoral, complicaciones potenciales son la necrosis avascular de la cabeza femoral y la falta de consolidación que derivan en no unión o mala unión. Estos problemas no se presentan o son menos comunes en las fracturas extracapsulares.

Estudios previos han investigado estas y otras diferencias y si bien aún quedan datos por esclarecer, se ha sugerido que los estudios futuros deben abordar a la fractura de cadera no como una única patología, sino que debe ser distinguirse a las fracturas extracapsulares e intracapsulares como dos entidades diferentes.15, 16

Debido a la relevancia como problema de salud pública de las fracturas de cadera en ancianos, a la importancia sugerida previamente por otros autores de distinguir entre fracturas intracapsulares y extracapsulares, y a la mayor frecuencia de éstas últimas reportada en estudios realizados con población peruana, el objetivo de esta monografía es hacer una investigación bibliográfica acerca de las fracturas extracapsulares trocantéricas de cadera, investigando diferentes aspectos en cuanto a la anatomía básica involucrada, su patogenia, factores de riesgo y el tratamiento quirúrgico.

5

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

I.

ANATOMÍA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR

1. Estructura ósea

1.1 Estructuras anatómicas de referencia Articulándose con el acetábulo se encuentra la cabeza femoral de forma esférica con una pequeña depresión llamada la fovea capitis. La cabeza se articula al extremo proximal de la diáfisis a través del cuello femoral. En la región trocantérica que tiene como límites “la base de implantación del cuello femoral hasta 2-3 cm por debajo del trocánter menor”17 se encuentra el trocánter mayor y posteromedialmente se ubica el trocánter menor, ambos conectados por la línea intertrocantérica que se observa anteriormente y por detrás conectados a través de la cresta intertrocantérica.

1.1 Distribución del hueso esponjoso y cortical El hueso esponjoso y cortical tiene disposiciones anatómicas específicas que importantes en la biomecánica del extremo proximal del fémur.

-Hueso cortical: la cortical en la porción externa es menos gruesa. La cortical interna del cuello va a ser muy gruesa a nivel de la unión cervicodiafisiaria soportando grandes tensiones.

-Hueso esponjoso: La zona de hueso esponjoso que se extiende desde la cara posterior del cuello femoral hasta la parte posteromedial del fémur proximal, se denomina calcar, y actúa como un canal a través del cual se transfieren las fuerzas a las cuales es sometida la articulación. 18, 19 El patrón de trabéculas óseas sigue las líneas de fuerza que se originan a este nivel. Las trabéculas de compresión primarias y trabéculas de tensión primarias, además de trabéculas de tensión primarias y secundarias. En el centro de la cabeza femoral confluyen las trabéculas de compresión primaria y secundaria, formando “una zona de mayor densidad ósea y resistencia donde debe de implantarse el material de osteosíntesis”20. El área triangular del cuello que está delimitada por las trabéculas de tensión y compresión primarias se denomina triángulo de Ward, es una zona de escasa resistencia y a este nivel el material de osteosíntesis tiene una mal integración.

6

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

Figura 1. Patrón de trabéculas óseas del extremo proximal del fémur. Se aprecian las trabéculas de compresión (cuadrados rojos) confluyendo en el centro de la cabeza femoral W: triángulo de Ward. Imagen tomada de Shivji F, et.al. Anatomy, classification and treatment of intracapsular hip fractures. British Journal of Hospital Medicine, May 2015. 76(5): 290-295

La proporción de hueso cortical y trabecular es diferente dependiendo de la región, así en la región trocantérica el porcentaje de hueso trabecular es mayor, aproximadamente 80-90%, a diferencia del cuello femoral constituido por 25% de hueso cortical y 75% de hueso trabecular. 2. Vascularización19,20

Las arterias circunflejas femoral medial y lateral derivan de las arteria femoral profunda, ambas se anastomosan formando un arco arterial que emite ramas que penetran la cápsula articular, para luego discurrir por las caras posterior y anterior, respectivamente, del cuello femoral e irrigar distintas regiones de la cabeza femoral. Estas ramas que ascienden a lo largo del cuello femoral se denominan arterias retinaculares. Debido a su situación, su rotura o compresión pueden comprometer el proceso de consolidación de la fractura y también la circulación de la cabeza femoral, como puede ocurrir en las fracturas intracapsulares de cadera.

7

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

II. GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO 1. Epidemiología En los trabajos revisados que incluyeron población latinoamericana, las fracturas trocantéricas fueron las más frecuentes. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, las fracturas extracapsulares trocantéricas fueron el 79% del total de fracturas, correspondiendo el 65% para las fracturas intertrocantéricas.12 Estudiando sujetos chilenos mayores de 60 años, Dinamarca Montesinos y col. también hallaron un predominio de las fracturas extracapsulares (66%).11 Se ha descrito que en comparación con las fracturas intracapsulares de cuello femoral, los pacientes son más frecuentemente mujeres y de edad más avanzada. Con frecuencia se ha observado el antecedente de otras fracturas osteoporoticas como por ejemplo las vertebrales.8

El mecanismo de lesión no parece diferir, también es por un traumatismo de baja energía generalmente caídas desde la misma altura, con factores que favorecen las caídas propios del paciente como comorbilidades, déficit auditivo, visual, cognitivo, consumo de sedantes o antihipertensivos, pacientes que viven solos o institucionalizados; así como también otros factores del entorno como escasa iluminación, suelos resbalosos.21

2. Presentación clínica y diagnóstico imagenológico El dolor es intenso y hay imposibilidad para caminar. La posición típica del miembro inferior en rotación externa y acortado, lo mismo que la equimosis y el sangrado son más acentuadas en comparación con las fracturas intracapsulares.7 Los exámenes auxiliares de imagen no solo son útiles para confirmar la presencia de fractura, sino también para conocer las características específicas del trazo de fractura, lo cual es muy importante para evaluar la estabilidad y el tratamiento más adecuado en las fracturas intertrocantéricas. El primer examen solicitado son las proyecciones anteroposterior y lateral de cadera. En el caso de fracturas no desplazadas en las no es evidente la fractura, resulta de utilidad la resonancia magnética, que es considerado el examen de imagen “gold estándar”21

8

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

III. FISIOPATOLOGÍA La diferente proporción de hueso trabecular y cortical en las regiones trocantérica y del cuello femoral, y las propiedades mecánicas de cada tipo influyen sobre el riesgo de fractura en cada región. Así, las fracturas trocantéricas están asociadas a una mayor disminución de la densidad mineral ósea que afecta más al hueso trabecular8 (80% en la región trocantérica). Tanner y col.16 estudiaron en ambos géneros la influencia de la edad sobre el tipo de fractura, ellos hallaron en el sexo femenino, que a medida que aumentaba la edad las fracturas intertrocanteras eran más frecuentes, a diferencia de las fracturas subcapitales (intracapsulares) que disminuían; sin embargo en el sexo masculino se observó una situación inverso. Esto podría explicarse por la desmineralización ósea más acentuada en las mujeres respecto al varón, que como ya es bien conocido está influenciado por el déficit de estrógenos. En estas pacientes se ha observado que el antecedente de fracturas vertebrales incrementan el riesgo de fracturas trocantéricas,8 lo que sería coherente con la desmineralización ósea mayor en las vértebras.

La región trocantérica como ya se mencionó es una zona de hueso esponjoso muy vascularizada, por lo que generalmente estas fracturas no presenta problemas de consolidación ósea. Por otra parte el traumatismo de esta región trae como consecuencia que pueda haber un sangrado importante.19

En estas fracturas, el fragmento distal tiende a ser desplazado por las potentes contracciones de los músculos insertados en él, lo que contribuye a la marcada actitud del miembro inferior. Así los músculos glúteos medios y menor, abducen el fémur distal, el musculo piriforme contribuyen a su rotación externa, y el glúteo mayor contribuye a la extensión y rotación externa.

9

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

IV.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS TROCANTÉRICAS

1. CLASIFICACIÓN

1.1 ESTABILIDAD DE LA FRACTURA Se han planteado varias clasificaciones diferentes lo largo del tiempo sin embargo, en la evaluación de una fractura trocantérica la estabilidad es lo más importante, ya que cumple un rol central en la decisión del tratamiento quirúrgico más adecuado y el pronóstico. Los aspectos que se deben considerar para catalogar a una fractura como estable o inestable (CITAR tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas) son: -El hueso de la zona posteromedial actúa como una zona de apoyo para soportar las cargas dela articulación y mantener la estabilidad. Cuando está desplazada o presenta conminución (varios fragmentos) entonces el fragmento proximal de la fractura se desplaza en varo y se angula.

Fig 3. Compromiso de la cortical posteromedial. En esta imagen se pone como ejemplos a fracturas de los grupos 3 (superior) y 4 (inferior) de la clasificación de Evans, ambas fracturas inestables, para apreciar el compromiso del hueso cortical posteromedial (círculos), que resulta en tendencia al desplazamiento en varo y angulación del fragmento proximal. Imagen tomada de Sacramento C, et. al. Tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas. 13" Jornadas - 13-18, 1999

-Situaciones que favorecen el desplazamiento medial de la diáfisis distal por la contracción de los músculos aductores: La conminución del trocánter mayor y del hueso cortical posterolateral. En fracturas con oblicuidad inversa, es decir en las que el trazo de fractura sigue un curso diagonal desde la unión cervico diafisaria medialmente hasta una zona distal al trocánter mayor lateralmente.

10

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

Fig 4. Fracturas de trazo con oblicuidad inversa. En esta imagen se pone como ejemplo a la fractura Tipo II de la clasificación de Evans, una fractura inestable, en la cual hay medialización del fragmento distal por contracción de los aductores. Imagen tomada de Sacramento C, et. al. Tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas. 13" Jornadas - 13-18, 1999

1.2 ESQUEMAS DE CLASIFICACIÓN Como se mencionó anteriormente hay varias clasificaciones: Boyd-Griffin, Tronzo, Kyle, pero en esta monografía se describirán la de Evans y la clasificación de la AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA): Clasificación de Evans21 (Ver Anexo 1) Las fracturas de tipo I, son aquellas con trazo paralelo a línea intertrocantérica. Se subdivide en cuatro grupos: el grupo 1 incluye fracturas no desplazadas; el grupo 2 son fracturas desplazas pero estables cuando son reducidas; dentro de los grupos 3 y 4 se encuentran aquellas inestables debido a una mala reducción, cuando hay compromiso del apoyo posteromedial, conminución de la cortical lateral o del trocánter mayor. Las fracturas de tipo II, son aquellas con un trazo de fractura de oblicuidad invertida y son inestables. Clasificación AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA)21 (Ver Anexo 2 ) En ésta las fracturas trocantéricas se designan como 31A, 3 indica la localización en el fémur, 1 en su extremo proximal, A indica que son fracturas extraarticulares trocantéricas. Se dividen en tres grupos A1, A2 y A3 que a su vez se subdividen en tres subgrupos cada uno. El grupo A1 incluye fracturas con un trazo oblicuo de la cortical medial hacia el trocánter mayor y son estables, el grupo A2 incluye fracturas inestables debido al compromiso de la cortical posteromedial, y en el grupo A3 se incluye a fracturas inestables con compromiso de las corticales medial y lateral, se incluyen las fracturas con trazo oblicuo inverso. 11

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO Se consideran fracturas estables a las fracturas estables a los tipos A1 y A2.1.10

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El objetivo de la cirugía es lograr en menor tiempo posible la estabilidad y fijación de los fragmentos en una posición adecuada para la consolidación, así como también la movilización precoz para evitar las complicaciones que pueden surgir a consecuencia de la estancia hospitalaria y decúbito prolongados como úlceras de decúbito, neumonía, infecciones del tracto urinario y trombosis venosa profunda.22 En algunos pacientes con comorbilidades importantes en los que la cirugía signifique un aumento de la mortalidad, el tratamiento quirúrgico puede no ser la elección pero en ellos se debe hacer la movilización precoz para evitar complicaciones.

Hay opiniones dispares en cuanto a la mortalidad debido a la demora de la intervención quirúrgica, en algunos menciona que hay asociación en tanto en otros no.6 Rodríguez-Fernández y col.23 compararon a pacientes ancianos con fractura de cadera, en un grupo con tiempo preoperatorio de nueve días frente a otro con intervención quirúrgica dentro de las 48 horas, no encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad y recuperación funcional a los tres meses y al año. La decisión del momento adecuado para la cirugía se influenciada por muchos factores3 el estado general del paciente es de mucha importancia ya que las comorbilidades asociadas del paciente deben ser tratadas para evitar un aumento de la mortalidad; otros factores son el consumo de ciertos medicamentos (anticoagulantes); el tipo de fractura también influye, así en las trocantéricas el menor compromiso vascular no requiere una intervención tan urgente como las fracturas desplazadas de cuello femoral en jóvenes, donde la necrosis de la cabeza femoral es una complicación potencial.

2.1 MÉTODOS DE FIJACIÓN INTERNA El tratamiento quirúrgico actual es la fijación interna mediante dispositivos extramedulares como la placa-tornillo deslizante, o dispositivos intramedulares como el clavo gamma.

Placa-tornillo deslizante, Dynamic Hip Screw, DHS Es el dispositivo más usado para tratar fracturas trocantéricas. (Ver Anexo 3) En las fracturas estables, la placa colocada sobre la cortical lateral actúa como una banda de tensión lateral que trasmite fuerzas a la zona medial del fémur24 permitiendo la impactación de la fractura. Sin embargo es menos útil en fracturas inestables como las de trazo oblicuo inverso o las que comprometen la cortical lateral del fémur proximal, en estos casos puede haber fallas del 12

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO dispositivo. Dentro de éstas, una complicación muy común es el desplazamiento del clavo deslizante a lo largo de la cabeza femoral llegando a perforarla (cut-out) 21; otras complicaciones menos comunes son el desprendimiento de la placa de la diáfisis femoral y rotura de la placa. Aparte del uso en las fracturas inestables, las fallas del tornillo placa deslizante también se ha reportado en huesos osteopénicos, mala reducción de la fractura o un inadecuado posicionamiento del dispositivo.17

Dispositivos intramedulares Estos dispositivos son preferidos para el tratamiento de las fracturas inestables. Respecto a la placa lateral, muestra ventajas biomecánicas debido a la colocación intramedular del implante le permite estar más cerca del eje de transmisión de carga corporal del fémur disminuyendo el brazo de palanca y las fuerzas de flexión de la articulación de la cadera.24 (Ver Anexo 4) Actúa como un contrafuerte que impide el desplazamiento medial de los fragmentos distales en las fracturas de oblicuidad inversa. (Ver Anexo 5) También son insertados a través de una pequeña incisión, lo que disminuye el daño a tejidos blandos y la pérdida de sangre.

13

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

CONCLUSIONES 1. Las fracturas trocantéricas son las fracturas proximales de fémur más frecuentes reportadas en varios estudios y difiere de las fracturas de cuello femoral respecto a epidemiología, patogenia, tratamiento y complicaciones asociadas. 2. La desmineralización ósea cumple rol muy importante en su patogenia, siendo más prevalentes en mujeres a medida que envejecen y en aquellas con antecedente de fracturas vertebrales. 3. La estabilidad de la fractura cumple un rol importante en la elección del tratamiento quirúrgico más adecuado; características de inestabilidad son el compromiso de la región posteromedial o de la cortical lateral del fémur proximal, el trazo de fractura con oblicuidad inversa. 4. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivos la estabilidad y fijación adecuada de la fractura, y la movilización precoz a fin de evitar complicaciones asociadas al reposo prolongado como neumonía, trombosis venosa profunda o úlcera de decúbito. 5. Actualmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas trocantéricas es la fijación interna mediante dispositivos extramedulares como la placa-tornillo deslizante (DHS), útil en fracturas estables, o mediante dispositivos intramedulares como el clavo gamma que tiene algunas ventajas en las fracturas inestables.

14

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zancheta JR, Consejo de expertos latinoamericanos de la IOF. Osteoporosis: epidemiología, costo e impacto en América Latina. Tendencias en Medicina, Noviembre 2012; Año XX Nº 41: 50-56 2. Auditoría del Programa regional de la Federación Internacional de Osteoporosis en el Perú 2012. Disponible en: www.iofbonehealth.org 3. Areosa A, et al. Guía de buena práctica clínica en Geriatría: Anciano afecto de fractura de cadera. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica y Elsevier Doyma. 2007 4. González-Montalvo JI, Alarcón T, Hormigo A. ¿Por qué fallecen los pacientes con fractura de cadera? Med Clin (Barc). 2011;137(8):355–360 5. Carpintero P, Caeiro J, Carpintero R, Morales A, Silva S, Mesa M. Complications of hip fractures: A review. World J Orthop 2014 September 18; 5(4): 402-411 6. Simunovic N, Devereaux PJ, Bhandari M. Surgery for hip fractures: Does surgical delay affect outcomes? Indian Journal of Orthopaedics, January 2011, 45(1): 27-32 7. Usabiaga J. Fracturas del extremo proximal, subtrocantéreas y diafisarias del fémur (Capítulo) En: Martínez F, director. Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. España: Elsevier; 2015, 303-313. 8. Mautalen C, Vega E, Einhorn T. Are the Etiologies of Cervical and Trochanteric Hip Fractures Different? Bone, March 1996 Vol. 18, No. 3, Supplement:133S-I 37S 9. Shivji F, Green V, Forward D. Anatomy, classification and treatment of intracapsular hip fractures. British Journal of Hospital Medicine, May 2015. 76(5): 290-295 10. Lorich D, Geller D, Nielson J. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Managment and current controversies. The Journal of Bone and Joint Surgery, February 2004; 86(2): 398-410 11. Dinamarca-Montecinos J, Améstica-Lazcano G, Rubio-Herrera R, Carrasco-Buvinic A, Vásquez A. Características epidemiológicas y clínicas de las fracturas de cadera en adultos mayores en un hospital público chileno. Rev Med Chile 2015; 143: 1552-1559 12. Palomino L, Ramírez R, Vejarano Julio, Ticse R. Fractura de cadera en el adulto mayor: la epidemia ignorada en el Perú. Acta Med Peru. 2016;33(1):15-20 13. Uzoigwe C, Smith R, Khan A, Aghedo D, Venkatesan M. Association of ABO blood group with fracture pattern and mortality in hip fracture patients. Ann R Coll Surg Engl 2014; 96: 442–445 14. Muñoz S, Lavanderos J, Vilches L, Delgado M, Cárcamo K, Passalaqua S, et al. Fractura de cadera. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81

15

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO 15. Dinamarca-Montecinos JL, et al. Fracturas de cadera intra- y extracapsulares en mayores: dos enfermedades distintas? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014 16. Tanner D, Kloseck M, Crilly R, Chesworth B, Gilliland J. Hip fractures types in men and women change differently with age. BMC Geriatrics 2010, 10:12. 17. Curto J, Ramos L, Santos J. Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas. Rev Ortop Traumatol 2003;47:146-155 18. Collin PG, D'Antoni AV, Loukas M, Oskouian RJ, Tubbs RS. Hip fractures in the elderly: A Clinical Anatomy Review. Clin Anat. 2017 Jan;30(1):89-97. 19. Sacramento C, et. al. Tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas. 13" Jornadas 13-18, 1999 20. Hernández A. Fracturas del cuello del fémur. XV Jornadas Canarias de Traumatología y Cirugía Ortopédica, 35-39, 2001.

21. Mokawem M, Bobak P, Aderinto J. The management of pertrochanteric fractures of the hip. Orthopaedics and Trauma, April 2012; 26(2):112–123 22. Espinosa HA. El tratamiento actual de las fracturas pertrocantéricas. Ortho-tips 2012;8:165-170. 23. Rodriguez-Fernandez P, Adarraga-Cansino D, Carpintero P. Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients. Clin Orthop Relat Res (2011) 469:3218– 3221 24. Vargas P, Antonio C, Mejía L. Ventajas funcionales y biomecánicas del clavo centromedular vs. el tornillo dinámico de cadera en fracturas intertrocantéricas. Rev Esp Méd Quir 2014;19:156162.

16

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

ANEXOS

Anexo 1. Clasificación de Evans de las fracturas trocantéricas de cadera. Imagen tomada de Lorich D, Geller D, Nielson J. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Managment and current controversies. The Journal of Bone and Joint Surgery, February 2004; 86(2): 398-410

17

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

Anexo 2. Clasificación AO/OTA de las fracturas trocantéricas de cadera. Se distinguen los grupos de fracturas estables e inestables (superior e inferior a la línea divisoria respectivamente) Imagen tomada de Lorich D, Geller D, Nielson J. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Managment and current controversies. The Journal of Bone and Joint Surgery, February 2004; 86(2): 398-410

18

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

Anexo 3. Placa-tornillo deslizante (Dynamic Hip Screw, DHS) Imagen tomada de Lorich D, Geller D, Nielson J. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Managment and current controversies. The Journal of Bone and Joint Surgery, February 2004; 86(2): 398-410

Anexo 4. Clavo intramedular que muestra el control del colapso de la fractura Imagen tomada de Lorich D, Geller D, Nielson J. Osteoporotic Pertrochanteric Hip Fractures Managment and current controversies. The Journal of Bone and Joint Surgery, February 2004; 86(2): 398-410 19

FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO

Anexo 5. Izquierda: se muestra una fractura inestable de trazo oblicuo inverso. Derecha: se muestra el clavo intramedular actúa como contrafuerte que resiste el desplazamiento lateral del extremo proximal del fémur Imagen tomada de Mokawem M, Bobak P, Aderinto J. The management of pertrochanteric fractures of the hip. Orthopaedics and Trauma, April 2012; 26(2):112–123

20