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• Jonathan Granda

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A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

RUC

PRIMER NOMBRE

CIIU

SEGUNDO NOMBRE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

EDAD

SEXO

(AÑOS)

PUESTO DE TRABAJO (CIUO)

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA

FECHA DEL ÚLTIMO DÍA LABORAL

FECHA DE REINGRESO

aaaa / mm / dd

aaaa / mm / dd

TOTAL

NÚMERO DE ARCHIVO

CAUSA DE SALIDA

(DÍAS)

B. MOTIVO DE CONSULTA / CONDICIÓN DE REINTEGRO Descripción

C. ENFERMEDAD ACTUAL Descripción

D. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA (Lat/min)

TEMPERATURA (°C)

(mmHg)

SATURACIÓN DE OXÍGENO (O2%)

FRECUENCIA RESPIRATORIA (fr/min)

PESO (Kg)

TALLA (cm)

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2)

PERÍMETRO ABDOMINAL (cm)

/

E. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

a. Labios

b. Conjuntivas

b. Lengua

c. Pupilas d. Córnea e. Motilidad

c. Faringe d. Amígdalas e. Dentadura

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN

d. Senos paranasales a. Tiroides / masas

a. Mamas

b. Movilidad

a. Vísceras b. Pared abdominal a. Flexibilidad

b. Corazón

11. Pelvis

b. Parrilla Costal

12. Extremidades

a. Párpados

c. Mucosas

a. Pulmones

13. Neurológico

c. Tímpanos

6. Cuello

c. Piel y Faneras

9. Abdomen

b. Cornetes

10. Columna

a. Tabique

b. Pabellón

5. Nariz

a. C. auditivo externo

7. Tórax

3. Oído

b. Tatuajes

4. Oro faringe

2. Ojos

1. Piel

a. Cicatrices

8. Tórax

REGIONES

b. Desviación

c. Dolor

a. Pelvis b. Genitales a. Vascular b. Miembros superiores c. Miembros inferiores a. Fuerza b. Sensibilidad c. Marcha d. Reflejos

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

Observaciones:

F. RESULTADOS DE EXÁMENES (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS) FECHA

EXAMEN

RESULTADO

aaaaa / mm / dd

Observaciones:

G. DIAGNÓSTICO

PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

Descrpción 1

2

3

H. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO APTO

APTO EN OBSERVACIÓN

APTO CON LIMITACIONES

NO APTO

Observación Limitación Reubicación

I. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO Descripción

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

J. DATOS DEL PROFESIONAL FECHA aaaa / mm / aa

SNS-MSP / Form. HCU 079 / 2019

HORA

K. FIRMA DEL USUARIO NOMBRES Y APELLIDOS

CÓDIGO

FIRMA Y SELLO

EVALUACIÓN-REINTEGRO