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• Eric Tornini Gonzalez

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Clínica Psicológica Universidad Autónoma de Chile e-mail: [email protected] Porvenir 501 Fonos: 942634 FICHA CLÍNICA

IDENTIFICACION PACIENTE: Nombre Edad Fecha Nacim. Escolaridad Estado Civil Rut Teléfono Dirección e-mail DERIVADO POR

MOTIVO DE CONSULTA (MC)

DESCRIPCIÓN CLÍNICA (MC) a) Características, intensidad, frecuencia, factores desencadenantes:

b) Evolución del Problema (desde cuando, en que contexto, evento asociado):

Clínica Psicológica Universidad Autónoma de Chile e-mail: [email protected] Porvenir 501 Fonos: 942634 c) Explicaciones (sobre su inicio y mantención):

SOLUCIONES INTENTADAS: Tratamientos/Intervenciones Previas:

Resultados Obtenidos:

ANTECEDENTES RELEVANTES a) Antecedentes del Desarrollo:

b) Ambito Familiar:

c) Historia Académica/Laboral:

Clínica Psicológica Universidad Autónoma de Chile e-mail: [email protected] Porvenir 501 Fonos: 942634

d) Ambito Social (redes de apoyo, grupos de amigo, calidad de las relaciones):

GENOGRAMA

DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO (DSM-IV, CIE10)

DIAGNÓSTICO COMPRENSIVO

Clínica Psicológica Universidad Autónoma de Chile e-mail: [email protected] Porvenir 501 Fonos: 942634

TIPO DE INTERVENCION: a) Objetivos/Metas Terapéuticas (elaboradas a partir del diagnostico):

b) Individual/Familiar/ de Pareja):

c) Enfoque Terapéutico:

_____________________ Alumno en Práctica

Fecha_____________________

__________________ Supervisor