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• Juanes Saenz

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FICHA CLINICA DE CORPORAL

Nombre: ____________________________ Apellidos: ____________________________________ Dirección: _______________________________ Teléfonos: ________________________________ Profesión: ______________________________________________ Edad: ____________________ Motivo de consulta: ________________________________________________________________ Fecha: ___________________________________________________________________________

Problemas Cardiacos: _____________ Circulación: _____________________ Varices: ___________ Problemas Digestivos: ___________________________________ Digestión: __________________ Problemas Renales: _________________________________________ Menstruación: ___________ Sistema Nervioso: _____________________________ Alergias: _____________________________ Diabetes: ________________ Tiroides: _________________ Cigarrillo: ________ Bebida: ________ Prótesis: _________ Antecedentes Familiares: ___________________________________________ Embarazos: ____________ Nº Hijos: _____________ Planificación: ___________________________ Cirugías Plásticas: _____________________________ Queloides: ___________________________ Medico: ________________________________ Teléfono: _________________________________ Consume algún medicamento: _______________________ Motivo: _________________________ Horas de sueño: _____________ Deporte: __________________ Frecuencia: __________________

ALIMENTACION Desayuno: _______________________________________________________________________ Almuerzo: _______________________________________________________________________ Cena: ___________________________________________________________________________ Entre Comidas: ____________________________________________________________________ Agua / Líquidos: _______________________________ Nº de vasos al día: _____________________

Nota: Certifico que la información aquí contenida es verdadera, así mismo que eximo a la esteticista __________________________________________________de cualquier responsabilidad por las complicaciones que se pudieran presentar por el tratamiento estético.

Firma: _______________________________________ Nombre: _____________________________________ Cedula: ______________________________________

FICHA TECNICA DE CORPORAL

ANALISIS ESTETICOS: Peso actual: _______________ C.F: _____________ Peso ideal: ____________________________ Estatura: _________________ I.C.C: ______________________ % Graso: _____________________ Peso Graso: __________________ Peso Magro: ___________________ I.M.C: _________________ Obesidad: ________________ Generalizada: ________________ Localizada: __________________ Androide: _____________________________ Geniode: ___________________________________ P.E.F.E: ____________________ Dura: _____________________ Blanda: _____________________ Fase: ________________________ Color: __________________ Dolor: ______________________ Temperatura: ______________ Estrías: _________ Localización: ____________________________

FICHA DE TRATAMIENTO

Fecha

Brazo Derecho Brazo Izquierdo Busto Abdomen Alto Abdomen Medio Abdomen Bajo Cadera Aductor Derecho Aductor Izquierda Pierna Derecha Pierna Izquierda Gastrocnemio Derecho Gastrocnemio Izquierdo

1°

2°

3°

4°

5°

6°

7°

8°

9°

FICHA PROGRAMACION DE SESIONES

ESTETICISTA: Ashley Velasco Salamanca

Fecha

Sesión N° Protocolo

____________________

Tiempo

1. 2. 3. 4. 5.

Observación:

Firma paciente: _______________________________________ Fecha

Sesión N° Protocolo

____________________

Tiempo

1. 2. 3. 4. 5.

Observación:

Firma paciente: _______________________________________ Fecha

Sesión N° Protocolo

____________________

1. 2. 3. 4. 5.

Observación:

Firma paciente: _______________________________________

Tiempo

CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo ___________________________________ identificada con la cedula de ciudadanía Nº ____________________ en pleno uso de mis facultades mentales. Otorgo en forma libre y voluntaria, mi consentimiento a la esteticista Ashley Vanessa Velasco Salamanca identificada con la cedula Nº 1013660040 para que realice el siguiente tratamiento ____________________________ ________________________________________________________________________________. Ventajas o Mejora su autoestima o Mejora su calidad de vida o Mejora su apariencia estética o Adquiere hábitos alimenticios o Mejora la calidad de la piel Consecuencias o riesgos o Puede presentar reacciones a un producto cosmetológico o El no seguir las recomendaciones de la estética puede retrasar el resultado del tratamiento o Por incumplimiento de sesiones no se verán los resultados esperados Molestias o complicaciones: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Productos que utilizar: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Equipos: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. La esteticista para garantizar el tratamiento se compromete a: o Me comprometo a poner en practica toda mi ética y conocimiento, por el beneficio del usuario. o Cumplir con todas las normas de bioseguridad. o Explicarle al paciente los procedimientos. o Cumplir con todas las citas acordadas. El paciente para que vea los resultados se compromete a: o Cumplir con todas las citas sin perder las secuencias de las sesiones que serán en total _____. o Seguir las recomendaciones y usar los productos cosméticos sugeridos. o Pagar lo pactado. o Mejorar los hábitos alimentarios y sociales. Se me ha explicado la naturaleza, propósito, ventajas, molestias y complicaciones que pueden presentarse en el tratamiento, todas las inquietudes han sido contestadas de manera satisfactoria y no me queda ninguna duda.

Nombre y C.C: _______________________________

Firma: _____________________________

REMISION Y CONTRA REMISION DE USUARIOS

Nombre del Usuario: __________________________________________________ Edad: _______ Examen Físico : Signos o Síntomas ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EVOLUCION: o

o

o

Cuando Comenzó: __________________________________________________________________________ __________________________________________________ Proceso en el tiempo: __________________________________________________________________________ __________________________________________________ Actualmente: __________________________________________________________________________ __________________________________________________

Diagnostico Presuntivo: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________.

Posible tratamiento estético: _____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Autorización medica ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

____________________________ Esteticista

___________________________ Medico

AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO A MENORES DE EDAD

Yo _____________________________________________ identificado con cedula de ciudadanía Nº _________________ en mi condición de tutor legal de menor_______________________________ identificado con tarjeta de identidad Nº ________________________ autorizo a la esteticista Ashley Vanessa Velasco Salamanca identificada con cedula Nº 1013660040 para que realice a mi hijo(a) el siguiente tratamiento: _________________________________________.

VENTAJAS o o o

Modificar su aspecto y protegerlo o mantenerlo en buen estado. Mejorar la autoestima del paciente. Mejorar su entorno social y calidad de vida. MOLESTIAS O COMPLICACIONES

o o o

No seguir a cabalidad con las indicaciones dadas por la esteticista. Al no cumplir con las citas no va a obtener los resultados que espera. Al no aplicarse un buen protector solar puede complicarse el tratamiento.

CONSECUENCIAS O RIESGOS: o

Desmejorar o afectar la calidad de la piel por no seguir indicaciones dadas por la esteticista.

Me comprometo a que mi hijo(a) siga con las instrucciones dadas por la esteticista y cumpla con todas las citas para obtener un buen resultado del tratamiento.

__________________________

___________________________

FIRMA DEL TUTOR

FIRMA DEL PACIENTE

__________________________

___________________________

C.C Nº

T.I Nº

VALORACIÒN FINAL DEL TRATAMIENTO DE CORPORAL

Yo Ashley Vanessa Velasco Salamanca con C.C 1013660040 autorizada por la paciente ____________________________________________ Identificada con C.C ____________________ Para realizar el tratamiento corporal de _________________________________________________ ________________________________________________________________________________.

Hago Constancia que los resultados obtenidos durante el tratamiento fueron los que nombran a continuación:

Ítem Fecha Medidas Iniciales Medidas finales Reducción final Peso Inicial: ____________________

Peso ideal: ____________________

Peso Final: _____________________

Resultado final: ________________

El compromiso adquirido por el paciente para obtener para obtener resultados durante el tratamiento.

SI 1. 2. 3. 4.

NO

Cumplió todas las citas Siguió las recomendaciones dadas por la esteticista Mejoro los hábitos alimenticios Realizo actividad física

GRADO DE SATISFACCION DEL USUARIO _______________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

_______________________________ FIRMA DEL PACIENTE

________________________________ FIRMA ESTETICISTA

TABLA DE PESO IDEAL

HOMBRE PESO EN KILOS

PROCEDIMIENTO PARA CALCULAR

E= Estatura cm Circunferencia de muñeca en cm

ESTRUCTURA HOMBRES E ESTRUCURA Mayor de 10.4 Pequeña Entre 9.6 y 10.4 Menor de 9.6

Mediana Pequeña

ESTRUCTURA MUJERES E ESTRUCURA Mayor de 11.0 Pequeña Entre 10.1 y 11 Menor de 10.1

Mediana Pequeña

Estructura pequeña

Estructura mediana

MUJER PESO EN KILOS Estructura grande

Estructura pequeña

Estructura mediana

Estructura grande

150

45.5

48.6

53.2

151

46.2

49.3

54.0

152

46.8

50.0

54.5

153

47.3

50.5

55.0

154

47.8

51.0

55.5

155

50.0

53.6

58.2

48.2

51.4

55.9

156

50.7

54.3

58.8

48.9

52.3

56.8

157

51.4

55.0

59.5

49.5

53.2

57.7

158

51.8

55.5

60.0

50.0

53.6

58.3

159

52.2

56.0

60.5

50.5

54.0

58.9

160

52.7

56.4

60.9

50.9

54.5

59.5

161

53.2

56.8

61.5

51.5

55.3

60.1

162

53.7

57.2

62.1

52.1

56.1

60.7

163

54.1

57.7

62.7

52.7

56.8

61.4

164

55.0

58.5

63.4

53.6

57.7

62.3

165

55.9

59.5

64.1

54.5

58.6

63.2

166

56.5

60.1

64.8

55.1

59.2

63.8

167

57.1

60.7

65.6

55.7

59.8

64.4

168

57.7

61.4

66.4

56.4

60.5

65.0

169

58.6

62.3

67.5

57.3

61.4

65.9

170

59.5

63.2

68.6

58.2

62.2

66.8

171

60.1

63.8

69.2

58.8

62.8

67.4

172

60.7

64.4

69.8

59.4

63.4

68.0

173

61.4

65.9

70.5

60.5

64.1

68.6

174

62.3

65.9

71.4

60.9

65.0

69.8

175

63.2

66.8

72.3

61.8

65.9

70.9

176

63.8

67.5

72.9

62.4

66.5

71.7

177

64.4

68.2

73.5

63.0

67.1

72.5

178

65.0

69.0

74.1

63.6

67.7

73.2

179

65.9

69.9

75.3

64.5

68.6

74.1

180

66.8

70.9

76.4

65.5

69.5

75.0

181

67.4

71.7

77.1

66.1

70.1

75.6

182

68.0

72.5

77.8

66.7

70.7

76.2

183

68.6

73.2

78.6

67.3

71.4

76.8

184

69.8

74.1

79.8

185

70.0

75.0

80.9

REGISTRO FOTOGRAFICO

SUPINAR

CUBITO LATERAL DERECHO

PRONO

CUBITO LATERAL IZQUIERDO