• Author / Uploaded
• Salud Ocupacional

Citation preview

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS NOMBRE PACIENTE _____________________________

CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes: ___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR ___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR ___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO ____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA AUTORIZADO POR _________________________________

EMPRESA____________________________________FECHA :_______________ ______

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________ Autorizamos realizar los siguientes exámenes: ___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO ___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO ___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO ____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA AUTORIZADO POR _________________________________

EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470 FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________

CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes: ___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO ___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO ___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO ____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA AUTORIZADO POR _________________________________

EMPRESA____________________________________FECHA :_______________ ______

ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470 FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________ Autorizamos realizar los siguientes exámenes: ___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO ___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO ___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO ____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA AUTORIZADO POR _________________________________

EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470 FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________ Autorizamos realizar los siguientes exámenes: NOMBRE PACIENTE ________________________________________ ___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO ___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO ___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR ____OTRO:__________________________ FORMA DE PAGO : ____PAGA LA EMPRESA____ PAGA EL PACIENTE

AUTORIZADO POR _________________________________

EMPRESA_________________FECHA :_________________________