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UNIVERSIDAD FASTA FACULTAD: CIENCIA DE LA SALUD CARRERA : LIC. EN KINESIOLOGIA.

Introducción de las técnicas de FNP en el ámbito deportivo

Protocolizar un sistema de evaluación utilizando técnicas de FNP con el objetivo de disminuir lesiones músculo - esqueléticas en jugadores de rugby.

1

ALUMNO : MORENO, MARIO ALEJANDRO - TUTORA: PIRILLO, CLAUDIA.

II

III

Hoy te regala la vida Un camino trascendente Hacia tu meta elegida Por tanto amor a la gente.

Hay métodos eficientes Y no curas milagrosas Y no hay terapia exitosa Si no es buena la simiente.

A tus futuros pacientes No les des agua bendita Enséñales la alegría De darle vida a la vida.

El hombre que en vos confía Precisa de tu saber Y aún viejo no garantiza La gran virtud de aprender.

Recuerda en fin, que es precisa Esta mención que es axioma “todo movimiento es vida” No lo olvides, será tu norma.

Horacio Pitta Poeta argentino

IV

A mi familia, por su apoyo y contención.

A mi tutora, Claudia Pirillo, por su dedicación y capacidad para transmitir sus conocimientos.

A Vanesa, co-tutora, por su colaboración desinteresada y constante motivación.

A Cecila Rabino, profesora del Departamento de Metodología de F.A.S.T.A por guiarme en la organización del trabajo.

A mis compañeros y amigos.

A Pablo D’Aloi, amigo, quien realizó el diseño gráfico del trabajo.

A los jugadores encuestados quienes dedicaron parte de su tiempo.

V

Indice

Introducción Capitulo I

1 5

Tratamiento

11

Prevención

17

Capitulo II

23

Procesos básicos

28

Técnicas Especificas

32

Patrones de facilitación

37

Diseño Metodológico

42

Análisis de datos

54

Conclusiones

62

Bibliografía

71

Anexo

73

Introducción

Uno de los principales objetivos de cualquier Kinesiólogo dedicado a la rama del deporte es crear un entorno en el que el deportista pueda desenvolverse con la mayor seguridad posible. A pesar de este esfuerzo, la naturaleza y el incremento de la actividad deportiva en nuestro tiempo implica que tarde o temprano puedan producirse lesiones. Por fortuna, muy pocas de las lesiones que se producen en un contexto deportivo suponen un peligro para la vida del atleta. La mayoría de las lesiones son leves y se prestan a una rehabilitación rápida. Es por esto que la función del Kinesiólogo no solo se centra en otorgar al atleta lesionado un regreso seguro a la competición y con la mayor rapidez posible, sino que también es el encargado de la prevención de las mismas. El proceso de rehabilitación empieza inmediatamente después de producida la lesión. Es el kinesiólogo quien suele asumir la principal responsabilidad sobre el diseño, la ejecución y la supervisión de la rehabilitación del atleta lesionado, siendo este un desafió por las exigencias por parte del atleta y cuerpo técnico e intereses que hoy en día presenta el deporte. Por lo tanto, el kinesiólogo debe ofrecer una atención sólida y efectiva en la rehabilitación, donde la evaluación kinesica inicial cumple un papel primordial. Una de las principales falencia a la hora de evaluar a un deportista, es considerar y tratar al mismo como un segmento aislado del cual debemos restaurar su función1. Sin embargo, debemos entender a la persona como un todo, y al gesto deportivo como un conjunto de movimientos coordinados e integrados destinados a cumplir una función. Esto nos hace pensar que ante una lesión deportiva, no debemos buscar su causa o dirigir el tratamiento a un único segmento sino observar y analizar los componentes biomecánicos de movimiento que generan la acción. Para ello es esencial realizar una exhaustiva evaluación funcional, la cual debe ser un procedimiento sistemático, que permita llegar a la comprensión del estado en el que se encuentra el deportista en materia de salud o enfermedad. Para que sea confiable, debe permitir la objetivación de las observaciones, la comparación intra e inter sujeto e intra e inter observador, manteniendo un grado de acuerdo entre los mismos. Debe tener sensibilidad y especificidad para lo que se pretende evaluar. Debe permitir ser aplicada en las distintas fases de un tratamiento, permitiendo verificar las variaciones en el cuadro de inicio. En esta evaluación del deportista lesionado podríamos incluir las técnicas de Facilitación Nueromuscular Propioceptiva (FNP), la cual es un enfoque de los ejercicios terapéuticos basado en los principios de anatomía y la neurofisiología que

1

Diferencia entre acciones musculares y funciones musculares.

2

otorgaría al atleta el entrenamiento y refuerzo de las capacidades biomotoras2 necesarias en la practica deportiva, y también el equilibrio biomecánico de gesto deportivo. Como enfoque positivo3 de la rehabilitación, la FNP tiene como objetivo aquello que el paciente puede hacer dentro de las limitaciones de la lesión. Su utilización óptima es para reducir las diferencias de fuerza, flexibilidad y coordinación, en respuesta a las necesidades a las que debe hacer frente el sistema neuromuscular. Las técnicas de FNP intentan ofrecer una respuesta máxima para aumentar la eficacia de las capacidades biomotoras. El enfoque de la FNP es holistico e integra los aspectos sensoriales, motores y psicológicos de un programa de rehabilitación. Incorpora actividades reflejas de los niveles vertebrales y superiores, inhibiendo o facilitando según sea apropiado. El cerebro solo reconoce un movimiento articular en conjunto y no una acción muscular individual, deduciendo que esta técnica esta dirigida a la globalidad del ser y no a un segmento especifico. Estos movimientos en conjunto representan los gestos deportivos los cuales combinan cadenas musculares y exigen la estabilidad de otras articulaciones, considerando así que seria beneficioso el uso de esta técnica en la evaluación kinesica, logrando obtener mayor información y precisión que la evaluación analítica de un segmento lesionado y su utilización puede ser una herramienta vital en el proceso de evaluación de muchas lesiones relacionadas con el deporte. Por lo antes mencionado, se presenta como problema del trabajo: ¿Cuál es la viabilidad de la aplicación de un protocolo kinésico de evaluación basado en técnicas de FNP a nivel del miembro inferior, cintura pélvica y miembros superiores para disminuir las posibilidades de desarrollo de desgarro de isquiosurales en jugadores de rugby de la primera división de la ciudad de Mar del Plata, en el año 2007? Los objetivos propuestos en el trabajo son los siguientes: 9 General: Establecer un protocolo de evaluación mediante técnicas de FNP con el objetivo de disminuir el desarrollo de desgarros de isquiosurales en jugadores de rugby a partir del equilibrio biomecánico del gesto deportivo.

2

Son consideradas capacidades biomotoras la coordinación, fuerza, resistencia, velocidad y flexibilidad. 3 El enfoque del tratamiento es siempre positivo, reforzando y empleando lo que el atleta puede hacer, a nivel físico y psicológico.

3

9 Específicos: - Reconocer cuáles son los factores de riesgo anatómicos y biomecánicos más preponderantes para el desarrollo del desgarro de isquiosurales en estos jugadores. - Establecer cuáles son las alteraciones biomecánicas más frecuentes durante la práctica deportiva en los jugadores de rugby. - Identificar que grupos musculares presentan mayor déficit en algunas de sus propiedades que puedan estar asociados a la patología en cuestión. - Resaltar aquellas actuaciones más relevantes de la evaluación kinésica. - Seleccionar las herramientas y estrategias más convenientes y eficaces propios de FNP para ser utilizada en la evaluación de estos jugadores. - Fomentar el entrenamiento de un movimiento articular global reproduciendo el gesto deportivo.

Una vez finalizado el trabajo, se propondrá un protocolo de evaluación con técnicas de FNP para los desgarros de isquisurales basado en el análisis biomecánico del gesto que puede ocasionar esta lesión en los jugadores de rugby.

4

Capitulo I Desgarro Isquiosurales

5

Los problemas musculares son una de las principales causas que conducen al deportista a una disminución y/o interrupción del entrenamiento con la consiguiente repercusión sobre su rendimiento. El rugby es un deporte colectivo, de contacto violento, donde están permitidos empalmes, choques y tackles, todas estas acciones hacen que este deporte tenga una alta incidencia de lesiones traumáticas. Las lesiones musculares son muy frecuentes en el deporte, con una incidencia que varía entre el 10% y el 55% de todas las lesiones (Garret, 1996; Beiner, 2001). En el conjunto de las lesiones musculares, los miembros inferiores (80–90% de los accidentes), y en especial el muslo, son los que mayor tributo pagan a este trastorno. Casi siempre está afectado el cuadriceps, sobre todo el recto femoral, y los isquiosurales, entre ellos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. Cabe destacar que estos músculos son bi-articulares, cuya principal característica es trabajar en condiciones de fuerza y de rapidez, y, por tanto, están expuestos a la asinergia cuando se realiza un movimiento rápido y violento, normalmente controlado por un par agonista–antagonista. Los músculos isquiotibiales poseen sinérgicamente la misma función, flexionar la rodilla y extender la articulación de la cadera. Las lesiones músculo esqueléticas pueden clasificarse, a grandes rasgos, en dos grupos teniendo en cuenta si presentan o no compromiso anatómico. Aquellas que presentan compromiso anatómico, se las puede clasificar, según Ryan (1969), en:

Cuadro N° 1: Clasificación de las lesiones músculo esqueléticas.

Grado de compromiso

Descripción

anatómico Grado 1

Afectación reversible de la fibra muscular sin afectación del tejido de sostén. Afectación irreversible de algunas fibras musculares

Grado 2

que implica su necrosis sin afectación del tejido conjuntivo de sostén. Afectación irreversible de muchas fibras musculares,

Grado 3

afectación marcada del tejido conjuntivo de sostén y formación de un hematoma intramuscular localizado Ruptura o desinserción muscular completa y

Grado 4

afectación total del tejido conjuntivo de sostén. Fuente: Elaboración propia.

6

En este trabajo vamos a analizar el desgarro de los músculos isquiosurales producido en la práctica del rugby. El desgarro muscular se define como una lesión traumática en la que existe un desgarro parcial o completo de un mayor o menor número de fibras musculares. Además de verse afectadas las fibras musculares, también pueden verse afectadas las estructuras circundantes como el tejido conjuntivo que las rodea o los vasos sanguíneos. Como ya lo hemos mencionado, los desgarros de los músculos isquiotibiales son muy frecuentes en la práctica deportiva, y sus causas son numerosas. Según sea su mecanismo de producción, podemos clasificar sus causas en extrínsecas y en causas intrínsecas. Dentro de las causas extrínsecas, los traumatismos contusos en el rugby son muy frecuentes y originan lesiones que pueden afectar a un músculo o a un grupo muscular. Cuando un deportista recibe un impacto sobre un músculo pueden producirse lesiones que afecten a las fibras superficiales o a fibras mas profundas, dependiendo si dicho músculo se encuentra en fase de contracción o en fase de relajación al momento de sufrir el golpe. Al momento de la lesión las fibras musculares son comprimidas contra el hueso, provocando la destrucción de un amplio número de ellas y la producción de un hematoma. A menudo, las fascias que envuelven los músculos también llegan a romperse. En estos casos se origina un dolor o molestia, que no impide la interrupción de la práctica deportiva, pero que pocas horas después se incrementa asociada a rigidez, tumefacción y limitación de la amplitud de movimiento. Diferente a las contusiones son otras causas extrínsecas como los son la falta o exceso de preparación física, falta de nutrición adecuada, poca hidratación, o bien la inadecuación del calzado o campo de juego para el tipo de practica realizada. Las causas intrínsecas son aquellas secundarias a un mecanismo interno donde se produce una tensión brusca de las fibras musculares. Muchas teorías intentan explicar la causa de los desgarros de los músculos isquiosurales. Una de ellas es el disbalance muscular entre agonista y antagonista, según la cual los músculos de los isquiosurales deberían tener entre el 60 y el 70% de la fuerza de los músculos del cuadriceps. Es por este disbalance que el músculo puede sufrir un traumatismo excéntrico donde el músculo se lesiona durante la contracción de su antagonista (isquiosurales estirados por el cuadriceps durante un sprint); no se relaja con la suficiente rapidez; si se compara con su antagonista, es demasiado débil en proporción, o incluso su elasticidad resulta insuficiente.

7

Otra de las causas que puede conducir a una lesión muscular es la fatiga, tanto metabólica4 como anatómica5. En un estudio epidemiológico de Wood6 en fútbol inglés profesional, se explica que las lesiones de los músculos isquiosurales ocurridos durante la competición son el 62% del total y ocurren hacia el final de las dos medias partes. Esto parece indicar que la fatiga juega un papel importante en ello. Por lo cual podemos concluir que es posible que la deshidratación y la fatiga jueguen un papel importante en la mecánica de los isquiosurales y aumenten el riesgo a sufrir la lesión. A su vez, el asincronismo en los músculos de doble inervación favorece y acrecienta el riesgo de lesión del músculo. Esto tiene especial importancia en el caso de los músculos isquiosurales ya que este es un músculo hibrido7, cuyos dos vientres musculares, la porción larga y la porción corta, se unen formando un ángulo de 30°40°. Si una rama muscular tiene mayor estimulación eléctrica o de conducción que otra, la contracción despareja de ambas porciones podría lesionar al músculo en dicha unión. Una vez descripta sus causas debemos conocer el gesto deportivo que lleva a producir la lesión, sabiendo que la carrera consiste, básicamente, en la repetición cíclica de un conjunto de movimientos corporales descritos en tres fases: apoyo amortiguación, impulso y suspensión. Generalmente, la lesión ocurre cuando el jugador acelera su carrera pasando de la fase de suspensión a la de amortiguación en escasos segundos. Es en este momento donde el jugador descarga todo su peso en una misma pierna, en la cual solicita una fuerte tensión de los isquiosurales en posición de alargamiento (excéntrico). En esta posición el músculo recibe una fuerte carga para frenar todo el peso del cuerpo y luego devolverlo con un fuerte impulso. En ese lapso de tiempo inferior a un segundo el músculo atraviesa por una contracción excéntrica seguido de una fuerte tensión isométrica muy corta cuando logra frenar el peso del cuerpo y por ultimo una fuerte contracción concéntrica para dar el impulso en la carrera. Es importante aclarar que en este momento el jugador corre con la pelota en su brazo sobrecargando el MMII opuesto al de la pelota ya que el balanceo y la 4

Disminución de la conducción eléctrica muscular.

5

Aumento de Acido Láctico con disminución de O2 y nutrientes.

6

Woods C, Hawkins RD, Maltby S, The football association medical research programme: an

audit of injuries in professional football: analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med 2004;38:36-41. 7

Se lo denomina músculo hibrido ya que esta compuesto por dos vientres musculares, los

cuales presentan distinta innervación. La porción corta esta inervada por fibras peroneas del nervio ciático; y la porción larga, semitendinoso y semimembranoso por fibras tibiales del mismo nervio ciático.

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disociación de las estructuras del tronco esta ausente. Las fibras que primero se lesionan son las fibras blancas por un en movimiento brusco y repetido, se lesionan las bandas Z que son mas delgadas y las que primero responde en el trabajo excéntrico. Antes de comenzar el periodo de rehabilitación, es importante conocer y respetar los tiempos biológicos de reparación de las lesiones musculares. De esta manera se evitaría realizar maniobras o ejercicios que no se adecuarían a la instancia de curación en la cual se encontraría el músculo. Este proceso de curación puede dividirse en tres fases una vez que las fibras musculares se han separado o rasgado y el espacio ha sido ocupado por un hematoma. Vale la pena aclarar que existen dos tipos de hematomas, los hematomas intramusculares8 y los hematomas intermusculares9, según los cuales se modificara el proceso de rehabilitación. La primera de las fases corresponde a la fase de respuesta inflamatoria, con la cual comienza de inmediato el proceso de curación. La lesión celular tiene como resultado una alteración metabólica y una liberación de materiales que inician la respuesta inflamatoria. Suele caracterizarse por enrojecimiento, hinchazón, sensibilidad y aumento de la temperatura. Es un proceso a través del cual llegan al tejido lesionado leucocitos y otras células fagocíticas, así como exudado. Los leucocitos fagocitan la mayor parte de los desechos extraños hacia el final de la fase inflamatoria, preparando el terreno para la fase fibroblástica. Esta reacción celular es, por regla general, protectora y tiende a localizar o eliminar las consecuencias de la lesión por medio de la fagocitosis, preparando de este modo el restablecimiento. Esta respuesta de inflamación inicial dura entre 2 y 4 días a partir de la lesión inicial. Durante la segunda fase de la curación, la fase de reparación fibroblástica, la actividad de proliferación y regeneración que conduce a la cicatrización y a la reparación del tejido lesionado sigue al fenómeno vascular y exudativo de la inflamación. Consiste en la fagocitosis del tejido dañado, en la regeneración del músculo estriado, en la producción de tejido conectivo y en la invaginación capilar y cicatrizal. El periodo de cicatrización comienza pocas horas después de la lesión y puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo muchos de los síntomas asociados a la respuesta de inflamación disminuyen. La última de las fases del proceso de reparación del tejido muscular es la fase de maduración-remodelación. Este es un proceso a largo plazo donde se produce una reorganización o remodelación de las fibras de colágeno que constituyen el tejido de 8

El hematoma intramuscular permanece dentro de los límites de la fascia muscular, junto con

un aumento de la presión intramuscular. 9

El hematoma intermuscular se extiende por los espacios intermusculares sin aumentar la

presión dentro del músculo.

9

cicatrización de acuerdo con las fuerzas de tensión a que está sujeta dicha cicatriz. La continúa ruptura y síntesis de colágeno tiene lugar con un aumento regular de la fuerza de tensión de la matriz de cicatrización. Con un aumento de la presión y la tensión, las fibras de colágeno de reorganizan en una posición de máxima eficacia en paralelo a las líneas de tensión. El tejido asume de forma gradual una apariencia y un funcionamiento normales, aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido lesionado normal. Por regla general, en unas 3 semanas se habrá formado una cicatriz firme, resistente, contraída y no vascular. La fase de maduración de la curación puede tardar varios años en llegar a su fin.

Cuadro N° 2: Resumen del proceso de curación de un a lesión muscular

Lesión Muscular. Retracción de las fibras musculares rotas. Hematoma.

Inflamación. Leucocitos polimorfonucleares. Macrófagos.

Degeneración. Necrosis del tejido muscular.

Reparación. Fagocitosis del tejido dañado. Regeneración de la cicatriz muscular. Producción de tejido conectivo. Invaginación capilar.

Remodelación.

Fuente: Renstrom10. 10

P.A.F.H Renstrom, Practicas clínicas sobre asistencia y prevención de las lesiones deportivas, Barcelona, Editorial Paidotribo; p. 135.

10

Tratamiento.

Todas las lesiones musculares, una vez producidas, tienen un problema en común que es la inflamación. Al margen de cual sea el mecanismo que produjo la inflamación, esta produce un aumento de presión en el área lesionada lo que conlleva un aumento del dolor. Es probable que la inflamación se produzca en las primeras 72 horas de producida la lesión. El área lesionada no puede volver a la normalidad hasta que la inflamación no haya desaparecido. Es por esto que, en el tratamiento inicial aplicamos el principio de PRICE11. El principal objetivo es reducir la formación del hematoma y que el edema intersticial acorte la isquemia del tejido y se acelere de esta forma la regeneración. Protección. El área lesionada debe protegerse de lesiones adicionales por medio de técnicas de inmovilización12. En el caso de los miembros inferiores se puede sugerir el uso de muletas con el fin de evitar la descarga de peso durante la fase de inflamación aguda. Restricción de la actividad. Es un componente importante ya que una vez lesionada una estructura anatómica, empieza el proceso de curación. Si no se deja descansar la estructura lesionada y ésta recibe presiones y tensiones externas, el proceso de curación no tiene oportunidad de ponerse en marcha, con la consiguiente demora en el tiempo de rehabilitación. El tiempo de reposo varía según la gravedad de la lesión, entendiéndose reposo como aquella interrupción de la actividad que concierne a la zona afectada. El jugador puede seguir trabajando su capacidad cardiovascular y capacidades biomotoras en otras partes del cuerpo que no estén afectadas por la lesión. En la mayor parte de las lesiones el tiempo de reposo es de aproximadamente 48 a 72 horas. Hielo. Su aplicación se utiliza con el objetivo de disminuir el dolor y propiciar la vasoconstricción local, controlando de este modo la hemorragia y el edema. También la aplicación de frío reduce el espasmo muscular reflejo y las afecciones espásticas que acompañan el dolor. Su efecto analgésico es uno de sus mayores beneficios, basando la explicación en que el frío disminuye la velocidad de conducción nerviosa. Para la aplicación de frío se recomiendan tratamientos de 15 a 20 minutos con intervalos de 2 horas. A este enfriamiento del área le sigue un descenso de la 11

El principio de PRICE hace referencia al conjunto de acciones que se deben realizar para

combatir la inflamación. Protección, Restricción de la actividad, hielo (Ice), Compresión y Elevación. Cada factor desempeña un papel fundamental en el control de la inflamación y deben aplicarse en forma conjunta. 12

Pueden colocarse tablillas, refuerzos, almohadillas, vendajes o estribos.

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temperatura de entre 3° y 7° aproximadamente. La fo rma mas eficaz de aplicación es la utilización de hielo molido o triturado para que este se adapte mejor a la superficie lesionada. El hielo debe utilizarse al menos durante 72 horas después de la lesión y hasta que los síntomas de la inflamación hayan desaparecido. Compresión. “El propósito de la compresión es reducir mecánicamente la cantidad de espacio disponible para la hinchazón aplicando presión en torno al área lesionada.”13 El mejor tipo de compresión es la utilización de un vendaje para aplicar presión firme y regular en la zona lesionada, ejercida de sentido distal a proximal. La compresión del vendaje, con una presión cutánea de unos 85 mm Hg, elimina y reduce eficazmente la formación del hematoma intermuscular (Torzón y cols. 1987). El vendaje de compresión debe permanecer colocado al menos 72 horas después de la lesión. Elevación. Este es el último de los factores utilizado con el propósito de disminuir la inflamación. El segmento lesionado debe ser elevado para eliminar los efectos de la gravedad sobre la acumulación de sangre en las extremidades. El principal objetivo de la elevación es que la sangre y otros líquidos regresen del área lesionada al sistema circulatorio central. La zona lesionada debe estar elevada durante las primeras 72 horas.

“El curso de la rehabilitación elegido por el terapeuta deportivo debe centrarse en el conocimiento del proceso de curación y sus modificadores terapéuticos para guiar, dirigir y estimular la función e integridad estructurales de la parte lesionada.”

Tras este tratamiento inicial dirigido a limitar y controlar el proceso de inflamación, la fase de protección máxima continúa con aquellas actividades controladas y destinadas a devolver las propiedades y funcionalidad al músculo lesionado. Para ello, es importante comenzar con estiramientos tempranos de los isquiosurales así como también movilizar el área lesionada con ejercicios musculares. El principal objetivo de los estiramientos es distender el tejido cicatrizal mientras sigue siendo plástico y suficientemente fuerte como para prevenir una retracción funcional limitadora. La prescripción de los estiramientos será mantener la posición de tensión durante 6 a 8 segundos para que el músculo no ingrese en el periodo plástico, según 13

William E. Prentice, Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva, Barcelona,

Editorial Paidotribo, 2001, 3era edición, p. 40.

12

la Ley de Hooke14. En cuanto a la movilización, esta debe comenzar con ejercicios de amplitud activa de movimiento de los isquiosurales sin resistencia, respetando el dolor que el paciente pueda referir. Este movimiento debe realizarse de manera cuidadosa y controlada. Luego, se progresa a ejercicios isométricos e indoloros. En esta etapa se recomienda realizar caminatas en el campo de juego y el uso de bicicleta fija sin carga. A todas estas actividades y al principio de PRICE se le agrega el uso de agentes terapéuticos de fisioterapia. En este caso seria importante en uso de TENS15 para aliviar el dolor, Ultrasonidos y electroestimulación muscular dependiendo el grado de la lesión. En la fase de protección moderada progresa el nivel de exigencia y el aumento de cargas. Se mantienen los estiramientos de manera que el tejido cicatrizal se mantenga alineado con la dirección de las fibras musculares. El trabajo de potenciación sufre modificaciones ya que aumenta el recorrido del movimiento y las cargas de los ejercicios, siempre respetando la regla de no dolor. Las contracciones isométricas pueden realizarse contra resistencia que aumenta de forma gradual. Del mismo modo, los ejercicios isotónicos de flexión de rodilla y extensión de cadera también progresan no solo con el aumento de las cargas sino también con el tipo de contracción, de concéntrico a excéntrico. Las sentadillas (squats) son beneficiosas a la hora de elegir un tipo de ejercicio que potencie el músculo, complete un recorrido completo de movimiento y reproduzca un gesto utilizado en el deporte. Las resistencias las podemos realizar de forma manual o con el uso de bandas elásticas. Con estos ejercicios comenzamos a facilitar las fibras musculares y coordinación intra e intermuscular y órgano tendinosos de Golgi y husos neuromusculares. El uso de la bicicleta fija puede realizarse con una leve resistencia. Desde la fisioterapia, se puede

14

También llamada ley de viscoelasticidad. Esta ley habla de la existencia de un periodo

elástico, uno plástico y uno de ruptura a nivel de los tejidos en fuerza. El músculo en el periodo elástico absorbe y devuelve la energía, regresando a la longitud inicial sin deformarse. Durante el periodo plástico la cantidad de energía es demasiada para que el músculo la absorba, por lo cual el mismo la libera deformando su estructura. El músculo se deforma produciendo cambios en su estructura. Si la cantidad de energía se incrementa a lo largo del tiempo, la estructura termina por romperse, pasando del periodo plástico al periodo de ruptura. 15

Significa Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutanea. Se define como una técnica utilizada

para estimular las fibras nerviosas sensoriales para aliviar el dolor agudo o crónico. La TENS es un método de modulación del dolor eficaz, no invasivo y no farmacológico.

13

aportar los baños de contraste16 y la utilización del LASER, además de continuar con las modalidades de Ultrasonidos de la fase anterior. Dentro de la fase de protección mínima comenzamos a trabajar de lleno sobre cada una de las capacidades biomotoras. En los trabajos de fuerza debemos seguir progresando y aumentando el nivel de cargas. No debemos dejar de trabajar sobre las dos funciones de este músculo biarticular y en sus dos distintos tipos de contracción isotónica, la concéntrica y la excéntrica. La dosificación de estos ejercicios seria con series de 6 a 8 repeticiones para trabajar con las fibras tipo II17. Los ejercicios isométricos en esta fase deberían máximos con cargas de modo que trabajemos la coordinación intramuscular de músculos fáscicos. Preparando al jugador para la vuelta al deporte debemos trabajar y perfeccionar la técnica de carrera, acondicionando al músculo para poder trabajar con las diferentes fibras tipo II en una fase mas avanzada, responsables del movimiento rápido y explosivo. Otra capacidad importante que debemos trabajar es la velocidad, recordando que en la carrera de aceleración es cuando se produce la lesión. El principal objetivo es la estimulación de fibras rápidas que son las primeras que se lesionan, lográndolo a través de carreras cortas, o ejercicios de saltabilidad con giro o lateralidad. Vale la pena aclarar que antes de comenzar con los ejercicios, debemos realizar una entrada en calor y estiramiento de los músculos de modo que los tejidos se irriguen y aumente la viscoelasticidad del los mismos para el trabajo de flexibilidad. Las corrientes rusas son de gran utilidad en esta fase ya que no solo colabora con la tonificación del músculo sino con la coordinación intramuscular de fibras rápidas. Del mismo modo, el LASER aporta en esta fase la aceleración del proceso de cicatrización del tejido dañado. Finalmente, la última de las fases es la vuelta al deporte. El objetivo de esta fase consiste en preparar al atleta para reincorporarse a la actividad. Esta progresión funcional hace hincapié específicamente en la recuperación de los tejidos y ofrece coordinación neuromuscular, fuerza especifica a la actividad y entrenamiento de resistencia, así como confianza en si mismo para volver a la practica deportiva. El papel del Kinesiólogo consiste en controlar diversas variables como la intensidad, el 16

La aplicación de frío y calor de forma intermitente produce un bombeo sanguíneo en la zona

por alternancia entre la vasoconstricción y la vasodilatación. 17

Son fibras de contracción rápida capaces de producir contracciones enérgicas y rápidas, pero

tienen tendencia a fatigarse con mayor rapidez que las fibras de contracción lenta. Son fibras útiles en aquellas actividades aerobias, de alta intensidad y corta duración. Existen dos tipos de fibras de contracción rápida, las fibras IIa y las IIb. Ambas producen contracciones rápidas pero las IIa tienen una resistencia moderada a la fatiga, mientras que las fibras IIb se cansan con rapidez y son consideradas como las “verdaderas” fibras de contracción rápida.

14

contacto, duración y actividades específicas del deporte. Como primer medida, debemos trabajar sobre el trabajo excéntrico, de manera que el cuerpo se adapte a este gesto que causo la lesión, sin dejar de lado las demás capacidades entrenadas en las fases anteriores. Para esto, los ejercicios mas adecuados son los mini squat, peso muerto, circuitos de multisalto (hacia delante, atrás y bilateral), sobre todo en los saltos hacia delante unipodales porque es lo que más se aproxima al gesto deportivo del pique (en el tranco largo) y desaceleración o soporte de la carga con contracción excéntrica. A todo esto debemos agregarle los gestos específicos del deporte y del puesto que el jugador posee. El regreso a la competencia debe ser progresivo, completando primero los entrenamientos e ingresando al campo de juego solo unos 15 o 20 minutos en primer instancia hasta recuperar el ritmo y la seguridad previos a la lesión.

15

Cuadro N° 3: Resumen Fases de tratamiento. Fase de protección máxima Fisioterapia: PRICE, Tens o rusas, Ulrasonido. Teniendo en cuenta de la regla del NO DOLOR realizar los siguientes ejercicios: •

Movilización controlada sin resistencia.

•

Ejercicios isométricos de isquiosurales.

•

Inicialmente caminata en campo

•

Bici fija sin resistencia.

•

Estiramientos de isquiosurales, 4 repeticiones de 6-8 segundos. Fase moderada

Fisioterapia: Rusas, Baños de contraste (frío-calor) 3´ x 3´ (vasodilatación- vasoconstricción), Láser. •

Ejercicios isotónicos de flexión de rodilla y extensión de cadera, con resistencia que aumenta de forma gradual.

•

Mini Squatz.

•

Continúan los estiramientos de isquiosurales.

•

Bici fija sin resistencia. Fase mínima

Fisioterapia: Corrientes Rusas (coordinación intramuscular), Láser. •

Trabajar sobre las capacidades biomotoras empezando por coordinación, resistencia, fuerza, flexibilidad, y velocidad.

•

Sprints en distancias cortas, o saltabilidad con giro. Literalidad.

•

Isométricos 1º submáximos 50%, 2º máximo sin carga 100%, 3º máximo con carga.

•

Técnica de carrera.

. Vuelta al deporte Ejercicios de trabajo excéntrico: •

Saltos y movimientos balísticos para pliometría

•

Gestos específicos del deporte y puesto.

•

Mini squat, peso muerto, multisalto (hacia delante, atrás y

bilateral) progresando de ambos MM.II a saltos unipodales para ejercitar el frenado excéntrico.

16

Prevención Existe un modelo teórico propuesto por Worrell18 en donde sugiere que la combinación de algunos de los factores de fuerza, flexibilidad, calentamiento o fatiga aumenta el riesgo de la lesión de isquiosurales. Cuando hacemos referencia a la prevención de lesiones musculares, mas precisamente del desgarro de los isquiosurales, no debemos dejar de mencionar los principales aspectos a los cuales debemos enfocarnos. En primer lugar, se trata del eje sobre el cual gira cualquier programa de prevención muscular, son los estiramientos y la flexibilidad. Desde siempre considerada la panacea de la prevención, hace unos años ha sido puesta en tela de juicio debido a la escasez de estudios prospectivos. En un trabajo realizado en Inglaterra, parece que aquellos equipos que no estiran regularmente o que lo olvidan durante ciertos periodos son más propensos a sufrir lesiones musculares19. En otro estudio20 hacen un seguimiento prospectivo en dos grupos de militares, en donde uno de ellos desarrolla un entrenamiento de estiramientos específico. La flexibilidad aumenta estadísticamente en éste, toda vez que disminuye el número de lesiones. Por otro lado, estudian el efecto del estiramiento estático, observando el efecto a corto plazo de los estiramientos realizados antes de la actividad física. Un trabajo de Witvrouw21 con practicantes americanos de soccer induce a pensar que podemos ser capaces de identificar los futbolistas con predisposición a la lesión de isquiosurales y por tanto prevenir esta lesión. Hasta aquí hemos reseñado algunas evidencias de que los estiramientos reducen el riesgo de lesión muscular. Pero: ¿por qué? Inicialmente hemos de hacer algunas consideraciones sobre la adaptabilidad de la UMT. La adaptabilidad es la capacidad de absorción de energía de la UMT. Ésta depende del estado de dos

18

Worrell TW. Factors associated with hamstring injuries: an approach to treatment and

preventative measures. Sports Med 1994;17:338-45. 19 Dadebo B, White J and George K: A survey of flexibility training protocols and hamstring strains in professional football clubs in England. British Journal of Sports Medicine 2004; 38:388-94. 20

Hartig DE, Henderson JM. Increasing hamstring flexibility decreases lower extremity overuse

in military basic trainees. Am J Sports Med 1999; 27:173-6. 21

Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle

injuries in male professional soccer players. A prospective study. Am J Sports Med 2003; 31:416.

17

elementos: un componente activo contráctil –el músculo y un componente pasivo –el tejido tendinoso. Un tendón con alta adaptabilidad tiene mayor capacidad de absorción de energía y, por tanto, el riesgo a sufrir una lesión es bajo. Éste es el motivo fundamental por el que los estiramientos se incluyen en los programas de prevención de la lesión muscular. En una UMT con buena adaptabilidad, cuando los elementos contráctiles se activan la energía producida es absorbida por el tendón y, por tanto, se reduce la posibilidad de lesión. En casos de UMT con mala adaptabilidad –esto es, tendones poco elásticos, rígidos la energía se transfiere al tendón con poca capacidad para que éste la absorba. Este hecho apoya la idea de que la reducción de la flexibilidad de una UMT se asocia a lesión muscular en los casos en que ésta es solicitada en una actividad con Ciclos de Estiramiento-Acortamiento (CEA) de alta intensidad. Parece además que la gente con tendones rígidos, poco elásticos, desarrolla fuerzas musculares pasivas mayores a las esperadas al realizar CEA intensos, aumentando entonces el riesgo de la lesión muscular ya que la energía a absorber es mayor, y la adaptabilidad, menor. El estiramiento, al disminuir la rigidez tendinosa, aminora la carga impuesta a la UMT en los ejercicios de CEA y de esta manera se consigue prevenir la lesión. En el caso de las actividades físicas con CEA elevados (donde una alta cantidad de energía necesita ser absorbida) la adaptabilidad de la UMT y el tendón facilitan la prevención de la lesión a nivel tendinoso y muscular. A nivel tendinoso, ya que la energía absorbida no alcanzará la máxima absorción que es capaz de asumir el tendón con alta adaptabilidad. A nivel muscular, ya que el tendón con gran adaptabilidad lo que hace es absorber la energía que le es transferida desde el aparato contráctil muscular, descargándose de ella el músculo y por tanto incidiendo en la reducción del riesgo de lesión a este nivel. Por otro lado, debemos trabajar sobre la fuerza. El estudio de Askling22 examina el efecto del entrenamiento de fuerza en equipos de fútbol de élite suecos. Para ello, los jugadores fueron randomizados en dos grupos: grupo de entrenamiento con excéntricos y concéntricos, y grupo control. Estadísticamente, el trabajo demuestra una mejora de la fuerza tanto concéntrica como excéntrica. Además, mejora la punta de velocidad del grupo entrenado. Lo más llamativo es el descenso de lesiones de

22

Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players

after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13:24450.

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isquiosurales del grupo entrenado. En el estudio de Mjølsnes23 se comparan dos entrenamientos de fuerza de isquiosurales. Un grupo realizaba los clásicos concéntricos, y el otro, excéntricos. El estudio objetiva la mejora con el entrenamiento de excéntricos que no se consigue con el de concéntricos. Este estudio no tiene seguimiento lesional, pero es interesante desde el punto de vista de la trascendencia de la realización de excéntricos. En la mayoría de las ocasiones, los entrenamientos de fuerza han sido relacionados en la prevención de la lesión muscular debido al trabajo de compensación muscular –de agonistas y antagonistas– que esta actividad desarrolla. Diversos estudios han demostrado la relación entre una disminución de la fuerza muscular isquiosural y la aparición de lesión a tal nivel. Es por esta razón que debemos trabajar la fuerza en los diferentes tipos de contracción muscular y a lo largo de todo el arco de movimiento con el propósito de disminuir el riesgo lesional. Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de prevenir lesiones es la fatiga. En un estudio epidemiológico de Wood24 en fútbol inglés profesional, se explica que las lesiones de los isquiosurales ocurridos durante la competición son el 62% del total y ocurren hacia el final de las dos medias partes. Esto parece indicar que la fatiga juega un papel importante en ello. En el mismo sentido, se ha encontrado cierta predisposición a sufrir una lesión muscular los días de calor. Por tanto, es posible que la deshidratación y la fatiga jueguen su papel en la mecánica del músculo y aumenten el riesgo a sufrir la lesión. Es importante realizar un correcto protocolo de calentamiento para prevenir las lesiones musculares. Safran25 y colaboradores han realizado un estudio con animales, en el que valoran la fuerza, el cambio de longitud necesaria para conseguir una rotura muscular, el lugar de la rotura, la curva de deformidad tensión/longitud en condiciones de isometría precondicionada, es decir, estimulada y trabajada previamente vs el grupo control en el cual no trabajada previamente. El estudio mostró: 1. Los músculos precondicionados necesitan más fuerza para romperlos.

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Mjølsnes R, Arnason A, Østhagen T, A 10-week randomized trial comparing eccentric vs.

concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports 2004; 14:311-17. 24

Woods C, Hawkins RD, Maltby S, The football association medical research programme: an

audit of injuries in professional football: analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med 2004; 38:36-41. 25

Safran MR, Garrett WE, seaber AV. The role of warm up in muscular injury prevention. Am J

Sports Med 1988; 16:123-9.

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2. Los músculos precondicionados tienen mayor capacidad de estirarse antes de romperse. 3. Todos los músculos se rompieron por la UMT 4. Los músculos precondicionados alcanzaban menos fuerza durante el estiramiento que comportaba la rotura. Este estudio indica, por tanto, que el calentamiento antes del ejercicio previene la lesión muscular. Los antecedentes de haber sufrido una lesión previa juegan un papel muy importante a la hora de prevenir las lesiones musculares. Existe acuerdo total en considerar una lesión muscular como factor de riesgo a sufrir la recurrencia. Por tanto, parece que una antigua lesión predispone a sufrir otra en el mismo músculo o en otros. Un reciente estudio ha confirmado la sospecha clínica de que una historia reciente de distensión en un grupo muscular condiciona un aumento de riesgo de lesión de la musculatura vecina26. Por ejemplo, la vuelta después de una lesión de isquiosurales aumenta las posibilidades de recidiva de estos músculos, pero también del cuádriceps. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones biomecánicas y quizás neurológicas en el músculo y por tanto de su subsiguiente función articular han de ser tomadas muy en cuenta en el momento de la fase de recuperación. Los factores que pueden contribuir en la patogénesis de la recidiva de la lesión muscular son: 1. Reducción de la fuerza ténsil del tejido cicatricial en el sitio de la disrupción previa. 2. Reducción de la fuerza del músculo en otros lugares debido a atrofia por desuso y/o limitación por dolor y/o reflejo inhibitorio. 3. Reducción de la flexibilidad de la unión músculo-tendinosa secundaria a inhibición y/o formación de cicatriz. 4. Posibles cambios adaptativos en la biomecánica y los patrones motores de los movimientos deportivos secundarios a la lesión. La contribución con que participan cada uno de estos cuatro puntos es difícil de comprobar. Un estudio en animales de Kaariainen27 reproduce recidivas de lesiones por laceración en distintos momentos posteriores a la lesión original, sugiere que la debilidad cicatricial es un factor limitante hasta pasados los 10 días posteriores a la 26

Orchard J. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian footballers.

American Journal of Sports Medicine 2001; 29:300-03. 27

Kaariainen M, Kaariainen J, Jarvinen T, Correlation between biochemical and structural

changes during the regeneration of skeletal muscle after laceration injury. J Orthop Res 1998; 16:197-206.

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lesión. A partir de este décimo día la atrofia muscular es el factor más importante. Es probable que esto también ocurra en el caso de las lesiones por distensión, dado que la formación de una cicatriz temprana está compuesta básicamente de colágeno tipo III. Aunque no existen datos publicados que refieran roturas musculares a otros niveles al de la lesión original, Orchart28 refiere diversos casos en donde la nueva lesión se sitúa a otro nivel que la original. No está demostrado que la verdadera atrofia o cambios inducidos por la nueva cicatriz predispongan a la recidiva de la lesión. Quizás el mayor avance en el conocimiento de la recidiva muscular venga de la mano de los estudios de biomecánica de la carrera. Después de ocurrir una lesión muscular, algunos atletas pueden sufrir sutiles alteraciones de su normal mecánica de carrera. No se sabe en la actualidad si estas adaptaciones son protectoras o nocivas. Es posible que éstas sean protectoras específicamente del músculo lesionado (debilitado) pero nocivas para los músculos vecinos. Sería ésta pues un arma de doble filo. Para Orchart no existen parámetros que ayuden al clínico a decidir el momento de la vuelta al deporte después de una lesión muscular. Para él, objetivar el tipo de lesión y su pronóstico mediante resonancia magnética y valorar la extremidad lesionada con tests isocinéticos puede ayudar a disminuir, pero nunca eliminar, las recidivas. El tipo de superficie y calzado son un factor que se esgrime muy a menudo pero que en pocas ocasiones ha sido científicamente evaluado. En este sentido, están los trabajos de Orchard 22 29, que relaciona estadísticamente las lesiones y las superficies donde aparecen. Hay que decir que el tipo de superficie se relaciona con la capacidad de agarre o adhesión del calzado al mismo. Por tanto, a grandes rasgos, diremos que las superficies duras facilitan un mayor agarre al calzado y que las superficies blandas facilitan lo contrario: una pobre capacidad de adhesión del mismo. El último factor analizado es si el compromiso por neuropatía lumbar baja puede estar relacionado con la producción de las lesiones musculares. Aunque las evidencias científicas de la relación entre radiculopatía y lesión muscular son prácticamente nulas, existe un acuerdo generalizado de que lesiones a nivel lumbar predisponen a la lesión muscular. Orchard30 31 lo ha observado a nivel del recto femoral y de isquiosurales. 28

Orchart J, Best TM, McVerrall GM. Return to play followuing muscle strains. Clin J Sports

Med 2005; 15:436-41. 29

Orchard J and Seward H. AFL injury report 2002. Sport Health 2003; 21:18-23.

30

Orchard J. Risk factors for muscle strain injury. Sportslink (Australian Physiotherapy

Association) 2004; 1-5. 31

Orchard J, Farhart P and Leopold C. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf

injuries in athletes: is there a connection? Br J Sports Med 2004; 38:502-4.

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Para él, cambios degenerativos a nivel lumbar pueden ser parcialmente responsables junto con la edad de la lesión de los isquiosurales En disección anatómica, el “ligamento lumbosacro” muestra una correlación entre los cambios degenerativos de S1 y la compresión de la raíz L5 por el ligamento. Este hecho contribuye a la contractura de los isquiosurales y ésta, a su vez, a la lesión de los mismos. En este sentido, también parece que tal contractura facilita la posición de flexo de rodillas que a su vez facilitaría el gesto biomecánico lesional.

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Capitulo II Facilitacion Neuromuscular Propioceptiva

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Por definición, facilitación significa facilitar o promover a través de los propioceptores, hacerlo más fácil. Neuromuscular quiere decir todo lo pertinente a los nervios y músculos. Propioceptiva hace referencia a aquello relacionado con los receptores sensoriales que le dan información concerniente al movimiento y a la posición corporal. Por todo lo antes mencionado, «Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva pueden definirse como métodos destinados a promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular, por medio de la estimulación de los propioceptores32» La facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) es un concepto de tratamiento. Su filosofía fundamental es que todos los seres humanos, incluyendo aquellos con discapacidades, tienen un potencial real sin explotar (Kabat 1950)33. De acuerdo con esta filosofía, algunos de los fundamentos para su utilización que caben resaltar son que la FNP es un método integral34 donde el movimiento debe ser específico y dirigido a un objetivo. El enfoque de tratamiento es siempre positivo, reforzando y empleando lo que el paciente pueda hacer, en un nivel físico y psicológico. La FNP utiliza partes fuertes para fortalecer partes débiles y cuya meta principal de todo tratamiento es ayudar a los pacientes a alcanzar su nivel de funcionalidad más alto. La repetición de la máxima respuesta obtenida, promueve el aprendizaje motor, mientras que la actividad continua mejora y mantiene la fuerza, resistencia y coordinación. Es importante conocer a fondo las bases neurofisiológicas utilizadas en esta técnica, las cuales son utilizadas y hacen al desarrollo de procesos básicos y técnicas especificas de la FNP. La mayoría de los principios en que se basan las técnicas de ejercicio terapéutico modernas pueden atribuirse a los trabajos de Sherrington35, que fue el primero en definir los conceptos de facilitación e inhibición.

32

Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Patrones y

Técnicas; España; Editorial Medica Panamericana; 2001; 3ra Edición; Pág. 26-27. 33

S.S. Adler, D. Beckers, M. Buck; La Facilitación Neuromuscular en la practica: guía ilustrada;

Madrid; Editorial Medica Panamericana; 2002; Segunda Edición rev. 34

El enfoque es holístico e integra los aspectos sensoriales, motores y psicológicos de un

programa de rehabilitación. Incorpora actividades reflejas de los niveles vertebrales y superiores, inhibiéndolas o facilitándolas según sea apropiado. Cada tratamiento se dirige a la globalidad del ser humano, no a un problema específico o problema corporal. 35

Sherrington C; The integrative action of the nervous system; New Haven, 1947; Yale

University Press.

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Un impulso que baja del tracto corticoespinal o un impulso aferente que sube de los receptores periféricos en el músculo causa una descarga de impulsos, que tiene como resultado la descarga de un numero limitado de neuronas motoras especificas, así como la de neuronas motoras circundantes adicionales (anatómicamente cercanas) en el área del margen subliminal (sucesión de estímulos débiles). Se dice que un estimulo que causa el reclutamiento y la descarga de neuronas motoras adicionales es facilitador. Por el contrario, cualquier estimulo que haga que las neuronas motoras abandonen las zonas descarga y se alejen del margen subliminar se considera inhibitorio. La facilitación tiene como resultado un aumento de l a excitabilidad de las neuronas motoras. Por tanto, la función de los músculos débiles se vería ayudada por la facilitación, y la espasticidad muscular disminuiría con la inhibición36. Sherrington considero que los impulsos transmitidos desde los receptores de estiramiento periférico a través del sistema periférico del sistema aferente eran la influencia más intensa sobre las neuronas alfa. Por tanto, el terapeuta debe ser capaz de modificar la información de los receptores periféricos, influyendo de este modo en la excitabilidad de las neuronas motoras alfa. La descarga de las neuronas motoras puede facilitarse por medio de la estimulación periférica, que hace que los impulsos aferentes entren en contacto con las neuronas estimuladoras, lo que resulta en un aumento del tono muscular o de la fuerza de contracción voluntaria. Las neuronas motoras también pueden inhibirse por medio de la estimulación periférica, que es una causante que los impulsos aferentes entren en contacto con las neuronas inhibidoras, lo que provoca una relajación muscular y permite el estiramiento del músculo. Para hacer referencia a cualquier técnica que usa información de los receptores periféricos para facilitar o inhibir, hay que utilizar él termino de FNP37. Los principios y las técnicas de FNP están basados principalmente en los mecanismos neurofisiológicos que implican el reflejo de estiramiento. El reflejo de estiramiento implica dos tipos de receptores: el primero son los husos neuromusculares que son sensibles al cambio de longitud, así como al ritmo de cambio de longitud de la fibra muscular, y el segundo son los órganos tendinosos de Golgi, que detectan cambios de tensión. El estiramiento ejercido sobre un músculo causa un aumento de la frecuencia de los impulsos transmitidos a la medula espinal desde el huso neuromuscular, que a 36

William E. Prentice; Técnicas de Rehabilitación en la medicina deportiva; Barcelona;

Editorial Paidotribo; 2001; Tercera Edición. Pág. 185-186. 37

Ibíd.

25

su vez produce un aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos motores que regresan a ese mismo músculo, resistiéndose de este modo de forma refleja al estiramiento. No obstante, el desarrollo de una tensión excesiva en el músculo activa los órganos tendinosos de Golgi, cuyos impulsos sensitivos son transportados de regreso a la medula espinal. Estos impulsos tienen un efecto inhibidor sobre los impulsos motores que regresan a los músculos y, por tanto, hacen que dichos músculos se relajen. Dos fenómenos neurofisiológicos ayudan a explicar la facilitación e inhibición de los sistemas neuromusculares. El primero de ellos es conocido como inhibición autógena, y se define como la inhibición mediada por fibras aferentes de un músculo extendido que actúa sobre las motoneuronas alfa que abastecen ese músculo, causando de este modo su relajación. Cuando se extiende un músculo, las neuronas motoras que lo abastecen reciben impulsos de excitación e inhibición de los receptores. Si el estiramiento continúa durante un periodo de tiempo levemente prolongado, las señales inhibidoras de los órganos tendinosos de Golgi acaban por anular los impulsos de excitación y, por tanto, causan la relajación. Puesto que mientras las neuronas motoras inhibidoras reciben impulsos de los órganos tendinosos de Golgi, el uso neuromuscular crea una excitación refleja inicial que conduce a la contracción, aparentemente los órganos tendinosos de Golgi envían impulsos inhibidores que duran lo que el aumento de la tensión (como resultado del estiramiento pasivo o la contracción activa) y acaban por dominar los impulsos más débiles del huso neuromuscular. Esta inhibición parece proteger el músculo contra las lesiones de las contracciones reflejas resultantes del estiramiento excesivo. Un segundo mecanismo, conocido como inhibición reciproca, se encarga de las relaciones de los músculos agonistas y antagonistas. Los músculos que se contraen para producir el movimiento de la articulación se denominan agonistas, y el movimiento resultante recibe el nombre de patrón agonista. Los músculos que se extienden para dejar que se produzca el patrón agonista se denominan antagonistas. El movimiento que se produce en sentido directamente opuesto al patrón agonista se llama patrón antagonista. Cuando las neuronas motoras del músculo agonista reciben impulsos de excitación de los nervios aferentes, las neuronas motoras que abastecen los músculos antagonistas quedan inhibidas a causa de los impulsos aferentes. Por tanto, la contracción o la extensión prolongada del músculo antagonista debe provocar relajación o inhibir el músculo agonista. Del mismo modo, una rápida extensión del músculo antagonista facilita una contracción del agonista. Para facilitar o inhibir la

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movilización, la FNP se basa en los actos de estos grupos musculares agonistas y antagonistas. Vale aclarar que las neuronas motoras de la medula espinal siempre reciben una combinación de impulsos de inhibición y excitación de los nervios aferentes. El que estas neuronas motoras se exciten o se inhiban dependerá de la proporción de estos impulsos entrantes.

27

Procesos básicos.

Son las manipulaciones realizadas por el kinesiólogo sin la participación del paciente, es decir, su eficacia no depende de la cooperación consciente del mismo. Estos proporcionan al kinesiólogo las herramientas para ayudar al paciente a conseguir una función motora eficaz. Los procesos básicos se utilizan para: Aumentar la capacidad del paciente para moverse o mantenerse estable; Guiar el movimiento; Lograr en el paciente un movimiento coordinado; Aumentar la resistencia del paciente y evitar la fatiga. Dentro de los procesos básicos se pueden enumerar los siguientes, los cuales se dividen en tres imputs38:

1. Imput propioceptivo:

1.a) Patrones de movimiento en diagonal y espiral, combina tres componentes de movimiento (Flex/ext + abd/add + RI/ RE). Dos patrones de movimiento forman una diagonal, cada uno de estos patrones se denominan por la posición final de la articulación proximal. Una característica importante de este movimiento diagonal es que la musculatura débil tras la lesión puede ser trabajada no de forma aislada o analítica sino integrada dentro de la cadena muscular donde agonistas o sinergistas39 más fuertes pueden ayudar. Es decir, la fuerza y la coordinación se trabajan conjuntamente esto es importante para la reeducación.

1.b) Resistencia máxima. Que debe estar adaptada a la fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido ya que una resistencia demasiado elevada puede perturbar la dirección del movimiento. La aplicación de la resistencia dependerá del tipo de contracción que se resista. La contracción puede ser isotónica40, sea esta una contracción concéntrica41 o excéntrica42. Otro tipo de contracción muscular es la isométrica43. Entre los efectos beneficiosos que ofrece este proceso

38

Modos de operar por parte del kinesiólogo.

39

Los músculos sinergistas son aquellos que actúan en conjunto con otros músculos para

producir el movimiento coordinado. 40

Intención del paciente de provocar movimiento a través de la contracción muscular.

41

El acortamiento del músculo agonista produce el movimiento de un segmento corporal.

42

Una fuerza externa provoca el movimiento. El alargamiento controlado del agonista frena el

movimiento. 43

La intención tanto del paciente como del fisioterapeuta es que no se produzca movimiento.

28

básico podemos mencionar que permite aumentar el control motor al mismo tiempo que refuerza la musculatura e irradia hacia aquella que está más débil. Se puede acompañar de estímulos de tracción y aproximación que se dirigen a estimular los receptores propioceptivos intraarticulares lo que favorece el reflejo flexor o extensor respectivamente.

1.c) Tracción – Aproximación: Tracción significa elongar, separar las carillas articulares, facilitando el movimiento, aumentando la respuesta muscular o resistir alguna parte del movimiento. La fuerza de tracción se aplica gradualmente antes de que los resultados deseados se alcancen. La tracción se mantiene durante todo el movimiento y se combina con la resistencia apropiada. Aproximación significa comprimir, juntar las carillas articulares. Se utiliza para promover la estabilización, facilitar carga de peso y contraer musculosa antigravitatorios, y también para facilitar reacciones de enderezamiento. Existen dos formas de aplicar la aproximación, esta puede ser una aproximación rápida44; o bien, una aproximación lenta45.

1.d) Contactos manuales. La posición de las manos del fisioterapeuta debe estimular los exteroceptores cutáneos, que mandan la información al sistema nervioso del paciente sobre el movimiento que le solicitamos para que este sea guiado y dirigido. La mano del fisioterapeuta debe colocarse en sentido contrario al movimiento, permitiendo realizar una adecuada resistencia. Para controlar el movimiento tridimensional y resistir las rotaciones se utiliza la toma lumbrical46, logrando no provocar dolor en el paciente al apretar o realizar demasiada presión.

1.e) Estimulo de estiramiento, reflejo de estiramiento. El estímulo de estiramiento es la posición de máxima elongación de los componentes musculares de un patrón desde donde se lo inicia. Produce una breve contracción refleja, que permite incrementar la respuesta de contracción muscular consciente, a través de la activación de los Husos Neuromusculares disponibles. Para que resulte eficaz es importante que el estiramiento esté sincronizado con la orden verbal y con el esfuerzo voluntario del paciente. No solo facilita a los músculos alongados sino también a sus sinergistas.

44

La fuerza se aplica rápidamente para obtener una respuesta de tipo refleja.

45

La fuerza se aplica gradualmente hasta la tolerancia del paciente.

46

En esta presa la presión viene de la flexión de las articulaciones metacarpofalangicas,

permitiendo que los dedos del fisioterapeuta se adapten a la superficie del cuerpo.

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El reflejo de estiramiento es ir un poco mas allá del estimulo de estiramiento. Éste se obtiene de los músculos que están bajo tensión, o por elongación o por contracción. Consta de dos partes: La primera es un reflejo espiral de latencia corto que provoca poca fuerza y no puede ser de importancia funcional. La segunda parte, llamada respuesta funcional al estiramiento, tiene una latencia más larga y provoca una contracción más poderosa y funcional.

1.f) Posición del cuerpo y mecanismos corporales del Kinesiólogo. El cuerpo del Kinesiólogo debe estar en línea con el movimiento deseado, dentro del surco del patrón. Otra directriz de la posición del terapeuta es que la resistencia viene del cuerpo y se brinda desde el peso corporal, usando transferencia de peso. Las manos y brazos se mantienen relajados.

1.g) Secuencia de movimiento. El movimiento normal requiere una secuencia de actividad armónica, y el movimiento coordinado requiere el sincronismo exacto de esa secuencia. El movimiento funcional requiere que el mismo sea continuo y coordinado hasta que se complete la tarea. La evolución del control y la coordinación durante el desarrollo desciende de craneal a caudal y desde proximal hacia distal. En el adulto, los pequeños movimientos que utiliza para mantener el equilibrio estático, se desarrollan de distal a proximal.

1.h) Irradiación. Se define como el desborde de la respuesta para propagar el estimulo. Esta se produce y se logra a través de la correcta aplicación de la resistencia. Esta respuesta se puede entender como un aumento de la facilitación (contracción) o como una inhibición (relajación) de los músculos sinérgicos y patrones de movimiento. Este principio utiliza partes fuertes para irradiar hacia las débiles.

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2. Imput verbal:

Estimulación verbal. Es la comunicación entre el paciente y el kinesiólogo. La estimulación se divide en tres tipos: Preparativos, Ejecutivos o de Acción y Correctivos. El kinesiólogo deberá usar comandos verbales preparatorios claros para explicar al paciente el patrón de movimiento; es útil acompañar la explicación de una movilización pasiva. Los comandos verbales de acción o ejecutivos deben ser órdenes breves y enérgicas (sostén, tire, empuje, relájese), para que el paciente ejecute la acción consciente. Los comandos correctivos se utilizan para indicar al paciente como corregir y modificar la acción.

3. Imput visual:

Estimulación visual. La vista dará al paciente importante información espacial, al mismo tiempo que le dirá como está colocada la mano, su desplazamiento; por este motivo, para reforzar el movimiento, le pediremos que acompañe el movimiento con la vista. El centro del ojo se debe fijar en el segmento a mover. La visión proporciona otra vía de comunicación entre el paciente y el kinesiólogo.

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Técnicas específicas.

Son las manipulaciones realizadas por el kinesiólogo con la participación del paciente. Cada uno de los procesos básicos antes descriptos deben ser aplicados a las técnicas de FNP. El objetivo de estas técnicas es estimular el movimiento funcional a través de la facilitación, inhibición, fortalecimiento y relajación de los grupos musculares. Las técnicas utilizan contracciones musculares concéntricas, excéntricas e isométricas. La elección de una técnica específica depende del problema y de las necesidades de un paciente en particular. Estas técnicas las podemos dividir en tres grandes grupos: el primero donde se agrupan las técnicas dirigidas al agonista; un segundo grupo compuesto por las técnicas destinadas a la inversión de antagonistas y; finalmente un tercer grupo compuesto por técnicas de relajación. Técnicas dirigidas al Agonista.

Dentro de este grupo podemos mencionar varias técnicas. Una de ellas denominada iniciación rítmica se emplea para mejorar la capacidad de iniciar el movimiento o incluso en pacientes que carecen de la facultad de iniciar movimientos. Otro de los objetivos radica en enseñar el movimiento al paciente mejorando la coordinación y el sentido del mismo. «Esta técnica entraña relajación voluntaria, movimientos pasivos y contracciones isotónicas repetidas de los principales componentes musculares del patrón agonista»47. El Kinesiólogo comenzará moviendo al paciente pasivamente a través del recorrido articular, pasando luego a solicitar un movimiento activo-asistido y finalizando con la resistencia del movimiento activo del paciente quien debe completar el rango de movimiento. Como indicaciones primordiales de esta técnica encontramos la dificultad en el inicio del movimiento; movimiento demasiado lento o rápido; movimiento no coordinado o disrítmico; tensión general. Combinación de Isotónicos48 (descrito por Gregg Jonhson y Vicky Saliba) o bien llamada Inversión de Agonistas, es otra técnica que pertenecen a este grupo. Esta es bidireccional y se caracteriza por una combinación de contracciones 47

Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Ob.cit., Pág. 407.

48

G. Jonson y V. Saliba fueron los primeros en utilizar este término en una publicación inédita

aportada en un curso del Instituto de Arte Físico (1979).

32

concéntricas, excéntricas y de estabilización (isométrica) de un grupo de músculos agonistas sin relajación. El movimiento comenzará donde el paciente tenga la máxima fuerza o la mejor coordinación. El kinesiólogo resistirá el movimiento del paciente activamente a través de la amplitud articular deseada (contracción concéntrica). Al final de dicho movimiento le pedirá al paciente que se mantenga en esa posición (contracción isométrica). Una vez lograda la estabilidad, el kinesiólogo le pedirá al paciente que permita volver lentamente a la posición de partida (contracción excéntrica). Entre los diferentes tipos de actividades musculares no hay relajación y los contactos manuales permanecerán sobre la misma superficie. Esta técnica tiene como objetivos activar el control de movimiento; Coordinación; fortalecer y entrenar funcionalmente el control excéntrico del movimiento. Otra técnica es Contracciones repetidas o estiramiento repetido, la cual es una técnica unidireccional que utiliza la repetición de una actividad como un proceso de aprendizaje para desarrollar fuerza y resistencia. La actividad repetida se utiliza para dar refuerzo a un componente débil de un patrón, instalando fatiga en ese movimiento. Pero si al esfuerzo voluntario del paciente se le agrega el reflejo de estiramiento para iniciar el movimiento, la fatiga se retarda y la respuesta se acrecienta. Es por esto que, la característica mas importante de esta técnica es la de inducir el reflejo de estiramiento en los músculos ya sea al inicio del movimiento (estiramiento repetido al inicio del recorrido) o durante el mismo (estiramiento repetido durante el recorrido). La principal diferencias entre estas dos variantes radica en el momento en el cual se provoca el reflejo de estiramiento. Cuando se realiza al inicio del recorrido el reflejo de estiramiento es producido en los músculos bajo la tensión de elongación. Mientras que cuando se aplica durante el recorrido del movimiento este es producido en los músculos bajo la tensión de la contracción. Los principales objetivos de esta técnica son: Facilitar la iniciación del movimiento (cuando el reflejo de estiramiento se aplica al inicio del mismo); Aumentar la amplitud articular activa; aumentar la fuerza; prevenir o reducir la fatiga y; guiar el movimiento en la dirección deseada. Es de vital importancia recordar las diferencias que existen entre el estimulo de estiramiento y el reflejo de estiramiento, antes mencionados (véase Procesos Básicos). Finalmente la última de las técnicas dirigidas al agonista es la Replicación. Esta es una técnica unidireccional en donde se combinan contracciones isotónicas con contracciones isométricas durante el rango de movimiento. Primero el kinesiólogo provoca una contracción isométrica en el recorrido acortado de un patrón y es el paciente quien debe mantener esta posición mientras el kinesiólogo resiste todos los componentes del patrón. Una vez que se lo ha resistido fuertemente, ordena al paciente que afloje y se hará que retroceda pasivamente una pequeña distancia para

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que él mismo regrese a la posición final. En cada repetición el movimiento comenzara mas lejos del principio del movimiento y se repite varias veces. La replicación sirve para enseñar al paciente la posición final del movimiento para el trabajo funcional (en deportistas, el gesto deportivo) y para valorar la capacidad del paciente para mantener una contracción cuando los músculos agonistas están acortados. Inversión de Antagonistas.

Las técnicas de inversión de antagonistas tienen que ver con las respuestas normales, y la buena ejecución indica que la función es normal. En la actividad física normal la inversión de antagonistas desempeña un papel muy importante, tales así como caminar, correr, lanzar objetos y en todas las actividades de la vida diaria. «Cuando los agonistas no se invierten con conformidad con la exigencia de la actividad, la función se compromete al instante en cuanto a fuerza, destreza o coordinación. El objetivo de la educación o reeducación neuromuscular consiste en desarrollar o restablecer una inversión normal de antagonistas a través de un recorrido de movimiento normal. Esto implica la corrección de los desequilibrios y el desarrollo de la fuerza, coordinación y resistencia.»49 Existen tres técnicas de inversión que sirven para estimular las capacidades biomotoras o bien para aumentar el rango de movimiento. Estas técnicas se basan en el principio de inducción sucesiva de Sherrington (véase bases neurofisiológicas). Una de ellas es la inversión lenta la cual se caracteriza por ser un movimiento activo que cambia de un sentido (agonista) a otro (antagonista) sin pausa o relajación. Esta técnica se puede utilizar para desarrollar una amplitud de movimiento activa de los agonistas y sincronización normal y reciproca de antagonista y agonista, que resulta esencial para un movimiento coordinado normal, tales como aquellos utilizados en las actividades de la vida diaria o en gestos deportivos. Otra técnica de inversión de antagonistas es la Inversión de Estabilización la cual consiste en alternar contracciones isotónicas opuestas con una resistencia suficiente como para impedir el movimiento. El principal objetivo de esta técnica es aumentar la estabilidad y el equilibrio, logrando al mismo tiempo el aumento de la coordinación entre el agonista y el antagonista. Existe una tercera técnica basada en la inversión de antagonistas denominada

49

Voss DE, Ionta MK, Myers BJ; ob.cit., Pág. 407.

34

Estabilización Rítmica. Esta técnica utiliza contracciones isométricas de patrones antagonistas, lo que produce la cocontracción de antagonistas, logrando así aumentar la estabilidad y el equilibrio entre otros de los objetivos. Técnicas de Relajación.

« Toda técnica que exija la contracción de un patrón de facilitación requiere una reacción de alargamiento, relajación o inhibición en el patrón directamente antagonista50 ». Entre las técnicas de relajación de FNP encontramos la contracción-relajación y la de sostén-relajación. La Contracción y Relajación es una técnica unidireccional, la cual utiliza contracciones isotónicas resistidas de los músculos que limitan con énfasis en el comportamiento rotatorio seguido de relajación y aumento de la amplitud del rango de movimiento. El principal objetivo de esta técnica es aumentar la amplitud articular pasiva. El procedimiento consiste en mover el segmento pasivamente hacia el patrón agonista, hasta un punto en que se palpa limitación; es este punto se pide al paciente que realice una contracción isotónica en el patrón antagonista. El fisioterapeuta resiste a la rotación con la mayor fuerza posible y después solicita al paciente que relaje. Una vez relajado el fisioterapeuta vuelve a realizar el movimiento pasivo del segmento con la máxima excursión que se pueda, hasta el punto que se vuelve a sentir la limitación. Todo este procedimiento se repite varias veces, después de lo cual se debería tratar de que el paciente ejecute el patrón agonista en forma activa a partir del recorrido alargado. A diferencia de la técnica anterior Sostén y relajación también es una técnica unidireccional de relajación pero que se basa en la resistencia máxima para una contracción isométrica sostenida con énfasis en el componente rotatorio. Esta técnica tiene como objetivos aumentar la amplitud articular pasiva y disminuir el dolor. La técnica se efectúa observando el mismo tipo de secuencia que en la contracción y relajación. El segmento restringido es posicionado cerca del final del rango de movimiento sin que el paciente presente dolor. Se le pide una contracción isométrica con énfasis en el componente rotatorio y se le aplica resistencia suficiente como para prevenir el movimiento (no hay intención del paciente de movimiento, no hay movimiento articular). Una vez lograda la contracción isométrica se pedirá al paciente

50

Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. ob.cit., Pág. 411.

35

que se relaje. Se colocara de nuevo la articulación en posición final y se repetirán los pasos en la nueva actitud del recorrido.

36

Patrones de facilitación.

Son movimientos integrados que tienen un carácter global y se realizan en diagonal y espiral51 (Knott y Voss 1968), con componentes de rotación, produciendo de forma muy exacta los movimientos que se realizan en las actividades de la vida diaria y en los gestos deportivos. El carácter espiral y diagonal esta en consonancia con las características espirales t rotativas de los huesos y articulaciones del esqueleto, y con sus respectivas estructuras ligamentosas. Este tipo de movimiento también concuerda con la alineación topográfica de las inserciones musculares y con las características estructurales de cada músculo particular. De esta manera, los patrones de FNP están relacionados con el movimiento tosco en masa en oposición a las acciones musculares específicas. Existen dos tipos de patrones cinéticos: Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores e inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote intermedias: codo y rodilla. Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir de la posición de extensión y finalizar el recorrido de la deflexión o viceversa. Son adecuados para dar énfasis a los pivotes intermedios y dístales. Los patrones pueden combinarse de varias formas. Elegir cómo combinar los patrones para conseguir el mayor efecto funcional forma parte de la evaluación52 y la planificación del tratamiento. Las combinaciones de los patrones se denominan de acuerdo a que los movimientos de la extremidad se relacionan uno al otro, y estos pueden ser: Unilateral53, Bilateral54, bilateral simétrico55, bilateral asimétrico56, bilateral simétrico reciproco57, bilateral asimétrico reciproco58. En este trabajo de investigación los patrones de movimiento que se describirán son aquellos que intervienen y tienen relación con algunos de los desequilibrios 51

S.S. Adler, D. Beckers, M. Buck; ob.cit., p. 60.

52

Evaluar: medir o juzgar el resultado de un tratamiento en proceso.

53

Un miembro superior o en miembro inferior.

54

Ambos miembros superiores o inferiores o combinaciones de extremidades superiores e

inferiores. 55

Las extremidades se mueven en el mismo patrón.

56

Las extremidades se mueven en patrones opuestos.

57

Las extremidades se mueven en la misma diagonal pero en sentidos opuestos.

58

Las extremidades se mueven en diagonales opuestas y en sentidos opuestos.

37

biomecánicos que causan de los desgarros de isquiosurales. Estos patrones corresponden a la pelvis y a los miembros inferiores. No obstante, debemos mencionar que existen también patrones de Cabeza y cuello, Cintura Escapular y Miembros Superiores. Patrones específicos de la pelvis. La pelvis forma parte del tronco, por lo cual, el recorrido articular de los patrones pélvicos dependerá de la cantidad de movimiento de la columna inferior. Los patrones de pelvis y de miembros inferiores se facilitan y refuerzan mutuamente, teniendo correspondencia en sus movimientos. Los patrones de descenso pélvico se ejercitan y facilitan con los movimientos en carga de los miembros inferiores. Los patrones de elevación pélvica se ejercitan y facilitan con los pasos o los movimientos de elevación de miembro inferior. Es por esto que el movimiento pélvico y la estabilidad son necesarios para la correcta función del tronco y de las extremidades inferiores. Existen varios objetivos terapéuticos por lo cual ejercitamos la pelvis entre los cuales podemos mencionar: Lograr el movimiento y la estabilidad del tronco; facilitar el movimiento y la estabilidad del tronco; Ejercitar las actividades funcionales59; facilitar el movimiento y la estabilidad del miembro inferior; trabajar el tronco superior y la zona cervical a través de la irradiación. Los movimientos de la pelvis pueden producirse en dos diagonales: anteroelevación/ postero-depresión y postero-elevación/ antero-depresión. Estos se podrán realizar con el paciente en decúbito, en sedestación, en cuadripedia, o en bipedestación. Los movimientos y los componentes musculares principales involucrados son:

59

Dentro de las actividades funcionales encontramos el volteo, puente, gateo, arrodillarse,

sedestación.

38

Cuadro Nº 4: Patrones de cintura pélvica.

Movimiento cintura pélvica Antero elevación

Postero depresión

Componentes musculares principales Oblicuo mayor y menor, Cuadrado lumbar, Recto abdominal. Iliocostal, Dorsal largo, Multífido del caquis y Cuadrado lumbar contralateral. Cuadrado lumbar, Oblicuo mayor, Dorsal

Postero elevación

ancho homolateral, Dorsal largo y Multifido.

Antero depresión

Oblicuo mayor y menor, Cuadrado lumbar contralateral.

Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica60.

Patrones específicos de miembro inferior. Se utilizan para tratar disfunciones en la pelvis, la pierna y el pie provocados por debilidad muscular, incoordinación, y restricciones articulares. La descripción en este trabajo esta orientada al tratamiento de problemas o lesiones durante la práctica deportiva generadas por alguna deficiencia de las anteriormente nombradas. El miembro inferior tiene dos diagonales: Flexión-abducción-rotación interna/ Extensión-aducción-rotación externa y; Flexión-aducción-rotación externa/ Extensiónabducción-rotación interna. Cada diagonal del patrón tiene a su vez dos variantes: una de ellas es flexionando la rodilla, mientras que la otra es extendiendo la misma. Debemos recordar que cada patrón es nombrado por su componente proximal (pivote) que en este caso es la cadera. También es importante saber que la cadera y el tobillo se relacionan en la sinergia del patrón, por lo tanto el sincronismo del mismo comenzara en los dedos, el pie y el tobillo, seguirá en rodilla y terminara finalmente en la cadera. Los patrones de miembro inferior se podrán ejercitar en diferentes posiciones: decúbito prono, supino, lateral, cuadripedia, sedestación larga, sedestación lateral y en cuadripedia. La elección de la posición dependerá de la capacidad del paciente, objetivos del tratamiento o bien, la acción de la gravedad.

60

S.S Adler, D. Beckers, M. Buck, “La facilitación neuromuscular propioceptiva en la

práctica” guía ilustrada, Madrid, Editorial Panamericana, 2002, 2da Edición.

39

A continuación se detallará cada patrón de miembro inferior con sus respectivos componentes de movimiento, articulares y musculares.

Cuadro Nº 5: Patrón de Flexión – Aducción – Rotación Externa

Articulación Cadera

Movimiento Flex- Add- RE. Patrón base.

Rodilla

Flexión. Extensión.

Tobillo

Flexión dorsal con inversión.

Componentes musculares Psoas Iliaco, Aductor Mayor y medio, Sartorio, Pectíneo, Recto anterior. Cuadriceps Semitendinoso, Semimembranoso y recto interno. Recto Anterior, Vasto interno. Tibial anterior Extensor propio del Hallux, Extensor

Dedos

Extensión-Abducción

propio de los dedos, Interóseos Lumbricales.

Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica61

Cuadro Nº 6: Patrón de Extensión – Abducción – Rotación Interna

Articulación Cadera

Movimiento Ext.- Abd- RI

Glúteo medio y menor, Bíceps, Crural.

Patrón Base

Cuadriceps.

Flexión

Bíceps, Recto interno, Porción externa

Rodilla

Tobillo

Gemelos. Extensión

Crural, Vasto Externo.

Flexión plantar con

Peróneo Lateral Largo y Corto.

eversión Flexión-Adducción.

Dedos

Componentes musculares

Flexor Común, Flexor Corto Plantar, Flexor propio del Hallux, Interóseos y Lumbricales.

Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica62

61 62

Ibid Ibid

40

Cuadro Nº 7: Patrón de Flexión – Abducción – Rotación Interna

Articulación Cadera

Rodilla

Tobillo

Dedos

Movimiento Flex- Abd- RI.

Componentes musculares Tensor de la Fascia lata, Recto anterior, Glúteo medio y menor.

Patrón Base

Cuadriceps

Flexión

Bíceps

Extensión

Crural, Vasto Externo.

Flexión dorsal con

Peróneo Anterior, Peróneo Lateral Corto.

eversión Extensión-Abducción

Extensor común, Interóseos y Lumbricales.

Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica63

Cuadro Nº 8: Patrón de Extensión – Aducción – Rotación Externa

Articulación

Movimiento Ext.- Add- RE.

Componentes musculares Glúteo mayor, Aductor mayor, Semitendinoso, Semimembranoso,

Cadera

Piramidal, Obturador Ext. e Int., Gemino sup. e Inf., Cuadrado Crural. Patrón Base

Cuadriceps

Flexión

Semitendinoso, Semimembranoso y recto

Rodilla

Tobillo Dedos

interno. Extensión

Vasto interno

Flexión plantar con

Tibial Posterior.

inversión. Flexión-Adducción

Flexor Común, Interóseos y Lumbricales.

Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica64

63 64

Ibid Ibid

41

Diseño Metodológico

42

Problema

¿Cuál es la viabilidad de la aplicación de un programa kinésico de evaluación basado en técnicas de FNP a nivel del miembro inferior, cintura pélvica y miembros superiores para disminuir las posibilidades de desarrollo de desgarro de isquiosurales en jugadores de rugby de la primera división de la ciudad de Mar del Plata, en el año 2009?

Diseño de Investigación

El tipo de investigación utilizado es el Tipo Descriptivo retrospectivo. El diseño de investigación es de tipo no experimental. Dentro de este tipo, lo podemos clasificar como un diseño correlacional ya que describe las relaciones entre dos o más variables en un momento determinado.

Delimitación del campo de estudio

Población: Jugadores de rugby de Plantel Superior, pertenecientes a la ciudad de Mar del Plata en el mes de Mayo del año 2009. La muestra esta constituida por todos los jugadores de rugby con edades de entre 18 y 25 años con antecedentes de desgarro de isquiotibiales, pertenecientes a plantel superior de la ciudad de Mar del Plata en el mes de Mayo del año 2009.

Criterios de Inclusión y de exclusión.

Criterios de inclusión: ƒ

Jugadores de rugby de sexo masculino con edades

ƒ

Jugadores pertenecientes a clubes de la ciudad de

ƒ

Jugadores de Plantel Superior del club.

ƒ

Antecedente de desgarro de isquiosurales.

ƒ

Lesión producida en el ámbito del deporte.

entre 18 y 25 años.

Mar del Pata.

43

Criterios de exclusión: ƒ

Practica de deportes de contacto ajenos al rugby.

ƒ

Jugadores menores de 18 años y mayores de 25

ƒ

Jugadores de divisiones infantiles y juveniles.

ƒ

Jugadores pertenecientes a clubes de la Costa

años.

Atlántica y la zona. ƒ

Jugadores que no hayan sufrido desgarro de

ƒ

Desgarro de isquiosurales con causa externa al

isquiosurales.

deporte.

Selección y definición de variables I. Edad: ƒ

Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. Cada

uno de los periodos en que se considera dividida la vida humana. ƒ

Indicador: División grupos edad de los atletas incorporados al plan

de prevención kinésico, utilizando el procedimiento de encuesta. ƒ

Valoración: Escala por grupos etáreos.

Tabla 1: Escala por grupos etáreos

[16-17) años [17-18) años [18-19) años [19-20) años [20-21) años [21-22) años [22-23) años [23-24) años [24-25) años [25-26) años Fuente: Elaboración propia

44

II. Rango articular: ƒ

Capacidad de las piezas óseas que forman una

articulación para desplazarse unas respecto a otras. El objetivo es medir en grados la amplitud máxima de las articulaciones de la cadera y la rodilla. ƒ

Indicador: Goniometría65.

ƒ

Valoración: Valores que asume la articulación analizada,

según haya sido evaluada o no durante el tratamiento kinésico: •

Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en rango

•

No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en rango

articular.

articular.

III. Longitud muscular: ƒ

Potencial de alargamiento o elongación de la unidad

66

músculo-tendinosa . De esta manera, podemos definir la longitud muscular como el límite de alargamiento músculo-tendinoso pasivo cuidando de no tolerar compensaciones. ƒ

Indicador: La cuantificación, siempre comparativa con

el miembro contralateral, utiliza medios instrumentales de preferencia: metro-cinta, huellas o trazado de contornos. ƒ

Valoración: Dependiendo si la longitud muscular fue

evaluada o no en los jugadores durante el tratamiento kinésico, la variable asume el valor de: •

Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en longitud muscular.

•

No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en longitud

muscular. 65

Consiste en medir la situación de un segmento corporal respecto a otro separado del primero

por la articulación estudiada. Permite cuantificar una angulación articular o amplitud articular, es decir, la distancia angular que existe entre las dos posiciones segmentarías extremas. Con el fin de que los valores registrados tengan una significación común para el conjunto de los terapeutas, las medidas angulares siempre deben transcribirse con respecto a una posición de referencia. 66

No debe confundirse con las técnicas terapéuticas de estiramiento o elongación ya que en

estas se intenta sobrepasar la posición máxima pasiva y espontáneamente alcanzadas.

45

IV. Fuerza muscular: ƒ Es la expresión de la tensión muscular desarrollada transmitida al segmento óseo por medio del tendón que engendra el movimiento articular. La evaluación de la fuerza muscular utiliza la cuantificación del esfuerzo resistente máximo que se opone a la contracción muscular estudiada. ƒ Indicadores: Se realiza mediante pruebas musculares ya estandarizadas llevadas acabo manualmente. ƒ

Valoración: : Dependiendo si la fuerza muscular fue

evaluada o no en los jugadores durante el tratamiento kinésico, la variable asume el valor de: •

Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en fuerza muscular.

•

No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en fuerza muscular.

V. Movilidad – Estabilidad. •

Movilidad: moverse a una nueva posición.

•

Estabilidad: estabilizarse en la nueva posición.

•

Movilidad sobre base estable: realizar movimientos en una posición

•

Destreza: combinar movimientos funcionales con estabilidad o al hacerlo

estable.

de una posición a otra. ƒ

Indicador: evaluación a través de Técnicas Especificas de Facilitación

Neuromuscular Propioceptiva (inversión lenta o reversión de antagonistas) o de la utilización de procedimientos básicos (aproximación, tracción-estiramiento, contactos manuales, fuerza muscular, resistencia, etc). ƒ

Valoración: presencia o ausencia de evaluación de movilidad-

estabilidad durante el tratamiento kinésico, que se definen bajo las categorías SI o NO:

46

a) Cintura pélvica: - SI: aquellos jugadores en los cuales fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura pélvica. - NO: aquellos jugadores en los que no fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura pélvica. b) Miembros Inferiores: - SI: aquellos jugadores en los cuales fue evaluada la movilidad-estabilidad de miembros inferiores. - NO: aquellos jugadores en los cuales no fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura pélvica. .

c) Cintura escapular y Miembros Superiores: - SI: aquellos jugadores en los cuales fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura escapular y miembros superiores. - NO: aquellos jugadores en los cuales no fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura escapular y miembros superiores.

Selección de instrumentos

La obtención de datos se realizara a través de una encuesta. A partir de este instrumento, se podrá recabar información de manera estandarizada de una muestra de sujetos. La información obtenida se limita a la delineada por las preguntas que componen el cuestionario precodificado.

Relevamiento de datos

La encuesta anteriormente citada será uno de los medios que nos permitirán obtener y recabar información. Los datos que esta nos brinda serán transcriptos y ordenados en una grilla para la mejor interpretación de la información recabada.

47

Instrumento utilizado: Encuesta.

A) Datos de filiación Nombre:……………………..

Jugador nº:………

Fecha de Nacimiento:…………

B) Datos deportivos Deporte:………………

Especialidad/Puesto:…………….

Categoría:…………….

Club:……………………………..

Años de entrenamiento:………

Días/semana:……

Horas/día:……

C) Datos técnicos 1. ¿Realizan precalentamiento antes del entrenamiento o de un partido? Marcar con una cruz la respuesta correcta.

Si

No

1.2 ¿De cuánto tiempo aproximadamente es ese precalentamiento? Redondee la respuesta correcta.

5 min.

10 min.

15 min.

20 min.

más de 20 min.

2. El precalentamiento, ¿posee las mismas características en las distintas estaciones del año? Marque la respuesta que corresponda.

Si

No

3. ¿Se utiliza en este precalentamiento durante la carrera la pelota, como reproduciendo el gesto deportivo que se efectúa en la cancha usualmente?

Si

No

4. ¿Realizan estiramientos previos a los entrenamientos o partidos? Redondee la respuesta correcta.

Si

No

48

4.1 En este caso, ¿que grupos musculares a nivel del miembro inferior involucra? Señale con una cruz.

Glúteos

Isquiotibiales

Aductores

Cuadriceps

Gemelos

Otros 4.2 Especificar cuáles:……………………….

4.3 ¿Cuánto tiempo sostienen cada posición? Redondee la respuesta 5 seg

10 seg

15 seg

20 seg

más de 20 seg.

5. Una vez finalizados los entrenamientos o partidos, ¿efectúan eloganciones? Si

No

5.1 En este caso, ¿que grupos musculares a nivel del miembro inferior involucra? Señale con una cruz.

Glúteos

Aductores

Isquiotibiales

Cuadriceps

Gemelos

Otros 5.2 Especificar cuáles:……………………….

5.3 ¿Cuánto tiempo sostienen cada posición? Redondee la respuesta 5 seg

10 seg

15 seg

20 seg

más de 20 seg.

D) Datos sobre la lesión

6. ¿Ha sufrido alguna vez un desgarro en Miembros Inferiores? †

NO

†

SI ¿Cuál fue el músculo afectado?........................................................

49

7. ¿En cuantas oportunidades? †

Una

†

Dos

†

Tres

†

Cuatro

†

Mas de cuatro

8. ¿Donde se localizo la lesión? Miembro Inferior hábil Miembro Inferior contralateral 8.1 Indicar si es:

Diestro Zurdo

9. ¿En que ámbito se produjo la lesión? Durante la competencia deportiva Durante el entrenamiento deportivo 10. ¿Cuál fue el gesto que provoco la lesión? Arranque de la carrera Aceleración de la carrera Frenado de la carrera Pívot o cambio de paso Otro 10.1 Especificar cual: ……………………………………..

11. Luego de la lesión, ¿tuvo indicación para realizar tratamiento kinesico? Si No

¿Cual fue la causa? No tuvo derivación médica Decisión propia

50

12. Una vez indicado el tratamiento kinesico, ¿completo el total del mismo? Si No 13. ¿Ha sufrido recidiva de la lesión una vez finalizado el tratamiento? No Si 13.1 ¿Ocurrió en el mismo músculo? Si No 13.2 Especificar en que músculo: ……………………….

E) Datos sobre métodos evaluativos. 14. Iniciado el tratamiento kinesico ¿Fue evaluado en la primer sesión del mismo? No Si 14.1 ¿Se evaluó la fuerza muscular? No Si Indicar de que manera: ……………………………………………. ………………………………………………………………………… 14.1.a ¿En que miembro inferior fue evaluada la fuerza muscular? Miembro inferior lesionado Miembro inferior contralateral Ambos miembros inferiores

51

14.1.b ¿Qué músculos fueron evaluados? Músculos de Cadera y rodilla Músculos del tronco Músculos del Tobillo Músculos de Miembros Superiores Todos

15. ¿Se evaluó el rango articular (ROM)? No Si 15.1 ¿En que miembro inferior fue evaluado el ROM? Miembro inferior lesionado Miembro inferior contralateral Ambos miembros inferiores 15.2 ¿Qué articulaciones fueron evaluadas? Cadera y rodilla Tronco Tobillo Miembros Superiores Todas

16. ¿Se evaluó la longitud muscular? No Si 16.1 ¿En que miembro inferior fue evaluada la longitud muscular? Miembro inferior lesionado Miembro inferior contralateral Ambos miembros inferiores 16.2 ¿Qué músculos fueron seleccionados para ser medidos? Músculos de Cadera y rodilla Músculos del Tronco Músculos del Tobillo Músculos de Miembros Superiores Todos

52

17. ¿Se evaluó el tono y el trofismo muscular? No Si 17.1 ¿En que miembro inferior fue evaluado el tono y el trofismo? Miembro inferior lesionado Miembro inferior contralateral Ambos miembros inferiores 17.2 ¿En qué segmentos fueron evaluados el tono y el trofismo? Cadera y rodilla Tronco Tobillo Miembros Superiores Todas

De las distintas evaluaciones realizadas: 18. ¿Se evaluó cada segmento en estática y dinámica? Si No 19. ¿Se evaluó en distintas posiciones? No Si 22.1 Indicar en cuales:………………………………………………….. 20. ¿Se evaluó movilidad-estabilidad de tronco? Si No 21. ¿Se evaluó movilidad-estabilidad de miembros inferiores? Si No

53

Análisis de datos

54

El trabajo de campo realizado consistió en entrevistar un total de 240 jugadores de rugby de la ciudad de Mar del Plata integrantes de 9 clubes diferentes de la misma correspondientes a la franja etarea de 18 a 25 años . Del total antes mencionado, se encuestó a 42 jugadores que fueron quienes manifestaron haber sufrido desgarro de isquiosurales, indicando esto una incidencia de la lesión entre los jugadores de rugby de este rango etáreo del 18%.

Gráfico N° 1 Total jugadores desgarrados

18%

desgarrados no se desgarraron

82%

Los clubes con mayor porcentaje de jugadores desgarrados fueron Unión del Sur y Sporting, superando el promedio de 4,5 jugadores desgarrados por club.

Tabla N° 1: Total jugadores desgarrados

Club Union de Sur Sporting Comercial Universitario Jockey Club San Ignacio Pueyrredon Biguà Mar del Plata Total

Cantidad jugadores entrevistados 19 39 17 30 26 23 28 20 38 240

Cantidad % jugadores jugadores desgarrados desgarrados 7 10 4 5 4 3 4 2 3 42

37% 26% 24% 17% 15% 13% 14% 10% 8% 18%

55

En el instrumento utilizado se tuvieron en cuenta algunos datos técnicos relacionados con la entrada en calor y el tiempo de estiramiento previo y posterior a los partidos. Estos datos nos permitirán identificar factores de riesgo y posibles causas de la lesión. En todos los clubes el tiempo dedicado a la entrada en calor es igual o mayor a 20 minutos, siendo este un tiempo adecuado para acondicionar al cuerpo para realizar ejercicio. Del mismo modo el 71% de los jugadores refirió que utiliza la pelota durante la entrada en calor, reproduciendo el gesto de carrera portando el balón. En cuanto al tiempo de estiramiento previo y posterior a los partidos se obtuvieron datos dispares. Previo a los partidos el tiempo de estiramiento varia de un tiempo mínimo de 5 segundos a un tiempo máximo de 20 segundos, cuya mediana es de 15 segundos de estiramiento. Según lo descripto en el marco teórico, un tiempo adecuado de estiramiento seria de 6 segundos de tensión para un ejercicio precompetitivo. En el tiempo de estiramiento posterior a los partidos se obtuvo un mínimo de 15 segundos de estiramiento y un máximo de 25 segundos, mostrando cierta pariedad entre el tiempo de estiramiento de la mayoría de los clubes luego de la competencia.

Tabla Nº 2: Tiempo de estiramiento Estadística

Antes

Después

Mínimo

5,000

15,000

Máximo

20,000

25,000

Mediana

15,000

20,000

Media

13,571

19,250

5,873

4,465

43%

23%

Desviación típica (n-1) Coeficiente de variación

56

Del total de jugadores desgarrados la edad media fue de 23 años, donde la minima edad donde se produjeron los desgarros fueron los 20 años. En cuanto a la especialidad o puesto pudimos observar que es el wing el que mayor porcentaje de desgarros representa con un total del 38% casos, seguido de los puestos de centro y fullback con el 21% y el 12% de los casos respectivamente. Los jugadores que con menos frecuencia sufren esta lesión son las primeras líneas67, ambos con un solo caso del total de jugadores. Si nos detenemos sobre las edades donde se producen las lesiones podemos observar que a los 25 años se producen el 38% de las lesiones. En contrapartida a los 20 años se reduce notablemente la cantidad de jugadores desgarrados con solo el 5 % de los casos.

Tabla N° 3: Relación edad y puesto

Puesto/edad Apertura Centro Wing Fullback Medio Scrum Tercera línea Segunda línea Hooker Pilar Total Total %

20 años 1 1

21 años 1 3 1

22 años 2 1 4

23 años 1

24 años

25 años

2

1 2

3 6

1

1

1

2 1 3

1 1 1 2 5%

6 14%

8 19%

5 12%

5 12%

1 16 38%

Total 4 9 16

Total % 10% 21% 38%

5 1 4 1 1 1 42

12% 2% 10% 2% 2% 2% 100%

No se encontraron diferencias significativas en cuanto al predominio del miembro inferior afectado; de los 42 jugadores encuestados el 48% se lesiono el miembro inferior hábil, el 38% sufrió la lesión en el miembro inferior no hábil, mientras que el 14% de los jugadores se lesiono ambos miembros inferiores.

67

La primera línea esta representada por tres jugadores, 2 de ellos denominados pilares y el restante denominado hooker.

57

Grafico N° 2

Miembro inferior lesionado

14%

48% 38%

Habil

No Habil

Ambos

En cuanto al ámbito donde mas frecuentemente se produce la lesión se puede observar claramente que casi la totalidad de los casos de desgarro se produce durante la competencia deportiva con un total del 96%. Dentro de este grupo de jugadores que se desgarraron durante la competencia existen diferentes gestos que provocaron la lesión. El gesto que predomino en la aparición de lesiones fue el de aceleración de la carrera en el 42% de los casos de los lesionados en competencia. A este, le sigue el gesto de arranque de la carrera con 31% casos y el pívot o cambio de paso con el 19%. Como antes habíamos mencionado, en el entrenamiento solo se encontraron el 4% de los casos de la lesión, produciéndose esta por el único gesto de aceleración de la carrera.

Grafico N° 3

Gesto y ambito de lesion

Entrenamiento

4%

Pivot Frenado Aceleracion

19% 4%

Competencia

Arranque 42% 31%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Cantidad

58

En el siguiente grafico podemos observar que de aquellos jugadores desgarrados el 71% tuvo indicación médica para realizar tratamiento kinésico, mientras el 29% no realizo el tratamiento por decisión propia o a causa de falta de derivación medica. Del total de jugadores que realizaron tratamiento kinesico se pudo observar que el 42% no sufrió la recidiva de la lesión; y quienes recidivaron en la misma fueron el 29% de los casos.

Grafico N° 4: Relación tratamiento y recidiva de la lesión

 

  

     

        

  

 

  

A la hora de iniciar el tratamiento kinésico, los jugadores fueron encuestados acerca de quienes fueron evaluados en la primer sesión del tratamiento. El 73% de los jugadores a los cuales se les indico tratamiento kinésico, fueron evaluados en la primer sesión. En contrapartida, fue el 27% de estos mismos jugadores quienes no fueron evaluados en la primer sesión.

59

Grafico N° 5

Jugadores evaluados en primer sesion

27%

73%

si

no

El siguiente grafico nos muestra que variables fueron utilizadas en aquellos jugadores evaluados en la primer sesión. En un primer lugar se observa que la variable más evaluada y tenida en cuenta es la del tono y trofismo muscular, con un total del 90,9% de los jugadores evaluados. Del mismo modo, la fuerza muscular sobresale de las demás variables citadas con un total de 81,8% de jugadores que si fueron evaluados. Las dos variables menos utilizadas fueron la longitud muscular y el ROM que solo fueron evaluadas en un 18,2% y 9,1% respectivamente.

Grafico N° 6     "  !

 

     

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#

60

Continuando con las estrategias de evaluación se le preguntó a los jugadores lesionados por distintas variables y estrategias de evaluación. En primera instancia se preguntó si en alguno de ellos se había evaluado cada segmento en estática y en dinámica, obteniendo que el 100% de los mismos no fueron evaluados de tal manera. Luego los jugadores fueron encuestados acerca de que si la evaluación se había realizado en distintas posiciones y solo en el 9% de los casos la respuesta fue afirmativa, deduciendo que casi la totalidad de los jugadores fue evaluado en una única posición. Avanzando en la encuesta, se llego a la movilidad-estabilidad68, tanto de tronco como de miembros inferiores, como herramienta de evaluación. Dentro del grupo de jugadores evaluados, en la totalidad del mismo no fue contemplado este aspecto de la evaluación. Finalmente se observo que cantidad de jugadores sufrieron la recidiva de la lesión. Para ello, se contemplo un grupo quienes recibieron tratamiento kinésico y completaron el total del mismo, y otro grupo que no recibió tratamiento kinésico o no termino el mismo. Dentro del grupo que se recibió tratamiento y termino el mismo, 30 jugadores, se recogieron datos que muestran que el 40% recidivo en la lesión mientras que el 60% restante no lo hizo. Del mismo modo, en el total de 12 jugadores que no realizaron tratamiento se observo que el 33% del total recidivo en la lesión, y el 67% no volvió a contraer la misma lesión.

68

Movilidad: moverse a una nueva posición. Estabilidad: estabilizarse en la nueva posición.

Movilidad sobre base estable: realizar movimientos en una posición estable. Destreza: combinar movimientos funcionales con estabilidad o al hacerlo de una posición a otra.

61

Conclusiones

62

Del análisis de datos y los resultados obtenidos se pudo observar que el puesto o especialidad donde más encontramos las lesiones fue en los backs. Este conjunto de jugadores está mas expuesto a la aparición de lesiones musculotendinosas debido al gesto de carrera que utilizan con mayor frecuencia. A diferencia de los forwards, los backs recorren menor cantidad de metros por partido69 pero lo realizan en proporciones de carreras rápidas. Los backs realizan carreras explosivas de velocidad, aceleración, agilidad, frenado y penetración requiriendo al máximo la fuerza elástica del músculo. La repetición de gestos y los factores de riesgo que son causa de esta lesión hacen al grupo de backs los jugadores con mayor incidencia en esta lesión. En cuanto a la cantidad de jugadores desgarrados representativos de cada club, vale la pena aclarar que esta cantidad depende de la cantidad total de jugadores que compone al club. Un club con planteles de jugadores numerosos, tiene más probabilidad de aportar más cantidad de jugadores a las estadísticas. Si bien existen clubes que aportan mas cantidad de lesionados, se pudo observar que los mismos realizaban una adecuada entrada en calor con un tiempo mayor o igual de 20 minutos. Las mismas variaban según las distintas estaciones del año, utilizaban la pelota y contienen estiramientos previos a los partidos de 6 a 8 segundos de duración, preparando el músculo para la competición y no buscando deformar estas estructuras ni generando inhibición en las mismas. De esta manera, los clubes y los preparadores físicos responsables de las tareas precompetitivas dan a los jugadores las herramientas necesarias para la prevención de las lesiones, debiendo buscar las causas de las lesiones fuera de esta instancia. De la totalidad de jugadores encuestados, la mayoría sufrió la lesión durante la competencia deportiva. Esto nos demuestra la exigencia que demanda el deporte, recordando que el rugby es un deporte de contacto, acíclico y donde las capacidades biomotoras deben desarrollarse al máximo. A su vez, que todas las lesiones se produzcan en la competencia deportiva, nos hace pensar en alguna falencia en los entrenamientos, ya que en los mismos se debería reproducir y entrenar estos gestos que se repiten una y otra vez durante los partidos. Según lo expuesto en el marco teórico, el momento o gesto donde con más frecuencia ocurren las lesiones en los isquiosurales es en la fase de frenado de la carrera, luego de la aceleración de la misma. Sin embargo, en el trabajo de campo realizado se obtuvo que el gesto que predomina en la aparición de lesiones es el de aceleración de la carrera, siendo el menos frecuente el frenado de la misma. La discrepancia en la información obtenida puede ser producto que los datos obtenidos 69

Los forwards recorren aproximadamente 6000 yardas promedio, mientras que los backs recorren un promedio de 4000 yardas.

63

fueron recabados de una encuesta en la cual los jugadores explicaban el momento de la lesión, y no de la observación directa de la lesión en el momento que esta se produce. Por todo esto podría quedar abierta una nueva pregunta de investigación con el objetivo de especificar ¿cual el gesto que produce la lesión de isquiosurales en jugadores de rugby? Por su parte, una vez producida la lesión, hubo quienes no iniciaron tratamiento kinesico por dos motivos diferentes. La mayor cantidad no realizó tratamiento por decisión propia, lo cual indica que se debe trabajar sobre la concientización del jugador de curar y prevenir lesiones. No realizar rehabilitación conlleva acarrear una lesión o mala curación de la misma, que en un futuro no muy lejano puede producir una nueva lesión. El otro motivo por el cual los jugadores no iniciaron tratamiento kinesico fue por falta de derivación médica. Es importante que el kinesiólogo otorgue herramientas y estrategias adecuadas para una exitosa rehabilitación, generando la confianza necesaria para fomentar el trabajo interdisciplinario. A la hora de observar los datos obtenidos en la evaluación kinesica nos hace pensar que esta no debe estar destinada solo al segmento lesionado sino que se debe atender y prestar especial atención a la globalidad e integridad del gesto deportivo, reconociendo una combinación de cadenas musculares que estabilizan un segmento para darle movilidad a otro. Por lo antes mencionado, se logro cumplir con el objetivo general70 propuesto ya que resulta viable establecer un protocolo para evaluar desgarro de isquiosurales a través de FNP, que otorgaría una visión holística del gesto lesional. En cuanto a los objetivos específicos todos ellos fueron alcanzados pudiendo identificar factores de riesgo anatómicos y biomecánicos a nivel muscular, y también aquellas deficiencias biomecánicas que hacen al gesto lesional, las cuales generan compensaciones en el cuerpo del deportista que a la larga son producto de lesión. A través de los datos obtenidos de las encuestas se pudo resaltar las actuaciones más relevantes de la evaluación kinesica, lo cual permitió seleccionar las herramientas y estrategias más convenientes y eficaces de FNP para ser utilizada dentro de estas. Finalmente, a partir de la inclusión de la facilitación dentro de la evaluación, se intenta fomentar el entrenamiento de la integridad y la globalidad del gesto deportivo en estos jugadores lesionados, cumpliendo así con el último de los objetivos específicos.

70

Establecer un protocolo de evaluación mediante técnicas de FNP con el objetivo de disminuir el desarrollo de desgarros de isquiosurales en jugadores de rugby a partir del equilibrio biomecánico del gesto deportivo.

64

El trabajo propuesto intenta reconocer y ubicar una lesión dentro de una cadena lesional, evitando caer el la simpleza de tratar a la misma como un segmento aislado donde los demás componentes musculares de un patrón de movimiento no son tenidos en cuenta. Por esto que se presento a la facilitación neuromuscular propioceptiva como una herramienta adecuada pero el concepto de integralidad al que nos enfocamos lo podemos obtener y realizar con otras técnicas y maniobras de la kinesiología, siempre reconociendo al gesto deportivo como una relación de cadenas musculares y a la lesión como una consecuencia de desequilibrios y compensaciones dentro de una cadena lesional la cual debe ser abordada. De trabajo realizado surgieron algunas preguntas para posibles futuras investigaciones como: •

¿Los datos obtenidos a través de las encuestas realizadas

a los jugadores es reflejo de la evaluación kinésica tradicional? •

¿Cuales hubieran sido los resultados si la encuesta se

hubiese realizado a los kinesiólogos? •

¿Es posible crear un protocolo de prevención utilizando

técnicas de FNP?

Como resultado final de este trabajo de investigación, se presenta un posible protocolo de evaluación incluyendo a las técnicas de FNP para jugadores de rugby que hayan sufrido desgarro de isquiosurales.

65

Posible propuesta de protocolo de evaluación

Datos de filiación: 9

Apellido y Nombre del jugador.

9

Fecha de Nacimiento.

9

Deporte y categoría.

9

Puesto.

Datos sobre la lesión. 9

Diagnostico: Desgarro isquiosurales.

9

Antecedentes lesiones deportivas.

9

Momento en que se produce la lesión.

9

Gesto que provoco la lesión.

Evaluación. 9 Patrones de escápula: Se evalúan las dos diagonales de la cintura

escapular.

1.

Antreoelevación.

2.

Posterodepresión.

3.

Anterodepresión.

4.

Posteroelevación.

Debemos prestar especial atención a estos dos patrones71.

Luego de realizar individualmente cada uno de estos patrones, evaluamos patrones bilaterales de escapula asociados a la flexión o a la extensión del tronco.

71

1.

Anterodepresión (bilateral) con flexión de tronco.

2.

Posteroelevación (bilateral) con extensión de tronco.

Están íntimamente relacionados con la movilidad- estabilidad del tronco.

66

9

Patrones de pelvis:

1.

Anteroelevación.

2.

Posterodepresión.

3.

Posteroelevación.

4.

Anterodepresión.

Son las diagonales de pelvis de mayor relevancia72

Evaluar los patrones de escápula y pelvis nos permitirá conocer y calificar la movilidad y estabilidad del tronco. Del mismo modo mas adelante, a través de patrones globales y recíprocos, se evaluará el sincronismo y destreza en potencia y resistencia de las cinturas (escapular y pélvica) durante alguno de los gestos del deporte. 9

Patrones de Miembro Inferior: Dentro de las diagonales de miembros

inferiores, los patrones mas utilizados y representativos que intervienen en el gesto deportivo son:

1.

Flexión, Adducción, Rotación Externa.

2.

Extensión, Abducción, Rotación Interna.

Ambos patrones de Miembro Inferior se evalúan en primera instancia con la variante de flexión de rodilla. A través de esto generamos un brazo de palanca mas corto logrando así disminuir la resistencia, y al mismo tiempo se evalúa la acción de los isquiosurales. Luego para evaluar la relación de los isquiosurales con su antagonista73, se realizan ambos patrones con la variante de extensión de rodilla. Finalmente con el objetivo de generar mayor resistencia y aumentar la complejidad de los movimientos se efectúan los patrones base de movimiento, es decir, sin el pívot intermedio de la rodilla. Estos patrones base nos servirán para monitorear y reevaluar.

72

Estas dos diagonales tienen correspondencia directa con los patrones de miembros inferiores que realizan el gesto deportivo. 73 Corresponde a los músculos que se oponen a la acción de otro músculo, más bien definido es un músculo o grupo muscular que se opone a la acción del agonista. En el caso de los isquiosurales su antagonista es el cuadriceps compuesto por el crural, recto anterior, vasto externo y vasto interno.

67

9 Patrones bilaterales asimétricos de miembro inferior: Utilizamos estos

patrones con el objetivo de evaluar la movilidad-estabilidad del tronco inferior.

Flexión, Adducción, Rotación Externa. 1. Flexión Flexión, Abducción, Rotación Interna.

A través de este patrón de flexión de tronco inferior tendremos la oportunidad de evaluar la acción de los músculos oblicuos durante la ejecución de los patrones de miembro inferior. Del mismo modo que en los patrones de miembro inferior se propondrá una progresión, la cual se iniciara con la variante de flexión de rodilla de los patrones de miembro inferior anteriormente citados, a través de los cuales se podrá observar la sinergia resultante entre los isquiosurales y los músculos flexores del tronco. Luego la variante de extensión de rodilla nos revelará la acción de los músculos antagonistas combinada a la flexión del tronco. Por último, con el objetivo de generar mayor resistencia y aumentar la complejidad de los movimientos se efectúan los patrones base de movimiento.

Extensión, Abducción, Rotación Interna. 2. Extensión Extensión, Addución, Rotación Externa.

Se realiza lo misma progresión que el patrón de flexión de tronco inferior con los mismos objetivos en cuanto a las variantes del patrón:

- en primer lugar el patrón de extensión de tronco inferior con la variante de flexión de rodillas. - patrón de extensión de tronco inferior con la variante de extensión de rodillas. - patrón de extensión de tronco inferior base.

68

9

Patrones de Miembro Superior: se evalúan ambas diagonales

1. Flexión, Adducción, Rotación Externa. Extensión, Adducción, Rotación Interna.

2. Flexión, Abducción, Rotación Externa. Extensión, Abducción, Rotación Interna.

Cada patrón de una misma diagonal comienza siendo evaluado con las variantes de flexión y extensión de brazo, para luego progresar y ser evaluado en su patrón base.

9 Patrones de Tronco Superior: La manera de abordar este

segmento es a través de la elección de patrones bilaterales asimétricos de miembro superior, agregando a los mismos las diagonales del cuello.

Extensión, Abducción, Rotación Interna 1. Extensión

Flexión, rotación +

Extensión, Adducción, Rotación Interna.

e inclinación contralateral

Al intentar reproducir un gesto a través de los patrones, nos encontramos frente a un patrón atípico ya que el componente distal de movimiento difiere de la posición normal de referencia.

Flexión, Adducción, Rotación Externa 2. Flexión

Extensión, rotación +

Flexión, Abducción, Rotación Externa.

e inclinación contralateral

69

74

9 Patrones globales de tronco :

Anterodepresión de escápula. 1. Flexión

Anteroelevación de pelvis

75

9 Patrones recíprocos de tronco :

Anteroelevación de escápula. 1.

Posterodepresión de pelvis.

Anterodepresión de escápula 2.

Posterodepresión de pelvis

Anteroelevación de escápula 3.

Anteroelevación de pelvis.

74

Nos permitirá evaluar la disociación de cinturas en el momento de la ejecución del gesto deportivo, siendo también una referencia importante para percibir la movilidad y la estabilidad que este tronco presenta. 75 Estas combinaciones de escápula y pelvis se obtuvieron luego de analizar los gestos de la carrera con pelota y pase de la misma.

70

Bibliografía

71

Bibliografía 9 Adler S.S., Beckers D., Back M.; La Facilitación Neuromuscular en la practica: guía ilustrada; Madrid; Editorial Medica Panamericana; 2002; Segunda Edición rev. 9 Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. “Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload”. Scand J Med Sci Sports 2003;13:244-50. 9 Basmajian, “Terapéutica por el ejercicio”; Baltimor, London; Editorial Panamericana, 1986, 3ra edición. 9 Bugeda Becerril José, Distensión muscular en el deporte: Tratamiento fisioterápico, en: //www.efisioterapia.net// portal de fisioterapia y rehabilitación. 9 Busquet Leopold, Las cadenas musculares, Miembros Inferiores. Tomo IV. Editorial Paidotribo. 9 Genot, Neiger H.; Leroy A., Pierrot G., Dufour M., Péninou G., Kinesioterapia I. Principios II. Miembros Inferiores. Evaluaciones. Técnicas pasivas y activas del aparato locomotor, Editorial Medica Panamericana, 2000, 1ra reimpresión. 9 Hartig DE, Henderson JM. “Increasing hamstring flexibility decreases lower extremity overuse in military basic trainees”. Am J Sports Med 1999;27:173-6. 9 Hernández Díaz, Vásquez Pablo E., Toledo Luis., Escobar Fabiola., Anton. Efecto Inmediato de la Elongación Muscular de Isquiotibiales con Facilitación Neuromuscular Propioceptiva v/s Elongación Pasiva Asistida sobre el Torque Isométrico Máximo. PubliCE Standard. 22/09/2006. Pid: 705. 9 Jiménez Díaz José Fernando, “Lesiones musculares en el deporte”, en: Revista Internacional de Ciencias del Deporte, Madrid, España, 2006, Año 2 volumen 2, p. 55-67. 9 Kapandji, Cuadernos de Fisiología articular; SA, Barcelona; editorial TorayMasson. 9 Prentice William E., Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva, Barcelona, Editorial Paidotribo, 2001, 3era edición. 9 Renstrom P.A.F.H, Prácticas clínicas sobre asistencia y prevención de las lesiones deportivas, Barcelona, Editorial Paidotribo. 9 Voss, Ionta, Myers; Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Patrones y Técnicas; España; Editorial Médica Panamericana; 2001; 3ra Edición.

72

Anexos

73

Mar Del Plata, Marzo de 2009

SR............................................................................. Presidente del club...................................................

Mediante la presente, me dirijo a usted solicitando autorización para llevar a cabo en esta institución una investigación científica, que busca protocolarizar un sistema de evaluación mediante la utilización de técnicas de FNP en jugadores de rugby con antecedentes de desgarro de isquiosurales del plantel superior. El propósito de lo expresado anteriormente es poder realizar mi tesis de grado de la Licenciatura en Kinesiología y colaborar de esta manera con el desarrollo científico de la profesión. En caso de contar con su aprobación, realizaré una encuesta a cada jugador del club que haya presentado algún episodio de desgarro de isquiosurales. Saludo atentamente y agradezco su colaboración.

--------------------------------------Moreno, Mario Alejandro. DNI: 31.264.114 Estudiante de la carrera de Lic. En Kinesiología de la Universidad F.A.S.T.A. de la ciudad de Mar del plata.