• Author / Uploaded
• luz1808

• Categories
• Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus tipo 2
• Diabetes mellitus tipo 1
• Insulina
• Resistencia a la insulina

Citation preview

FISIOPATOLOGIA SEMINARIO N°5: DIABETES MELLITUS

Estudiantes:    

Romero Salinas Gretel Soldado Paredes Cristina Tenazoa Lopez Briggetty Valderrama Durand Luz

Docente:

•

Dr.

Horario: • Sábado (8:00 – 9:30 pm)

2019 – II

OBJETIVOS: 1. Conocer la fisiopatología de la diabetes dependiendo del tipo de esta misma. 2. Relacionar y entender las complicaciones que se dan a raíz del caso clínico 3. Conocer los eventos metabólicos frente a un déficit de insulina y un incremento de las hormonas contrarreguladoras. 4. Explicar la importancia del HbA1c% en la diabetes mellitus.

MARCO TEÓRICO La diabetes mellitus (DM) se define como un desorden metabólico de causas múltiples caracterizado por la hiperglucemia crónica asociada a alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas, que se producen como consecuencia de defectos en la secreción de insulina o de su acción o de ambas cosas a la vez. La hiperglucemia crónica propia de la diabetes se asocia con lesiones a largo término, disfunciones o fracasos de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos (1). Si bien la DM es sin duda un trastorno de la disponibilidad de insulina, no se trata de una sola enfermedad. El Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus desarrolló un sistema revisado para la clasificación de la diabetes en 1997. Las 2 categorías amplias de la DM son la tipo 1 y la tipo 2. A la diabetes tipo 2 corresponden en la actualidad alrededor del 90% al 95% de los casos de diabetes. Otras categorías de DM son la diabetes gestacional (DMG; es decir, diabetes que se desarrolla durante el embarazo) y otros tipos específicos de diabetes, de los cuales muchos son secundarios a otras afecciones (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia, pancreatitis) (2). Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) La DM 2, conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, es la forma más prevalente de diabetes (90%-95%) y el riesgo de desarrollarla aumenta, entre otros factores, con la edad, la obesidad y el sedentarismo. Resulta de la asociación de la presencia de hiperglucemia asociada a una insuficiencia de insulina. Suele iniciarse de forma progresiva después de la cuarta década de la vida, aunque en los últimos años existe un incremento notable en personas jóvenes e incluso en niños (1). No tiende a la cetosis, aunque esta complicación puede desencadenarse en algunas circunstancias como estrés o enfermedades intercurrentes. A menudo cursa con obesidad o cuando menos con una mayor proporción de grasa abdominal. Tiene pronunciada agregación familiar, causas múltiples y diferentes, la genética es compleja y no está totalmente definida. Este tipo de diabetes también es heterogénea, la etiología específica no es conocida y no hay destrucción autoinmune de las células beta. Los pacientes permanecen a menudo sin diagnóstico y, como consecuencia, sin tratamiento durante años. Los síntomas son ausentes o se infravaloran, lo que puede dar lugar a que algunos pacientes tengan complicaciones crónicas en el momento del diagnóstico (1). Fisiopatología de la DM tipo 2 se caracteriza por secreción alterada de insulina, resistencia a la insulina, producción hepática excesiva de glucosa y metabolismo anormal de la grasa (Figura 1). La obesidad, en particular la visceral o central (demostrada por el índice cintura-cadera), es muy frecuente en la DM tipo 2 (≥80% de los pacientes tiene obesidad). En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las células β del páncreas compensan mediante el incremento en la producción de insulina (3). Pero, conforme avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos de ciertas personas son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico. Un descenso adicional en la secreción de insulina y un incremento en la producción hepática de glucosa conducen a la diabetes

manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene la falla celular β. Aunque tanto la resistencia a la insulina como la secreción alterada de insulina contribuyen a la patogenia de la DM tipo 2, la contribución relativa de cada una varía de una persona a otra (3). Las anomalías metabólicas que conducen a la diabetes tipo 2 incluyen (2): 1. Resistencia a la insulina. 2. Anomalías de la secreción de insulina a partir de las células β del páncreas. 3. Aumento de la síntesis de glucosa en el hígado

Figura 1 Fisiopatología de la DM tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) La diabetes de tipo 1 (DM 1) corresponde a la previamente denominada insulinodependiente o de comienzo juvenil y constituye el 5%-10% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Comprende la gran mayoría de los casos debidos a la destrucción de las células b de los islotes pancreáticos, que conduce a deficiencia absoluta de insulina. Esta forma incluye los casos atribuibles a patogenia autoinmunitaria y algunos de etiología desconocida, en los que no existe evidencia de autoinmunidad, y que se clasifican como DM 1 idiopática. La forma autoinmunitaria se caracteriza por un inicio en general brusco, antes de los 30 años (aunque puede aparecer a cualquier edad), tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad, evidencia de fenómenos autoinmunitarios en su etiología y asociación con otras enfermedades autoinmunitarias, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, hepatitis autoinmunitaria, miastenia grave, enfermedad celíaca y anemia perniciosa (1). Los factores genéticos son importantes y se ha demostrado la asociación con algunos antígenos de histocompatibilidad, además, se han postulado otros factores ambientales como tóxicos, dietéticos, virus, superantígenos microbianos, nitritos, nitratos, nitrosaminas, vitamina D, gluten, cafeína y estrés. La velocidad de la destrucción de los islotes es bastante variable, rápida en algunos casos y lenta en otros, de modo que la cetoacidosis puede ser la primera manifestación, pero también en otros casos se mantiene una reserva funcional que previene esta complicación durante años. Los pacientes con DM 1 idiopática no tienen una etiología conocida y no existe evidencia de autoinmunidad. Pueden presentar insulinopenia grave y tendencia a episodios de cetoacidosis, aunque pueden alternarse con períodos de remisión completa. Los portadores de esta forma de diabetes, en su mayoría de origen asiático o africano, tienen una carga hereditaria importante, pero no asociada al complejo HLA (1). Fisiopatología de la DM 1. Desde el punto de vista anatomopatológico, las células de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Se cree que después de la destrucción de las células β, el proceso inflamatorio cede y los islotes se vuelven atróficos. Se han identificado las siguientes del sistema inmunitario que podrían provocar esta insulitis: 1) auto anticuerpos contra células de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfáticos peripancreáticos y la circulación generalizada; 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con proteínas de los islotes, y 4) liberación de citocinas en el seno de la insulitis. Las células β parecen ser en especial vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α, tumor necrosis factor alpha], interferón gamma e interleucina 1 [IL1]) (3). Las teorías actuales favorecen el inicio por un proceso autoinmunitario dirigido contra una molécula de la célula beta, que después se propaga a otras moléculas del islote a medida que el proceso autoinmunitario destruye las células beta y crea una serie de autoantígenos secundarios (3). (Figura 2) En una primera fase sólo existe una predisposición genética asociada a alelos específicos del sistema HLA. En un momento determinado se produce un fenómeno precipitante (p. ej., infección viral), que inicia una respuesta autoinmunitaria mediada por linfocitos T CD8+, CD4+ y macrófagos. En coincidencia con el inicio de la respuesta autoinmunitaria, se produce el aumento de anticuerpos antiinsulina (AAI) y antiislotes (ICA) en plasma y la progresiva pérdida de reserva pancreática. Durante la progresiva destrucción de células b se pueden detectar alteraciones en la sobrecarga oral de glucosa, reflejo de

una reserva pancreática disminuida. Sin embargo, el paciente mantendrá glucemias basales en límites normales durante un período de tiempo prolongado (años), hasta que se destruya el 80%-85% de la masa de células (1)

Diabetes gestacional La diabetes gestacional (DG) se define como la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (HC), es decir la intolerancia a los HC que aparece en una mujer previamente sana y desaparece generalmente después del parto, existía y se reconoce recién durante el embarazo. La diabetes gestacional propiamente dicha es la que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de embarazo mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), la diabetes gestacional a menudo revierte a la normalidad después del parto y complica aproximadamente el 7% de todos los

Figura 2 Modelo hipotético de la fisiopatología e historia de la DM 1. embarazos (4). El reconocimiento clínico de esta situación es importante, porque estas pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tratamiento adecuado y porque un porcentaje importante de las mismas desarrollará diabetes en los siguientes 25 años después del parto. La diabetes gestacional se excluye o se diagnostica mediante la práctica de pruebas de laboratorio, además, debe considerarse como tal independientemente del tratamiento necesario o de que persista o no después del parto. La mujer deberá reclasificarse a partir de las 6-12 semanas después del parto (4). Manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus La DM puede tener un inicio rápido o insidioso. En la diabetes tipo 1 los signos y los síntomas con frecuencia se desarrollan en forma súbita. La diabetes tipo 2 suele desarrollarse con mayor lentitud, y muchas veces existir durante años sin que se le detecte. Su presencia pudiera identificarse durante una valoración médica de rutina o cuando el individuo busca atención médica por otras razones. Los signos y los síntomas de diabetes que se identifican con más frecuencia se conocen como «las 3 P» (2):

1. Poliuria (es decir, micción excesiva). 2. Polidipsia (es decir, sed excesiva). 3. Polifagia (es decir, apetito excesivo). Estos síntomas guardan relación estrecha con la hiperglucemia y la glucosuria que son propios de la diabetes. Es así, que cuando las concentraciones de la glucosa en la sangre se elevan en grado suficiente, la cantidad de azúcar que se filtra a través del glomérulo renal excede la que puede reabsorberse en los túbulos renales, trae consigo la glucosuria, que se acompaña por grandes pérdidas de agua en la orina. La sed es consecuencia de la deshidratación intracelular que se presenta al tiempo que las concentraciones hemáticas de glucosa aumentan y atraen agua hacia fuera de los cuerpos celulares, lo que incluye a los ubicados en el centro de la sed hipotalámico. La polifagia no suele existir en individuos con diabetes tipo 2 y en la diabetes tipo 1, quizá se deba a la inanición celular y a la disminución de las reservas celulares de carbohidratos, grasas y proteínas. La pérdida ponderal no obstante la presencia de un apetito normal o intenso es un fenómeno común en personas con diabetes tipo 1 no controlada, tiene dos causas: En primer lugar, la pérdida de los líquidos corporales da origen a una diuresis osmótica y en segundo lugar, los tejidos corporales se pierden debido a que la carencia de insulina obliga al organismo a utilizar sus reservas de grasa y las proteínas celulares como fuentes de energía. Desde la perspectiva de la pérdida de peso, existe con frecuencia una diferencia marcada entre la diabetes tipo 2 y la diabetes tipo 1, en individuos con diabetes tipo 1 no controlada se presenta generalmente perdida de peso, en tanto que muchas personas con diabetes tipo 2 no complicada presentan con frecuencia problemas de obesidad. Otros signos y síntomas de la hiperglucemia son la visión borrosa recurrente, la fatiga y las infecciones cutáneas. En la diabetes tipo 2, estos son con frecuencia los síntomas que inducen al individuo a solicitar atención médica. La visión borrosa se desarrolla al tiempo que el cristalino y la retina se exponen a los fluidos hiperosmolares. La disminución del volumen plasmático induce debilidad y fatiga. Pueden ocurrir infecciones crónicas de la piel, y son más frecuentes en personas con diabetes tipo 2. La hiperglucemia y la glucosuria favorecen el crecimiento de las levaduras por lo que las infecciones por Cándida son manifestaciones tempranas y frecuentes en mujeres con diabetes.

Complicaciones agudas de la diabetes  Cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética (CD) se identifica las más de las veces en personas con diabetes tipo 1, en quienes la carencia de insulina conduce a la movilización de los ácidos grasos a partir del tejido adiposo como consecuencia de la falta de supresión de la actividad de la lipasa de los adipocitos, que degrada los triglicéridos para obtener ácidos grasos y glicerol. El aumento de las concentraciones de ácidos grasos conduce a la síntesis de cetonas en el hígado. Puede ocurrir al inicio de la enfermedad y con frecuencia antes de que se diagnostique (2).  El estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH). Es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y alteración del nivel de conciencia. Este cuadro se detecta con mayor frecuencia en pacientes con DM tipo 2, a menudo en circunstancias de estrés fisiológico. El diagnóstico del SHH

se alcanza por el hallazgo de hiperglucemia grave con hiperosmolaridad plasmática en ausencia de cetosis significativa. El tratamiento consiste en la administración intravenosa de solución salina e insulina. Las complicaciones incluyen coma, convulsiones y muerte (2).  Hipoglucemia. Ocurren cuando la glucosa en la sangre desciende por debajo de su nivel normal. Una lectura de la glucosa en la sangre (glucosa) por debajo de los 70 mg/dl es considerada por debajo de lo normal, para la mayoría de las personas. Puede darse en personas que reciben inyecciones de insulina o por algunos fármacos hipoglucemiante oral. Generalmente puede ser una complicación en pacientes con diabetes tipo I, el cual puede darse por un exceso de dosificación, incremento de ejercicios y otros (5)

Diagnóstico y tratamiento de Diabetes mellitus (6) DM 1 Diagnóstico 

Se establece por la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥ 126 mg/dL o bien ≥ 200 mg/dL 2 horas después de haber bebido una solución con 75 g de glucosa.



Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento.

Tratamiento 

El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los límites normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.



Inyecciones de insulina durante toda la vida, en diferentes combinaciones: insulina de acción breve y de acción prolongada; tratamiento intensivo mediante sendas inyecciones antes de las comidas; inyecciones de insulina una o dos veces al día; bomba de insulina.



Glucómetro para que el enfermo vigile la glucosa sanguínea.



Educación del paciente sobre la vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia.



Educación del paciente en materia de dieta, ejercicio y cuidado de los pies.

DM 2 Diagnóstico 

Se establece mediante la presencia de los signos clásicos de hiperglucemia y una prueba sanguínea anormal: una concentración plasmática de glucosa ≥ 126 mg/dL) o bien ≥ 200 mg/dL) 2 horas después de beber una solución con 75 g de glucosa.



Aunque no siempre se puede efectuar en los países de pocos recursos, la prueba de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) se practica para conocer aproximadamente el control metabólico del azúcar sanguíneo en los 2 o 3 meses precedentes, a fin de orientar las decisiones de tratamiento.



En algunos pacientes asintomáticos el diagnóstico se establece mediante el «tamizaje oportunista» de grupos de riesgo elevado; es decir, en una visita ordinaria al médico, este puede reconocer que el paciente tiene un riesgo elevado de contraer la diabetes y recomendar que se le haga una prueba de tamizaje.



Por ejemplo, tener 45 años o más de edad, presentar un índice de masa corporal de >25 kg/m2, pertenecer a determinado grupo étnico o la presencia de hipertensión arterial pueden llevar a recomendar la prueba de tamizaje;

Tratamiento 

El objetivo global del tratamiento es disminuir las concentraciones sanguíneas de glucosa a los valores normales para aliviar los signos y síntomas y prevenir o posponer la aparición de complicaciones.



Examen de los ojos, prueba de orina, cuidado de los pies y remisión con el especialista cuando sea necesario;



Educación del paciente en materia de vigilancia para reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia (como hambre, palpitaciones, temblores, sudores, somnolencia y mareo) y la hiperglucemia;



Educación del paciente en materia de alimentación, ejercicio y cuidado de los pies. DG

Diagnóstico 

Entre las semanas 24 y 28 de la gestación se practica la prueba de tolerancia oral a la glucosa tras un ayuno nocturno (se determina la glucosa plasmática en ayunas y luego dos horas después de ingerir una solución con 75 g de glucosa).



Una concentración ≥ 140 mg/dL establece el diagnóstico de diabetes del embarazo.



Si las concentraciones sanguíneas de sangre en ayunas y en la fase posprandial aparecen elevadas en el primer trimestre del embarazo, ello puede indicar que la diabetes sacarina ya estaba presente antes de este, lo que se considera un trastorno distinto con diferentes implicaciones.

Tratamiento 

Control metabólico estricto de la glucosa sanguínea para disminuir los riesgos obstétricos.



Las pacientes son tratadas mediante dieta y ejercicio, a los que a veces se agregan antidiabéticos orales o insulina.



Glucómetros para que la paciente vigile la glucosa sanguínea.



Educación de la paciente en materia de dieta y ejercicio.



Educación de la paciente para que después del parto adelgace y haga ejercicio con el fin de evitar la diabetes en el futuro.



Tamizaje de por vida para la diabetes de tipo 2, pues la paciente estará en la categoría de alto riesgo.

CUESTIONARIO: 1. ¿Cuál es la fisiopatología de la Diabetes Mellitus? DIABETES TIPO I Se debe a una destrucción de la célula β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Dentro de la DM tipo 1 se distinguen los siguientes subtipos: Diabetes tipo 1 inmunomediada. Esta forma de diabetes es el resultado de una destrucción autoinmune de las células β del páncreas. En el 85-90% de los individuos afectados son positivos en el momento del diagnóstico alguno o varios de los siguientes marcadores de inmunidad pancreática: autoanticuerpos contra células de los islotes (ICA), autoanticuerpos antiinsulina (IAA), autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y autoanticuerpos contra las tirosín fosfatasas IA-2 e IA-2β4. También existe una estrecha relación con el sistema HLA. La destrucción autoinmune de la célula β ocurre predominantemente en niños y adolescentes, pero puede darse a cualquier edad, y en ella existe una predisposición genética, pero también se relaciona con determinados factores ambientales que todavía no son del todo conocidos. Se cree que determinados agentes virales puedan influir en la aparición de dicha autoinmunidad Diabetes tipo 1 inmunomediada. Esta forma de diabetes es el resultado de una destrucción autoinmune de las células β del páncreas. En el 85-90% de los individuos afectados son positivos en el momento del diagnóstico alguno o varios de los siguientes marcadores de inmunidad pancreática: autoanticuerpos contra células de los islotes (ICA), autoanticuerpos antiinsulina (IAA), autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y autoanticuerpos contra las tirosín fosfatasas IA-2 e IA-2β4. También existe una estrecha relación con el sistema HLA. La destrucción autoinmune de la célula β ocurre predominantemente en niños y adolescentes, pero puede darse a cualquier edad, y en ella existe una predisposición genética, pero también se relaciona con determinados factores ambientales que todavía no son del todo conocidos. Se cree que determinados agentes virales puedan influir en la aparición de dicha autoinmunidad (1) DIABETES TIPO II La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b pancreática. Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2.

Resistencia a la insulina La Resistencia a Ia insulina es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición todo obeso debería tener RI, salvo que sea “metabólicamente sano”, como puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con frecuencia. La unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos tirosina, activando la vía de la fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocacion de los transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que permiten la entrada de la glucosa a la célula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la proteína cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminoácidos tirosina sino en los

aminoácidos serina como consecuencia de esto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.

Daño de la célula beta Este proceso se asocia con una predisposición genética, de tal manera que no todos los individuos desarrollarán DM2, a pesar de presentar RI. El proceso del daño de la célula b tiene relación con la producción de estrés oxidativo, derivado de la oxidación de la glucosa (glicogenólisis) y de la oxidación de los AGL (beta oxidación). El estrés oxidativo disminuye factores de transcripción (expresados en páncreas y duodeno, de donde deriva su nombre, PDX-1) que ayudan a la reparación y regeneración de la célula b. Todo medicamento que disminuya la concentración de AGL o de glucosa, ayudará a preservar la función de la célula b.(2)

2. ¿Qué complicación aguda de la DM presenta el paciente y cuál es su fisiopatología? La complicación aguda que presenta la paciente es la cetoacidosis diabética. Fisiopatologia: El mecanismo fisiopatológico de la cetoacidosis ha sido más estudiado que el del estado hiperglicémico hiperosmolar, pero ambos trastornos comparten un mecanismo subyacente similar que está dado por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, frecuentemente asociada a estrés y a la activación de hormonas contrareguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento). En los pacientes que progresan a la cetoacidosis, la deficiencia de insulina también conlleva a lipólisis con la consecuente formación de cuerpos cetónicos, presentándose clásicamente la tríada de hiperglicemia (>250 mg/dL), acidosis (pH