Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus Consiste en un conjunto de trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa está alte

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Diabetes mellitus Consiste en un conjunto de trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa está alterada y se produce hiperglucemia (exceso de glucosa en sangre). Es una de las enfermedades más frecuentes en la clínica humana, siendo su prevalencia de un 5 % en Europa y Estados Unidos. Dicha prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas, debido a factores como la obesidad, la mayor longevidad de la población y el sedentarismo. Es más frecuente entre individuos de raza negra (9,9 %) y en los mexicanos (12,6 %). Tipos de diabetes Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), también llamada diabetes tipo I. Suele aparecer antes de los 30 años, tener un inicio brusco, tender a la cetosis y precisar rápidamente insulina. Diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) o diabetes tipo II, que suele afectar a personas obesas mayores de 40 años. Estas características no siempre se cumplen, de modo de que pueden observarse casos de DMID que comienzan después de los 40 , o casos de DMNID que comienzan en personas jóvenes. Aunque ambos tipos de diabetes difieren en sus mecanismos patogénicos y sus características metabólicas, a largo plazo ambos presentan complicaciones crónicas vasculares, renales, oculares y nerviosas que son las causas más importantes de muerte en la diabetes. Regulación de la glucosa en condiciones normales En el páncreas se encuentran una serie de unidades celulares llamadas islotes de Langerhans. Los islotes comprenden varios tipos de células, entre ellas las células beta, que son las encargadas de producir insulina. La insulina es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre. Cuando dichos niveles aumentan, la glucosa penetra en las células beta. Esto hace que se produzca un aumento de síntesis y liberación de insulina, cuya función principal es incrementar el transporte de glucosa al interior de las células del cuerpo, principalmente a los músculos, el hígado y células grasas. Para realizar esta función, la insulina se une a los receptores de insulina situados en las células. Esta unión desencadena una serie de señales que hacen que se produzcan las acciones de la insulina, como la activación de los transportadores de glucosa, lo cual facilita la captación de glucosa por parte de las células, haciendo que disminuya la cantidad de glucosa en sangre. Las funciones de la insulina son las siguientes: 1) transporte de glucosa y aminoácidos a través de la membrana celular, como se indica en el párrafo anterior, 2) conversión de glucosa en glucógeno en el hígado y músculo esquelético, 3) conversión de glucosa en triglicéridos en las células grasas, 4) síntesis de ácidos nucleicos, 4) síntesis de proteínas.

Los transportadores de glucosa principales son: GLUT-2: presente en el hígado y en las células beta del páncreas. Permite la entrada de la glucosa en dichas células. Es independiente de la insulina. Gracias a él, cuando hay un exceso de glucosa en sangre, ésta penetra en la célula beta y desencadena la secreción de insulina. GLUT-4: presente en las células musculares y grasas. Permite la entrada de glucosa en dichas células. Es un transportador regulado por la insulina. Patogenia de la DMID (diabetes tipo I) Esta forma de diabetes se debe a una carencia profunda de insulina por reducción de las células beta del páncreas, encargadas de la síntesis de insulina. Se suele desarrollar en la infancia y se hace manifiesta y grave en la pubertad. Tres mecanismos interrelacionados son los responsables de que las células beta se destruyan: la susceptibilidad genética, la autoinmunidad* y una agresión ambiental. Se piensa que una susceptibilidad genética predispone a ciertas personas a desarrollar anticuerpos antiislotes de células pancreáticas. Dicha autoinmunidad se desarrolla espontáneamente o, lo que es más probable, es desencadenada por un agente ambiental (virus, producto químico, toxina o componente de la dieta) y causa una insulitis (inflamación de los islotes de Langerhans) aguda con lesión de las células beta. A ello sigue una reacción autoinmunitaria contra los antígenos de las células beta, que las lesiona aún más. Por último, cuando la destrucción de las células beta es casi completa, se manifiesta la diabetes mellitus. Entre las infecciones víricas que pueden ser iniciadoras de diabetes se encuentras las siguientes: sarampión, parotiditis, rubéola, virus coxsackie B, y mononucleosis infecciosa. La hipótesis más probable es que los virus lesionan en grado leve las células beta y a ello sigue una reacción autoinmunitaria contra las células beta alteradas en personas con susceptibilidad genética. Varias toxinas químicas también pueden ser las causantes. Por ejemplo, la pentamidina, fármaco utilizado para las infecciones parasitarias se ha asociado de forma ocasional con diabetes de comienzo brusco. También ciertos tipos de raticidas. Los lactantes que empiezan a ingerir pronto leche de vaca tienen una mayor incidencia de diabetes insulinodependiente que los alimentados con leche materna, posiblemente debido a que la albúmina sérica bovina de la leche ponga en marcha un proceso autoinmune. Patogenia de la DMNID (diabetes tipo II) Las causas son factores genéticos, en gran medida desconocidos, y efectos del estilo de vida occidental (sobrealimentación, obesidad y sedentarismo). Los

factores genéticos tienen aún mayor importancia que en la diabetes tipo I y entre gemelos idénticos la concordancia es superior al 90 %. No existen pruebas de que existan mecanismos autoinmunitarios. La diabetes no insulinodependiente se caracteriza por dos trastornos: 1) la alteración de la secreción de insulina, y 2) la incapacidad de los tejidos periféricos para responder a la insulina (resistencia a la insulina). Resistencia a la insulina. El 80 % de las personas con este tipo de diabetes son obesas. En la obesidad (igual que el embarazo) la sensibilidad de los tejidos a la insulina disminuye. Por tanto, al incrementar la resistencia a la insulina, ambas situaciones pueden dar lugar a diabetes. Como decíamos antes, para que la insulina realice sus funciones, es necesario que se una a los receptores de las células mediante el transportador GLUT-4 y que esta unión desencadene una serie de señales. La disminución de la síntesis de GLUT-4, la disminución del número de receptores, o los fallos en el sistema de señales, hacen que aumente la resistencia a la insulina (es decir, que la insulina no pueda realizar su función correctamente). Esto hace que las concentraciones de insulina necesarias para regular la glucemia (glucosa en sangre) sean mayores, de modo que se produce, en un principio, un aumento de secreción pancreática de insulina para compensar. Esto supone un excesivo estrés para las células beta, las cuales con el tiempo acaban fallando, apareciendo el déficit de insulina. Déficit de insulina. La mayoría de estos pacientes tienen un déficit de insulina, si bien es más leve que en la diabetes tipo I. En las primeras fases de la diabetes, la secreción de insulina es normal. Sin embargo, el ritmo de secreción está alterado. Esto se debe a la disminución de los transportadores GLUT-2 que facilitan la entrada de glucosa en las células beta, requisito indispensable para que se produzca la liberación de la insulina. Cuadro clínico Las formas de presentación clínica son muy varias y pueden resumirse en las siguientes: Presentación metabólica. La insulina es una de las principales hormonas anabolizantes del organismo y por consiguiente, su disfunción afecta no solo al metabolismo de la glucosa, sino también al de las grasas y las proteínas. La asimilación de la glucosa en el músculo y el tejido graso disminuye mucho o desaparece. No sólo deja de almacenarse glucógeno en el hígado y el músculo, sino que sus reservas se vacían por completo. La glucemia en ayunas puede alcanzar cifras muy elevadas. Cuando esto sucede se produce su eliminación por la orina (glucosuria). Si la glucosa que hay que eliminar es muy elevada, se produce poliuria (exceso de orina), lo que acarrea una intensa pérdida de agua y electrolitos, que pueden producir el coma diabético. Aparece una intensa sed (polidipsia) debido a la pérdida de agua, y un aumento del apetito (polifagia), con pérdida de peso (que puede ser de 4 - 6 kg en un mes), siendo ésta la tríada clásica de la diabetes: poliuria, polidipsia y polifagia. Esta sintomatología suele

acompañarse de astenia*; si se trata de niños pierden las ganas de jugar y permanecen mucho más quietos que de costumbre. El coma diabético también puede producirse por cetoacidosis: la deficiencia de insulina causa una destrucción excesiva de células grasas y con ello eleva la concentración de ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos se oxidan en el hígado y se generan cuerpos cetónicos que causan la cetoacidosis. Presentación no metabólica. Los síntomas metabólicos pueden ser mínimos o estar ausentes y el diagnóstico se sospecha por infecciones o por complicaciones de la enfermedad. El paciente manifiesta haber tenido poliuria, polidipsia y gran apetito durante toda su vida. No suele haber astenia o es muy discreta y la pérdida de peso no es constante. En otros casos, la enfermedad es diagnosticada por el oftalmólogo al apreciar lesiones en la retina que sugieren retinopatía diabética. Otras veces el diagnóstico lo establece el dermatólogo por la aparición de alguna lesión característica en la piel, como dermopatía diabética. En otras ocasiones el motivo de consulta es un prurito (picor) vulvar que puede ser producido por la hiperglucemia o por la sobreinfección vaginal por hongos, en general Candida albicans. Las infecciones son más frecuentes entre los diabéticos que en el resto de la población. Son especialmente frecuentes las infecciones genitourinarias y las infecciones respiratorias. Presentación asintomática. En muchos países occidentales constituye la forma más frecuente de diagnóstico de DMNID, el cual se suele establecer por exámenes médicos laborales o revisiones rutinarias. Por este motivo suele recomendarse la búsqueda sistemática de diabetes en situaciones de riesgo (parientes con diabetes, edad superior a los 40 años, hiperglucemia previa relacionada con situaciones de estrés o con la toma de algún fármaco, hipertensión arterial, niveles elevados de colesterol o triglicéridos, antecedes de diabetes relacionada con la gestación o alumbramiento de un niño con peso superior a los 4,1 kg al nacer) Complicaciones de la diabetes Aterosclerosis. Es una enfermedad de las arterias caracterizada por su engrosamiento y pérdida de elasticidad. Aparece en la mayoría de los diabéticos de cualquier edad a los pocos años del diagnóstico de la enfermedad, tanto de tipo I como de tipo II. La aterosclerosis puede estrechar u ocluir las arterias y causar lesiones en los órganos por falta de riego sanguíneo. Puede también provocar una dilatación aneurismática, sobre todo de la aorta, con grave riesgo de ruptura. Puede producirse afectación de las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el tobillo, dando lugar a úlceras o gangrena, haciéndose necesaria la amputación. Nefropatía diabética. La enfermedad del riñón curre en el 30-40 % de los casos de DMID y es más frecuente si la enfermedad comenzó antes de los 20 años. En la DMNID su frecuencia varía entre el 5 y el 16 %. Puede producirse una

insuficiencia renal que ocasione la muerte del paciente. Suele ser debida a afectaciones microvasculares. Complicaciones oculares. Uno de los peligros principales de la diabetes es el deterioro de la visión por retinopatía, catarata o glaucoma. Si un paciente recibe el diagnóstico de diabetes a los 30 años, tiene un 10 % de probabilidades de presentar cierto grado de retinopatía diabética a los 37, un 50 % a los45 y un 90 % a los 55. No obstante, hay que tener en cuenta que la retinopatía diabética no siempre deteriora la visión. Neuropatía diabética. Tanto los nervios periféricos como el cerebro o la médula espinal pueden resultar dañados por una diabetes de larga evolución. La forma más frecuente es la neuropatía periférica simétrica de los nervios motores y sensitivos de ambas extremidades inferiores. Se acompaña en ocasiones de trastornos de la inervación de los órganos pelvianos que causan impotencia sexual y disfunciones de intestino y vejiga. Tratamiento

Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis diabética y los altos niveles de glucemia. Debido a la aparición súbita y gravedad de los síntomas en la diabetes tipo 1, es posible que las personas que acaban de recibir el diagnóstico necesiten permanecer en el hospital. Los objetivos a largo plazo del tratamiento son: • • •

Prolongar la vida Reducir los síntomas Prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como ceguera, insuficiencia renal, cardiopatía y amputación de extremidades.

Estos objetivos se logran a través de: • • • • • • •

Control de la presión arterial y del colesterol Autocontrol cuidadoso de los niveles de glucemia Educación Ejercicio Cuidado de los pies Planeamiento de las comidas y control del peso Uso de medicamentos e insulina

No existe cura para la diabetes. El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azúcar en la sangre y prevenir los síntomas.