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• Milenka Grgicevic

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Fisiopatología: Cuestionario Hemorragia digestiva 1. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragia digestiva alta (varicial y no varicial)? HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Es todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno.  VARICIAL El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófago-gástricas, es la principal complicación de la hipertensión portal y representa una causa frecuente de muerte o transplante de hígado en pacientes con cirrosis. La formación de várices es una complicación casi segura en cirrosis hepática. Ya desde el momento del diagnostico, las várices están presentes en el 40% de los pacientes compensados asintomáticos. Esta incidencia se incrementa hasta el 90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. El sangrado por várices es el último paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la presión portal, seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y éstas finalmente sangran.



NO VARICIAL

La causa más frecuente sigue siendo la úlcera péptica, con un 50% en promedio en la literatura publicada. Las hemorragias activas más severas son provocadas por la lesión de Dieulafoy y algunas formas de presentación de hemorragia por úlcera. Por lo general, son menos severas las hemorragias producidas por el Mallory-Weiss, gastritis,

esofagitis, las ectasias vasculares o angiodisplasias y el watermelon stomach (una variante de esta última).

2. ¿Cuales son los mecanismos fisiopatologicos de la hemorragia digestiva baja? HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a la pérdida de sangre por el tracto gastrointestinal, cuya lesión causal se localiza distal al ligamento de Treitz. INTRODUCCION - Distal al ángulo de treitz - 20% del total de todas las hemorragias digestivas - incidencia 20/100000 hab. - Preferentemente en pacientes de avanzada edad, por envejecimiento progresivo de población, es cada vez mas frecuente motivo de ingreso. - Asociada a mayor mortalidad que hemorragia digestiva alta, hospitalización mas prolongada y a mayor cantidad de recursos sanitarios. - 80% es autolimitada - extensión asociada a factores de mal pronostico: o magnitud perdida de sangre o inestabilidad hemodinámica o comorbilidad o edad avanzada Causas de hemorragia digestiva baja originadas en el colon:       

Diverticulosis colónica Malformaciones vasculares del tracto gastrointestinal Isquemia intestinal Colitis por radiación Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores colónicos y poliposis colónica Varices colónicas y enfermedades anorrectales

Causas de hemorragia digestiva baja originadas en el intestino delgado:    

Malformaciones y lesiones vasculares Tumores del intestino delgado Divertículos Fistulas aortoentericas

3. ¿Qué es el ángulo de Treitz?

Es una estructura delgada y fuerte formada por tejido conectivo y fibras musculares. Se encarga de elevar el duodeno hacia el pilar izquierdo del diafragma. También es conocido como ligamento suspensorio del duodeno.

4. ¿Qué es hematemesis, melena y hematoquesia; cual corresponde al sangrado de esofago-estomago-duodeno-colon? 

Hematemesis: Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una distensión del estómago; por sangre procedente de una hemorragia del estómago, duodeno o del esófago (hemorragia digestiva alta).

Entre las causas más frecuentes están la hemorragia por úlcera gástrica o duodenal y por varices esofágicas en la hipertensión portal. 

Melena: Signo clínico que refleja una hemorragia digestiva por la presencia de deposiciones con sangre digerida (negra pero que puede dejar un cerco rojo oscuro en el margen, parcialmente coagulada, muy maloliente, a veces mezclada con heces). Es casi siempre manifestación de una hemorragia digestiva alta copiosa.

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Hematoquesia: Salida de sangre roja a través del recto. Normalmente se produce por una  hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la velocidad de tránsito. Entre las causas de hematoquecia se encuentran el cancer, la colitis y las ulceras. La sangre en las heces puede provenir de cualquier parte a lo largo del tubo digestivo desde la boca hasta el ano.

5. ¿Qué es la enfermedad de ulcera peptica? Su causa por AINES que patron desencadena en la mucosa gastrica. Defina Sindrome de Mallory Weiss. Es una lesion en forma de herida mas o menos profunda, en la capa mas superficial (denominada mucosa) que recubre el tubo digestivo. Cuando esta lesion se localiza en el estomago se denomina ulcera gastrica y cuando lo hace en la primera porcion del intestino delgado se llama ulcera duodenal. El uso de AINES (entre los que se encuentran el acido acetil salicilico) es una de las causas principales de la enfermedad ulcerosa peptica debido a que uno de sus efectos adversos el riesgo de desarrollar ulceras en el estomago y /o en el duodeno. 

Sindrome de Mallory Weiss: consiste en laceraciones de la membrana mucosa del esófago, normalmente causados por realizar fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser. Aparece en la unión gastro esofágica; y puede ser causa importante (5%) de hemorragía gastro intestinal superior.

Los desgarros del esófago están cercanamente asociados a hábitos alcohólicos, bulimia y en algunas evidencias se demuestran la presencia de hernia hiatal como una condición predisponente. También pueden ser causados por convulsiones epilépticas o a la ingesta repentina de salicilatos. El síndrome de Mallory-Weiss se presenta frecuentemente como un episódio de vómitos con sangre (hematemesis) después de violentos intentos para vomitar.

6. Realice el diagrama de la clasificacion de FORREST

7. Esquematice el score de rockall y el score de blatchford

8. ¿Cómo se clasifica la gravedad de la hemorragia digestiva? ¿Y cual es su importancia?

9. ¿Cuál es la fisiopatología (diverticulosis)?       

de

la

enfermedad

diverticular

Dieta baja en fibra Estreñimiento crónico: disminuye el transito intestinal Aumento de la presión intraluminal Hipertrofia muscular Enfermedad pre diverticular Herniación de la mucosa y submucosa Diverticulosis

10. ¿Cómo se clasifican las hemorragias digestivas altas y cual es su importancia? Se clasifican mediante la clasificación de FORREST resultando importante para decidir el manejo del tratamiento dependiendo de la ubicación y la gravedad de la hemorragia.

Fisiopatología: Cuestionario Insuficiencia renal 1. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia renal aguda? ¿Cuáles son las causas principales y la clasificación? Fisiopatología de la insuficiencia renal aguda: La causa mas frecuente de IRA es la llamada pre-renal o funcional que se produce por disminución del gasto cardiaco o hipovolemia; sin embargo no todas las causas que producen esta injuria conllevan a una IRA, pero si alteran su función y disminuyen el flujo sanguíneo renal; esto quiere decir que para que haya IRA hay una causa que produce una injuria, esto lesiona el riñón en los diferentes componentes del glomérulo y que se manifiesta por la insuficiencia y la falla renal, esto se traduce como riesgo o causa, injuria, lesión e insuficiencia que puede llevar a la muerte a los pacientes graves si se acompaña del síndrome de falla orgánica múltiple. Clasificaciones usadas para el diagnostico de IRA:

Clasificación AKIN y cinética: Es mas actualizada, se realizaron 4 modificaciones.

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Las etapas riesgo (RISK), lesión (INJURY) e insuficiencia (FAILURE) se reemplazaron por etapas 1, 2 y 3 respectivamente. Se añadió un aumento absoluto de creatinina de al menos 0.3 mg/dl. A la etapa 1, pero nuevamente no se especifico el valor de la depuración de la creatinina y el uso de biomarcadores. Los pacientes que inician terapia de reemplazo renal automáticamente se clasifican como etapa 3, independientemente de la creatinina y el gasto urinario. Se eliminaron las categorías de perdida (LOSS) y enfermedad renal en etapa terminal (END STAGE)

2. Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el punto de vista fisiopatológico HEMOGRAMA  

     

Hb: 18 -> Valor por encima de lo normal, quiere indicar viscosidad en la sangre, pudiendo conllevar a problemas de circulación. Hematocrito: 54% -> Valor elevado debido a Una producción excesiva de glóbulos rojos (poliglobulia absoluta). En la mayoría de los casos se debe a una enfermedad denominada policitemia vera. También podría producirse por el consumo de ciertos medicamentos como la eritropoyetina EPO, enfermedades pulmonares (EPOC o apnea del sueño) y en algunos casos aislados por cáncer de riñón. Disminución del volumen plasmático (poliglobulia relativa). Se debe a la diminución del plasma sanguíneo que hace aumentar la concentración relativa de glóbulos rojos. La principal causa es la deshidratación por quemaduras, diarreas o ejercicio extremo. Leucocitos y plaquetas: 10.000 y 250.000 respectivamente -> Valores dentro del rango normal. Urea y creatinina: 120 y 6.5 respectivamente -> Valores elevados indican insuficiencia renal debido a que no hay una correcta depuración. Na urinario: 60 mEq/l y Na sérico: 128 -> Valores elevados Potasio : 6.5 -> Proteinuria Sedimento de orina: cilindros granulosos indican procesos inflamatorios en tracto urinario. Gasometría arterial: Acidosis metabólica

3. ¿Qué importancia cobra el FENA y explique los otros indices urinarios que diferencia una IRA pre renal de una necrosis tubular aguda? 

FENa = Na+(creatinina plasmatica)/(creatinina urinaria)(Na+ plasmatico)*100

 Es la excreción fraccional de sodio

 Se emplea usualmente para pacientes que están con insuficiencia renal aguda.  Ayuda a determinar si la reducción en la producción de orina se debe a una disminución del flujo sanguíneo al riñón (fallo prerrenal) o a un daño en el riñón en sí (fallo renal).  Un FENa de menos del 1% indica disminución del flujo sanguíneo al riñón, mientras que un FENa superior a este porcentaje -usualmente superior a 3%sugiere daño renal. Diferencia entre IRA pre renal y necrosis tubular aguda Test 

Prerrenal 

Fracción  sodio (%)

Excretada

de < 1

Necrosis Tubular Aguda >1

Concentración urinaria de < 10 sodio

> 20 (mEq/l)

CrO/CrP

> 40

< 20

Urea orina/urea plasma

>8

1018

< 1012

Osmoralidad urinaria

> 500

< 250

4. Si usted hubiera encontrado en el paciente hipertensión, cilindros hemáticos en el sedimento de orina, proteinuria en el examen de orina. ¿cómo hubiese explicado estos hallazgos enmarcados dentro de la historia presentada? 

Hipertensión arterial: Por un aumento de la resistencia vascular o un aumento de la vasoconstricción esto tambien disminuiria el flujo sanguineo renal y causara una insuficiencia renal.



Cilindros hemáticos: Es generalmente un sintoma de disfunción de los glomerulos renales, que son grupos de pequeños vasos sanguineos situados por encima de la estructura básica del riñón, la nefrona.



Proteinuria: Indica que el filtrado de nuestros glomerulos estan alterados o dañado, esto hace que no filtremos los desechos y se acumulen en la sangre (azoemia) causando alteraciones cardiovasculares, digestivas, neurológicas.

5. ¿Cuáles son los procesos que contribuyen a la patogénesis de la necrosis tubular aguda, a nivel celular renal o a nivel inmunológico?

6. ¿Cuáles son los principales contribuyentes a que el paciente desarrollase un cuadro de insuficiencia renal aguda?        

deposiciones líquidas (10 cámaras/día) Auto medicarse con antiinflamatorios cada 8 horas Piel y mucosas: secas Creatinina 6.5 Na urinario 60 mEq/l Na sérico = 128 Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos Ecografía abdominal: riñones normales El paciente fue sometido a hemodiálisis

7. Podrá ser este un caso de insuficiencia renal crónica, ¿como la diferenciaria de un cuadro de insuficiencia renal aguda?

8. ¿Cuáles son los principios básicos de la hemodiálisis?   

Difusión: Transporte de moléculas a través de una membrana causado por una diferencia de concentrado, es decir, difusión a través de una membrana. Convección: Transporte de moléculas por un flujo de agua, por ejemplo moléculas permeables de la membrana de ultrafiltración. Ultrafiltración: Transporte de léquido a través de una membrana causado por una diferencia de presión.

Finalmente lo que se busca es la purificación de la sangre mediante la hemodiálisis.

9. ¿Qué es el anion GAP? Calcúlelo. Es el resultado de la diferencia matemática entre el catión mayor del plasma, el sodio, y los aniones mayores que lo acompañan en el líquido extracelular, cloro y bicarbonato. 

Cálculo de anion GAP para el caso clínico:

(128 + 6.50) - (95 + 12.5) = 27 Gap elevado

Anión

 Na en mEq/L:

128

K en mEq/L:

6.5

Cl en mEq/L:

95

Bicarbonato mEq/L:

12.5

10. ¿Podría usted determinar el clearence o la depuración de creatinina en esta paciente?

La

depuración a menudo se mide como milímetros/minuto (ml/min). Los valores normales son:  Hombres: 90 a 135 ml/min.  Mujeres: 87 a 127 ml/min.