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• Claudia Huamaní Cruz

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TRANSTORNOS DE LA FUNCIÓN CARDIACA – FISIOPATOLOGÍA

Integrantes: Diaz Diaz Erwin Díaz Mamani Roxana Diaz Minchán Roberto Antonio Dominguez Parco Sandy Espilco Villarruel Guadalupe Esperanza Espíndola Cáceres Camila Maritza Evangelista Tenorio Eduardo André Fernández Rebaza Gustavo Adolfo Flores Choque Pool Harol Gamarra Caceres Irving Garamendez Castillo Edson Bruno Garcia Taipe Elizabeth Mary Godoy Castro John Erick Gonzales Samamé Zoila Luz Hualán Sandoval Luis Felix Huamaní Cruz Claudia Melisa Huamani Tarazona Jossimar Infantes Aguilera Gisela Vanessa Iparraguirre Murrieta Gina Jara Bayona Rousbel Norberto

Grupo: 2

TRANSTORNOS DE LA FUNCIÓN CARDIACA – FISIOPATOLOGÍA

1 ÍNDICE

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OBJETIVOS

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INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares se deben a trastornos del corazón y los vasos sanguíneos. El corazón puede fallar debido a un problema propio o porque su capacidad de reacción no alcanza a satisfacer lo que el organismo le demanda. Normalmente, la sangre pobre en oxígeno circula desde el cuerpo hacia el corazón (ventrículo derecho), y luego, a través de la arteria pulmonar, se dirige hacia los pulmones donde recibe oxígeno. La sangre ya oxigenada regresa desde los pulmones hacia el corazón (ventrículo izquierdo), y a través de la aorta, se dirige hacia todo el cuerpo.

La insuficiencia cardiaca se produce cuando hay un desequilibrio entre la capacidad del corazón para bombear sangre y las necesidades del organismo. Sucede cuando el corazón no es capaz de bombear suficiente sangre al resto del cuerpo. Varias enfermedades pueden causarla: valvulopatías, arritmias.

En la transposición de grandes vasos, la arteria pulmonar sale del ventrículo izquierdo y la aorta del derecho, alterándose por tanto la circulación normal de la sangre de forma muy importante: La sangre pobre en oxígeno que llega al ventrículo derecho circula por todo el cuerpo. La sangre recién oxigenada en los pulmones que llega al ventrículo izquierdo vuelve de nuevo a los pulmones, formándose dos circuitos separados. Con frecuencia aparecen otros defectos cardiacos asociados (ductos arterioso persistente, comunicaciones o aberturas en el tabique que hay entre las aurículas o el que existe entre los ventrículos) que son, paradójicamente, los que permiten que sobreviva un niño con transposición de los grandes vasos. Estos defectos cardiacos hacen que la sangre de un circuito se mezcle con el otro, permitiendo así que logre oxigenarse. La transposición de los grandes vasos es el segundo defecto cardiaco congénito más frecuente que ocasiona problemas en la infancia temprana. Entre 5-7 % de todos los defectos cardiacos congénitos son por esta causa, y afecta principalmente a varones. Su origen es desconocido, al igual que la mayoría de defectos cardiacos congénitos, aunque hay algunos factores relativos a la madre que se asocian a una mayor frecuencia de aparición de estas alteraciones: Rubéola durante el embarazo, mala nutrición, alcoholismo, edad avanzada, diabetes, etc.

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Los síntomas aparecen en el momento de1nacer o muy poco después, y la gravedad depende de los defectos cardiacos asociados (que son los que permiten la oxigenación de la sangre del recién nacido). Los niveles bajos de oxígeno hacen que el bebé se vuelva cianótico (azul) y que aparezca dificultad respiratoria.

El diagnóstico de confirmación lo da la ecografía cardiaca.

Dentro de las dos primeras semanas de edad, la transposición de los grandes vasos se reparará quirúrgicamente a través de un procedimiento llamado intercambio o switch arterial. La aorta es desplazada desde el ventrículo derecho hacia su lugar normal en el ventrículo izquierdo; por su parte, la arteria pulmonar se intercambia y se coloca en el ventrículo derecho. Las arterias coronarias también se intercambian en este procedimiento.

El conocimiento de la identificación de problemas cardiovasculares adquirido en este trabajo es un requisito imprescindible para iniciar el estudio de las enfermedades del aparato cardiovascular, debido a la gran importancia del corazón y de los vasos sanguíneos en el organismo, que son nuestro motor.

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MARCO TEÓRICO EL CORAZÓN Circulación sistémica y pulmonar: El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación sistémica o general y la circulación pulmonar. El lado izquierdo del corazón es la bomba de la circulación sistémica, recibe sangre rica en oxígeno desde los pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los órganos reciben la sangre que pasa por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulación pulmonar. El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe la sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones para que libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno. Cámaras Cardiacas: El corazón se divide en cuatro cámaras. Las dos cámaras superiores se llaman aurículas o atrios y las dos cámaras inferiores se llaman ventrículos. Cada una de ellas se llena con sangre en un momento determinado. En la cara anterior de cada aurícula hay una estructura semejante a una bolsa, llamada orejuela. Ellas aumentan levemente la capacidad de las aurículas, permitiendo recibir un volumen de sangre mayor. En la superficie se pueden observar el surco coronario (rodea casi todo el corazón) y los surcos interventricular anterior y posterior que marcan las divisiones entre los ventrículos derecho e izquierdo. - La aurícula o atrio derecho recibe sangre de la vena cava superior, la vena cava inferior y el seno Coronario. La pared posterior es lisa mientras que la pared anterior es trabeculada debido a la presencia de los músculos pectíneos, que también se observan en la orejuela derecha. Entre ambas aurículas se encuentra un tabique delgado llamado septum o tabique interauricular. La sangre pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho a través de una válvula que se llama tricúspide. Esta válvula, al igual que las otras que se mencionarán más adelante, está compuesta de tejido conectivo denso cubierto por endocardio. - El ventrículo derecho forma la mayor parte de la cara anterior del corazón. Internamente contiene una serie de relieves formados por haces de fibras musculares cardiacas llamados trabéculas carnosas. La válvula tricúspide se conecta a unas estructuras llamadas cuerdas tendinosas que a su vez se conectan con los músculos papilares. Los ventrículos derecho e izquierdo están separados por el septum o tabique interventricular. La sangre pasa desde el ventrículo derecho al tronco pulmonar por medio de la válvula pulmonar. Su destino final son los pulmones, donde la sangre será oxigenada para luego dirigirse a la aurícula izquierda por medio de las venaspulmonares. - La aurícula o atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón. A diferencia de la aurícula derecha, esta contiene músculos pectíneos solamente en la orejuela. La sangre pasa al ventrículo izquierdo por medio de la válvula mitral o bicúspide. GRUPO N°2 | Facultad de Farmacia y Bioquímica

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- El ventrículo izquierdo forma el vértice o 1ápex del corazón. Al igual que el ventrículo derecho, contiene trabéculas carnosas y cuerdas tendinosas que conectan la válvula mitral a los músculos papilares. Cuando la sangre sale del ventrículo izquierdo, pasa por la válvula aórtica hacia la aorta ascendente. Desde esta arteria sale la irrigación para todo el cuerpo, incluyendo las arterias coronarias que irrigan al corazón. Las válvulas trícuspide y mitral reciben el nombre de válvulas atrioventriculares o auricoventriculares (AV). Las válvulas pulmonar y aórtica reciben el nombre de válvulas semilunares. La pared muscular del ventrículo izquierdo es considerablemente más gruesa que la del derecho porque debe realizar un trabajo más intenso: bombear sangre a sectores más distantes como la cabeza y los miembros inferiores MIOCARDIOPATÍA

La miocardiopatía o cardiomiopatía es, -junto a las enfermedades específicas del músculo del corazón-, lo que se considera una enfermedad del miocardio. Este trastorno, que afecta a las células que forman el tejido (miocardio) del corazón, provoca una pérdida de fuerza en la contracción del corazón, lo que empeora el bombeo de sangre para ser distribuida por todo el cuerpo para el funcionamiento normal de las células, los tejidos y los órganos. A veces, las células de las cavidades cardíacas (ventículos, generalmente) se engrosan (hipertrofia) y las paredes pierden elasticidad, por lo que se dificulta la contracción rítmica de las cavidades. Causas de las miocardiopatías Suelen ser enfermedades crónicas, a veces secundarias a una enfermedad coronaria o enfermedades de las válvulas, o de tipo genético. La miocardiopatía puede producirse por una causa desconocida (idiopáticas) o como consecuencia de procesos que obligan al corazón a funcionar durante años, bajo condiciones distintas a la normalidad. Asi tenemos por ejemplo:     

Cardiopatía congénita. Hipertensión arterial Enfermedad coronaria Enfermedad valvular Enfermedad pericárdica

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1 Tipos de miocardiopatías 

Miocardiopatía dilatada o congestiva: es la enfermedad más frecuente del músculo cardíaco. Provoca la dilatación de los ventrículos y una mala contracción, por lo que el corazón no es capaz de bombear la sangre suficiente para cubrir las necesidades del organismo. Esta miocardiopatía, que puede derivar en una insuficiencia cardíaca, es la más frecuente. Normalmente, afecta al ventrículo izquierdo y se pierde fuerza en la sístole (disminución de la función sistólica).

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Miocardiopatía hipertrófica (MH) (obstructiva): la hipertrofia (engrosamiento de las paredes) afecta especialmente a los ventrículos, sobre todo del tabique interventricular, reduce el llenado durante la diástole y disminuye el tracto de salida del ventrículo izquierdo, por lo que actúa como si la válvula aórtica estuviera estrechada (estenosis aórtica). Puede ser hereditaria en algunos casos.

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Miocardiopatía restrictiva: se produce por la rigidez de las paredes del ventrículo, lo que disminuye el llenado normal de sangre de los ventrículos. Suele ser de causa desconocida. Es la forma menos común de miocardiopatía. Causa insuficiencia cardíaca, y favorece el desarrollo de arritmias y palpitaciones.

CARDIOPATÍA CONGÉNITA

El desarrollo del corazón es un proceso complejo que implica la coordinación de distintas fases de crecimiento que ocurren de forma simultánea. Si este desarrollo no se realiza correctamente, aparecen defectos en la formación de las estructuras cardíacas o los vasos sanguíneos conectados con ellas.

Las cardiopatías congénitas (CPC) son los defectos de nacimiento más comunes de los bebés. Uno de cada 120 bebés nace con algún defecto cardíaco (afecto a cerca de 40,000 niños en EEUU, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades -CDC). La mayoría de las veces, no son graves. Aunque causan más muertes en el primer año de vida que cualquier otro defecto estructural al nacer.

Estas anomalías congénitas del corazón pueden afectar a las paredes del corazón, al tamaño de las cavidades o a las válvulas. También pueden alterar el recorrido de la circulación sanguínea. GRUPO N°2 | Facultad de Farmacia y Bioquímica

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1 Cuando afecta a las cavidades, se detectan murmullos (soplo) añadidos a los ruidos cardíacos. En el caso de las válvulas, lo más frecuente es que se produzca la mezcla de sangre oxigenada con la venosa y por lo tanto, se reduce la cantidad de oxígeno dificultando el buen funcionamiento de los órganos o la musculatura corporal. Existen varios tipos de cardiopatías congénitas. Se pueden clasificar en dos tipos: cianóticas (cuando produce coloración azulada en los labios debido a la disminución del oxígeno transportado en sangre) y no cianóticas. ENFERMEDADES VALVULARES

El mal funcionamiento de las válvulas cardíacas puede deberse a que se escape sangre por ellas, produciéndose filtraciones (regurgitación) o a que no se abran de forma adecuada (estenosis valvular). Estos trastornos pueden alterar gravemente la capacidad de bombeo del corazón, haciendo que el flujo de sangre regulado por las válvulas sea insuficiente. Insuficiencia valvular o incompetencia: La regurgitación, también llamada insuficiencia valvular, se produce cuando una válvula no cierra bien, por lo que se produce un reflujo de sangre. En el caso de que el reflujo sea grande, solamente podrá fluir una pequeña cantidad de sangre hacia adelante. Por lo que el corazón para compensarlo tendrá que realizar más esfuerzo y con el tiempo el corazón se agrandará (dilatación), y por lo tanto, bombeará con menos eficacia la sangre hacia el cuerpo. Estenosis valvular o estrechamiento: Cuando las valvas se endurecen, se vuelven gruesas o se fusionan, y por lo tanto, no se abren lo suficiente, se obstruye el flujo normal de la sangre dejando pasar una pequeña cantidad de sangre por la válvula. Esta alteración, obliga al corazón a que haga un esfuerzo mayor para bombear sangre a través de la válvula, en este caso, las paredes se engruesan por el esfuerzo. En personas jóvenes, la válvula afectada suele ser la mitral, mientras que en personas mayores lo más frecuente es que sea la aórtica. DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR El término defectos del tabique interventricular se refiere a aquellas condiciones en que hay alteraciones del septum que separa ambos ventrículos. Puede ser parte de otras malformaciones cardiacas (Fallot, TGA, etc) o ser una alteración aislada en la cual hay concordancia auriculoventricular y de las grandes arterias. Puede afectar cualquier

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1 porción del septum interventricular (membranosa, muscular, cojinetes endocardicos) siendo los defectos de cierre de la porción membranosa los más frecuentes. Son las anomalías congénitas más frecuentes encontradas en recién nacidos y que explica más del 33% de las cardiopatías congénitas detectadas durante el periodo neonatal. Constituyen el defecto cardiaco más frecuentemente encontrado después de la válvula aortica bicúspide. La forma de presentación clínica depende del tamaño de la comunicación interventricular y, por consiguiente del shunt que se produce de izquierda a derecha. Los defectos pequeños generalmente no dan síntomas y se pesquisan por el hallazgo de un soplo pansistólico de tono alto, grado 2-3/6 a lo largo del borde esternal izquierdo y no tienen síntomas. Frecuentemente requieren la atención del cardiólogo debido a un soplo detectado en un examen de rutina o durante una enfermedad concomitante. La alimentación y la ganancia de peso no se ven afectados. En los defectos moderados, los síntomas se presentan tempranamente, alrededor de la 3° a 4° semana de vida (al caer resistencia vascular pulmonar), caracterizándose por taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado, dificultad para alimentarse, sudoración excesiva, escaso incremento ponderal e infecciones respiratorias a repetición. En el prematuro los síntomas son más precoces que en el niño término. Al examen destaca precordio hiperactivo, soplo holosistólico, 2° ruido intenso e inclusive soplo diastólico húmedos a la auscultación pulmonar y hepatomegalia En los defectos septales severos los signos y síntomas son más acentuados que en el caso anterior. No hay cianosis debido a un buen balance de los flujos sanguíneos en los circuitos pulmonar y sistémico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TETRALOGÍA DE FALLOT Una tetralogía de Fallot debe ser intervenida por crisis hipoxémicas o por hipoxemia. Cuando presenta crisis hipoxémicas la intervención hay que realizarla con carácter de urgencia. En situaciones de este tipo dos son las opciones quirúrgicas que se pueden ofrecer a estos pacientes: cirugía paliativa y cirugía correctora. En la elección de una u otra técnica representa un papel muy importante tanto la edad como la anatomía de la lesión. Cuando la técnica quirúrgica es cirugía paliativa, la intervención se realiza a cualquier edad. Si por el contrario se piensa en corrección completa de la lesión, preferimos realizarla por encima de los 3 meses de vida y antes de los dos años de edad. Dentro de las técnicas quirúrgicas, la cirugía paliativa que se realiza en estos casos son fistulas sistémico pulmonares del tipo de subclavia izquierda-tronco pulmonar, tronco branquicefálico-tronco pulmonar o bien tronco-tronco. En todas ellas tratamos de proteger GRUPO N°2 | Facultad de Farmacia y Bioquímica

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la integridad de las ramas pulmonares. Las1fistulas tipo subclavia-ramas pulmonares se realizan cuando dichas ramas tienen un diámetro superior a 4mm. En los casos en que el tronco y las ramas pulmonares tienen un diámetro menor de 3mm, preferimos realizar, bajo circulación extracorpórea, una ampliación del tracto de salida, anillo y tronco pulmonar con parche de pericardio para tratar de hacer todo el árbol pulmonar. En la cirugía correctora se hace una ventriculotomia derecha, que normalmente es longitudinal y dependiendo del tamaño del anillo, tronco y ramas pulmonares se prolonga hasta donde sea necesario. Posteriormente se reseca la estenosis infundibular, se cierra la comunicación interventricular con un parche y puntos sueltos o sutura continua y se abre la válvula pulmonar estenosada por sus comisuras y finalmente se cierra el VD con un parche.

Siempre que es posible y si tiene un tamaño adecuado, se respeta el anillo y válvula pulmonar. Cuando este hipoplásico se amplía con parte de un homoinjerto o heteroinjerto con una o dos valvas tratando de evitar la insuficiencia pulmonar.

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1 Actualmente la mortalidad es baja, alrededor de 4-5%. Como complicaciones postoperatorias están las comunicaciones interventriculares y estenosis pulmonares, en distintos niveles, residuales, que si presentan una sintomatología importante pueden necesitar ser reintervenidos. También son frecuentes las arritmias principalmente del tipo de bloqueos auriculoventriculares que pueden ser transitorios o permanentes y precisar un marcapaso fijo en demanda. También son importantes a la larga las arritmias de tipo de extrasístoles ventriculares.

CASO CLÍNICO Un infante de cuatro meses de edad es traído, por su madre, a la emergencia del hospital- ella informa haber notado que el niño en estas últimas semanas presenta una coloración azul grisáceo en los labios y en las uñas de los dedos de las manos. También informa que el niño parece cansarse fácilmente, aun cuando lacta se cansa la enfermera cree que es para ser llevado por ella. Ha tenido algunas veces dificultad para respirar. Recientemente había presentado algunas crisis en las que se ponía azul, tenía dificultades para respirar y había estado irritable. Durante una de esas crisis mostró flacidez y pareció desfallecer durante un breve periodo. Un ecocardiograma muestra engrosamiento de las pared ventricular derecha, con superposición de la aorta, un gran defecto del tabique interventricular sub aórtico y estrechamiento del flujo de salida pulmonar con estenosis de la válvula pulmonar.

DESARROLLO DEL CASO FACTORES

SIGNOS Y SÍNTOMAS Cianosis: Es una enfermedad que aparece cuando la sangre no está bien oxigenada. En las personas cianóticas, la falta de oxígeno en la sangre hace que el cuerpo adquiera una coloración azulada. Hay varios tipos diferentes de cianosis, y como regla general, la enfermedad indica que hay un problema médico grave subyacente que requiere atención. Es la principal pista sobre los defectos cardiacos congénitos que dificultan la oxigenación de la sangre. La llamada crisis de cianosis o ataques paroxísticos de cianosis (un video dramático con un lactante con crisis de cianosis) son de máxima gravedad y deben tratarse en forma urgente. El lactante respira rápido y con dificultad respiratoria visible y audible. Su cara es de angustia. La presión arterial cae y el resultado es una palidez intensa más que un GRUPO N°2 | Facultad de Farmacia y Bioquímica

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1 aumento de la cianosis. Ocurre en cardiopatías con estenosis o atresia pulmonar y más un defecto interventricular. Son más severos en aquellos niños con desaturación leve a moderada (niños con tetralogía de Fallot llamados rosados) y en niños cianóticos con deficiencia de fierro. Estas crisis son frecuentes durante el primer año de vida y son más frecuentes en la mañana o después de una alimentación y no suelen ocurrir durante el sueño.

Defecto del tabique interventricular subaórtico: Es uno de los defectos cardíacos congénitos (presentes al nacer) más comunes. Antes de que un bebé nazca, el ventrículo izquierdo y derecho de su corazón no están separados. A medida que el feto crece, se forma una pared para separa estos dos ventrículos. Si la pared no se forma por completo, queda un orificio, que se conoce como comunicación interventricular o CIV. La comunicación interventricular es uno de los defectos cardíacos congénitos más comunes. Es posible que el bebé no presente síntomas y el orificio se puede cerrar finalmente a medida que la pared continúa creciendo después del nacimiento. Si el orificio es grande, se bombeará demasiada sangre a los pulmones, lo que provocará insuficiencia cardíaca. Estenosis pulmonar: La estenosis pulmonar es un defecto congénito (presente al nacer) que se produce debido al desarrollo anormal del corazón del feto durante las primeras 8 semanas de embarazo. La válvula pulmonar está ubicada entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Tiene tres aletas que funcionan como una puerta de una vía, permitiendo que la sangre fluya a la arteria pulmonar, pero no hacia atrás, al ventrículo derecho. En el caso de la estenosis pulmonar, los problemas con la válvula pulmonar dificultan la abertura de las aletas para permitir que la sangre fluya desde el ventrículo derecho a los pulmones. En los niños, estos problemas pueden incluir: 

Una válvula que tenga aletas que se encuentran fusionadas parcialmente.



Una válvula que tenga tres aletas gruesas que no se abran completamente.



El área situada arriba o debajo de la válvula pulmonar se angosta.

Existen cuatro tipos diferentes de estenosis pulmonar: 

Estenosis valvular pulmonar - las aletas de la válvula se engrosan o se angostan.



Estenosis supravalvular pulmonar - la arteria pulmonar situada justo arriba de la válvula pulmonar se angosta. GRUPO N°2 | Facultad de Farmacia y Bioquímica

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1 Estenosis supravalvular (infundibular) pulmonar - el músculo situado debajo del área de la válvula se engrosa, reduciendo el conducto de salida del flujo de sangre del ventrículo derecho.



Estenosis periférica de ramas pulmonares - la arteria pulmonar derecha, izquierda o ambas se estrechan.

La estenosis pulmonar puede presentarse en diversos grados, clasificados según la obstrucción del flujo sanguíneo. Un niño con estenosis pulmonar severa podría estar muy enfermo, evidenciando síntomas importantes a edad temprana. Un niño con estenosis pulmonar leve puede presentar pocos síntomas o ninguno. O tal vez los presente cuando sea adulto. Un grado moderado o severo de obstrucción puede empeorar con el tiempo. La estenosis pulmonar congénita se produce debido a un desarrollo inadecuado de la válvula pulmonar en las primeras 8 semanas de crecimiento fetal. Puede producirse por un número de factores, aunque la mayoría de las veces se presenta esporádicamente (al azar) sin razones claras para su desarrollo. Algunos defectos cardíacos congénitos pueden presentar un vínculo genético, ya sea debido a un defecto en algún gen, una anomalía cromosómica o una exposición al medio ambiente. Ésta es la causa de la frecuente aparición de problemas cardíacos en ciertas familias Superposición de la aorta: Normalmente la aorta sale de la cámara inferior izquierda del corazón, el ventrículo izquierdo. La aorta es el vaso sanguíneo más grande del corazón y lleva la sangre oxigenada del corazón a todas las partes del cuerpo. Está anomalía, significa que el vaso está colocado de manera incorrecta y se superpone tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho, justo por encima del defecto interventricular.

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DISCUSIÓN

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CONCLUSIÓN

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hubner Guzman M. Ramirez Fernandez R. Nazer Herrera J. Malformaciones genéticas..1° edición. Editorial Universitaria: Chile.2005 (pag. 159-162) disponible en: http://books.google.com.pe/books? id=MJgNtR4DKsYC&pg=PA159&dq=tabique+interventricular&hl=es&sa=X&ei=68k 7UqndKY6O9ASCpIGgAQ&ved=0CDgQ6AEwAQ#v=onepage&q=tabique %20interventricular&f=false Ruza Tarrio F. Cuidados intensivos pediátricos. Volumen 1. 3° edición. Norma Capitel: Madrid.2002 (pág. 249-252). Universidad Católica de Chile. Semiología cardiaca en el lactante. Citado el [20/09/13]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/CardioLactante/cianosis.html Medlineplus. Comunicación interventricular. Citado el [20/09/13]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001099.htm Asociaciones de Familias de niños con cardiopatías. Bihotzez. Citado el [20/09/13]. Disponible en: http://www.bihotzez.org/Cardiopatias_Diagnosticos.pdf

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