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• MateoDiazQuintero

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SINDROME FEBRIL SIN FOCO APARENTE Marcela Zapata Gómez Pediatra UdeA Pediatra HUSVF y Docente de Pediatria UdeA

Mariana, 4meses. Traída por la madre porque desde ayer la siente “caliente”. Ha tenido rinorrea escasa sin otros síntomas asociados. Ha estado hiporexica y decaída. AP: Perinatales: RNAT 38 semanas PAEG. PVE sin complicaciones. Buen estado al nacer. P: 3,200 gr T: 50. Lactancia materna exclusiva. Vacunación: completa. Mañana tiene programada la dosis de los 4 meses AF: negativos

EF: P: 138 Fr 42 Temp: 39,5°C Cabeza: mucosas húmedas, conjuntivas rosadas, oídos con leve eritema timpánico bilateral, faringe sana Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplos. MV conservado sin agregados Abdomen: blando, depresible sin masas ni megalias Extremidades: buen llenado capilar, sin edemas Neurológico: alerta, irritable pero consolable con la madre

 La

fiebre es una de las causas mas frecuentes de consulta por urgencias en la niñez. (15-40%)  4-6 episodios febriles por año < 2 años  Hasta el 90% de los episodios febriles agudos en los niños son virales, la fiebre sin foco explica hasta el 20% y solo un pequeño grupo (1%) tienen riesgo real (bacteriemia oculta)  Lactantes: principalmente los menores de 3 meses tienen consideraciones clínicas únicas dado su riesgo de infección bacteriana seria o grave (IBS). Precop. Sociedad Colombiana de Pediatría. Año 4 Modulo 4 pp. 27-38 Ward, Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. Disponible en Uptodate. Julio 2018

Fiebre 38° C (100.4°F) 37,2° axilar (diferencia de 0.4°-0.6°menor que la temperatura central) 37,5° oral (diferencia 0,6° menor que la temperatura central) 38° rectal y timpánica La temperatura rectal es la medición más cercana a la temperatura central y el standard de referencia con la cual se han llevado a cabo los estudios. Se desaconseja usarla en pacientes neutropenicos. Ward Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and managment. Disponible en Uptodate 2108

Diferencia entre fiebre e hipertermia

39º

38º

37º NORMAL Punto de ajuste

FIEBRE

HIPERTERMIA Tº corporal

Efectos de la fiebre EFECTOS BENEFICOS  Estimulación del sistema inmunológico contra el microorganismo invasor • Retraso de crecimiento de virus y bacterias por disminución del hierro • Mejoría de la función inmunológica

EFECTOS NOCIVOS  Asociados a la causa de la fiebre  Convulsiones febriles (individuos predispuestos genéticamente)  Aumento del consumo energético 20% (cardiopatías, neumopatías)

Ward, Mark. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. Disponible en Uptodate. Julio 2018

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Vs FIEBRE SIN FOCO Fiebre sin foco (FWS, fever without a source) •

Fiebre de una semana o menos sin explicación luego de un cuidadoso interrogatorio y examen físico

Fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) •

Fiebre >38,3 °C de al menos 8 días de duración sin causa aparente luego de un cuidadoso interrogatorio, examen físico y estudios iniciales (intra o extrahospitalarios)

Evaluación del niño febril •

CON foco aparente

•

SIN foco aparente

Cuando con la HC y el EF no puede dilucidarse la fuente de la fiebre en un niño agudamente enfermos SIN aspecto tóxico

Grupos de riesgo  3 meses

>16: IBS 92,3% 11-15: IBS 26% 38°C

Aspecto No Tóxico YIOS 7

Leucocitosis > 15.000 Neutrofilos totales > 10.000

HOSPITALIZAR HLG-PCR Hemocultivos Uroanálisis-Urocultivo Punción Lumbar Rx Torax (si hay síntomas)

Opción 1 Hemocultivos Urocultivo Punción Lumbar (debatido)

ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 50-100 mg/Kg/día IV

Opción 2 Hemocultivos Urocultivo

Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM con Revisión en 24 horas O SIN antibiótico si se asegura seguimiento adecuado

3-36 Meses

Fiebre >39°C > 2 Días

Aspecto No Tóxico YALE 16

HOSPITALIZAR HLG-PCR Hemocultivos Uroanálisis-Urocultivo Punción Lumbar (Sin sospecha) Rx Tórax (si hay síntomas o leuc >20,000)

ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IV

Vacunación

Incompleta

Completa

Evaluación en 24 horas Considerar ITU según edad, genero y circuncisión, antecedentes. SIN antibiótico

Uroanalisis , gram de orina, urocultivo Preguntar viajes, vivienda en zonas endémicas

Estudios de orina normales Leucocitosis > 15.000 RAN > 10.000 sin ITU, PCR y/o procalcitonina

SI Hemocultivos Rx Torax (síntomas o leuc >20.000)

ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día

NO Seguimiento

TRATAMIENTO Debe tratarse siempre la fiebre? Se deben emplear medios físicos para bajar la temperatura? Con que medicamento?

INDICACIÓN PARA TRATAR LA FIEBRE

 Evitar el DISCONFORT  Estado de choque  Enfermedad cardiopulmonar, postoperatorios, quemaduras  Desequilibrio hidroelectrolítico  TEC grave  Estado post-paro  Temperatura >40°

MEDIOS FÍSICOS  Recordar el punto de ajuste  Si se realizan, hacerlos luego del antipirético  Usados en hiperpirexia (disfunción de SNC, anticolinergicos, exposición a ambientes calientes) para evitar golpe de calor

Acetaminofén  Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y periféricamente bloquea la generación de impulsos dolorosos, inhibe el centro regulador del hipotálamo  10-15mg/Kg/dosis cada 4 a 6 horas  Es seguro pero su uso prolongado puede producir daño renal y la sobredosis puede producir falla hepática  No dar prevacunal  Ojo con la presentación en gotas (100mg/ml)

Ibuprofeno  Inhibe la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la ciclooxigenasa  4-10mg/Kg/dosis cada 6-8 horas  Puede causar dispepsia, sangrado gastrointestinal, reducción del flujo renal, meningitis aséptica, toxicidad hepática y anemia aplasica  Debe administrarse con adecuado estado de hidratación

Recomendaciones:  Preferir acetaminofén sobre ibuprofeno  La combinación de acetaminofén e ibuprofeno disminuye mas rápidamente la fiebre pero no es clara la significancia clínica y SI aumenta la dosificación inadecuada y contribuye a aumentar la “FOBIA A LA FIEBRE”  El inicio de acción y el efecto pico de los medicamentos es muy similar, el ibuprofeno tiene duración mas larga (6-8 horas)

Hemograma: Leucocitos: 9,500 N: 24% L: 62% M: 5% Hb: 12,4 hto 36 plaquetas: 410,000 PCR: 1 Citoquimico de orina: densidad: 1020 Leuc: 2 CAP Eritrocitos 0 Gram de orina: negativo Urocultivo: pendiente

Que vamos a hacer con Mariana? a) b) c) d)

Hospitalizar e inicio de ampicilina IV Tratamiento de la otitis Tratamiento sintomático (acetaminofén) Hospitalizar, hemocultivos #2, punción lumbar

3-36 Meses

Fiebre >39°C > 2 Días

Aspecto No Tóxico YALE 16 HOSPITALIZAR HLG-PCR Hemocultivos Uroanálisis-Urocultivo Punción Lumbar (Sin sospecha) Rx Tórax (si hay síntomas o leuc >20,000) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IV

Vacunación

Incompleta

Completa

Evaluación en 24 horas Considerar ITU según edad, genero y circuncisión

Uroanalisis ,gram de orina, urocultivo Preguntar viajes, vivienda en zonas endémicas

Leucocitosis > 15.000 Neutrofilos totales > 10.000 sin ITU

SI Hemocultivos Urocultivo si sedimento activo Rx Torax (síntomas o leuc >20.000) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 50 mg/Kg/día IM Amoxicilina 80-90 mg/Kg/día

NO Seguimiento

Conclusiones  La mayoría de los niños con fiebre tienen una infección viral autolimitada o una fuente reconocible de infección bacteriana  Como siempre un cuidadoso interrogatorio y examen físico completo  Dentro de las infecciones bacterianas serias considerar: ITU, neumonía, bacteremia, meningitis, infecciones de piel y osteomielitis  El niño febril sin foco aparente con mal aspecto se debe hospitalizar, realizar exámenes e iniciar antibiótico (ceftriaxona)

 El niño febril sin foco aparente de buen aspecto considerar intervención según estado de vacunación  El niño febril < 3 meses es prioridad en la evaluación de urgencias  El riesgo de bacteriemia oculta se redujo luego de la vacunación contra Hib y neumococo  Uso juicioso y concienzudo de los antibióticos  El objetivo de tratar la fiebre no es alcanzar la normotermia sino mejorar el estado general del niño

Resultados de PCR y procalcitonina son buenas herramientas para detectar el niño en riesgo pero se debe tener CUIDADO EN SU IMPLEMENTACIÓN EN NUESTRO CONTEXTO.

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No hay parámetros clínicos ni de laboratorio que aislados o combinados permitan confirmar o descartar la existencia de IBS en niños con fiebre sin foco por lo que es fundamental el control clínico exhaustivo y reiterado para detectar cambios en la evolución. Cualquier aproximación estandarizada puede servir al médico para la toma de decisiones frente al niño con fiebre sin foco pero nunca será superior ni reemplazará el juicio clínico.

Ishimine P,The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 1087-1115

Bruno M, Ellis A. Consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño menor de 36 meses con fiebre sin foco de infección evidente. Arch Argent Pediatr 2017;115 supl 2: S27-S37

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