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• Pedro Emilio Leon

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FIEBRE REUMATICA DR. STEVE TONY HURTADO ESCAMILO

DEFINICION • Enfermedad inflamatoria, aguda o subaguda, no supurativa, sistémica del tejido conectivo, que ocurre como secuela alejada de una infección por estreptococo beta-hemolítico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. • Afecta el corazón, articulaciones, sistema nervioso central y tejido subcutáneo. • Su nombre proviene del compromiso articular, pero los daños más importantes se producen en el corazón.

Cuadro clínico • En general se presenta como un cuadro febril, con aparición de las siguientes manifestaciones clínicas características, sin embargo un porcentaje indeterminado de episodios pasa desapercibido.

• Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): típicamente es una poliartritis migratoria de grandes articulaciones, que en la práctica no deja secuelas.

• Carditis: (Incidencia total aprox 40 - 60%; aislada aprox. 15 - 20 %). (70% en la primera semana). • Soplos de Insuficiencia Mitral o Aórtica; • Frotes pericárdicos; • Cardiomegalia, galope, congestión pulmonar. • En la mayoria de los casos, las carditis son poco sintomáticas, pero pueden llegar a ser muy graves, con insuficiencia cardíaca congestiva y muerte del paciente.

• Corea: (Incidencia aprox 10-20%) Es un trastorno del SNC caracterizado por movimientos descoordinados, inesperados e involuntarios. Es una manifestación clínica "retardada" de fiebre reumática y habitualmente aparece varias semanas después de la artritis. Ocasionalmente se presenta en forma aislada. • Eritema marginado y nódulos subcutáneos (Incidencia aprox 2-3% c/u.). Fenómeno inhabitual.

• Otros síntomas: Compromiso del estado general, fiebre, artralgias, etc. como manifestación de un proceso inflamatorio general

EPIDEMIOLOGIA • Humano: reservorio natural de SGA • 50/100 mil niños en países en desarrollo • 0.1 – 0.3 % faringitis estreptocócica no tratada • Mayor incidencia en: • Pobreza • Hacinamiento • Menor Edad • Edad predominante: 5 -15 años para primer ataque • Pico de incidencia: Niños en edad escolar

ETIOLOGIA • Streptococcus pyogenes (SGA) • CGP-Beta hemolítico • HUMANO - FLORA COMENSAL DE BOCA, PIEL, INTESTINO • › 100 SEROTIPOS • • • •

SEROTIPOS 1,3,5,6,18, 24: FRECUENTEMENTE AISLADOS 1, 12, 28, 4, 3: CAUSALES DE COMPLICACIONES POR FARINGITIS 12 : GLOMERULONEFRITIS SOLO ALGUNAS CEPAS CAUSAN FR

• REACTIVIDAD CRUZADA AUTOINMUNE: Ags SGA y de TEJIDOS

Factores de virulencia de S. pyogenes

Miocardio … prot M. MAP

Tejido valvular ….. CH2O

Sarcolema, Núcleos, SNC … Memb Protoplasma

Articulación …. capsula, Ac Hialuronico

ETIOLOGIA • Predisposicion genética: asociación de algunos alelos del HLA II • Asociacion entre Aloantígeneos de los LB y FR • Asociaciones de concentraciones elevadas de lectina unidora de manosa circulante, polimorfismos del TGF-A1 , y genes de Igs.

FARINGOAMIGDALITIS: inflamación de la faringe y las amígdalas [ICD-10: J06.8].

Diagnostico de FR • Criterios de Jones, que divide los elementos diagnósticos en criterios "mayores" y "menores ":

• Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nódulos subcutáneos; • Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VSG elevada; Proteina CR (+); Prolongación del PR (EKG). • Dx: si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna evidencia de infección estreptocócica, tal como elevación de las ASO o antecedente de escarlatina. • Elevación de los títulos de anticuerpos relacionados a la infección estreptocócica: pueden durar elevados alrededor de 6 -8 semanas. En caso de Corea, pueden haber bajado a niveles normales y en casos de carditis exclusiva, en general se elevan menos. El de uso más frecuente es el título de ASO (antiestreptiolisinas O.) • El cultivo faringeo positivo para estreptococo grupo A durante un episodio de F.R. es infrecuente y de interpretación incierta. • Normalmente hay importante elevación de la VGS y positividad de la Proteína C reactiva, hallazgos que son inespecíficos. • Se puede encontrar bloqueo AV simple al EKG, fenómeno que no traduce necesariamente una carditis.

Evolución y Pronóstico • F.R. tienden a remitir espontáneamente: • 75% antes de 6 semanas • 90% antes de 12 semanas. • 5% se prolonga más de 6 meses.

• Mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis grave. • Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. sólo si hay nuevos episodios de infección faringoamigdaliana por estreptococo Grupo A: de ahí la importancia de la prevención ! • A más largo plazo, la presencia de daño cardíaco permanente dependerá de la duración y gravedad de la carditis; de la aparición de nuevos brotes de F.R. y de la magnitud y localización del daño valvular.