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• Luis Angel Sanchez Sanchez

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LUGAR:

palo negro FECHA DE ELABORACIÓN:

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

12/14/2018 NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL:

SUCURSAL O AGENCIA:

DATOS PERSONALES DEL CLIENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRES:

APELLIDOS:

17. 253.647

FECHA DE NACIMIENTO:

LUIS ALBERTO

LUGAR DE NACIMIENTO:

NACIONALIDAD:

CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:

CARGA FAMILIAR:

HERRERA SEQUERA OTRA NACIONALIDAD:

GÉNERO:

VENEZOLANO

DE FAMILIARES

MASCULINO

ESTADO CIVIL:

1

7/24/1984 PROFESIÓN U OFICIO: CIENCIAS Y ARTES MILITARES

NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL CÓNYUGFUENTE DE INGRESOS:

SOLTERO

SELECCIONE

DIRECCIÓN DE DOMICILIO:

TELÉFONO:

CORREO ELECTRÓNICO:

CALLE MIRANDA CASA N° 38 PALO NEGRO EDO ARAGUA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:)

[email protected]

0424/3629282

NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN:

CARGO QUE DESEMPEÑA;

PAÍS:

IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP)

NO

SELECCIONE

SELECCIONE

TIENE PARENTESCO CON (PEP)

NO

SELECCIONE

SELECCIONE

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP)

NO

SELECCIONE

SELECCIONE

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

NOMBRE COMPLETO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

TELÉFONO:

DATOS DEL DOCUMENTO:

REFERENCIAS DEL CLIENTE INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO:

NOMBRE DEL PRODUCTO:

NÚMERO DEL PRODUCTO:

CIFRAS PROMEDIO:

BANCO VENEZUELA

CUENTA DE AHORRO

1020399610000200000

3.00

NOMBRES Y APELLIDOS:

CÉDULA DE IDENTIDAD:

TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA):

CELULAR (MOVIL):

YAHNIA SANDOVAL

10/753/515

0426 2342883

YHONY PEÑA

20/ 356/265

0414 1449147

REFERENCIAS BANCARIAS

REFERENCIAS PERSONALES

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE ACTIVIDAD ECONÓMICA:

ACTIVIDAD ESPECÍFICA: SELECCIONE

CATEGORIA ESPECIAL: FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE RELACIÓN DE DEPENDENCIA:

SELECCIONE

NEGOCIO PROPIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA RELACIÓN DE DEPENDENCIA

R.I.F. :

SELECCIONE REMUNERACIÓN:

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

NOMBRE DE LA EMPRESA:

R.I.F.:

INGRESOS MENSUALES:

DIRECCIÓN FISCAL:

NEGOCIO PROPIO

OTRAS FUENTES DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:

TELÉFONO:

RAMO DEL NEGOCIO:

FECHA DE CONSTITUCIÓN:

DATOS DEL REGISTRO:

TELÉFONO:

RAMO DEL NEGOCIO:

PRINCIPALES PROVEEDORES: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

SELECCIONE

FECHA DE INGRESO:

PRINCIPALES CLIENTES: UBICACIÓN:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS:

UBICACIÓN:

INGRESOS MENSUALES:

OTROS INGRESOS SELECCIONE

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS NOMBRE DEL PRODUCTO:

N° DEL PRODUCTO:

MONEDA:

MONTO PROMEDIO MENSUAL:

N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES CRÉDITO

DÉBITO

SELECCIONE

ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR: PAÍS ORIGEN:

PAÍS DESTINO:

USO MONEDA VIRUTAL

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO:

NÚMERO DEL PRODUCTO:

MONEDA: SELECCIONE SELECCIONE SELECCIONE

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS:

ORIGEN DE LOS FONDOS:

DESTINO DE LOS FONDOS:

SELECCIONE

SELECCIONE

SELECCIONE

DECLARACIÓN JURADA QUIÉN SUSCRIBE DECLARA: 1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN 2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA 3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS PREPARADO POR:

FIRMA DEL CLIENTE:

HUELLA DACTILAR:

PCLC-FO-007-2/09-18

NOMBRE Y APELLIDO:

PCLC-FO-007-2/09-18