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• Luis A. Rivero

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Pachuca, Hgo., a 31 de Enero de 2013.

Por medio del presente hago constar y firmo de conformidad que me ha sido explicado los términos y características del proceso de entrevista clínica y aplicación de instrumentos psicologicos que me será realizado por parte del E. P. S. Luis Ángel Rivero Cano , aceptando participar libremente en una serie de entrevistas y aplicación de dichos instrumentos. Este proceso será supervisado por parte del titular de la materia de Psicodiagnóstico II, Que corresponde al plan de Estudios de la Licenciatura en Psicología del Liceo Superior de Hidalgo. Así mismo, se tomaran las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de la información adquirida en las entrevistas y de los resultados de las pruebas psicologicas, así como los datos vertidos en los reportes e informes de entrevista que sean elaborados por parte del entrevistador.

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Nombre y firma del entrevistado

Nombre y firma del entrevistador

Psic. Vianney Concepción Romero Ayala Catedrático.