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• Dajale Torres

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ESCUELA SUPERIOR DE FORMACION ARTISTICA PÚBLICA ERNESTO LOPEZ MINDREAU Área de psicología CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE UN TEST PSICOLOGICO

YO_________________________________________________________________con Documento Nacional de Identidad #____________________________. Voluntaria y conscientemente, doy mi consentimiento para participar en una prueba psicológica cuyo proceso de aplicación fue conducido por____________________________________.Por este medio expreso que recibí una explicación clara y completa de la naturaleza general y de los propósitos de la prueba, así como de la razón especifica por la que se me somete a esta. También recibí información sobre los tipos de pruebas y otros procedimientos que van a aplicarse y la forma en que se utilizaran los resultados. Estoy consciente de que quizás no es posible que la persona que aplica la prueba me explique todos los aspectos de la misma hasta que haya terminado. También entiendo que puedo dar por terminada mi participación en la prueba en el momento en que lo considere sin recibir ningún castigo. Entiendo que me informaran sobre los resultados y estos se manejaran con estricta confidencialidad y solo con mi consentimiento se le podrán presentar a otra persona y o institución pública o privada. En este momento autorizo a que se envíe una copia de los resultados a :____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

_________________________________ Firma de la persona que presenta la prueba

_______________ Fecha

__________________________________ Nombre de la persona que aplica la prueba

__________________________ Firma de la persona que aplica la prueba

ESCUELA SUPERIOR DE FORMACION ARTISTICA PÚBLICA ERNESTO LOPEZ MINDREAU

Apellido y Nombre Entrevistado

Apellido y Nombre Entrevistador

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CONSENTIMIENTO INFORMADO OBSERVACION DE BEBES

Por la presente yo …………………………………………………….. madre/padre de ………………………………. Autorizo a la alumna ………………………………………………….de la facultad de Humanidades, carrera Profesional de Psicología, perteneciente a la Universidad Tecnológica del Perú a realizar la observación a mi hijo/a durante dos encuentros, durante el mes de …………………………… del año 20……. Las misma constaran: 1° Observación: Mama-Bebe; y la 2° Observación: Papá-Mamá- Bebe. Tomo conocimiento de que constará la observación de bebé, y que el objetivo del mismo es realizar las prácticas educativas y académicas únicamente, también me es aclarado que toda la información que se recabe en el transcurso del proceso será resguardado bajo la forma de anonimato, que no se realizará una devolución, ni se brindará información acerca de los resultados obtenidos del mismo.

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Firma y aclaración

Firma y aclaración

Padre o tutor

Entrevistador/es

Apellido y Nombre del Entrevistador

Fecha:

Apellido y Nombre del Entrevistado

ESCUELA SUPERIOR DE FORMACION ARTISTICA PÚBLICA ERNESTO LOPEZ MINDREAU

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La presente evaluación es realizada por…………………………………………………………………………………., alumna de la Universidad Tecnológica del Perú. Cuyo objetivo es la realización de prácticas educativas, en la misma se realizarán en la ESFAP “Ernesto López Mindreau”. La participación en este trabajo es voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera del estricto objetivo educativo. Habiendo recibido la información necesaria, y saldando todas mis dudas acerca del trabajo que se realizara, acepto a participar voluntariamente en este trabajo realizado por ……………………………………………………………………………. Acepto una copia de esta ficha de consentimiento informado, y que no habrá devolución de los resultados cuando esta tarea haya concluido.

________________________ Firma del entrevistado Aclaración

Apellido y Nombre

___________________________ Firma del Entrevistador Aclaración

Entrevistado Apellido y Nombre Entrevistador

ESCUELA SUPERIOR DE FORMACION ARTISTICA PÚBLICA ERNESTO LOPEZ MINDREAU

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Doy mi consentimiento, para que se me realice un……………………………………………………….., cuya naturaleza y finalidad me han sido explicadas por ……………………………………………………………………………………………. He recibido la suficiente información y aclaraciones que he solicitado con respecto al proceso psicodiagnóstico siendo así, de absoluta confidencialidad y anonimato. Pudiendo así, retirarme en el momento que considere oportuno sin recibir castigo alguno. Confirmo que he explicado al paciente/participante …………………………………………………………..en qué consiste y la finalidad del procedimiento.

Lugar y fecha: Firma del Entrevistado Aclaración

Firma del Entrevistador Aclaración

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