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Carrera de Psicología Sede Valdivia

CARTA DE CONSENTIMIENTO Por medio de la presente, Yo____________________________________________ de R.U.T. ___________________ de _______ años de edad. Dejo constancia de que he sido invitada a colaborar en calidad de participante del estudio de Caso Clínico:_________________________________________________________. El que será presentado en la instancia académica de Examen de Título del estudiante en práctica profesional del Área Clínica: ____________________________________de la Carrera de Psicología de la Universidad San Sebastián sede Valdivia. Declaro que estoy en conocimiento que dicho estudio implica la entrega de un Informe del Caso clínico y posteriormente la exposición frente a una comisión de docentes especialistas en el tema en el período Enero 2015 (o Marzo según proponga) en las aulas de la Universidad San Sebastián. Estoy plenamente informada de dicho estudio y he revisado a cabalidad en conjunto con la estudiante en práctica, las condiciones de este proceso. Por tanto, autorizo a que este documento se anexe al Informe de Examen de Título, el cual será revisado exclusivamente por los docentes asignados para la comisión, los que resguardarán la información referida en aquel informe. Así mismo, se exige que en el momento del examen de título, tanto la estudiante en su presentación como el cuerpo docente que compone la comisión evaluadora, reservarán la información contenida en el informe clínico con los respectivos datos de filiación (nombre, rut, edad, dirección). Utilizando para ello, siglas y abreviaturas que no quedarán plasmadas en los documentos de presentación. Dejo constancia que voluntariamente acepto participar en este estudio para la presentación del examen de título de la practicante y autorizo el uso de los datos clínicos para el mismo, con el resguardo absoluto de mi identidad y respeto de la confidencialidad, en el cual todos los involucrados respetarán lo que indica la Ley 20.584. Firmo libremente y bajo ningún tipo de presión para acreditar la autorización del estudio de caso y presentación a examen de título:

___________________________________ Firma Autorización

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