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• JOSE VILLEGAS

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA INFANTIL Versión: 1 Fecha: 18/10/2018

REALIZADO POR: Andrea P. Ramírez Castro – Astrid Maritza Ramírez Castro. -Nancy Galeano. -Estudiantes de la UCC.

Materia: Informe Psicológico Doc. Gisella Santos

Es un deber del profesional informar al usuario claramente de los riesgos y beneficios que puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente. Este derecho está consagrado en la normatividad colombiana por la ley 23 de 1981 y por el artículo 36 de la ley 100 de 1996 con el objeto de que el usuario reciba dicha información y pueda dar su consentimiento para la intervención psicológica de manera libre y autónoma. Por ende, el presente documento escrito busca informar de forma clara del procedimiento a realizar para llevar a cabo la evaluación neuropsicológica infantil, por lo cual le solicitamos que al final de la lectura de este documento llene los espacios blancos con su puño y letra para dar por consentimiento la realización de la evaluación. La evaluación neuropsicológica que realizara en paciente menor de edad es un método diagnóstico que estudia el funcionamiento cerebral y brinda información no provista por otros métodos de estudio, como el electroencefalograma, la tomografía computada o la resonancia magnética. Permite al médico y a otros profesionales comprender cómo funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro de un paciente a través de la medición de sus capacidades cognitivas. La realización de la prueba también podrá encontrar síntomas o quejas relacionados con la memoria, la atención, o el razonamiento. La realización de dicha evaluación neuropsicológica cuando existen síntomas o quejas relacionados con la memoria, la atención, o el razonamiento.

Las pruebas o estudios serán útiles para entender la situación específica de cada paciente. Dentro del área de la clínica neurológica existen un grupo de enfermedades neurológicas en las que esta evaluación debe requerirse -en algunos casos como rutina. Que podrán permitir conocer u evaluar distintas patologías que podrán tratarse a tiempo. Esta evaluación no emplea ningún tratamiento invasivo o uso de medicamentos ni tampoco conlleva ningún riesgo clínico al paciente, es de suma relevancia que existen factores que pueden alterar los resultados de la evaluación, tanto sociales como ambientales y falsos de intervención, por ende, es necesario que comprenda que los resultados de la investigación pueden ser erróneos en un rango menor y que el diagnóstico no es totalmente verificable. Los resultados de la evaluación serán estudiados por un grupo de trabajo designado por el

psicólogo Manuel Sánchez de la universidad cooperativa de Colombia y su grupo de trabajo como ejercicio de formación académica, y servicios que presta la universidad. La información, el procedimiento y los resultados incluyendo la información de la historia clínica de sus pacientes como de sus familiares se consideran de absoluta reserva y no serán revelados en ninguna revista científica o a fin, Los nombres dados y resultados en esta evaluación serán omitidos y solo los conocerán los investigadores de la universidad cooperativa de Colombia, el paciente y su acudiente. Es por eso que yo, ___________________________________, residente de la ciudad de identificada con cedula de ciudadanía ______________de ________Consiento y doy por autorizada la evaluación neuropsicológica infantil ENI, En mi hijo /a _______________________ con edad __________ Expreso haberme enterado del tratamiento con claridad conociendo los beneficios y dificultades que puedan conllevar esta EVALUACION NEUROPSICOLOGICA INFANTIL (ENI), además CONSIENTO y AUTORIZO a la universidad cooperativa de Colombia para que realice el estudio de los resultados que se ha extraído, a utilizar los datos de la evaluación de manera confidencial y sin ánimo de lucro con fines investigativos. Nombre del paciente_______________________________ Identificación___________ Edad_______________ Ciudad y Fecha: ________________________ Adjunto copia del certificado de nacido Vivo o copia del Registro Civil y la fotocopia de cedula de por lo menos uno de sus padres.

___________________________ FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA